Войти

Внутриутробная задержка развития плода

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Замедленный рост плода неуточненный (P05.9)

Общая информация

Краткое описание


Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
 
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонаталогии

 

Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) - патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности.



Протокол: "Внутриутробная задержка развития плода" 

Код (коды) по МКБ-10: O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация

 

Классификация:

1. По времени возникновения:

- ранняя форма;

- поздняя форма.

2. По типу развития:

- симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

- асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Факторы и группы риска

 

Материнские факторы:

- многоплодная беременность;

- переношенная беременность;

- инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

- сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);

- преэклампсия или эклампсия;

- эндокринные заболевания;

- врожденные тромбофилии;

- любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.


Плацентарные факторы:

- дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

- недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

- аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).


Внешние факторы:

- медикаменты (варфарин и фенитоин);

- вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

- проживание выше 3000 м над уровнем моря.


Наследственные факторы: врожденные и хромосомные нарушения, а также врожденные аномалии развития плода - трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомные пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная X или недели беременности.
(текст соответствует предоставленному оригиналу)

Диагностика

 

Диагностические критерии:

- динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме;

- биометрия в динамике;

- биофизический профиль (модифицированный);

- допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.


Перечень основных диагностических мероприятий


Биометрические тесты:


1. Ведение гравидограммы

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.


Гравидограмма

 

2. Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода - наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель - это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра. Ценность метода заключается в его динамическом наблюдении.


Биофизические тесты


1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.


2. Измерение количества околоплодных вод

Используемые методики для измерения амниотической жидкости:

Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную (маловодие) и > 8 см - как повышенную (многоводие).

Индекс амниотической жидкости - с помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

- < 5 см - маловодие;

- > 20 см - многоводие.


3. Нестрессовая кардитокография

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

 

Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель

Параметры

Нормальная КТГ

Угрожающая КТГ

Патологическая КТГ

Базальный ритм уд./мин.

110-160

100-109, 161-180

Менее 100, более 180

Вариабельность базального ритма уд./мин. (средняя)

6-25

Более 25

Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует

Акцелерации за 30-40 мин.

Спорадические

1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности

Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма

Децелерации

Нет или неглубокие, вариабельные, ранние

Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3-х мин.) или 1-2 поздние единичные

Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек.)

Действие

Динамическое наблюдение до родов

Динамический контроль КТГ ежедневный

Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

 

Приложение

1. Базальный ритм - средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся неизменной за период 10 мин. и более. В норме находится в пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.
 

2. Вариабельность базального ритма - постоянное изменение мгновенной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинакова. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нервной системы - симпатического и парасимпатического.
 

3. Акцелерации - преходящее учащение сердечного ритма на 15 ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительностью 15 сек. и более. Наличие акцелерации свидетельствует о хороших компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сердечного ритма являются прогностически благоприятными признаками и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.
 

4. Децелерации - преходящие эпизоды урежения частоты сердцебиения плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек. и более. Различают три основных типа децелераций: ранние, поздние и вариабельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и окончание и восстановление частоты сердечных сокращений одновременно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжительность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно не превышает 30 сек., а глубина 20 ударов. Ранние децелерации возникают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении мануального исследования. Этот вид децелерации свидетельствует о взаимосвязи нервной системы плода и церебральных циркуляторных изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока.
 

Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
 

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
 

Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недель беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.
 

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.


Допплерография (ДГ).


Показания для проведения допплерографии:

- возраст 38 лет и более;

- в анамнезе ЗВРП или гестоз;

- перинатальные потери.


Соматические заболевания:

- гипертоническая болезнь;

- заболевание почек;

- эндокринные заболевания.


Лабораторные тесты:

- антифосфолипидный синдром;

- волчаночные тесты.


Стандартизация проведения допплерографических исследований:

- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;

- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.


При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
 

СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

 

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

 

Исход

Характеристика диастолического компонента кровотока

 

Положительный

Нулевой

Отрицательный

Мертворожденные

3

14

24

Неонатальная смертность

1

27

51

Живые

96

59

25

 

 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация врача-генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).

2. Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

Лечение

 

Тактика лечения:

1. Прекращение курения беременной женщины.

