Стеноз гортани

 

Классификация по скорости развития и этиологическому фактору:

1. Молниеносный. Развивается в течение непродолжительного времени - от нескольких секунд до нескольких минут.
Этиология: инородное тело в гортани, травмы гортани.

2. Острый. Развивается в течение большего промежутка времени - от нескольких минут до суток.
Этиология. Отек - аллергический и при воспалительном процессе (эпиглоттит, хондроперихондрит, абсцесс гортани, гортанная ангина, флегмоны шеи и т.д.); травмы (огнестрельные ранения, термический и химический ожоги), оперативные вмешательства (повреждение нижних гортанных нервов при струмэктомии), длительная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндотрахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовых складок при воздействии боевых отравляющих веществ (например, хлора); ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина отека в раннем детском возрасте).

3. Подострый. Развивается в течение нескольких дней (до недели).
Этиология. Дифтерия гортани, а также те заболевания, которые могут приводить к развитию острого стеноза гортани.

4. Хронический. Развивается в течение нескольких недель, месяцев или лет.
Этиология. Папилломатоз гортани у детей, доброкачественные и злокачественные опухоли гортани; специфические инфекционные гранулёмы - гуммозный сифилис, туберкулез, склерома, проказа; рубцовые изменения как следствие перенесенного хондроперихондрита гортани, ожогов, травматических повреждений, огнестрельных ранений; внегортанные процессы, приводящие к параличу обоих нижнегортанных нервов; врожденные и приобретенные мембраны и кисты гортани.

Стадии (степени) стеноза гортани

I. Стадия компенсации характеризуется углублением и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, появлением инспираторной одышки при физической нагрузке.

II. Стадия неполной компенсации. Для вдоха требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным, слышимым на расстоянии, кожа - бледной. Больной ведет себя беспокойно, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной клетки, отмечается втяжение надключичного и подключичного пространств, яремной ямки, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха. Описанные симптомы проявляются при незначительной физической нагрузке.

III. Стадия декомпенсации дыхания: состояние больного тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожные покровы имеют бледно-синюшный оттенок, первоначально наблюдается акроцианоз, затем - распространенный цианоз. Больной занимает вынужденное положение полусидя с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, пульс частый, слабого наполнения.

IV. Терминальная стадия (асфиксия): у больного развиваются резкая усталость и безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (Чейна-Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть.

 

Диагностические критерии 
Причину стеноза гортани обычно удается установить при сборе анамнеза и на основании результатов осмотра гортани.
Основные клинические симптомы независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани и скорости развития:
1. Инспираторная одышка. 
2. Участие в акте дыхания мышц шеи и грудной клетки, сопровождающееся втяжением податливых участков грудной клетки (яремной, над- и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха).
3. Определяется экскурсия щитовидного хряща, вниз - при вдохе и вверх - при выдохе. 

4. Замедление дыхательного ритма (замедление вдоха, уменьшение дыхательных пауз). 

5. Возникновение гортанных шумов, изменение голоса (хриплый или беззвучный).

6. Венозный стаз. 
7. Пароксизмальный пульс (замедление и/или исчезновение во время вдоха).

 

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии

Тактика оказания медицинской помощи

Цели лечения:

1. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.

2. Предупредить прогрессирование стеноза гортани.

3. Предупредить летальные исходы.

Медикаментозное лечение 
Выбор метода лечения, в первую очередь, определяется стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз.

При I - II степени стеноза гортани (субкомпенсации):

1. Создать для пациента эмоциональный и психический покой.

2. Восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей. Попытаться уменьшить явления стеноза с помощью рефлекторно отвлекающих процедур (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, паровые ингаляции), которые назначают при отсутствии гипертермии и сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Полусидячее положение, теплое щелочное питье.

4. Ингаляция увлажненного кислорода.

При II - III степени (декомпенсации):

1. Медикаментозное лечение:
- преднизолон 3% р-р 60-90 мг (3-5 мг/кг веса ребенка) в/м, в/в струйно;
- хлоропирамин 2% -1,0 (0,1 на год жизни ребенка) или димедрол 1% -1,0 (0,1 на год жизни ребенка), в/м, в/в;
- седуксен 0,5% -2,0 (0,1 мл/год жизни ребенка) в/м, в/в.

При стенозе III-IV степени:

1. Экстренная интубация трахеи и при необходимости перевод больного на ИВЛ. При невозможности выполнить интубацию и имеющейся реальной угрозе жизни производится коникотомия.

Показания к экстренной госпитализации:

1. Стеноз III-IV степени - в реанимационное отделение.

2. Прогрессирование стеноза меньшей степени.

3. Подозрение на дифтерийный круп.

 

Перечень основных медикаментов:

1.*Кислород для ингаляций (медицинский газ)

2.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл

3.*Диазепам раствор для инъекций 5 мг/мл в ампуле 2 мл

4. Димедрол раствор для инъекций 10 мг/мл в ампуле

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Хлоропирамин раствор для инъекций 20 мг/мл в ампуле

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Восстановление дыхательной функции.

2. Улучшение состояния больного.