Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма у беременных
P-O-008
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (O99.1)
Общая информация
Краткое описание
Данная группа заболеваний является сборной, в связи с чем определения не существует.
Код протокола: P-O-008 "Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма у беременных"
Для поликлиник акушерско-гинекологического профиля
Код (коды) по МКБ-10: O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период.
Классификация
1. Заболевания крови и кроветворных органов, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена:
- тромбофилия (врожденная недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S) [1,2,3];
- фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела);
- миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия).
2. Отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена: антифосфолипидный синдром.
Факторы и группы риска
|
Предшествующие факторы риска:
1. Предшествующие эпизоды венозной тромбоэмболии
2. Тромбофилия (врожденная недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S)
3. Фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела)
4. Возраст беременной более 35 лет
5. Ожирение (индекс массы тела более 30)
в ранние сроки беременности
6. Паритет более 4 беременностей
7. Выраженная варикозная болезнь
8. Параплегия
9. Серповидно-клеточная анемия
10. Воспалительные заболевания
11. Некоторые медикаментозные нарушения (нефротический синдром, сердечная патология)
12. Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия)
|
Факторы риска при беременности:
1. Беременность
2. Хирургические процедуры при беременности или после родов (эвакуация задержавшихся остатков последа, послеродовая стерилизация)
3. Чрезмерная рвота беременных
4. Дегидратация
5. Синдром гиперстимуляции яичников
6. Тяжелые инфекции (пиелонефрит)
7. Иммобилизация (более 4 дней постельного режима)
8. Преэклампсия
9. Массивная кровопотеря
10. Длительная транспортировка
11. Пролонгированные роды
12. Оперативное родоразрешение (полостные акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода)
13. Иммобилизация после родов
|
Диагностика
Диагностические критерии:
1. Уменьшение количества тромбоцитов менее 200 тыс/мл.
2. Уменьшение количества эритроцитов, гематокрита в крови, ускорение СОЭ (возможно).
3. Нарушение свертывающей системы крови (протромбиновый индекс более 105 %, тромботест II-III стадии, концентрация общего фибриногена меньше или больше нормы (2-4 г/л); наличие фибриногена В, положительный этаноловый тест).
4. Нарушение факторов свертывания крови (врожденная недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S, мутация гена Лейдена).
5. Выявление в крови беременной волчаночного антикоагулянта, кардиолипиновых антител.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Развернутая гемостазиограмма с определением врожденной недостаточности антитромбина, недостаточности протеина С, S, дефекта гена Лейдена по показаниям.
2. Определение волчаночного антикоагулянта по показаниям.
3. Определение кардиолипиновых антител по показаниям.
4. Коагулограмма развернутая (исследование свертывающих свойств крови).
5. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания крови).
6. Консультация гематолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация ревматолога.
2. Консультация генетика.
3. Определение С-реактивного белка.
4. УЗИ плода.
5. Доплерометрия.
6. КТГ плода.
Лечение
Тактика лечения
Наиболее грозным осложнением данной группы заболеваний является возникновение тромбозов во время беременности, родов или послеродовом периоде, что является частой причиной материнской смертности.
Пациенткам с предшествующими эпизодами венозной тромбоэмболии без подтвержденной тромбофилии в течение 6 недель после родоразрешения должна быть проведена профилактика препаратами низкомолекулярного гепарина (НМГ).
У пациенток с предшествующим рецидивирующим венозным тромбозом и наличием семейного анамнеза показано проведение профилактики тромбоза препаратами НМГ в антенатальный период.
У пациенток с предшествующими тромбозами в результате тромбофилии (особенно при Леденовской мутации и мутации протеина С,S) риск тромбоза при беременности, в родах и послеродовом периоде значительно возрастает. Пациенткам данной группы показана постоянная профилактика НМГ в антенатальный период и в течение 6 недель после родоразрешения.
Антифосфолипидный синдром (АФС). Диагноз ставится при наличии в крови беременной волчаночного антикоагулянта или кардиолипиновых антител, выявляемых с интервалом 8 недель, в сочетании с указанием на эпизоды тромбоза (артериального или венозного) в анамнезе, неблагоприятными исходами беременности (3 и более выкидышей в сроках до 10 недель беременности, причина которых не установлена, внутриутробная гибель плода в сроках более 10 недель беременности, присоединение тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки развития плода, преждевременных родов в сроках беременности до 35 недель).
Пациенткам с АФС в виду высокого риска возникновения тромбоза (70%) необходимо проведение профилактики НМГ в антенатальный период.
Пациентки с АФС должны находится под строгим акушерским наблюдением.
Профилактика низкими дозами аспирина у пациенток данной группы улучшает исходы беременности и рекомендуется всем беременным [1,2].
Пациентки без предшествующих эпизодов тромбоза или тромбофилии. Пациенткам с 3 и более текущими или персистирующими факторами риска должна проводиться профилактика препаратами НМГ в антенатальном периоде и в течение 3-5 дней после родов. Пациенткам с 2 факторами риска, а также беременным старше 35 лет с массой тела более 90 кг профилактика препаратами НМГ проводится в течение 3-5 дней после родов.
При принятии решения о необходимости профилактики тромбоза в антенатальный период, профилактика должна начинаться с ранних сроков беременности и продолжаться вплоть до родоразрешения.
Схемы профилактики тромбоза:
1. Препараты НМГ: надропарин кальция 0,3 мг 1-2 раза в сутки (или эноксапарин 100 ед/мг):
- масса тела 50-90 кг – 40 мг в сутки (подкожные инъекции);
- масса тела менее 50 кг – 20 мг/сутки;
- масса тела менее 50 кг – 20 мг/сутки;
- масса тела более 90 кг – 40 мг через 12 часов (2 раза в сутки);
Терапевтическая доза составляет 1 мг/кг веса за 12 часов.
2. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты – 75 мг/сутки.
3. Эластическое бинтование нижних конечностей рекомендуется для профилактики тромбозов в антенатальном периоде.
4. Варфавин должен быть исключен для профилактики тромбозов при беременности из-за выраженного тератогенного действия.
5. Препараты декстрана не используются при беременности за счет высокого риска анафилактических реакций, выраженного нарушения плодово-плацентарного кровообращения и гипертонуса матки.
Показания к госпитализации:
- нарушения состояния внутриутробного плода;
- необходимость обследования в стационарных условиях;
- прогрессирование беременности;
- дородовая госпитализация в сроках 36-37 недель.
Перечень основных медикаментов:
1. *Надропарин кальция 2850 МЕ анти-Ха/0,3мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл по 0,3 мг
2. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
По показаниям:
- при тромбофлебите – проведение антибактериальной, инфузионной терапии;
- при гипоксии плода – лечение гипоксии плода.
Индикаторы эффективности лечения: выбор оптимальной тактики лечения.
Индикаторы эффективности лечения: выбор оптимальной тактики лечения.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Профилактика
Первичная профилактика: профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. Setting Standart to Improve Women’s Health. Thromboprophylaxis During Pregnancy, Labour and After Vaginal Delivery. Evidence-based Clinical Guideline #37, 2004, p.13 2. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. Setting Standart to Improve Women’s Health. Thromboembolic Disease in Pregnancy and Puerperium: Acute Managment. Evidence-based Clinical Guideline #28, 2001, p.13 3. SOGC Clinical Practice Guidelines: Gynaecological and Obstetric Managment of Women With Inherited Bleeding Disorders.- #163, July, 2005.- p.707-718 4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p.80 5. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286
Информация
Список разработчиков: Сапарбекова А.З. к.м.н., с.н.с. Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.