2. Лечение бессимптомной бактериурии.

3. Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе.

4. Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).


Цель - динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.


Ведение беременности с ЗВРП

Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы).


Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибели более зрелого плода ниже.


При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном нарушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгируется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При отсутствии спонтанной родовой деятельности показана индукция родов. В родах - мониторный контроль за состоянием плода.
 

При декомпенсации плодово-плацентарного кровотока (0, реверсный кровоток), нарушении гемодинамики плода показано досрочное родоразрешение.

В сроке до 34-х недель показана профилактика РДС плода.

В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода.

Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения (при сроке беременности не менее 32-34 недель и массе плода не менее 1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования беременности, сроки и методы родоразрешения подлежат обсуждению на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, акушеров-гинекологов и неонатологов.


Динамический мониторинг для оценки состояния плода

Биометрические тесты:

- контроль роста плода каждые две недели (заполнение гравидограммы);

- динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты каждые две недели.


Биофизические тесты:

Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измерения размера плода.

- измерение количества околоплодных вод каждые две недели;

- кардиотокография каждые две недели;

- допплерометрия каждые две недели;

- модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической жидкости.


При удовлетворительных показателях сканирования на аномалии и допплерометрии пупочной артерии, беременные с ЗВРП могут наблюдаться амбулаторно.
 

Частота антенатальных обследований должна соответствовать уровню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продолжать обследования один или два раза в неделю.
 

Немедикаментозное лечение: нет.
 

Медикаментозное лечение: нет.


Показания к госпитализации

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано родоразрешение. Если имеет место ЗВРП компенсированной стадии, проводится периодическая оценка состояния плода.

 

Перечень основных медикаментов: нет.


Перечень дополнительных медикаментов: нет.


Индикаторы эффективности лечения: нет.

Профилактика

 

Первичная профилактика:

- устранение вредных привычек - курение;

- выявление и течение бессимптомной бактериурии;

- назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;

- лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).
 

Профилактические мероприятия:

- отказ от курения при беременности;

- выявление и лечение очагов хронической инфекции;

- лечение бессимптомной бактериурии.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. 1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction. - www.guideline.gov 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances: Risk of Intrauterine Growth Restriction. - www.guideline.gov 3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women's Health - The Investigation and Management of the Small-For-Gestational-Age Fetus. - Guideline #31, 2002, p. 16 4. National Collaborating Center for Women's and Children's Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 286 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 80 6. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008 7. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова, 2003 (Endnotes) 1. The investigation and management of the small for gestational age fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002. Fetal Health Surveillance In Labour SOGC Clinical Practice Guidelines NO. 112.2002.

Информация

 

Список разработчиков:

Ан З.Н. - заведующая отделением патологии беременности Национального научного медицинского центра материнства и детства, г. Астана.

Баймурзаева Л.Г. - заведующая поликлиники Центра репродукции человека, г. Алматы.

Бикташева Х.М. - руководитель отдела организации акушерско-гинекологической помощи Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Алматы.

Гребенникова Г.А. - специалист по репродуктивному здоровью, Здрав Плюс, г. Алматы.

Джусубалиева Т.М. - президент Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г. Алматы.

Есенаманова С.М. - главный акушер-гинеколог управления здравоохранения Актюбинской области.

Исенова С.Ш. - заведующая отделением физиологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, г. Алматы.

Исина A.M. - координатор Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г. Астана.

Кобзарь Н.Н. - главный акушер-гинеколог управления здравоохранения г. Алматы.

Майшина М.Ш. - врач родильного блока Национального научного центра материнства и детства, г. Астана.

Медеубаева К.А. - эксперт управления контроля в сфере оказания медицинских услуг, г. Караганда.

Омарова Г.Т. - национальный координатор по Безопасному материнству по Карагандинской области.

Укыбасова Т.М. - заместитель генерального директора Национального научного центра материнства и детства, г. Астана.

Шарифканова М.Н. - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г. Алматы.


Группа консультантов:

Г. Шюпшинскас - акушер-гинеколог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Базель, Швейцария.

А. Мачулявичус - неонатолог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Каунас, Литва.

И. Степанова - акушерка, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Пермь, Россия.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх