Хронический холецистит

 

Классификация хронического холецистита (С. Циммерман, 1992)

I. По этиологии и патогенезу:
- бактериальный;
- вирусный;
- паразитарный;
- немикробный (асептический, иммуногенный);
- аллергический;
- "ферментативный";
- невыясненной этиологии.

II. По формам:
- некалькулезный;
- калькулезный.
 

III. По типу дискинезии:

1. Гиперкинез желчного пузыря.

2. Гипокинез желчного пузыря (с нормотонией, гипотонией).

3. Гипертонус сфинктера Одди.

4. Гипертонус сфинктера Люткенса.

5. Гипертонус обоих сфинктеров.

IV. По характеру течения:

1. Редко рецидивирующий.

2. Часто рецидивирующий.

3. Постоянного (монотонного) течения.

4. Маскировочный (атипичного течения).

V. По фазе:
- обострение;
- затухающее обострение;
- ремиссия (стойкая, нестойкая);

VI. Основные клинические синдромы:

1. Болевой.

2. Диспепсический.

3. Вегетативной дистонии.

4. Правосторонний реактивный (ирритативный).

5. Предменструального напряжения.

6. Солярный.

7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный).

8. Невротически-неврозоподобный.

VII. Степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

 

VIII. Осложнения:

1. Реактивный панкреатит.

2. Неспецифический реактивный гепатит.

3. Перихолецистит.

4. Хронический дуоденит и перидуоденит.

5. Дуоденальный стаз.

6. Прочие.

Классификация хронического холецистита (Ногаллер А.М., 1979, Даулетбакова М.И., 1995)

I. По клиническому типу: некалькулезный, калькулезный.

II. По течению: рецидивирующий, часто рецидивирующий.
 

III. По фазе: обострение, ремиссия.
 

IV. По наличию дискинезий, или осложнений некалькулезного холецистита:

1. С дискинезией желчного пузыря (гипертонической, гипотонической).

2. Осложненный перихолециститом, холангитом, реактивным гепатитом, панкреатитом и другими заболеваниями.

V. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

Степени тяжести хронического холецистита
 

Легкая - обострения 1-2 раза в год, клинические проявления незначительно выражены, возможны единичные приступы желчной колики. Вне обострения - невыраженная диспепсия, незначительные боли в правом подреберье. Трудоспособность сохранена.

Средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, иногда с приступами желчной колики, клинические проявления выражены. Вне обострения сохраняются диспепсия, умеренные боли в правом подреберье и функциональные расстройства желчевыводящих путей. Возможны осложнения: холангит, реактивный панкреатит, неспецифический реактивный гепатит, дуоденит, дискинезии кишечника. Трудоспособность сохранена, либо снижена.

Тяжелая - обострения 5 раз в год и чаще, возможны ежемесячные приступы желчной колики. Клинические признаки резко выражены. Вне обострения сохраняются значительные проявления в связи с перихолециститом, нарушением моторики желчных путей и концентрационной функции желчного пузыря.  Закономерны осложнения характерные для средней степени тяжести, а также воспалительные стриктуры желчных путей, вторичный билиарный цирроз печени, обструктивный панкреатит и др. Трудоспособность снижена, либо утрачена.

 

- заболевания органов желудочно-кишечного тракта;

- наличие паразитов (лямблий, аскарид);

- травмы желчного пузыря и печени;

- наличие очагов хронической инфекции;

- нарушения иммунного статуса;

- частые запоры;

- нерегулярное питание;

- частые переедания;

- малоподвижный образ жизни;

- беременность;

- алкоголь, курение.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Болевой абдоминальный синдром (правое подреберье с иррадиацией в правую ключицу, плечевой сустав, лопатку), связанный с диетическими перегрузками, диспепсический синдром (тошнота, рвота, отрыжка горечью), субфебрильная температура (редко).

Физикальное обследование
У некоторых больных может иметь место субиктеричность склер, кожи. У большинства больных определяется избыточная масса тела.

Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря - пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера), болезненность в зоне желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота (симптом Мерфи).

Лабораторные исследования

Выявление дискинетических расстройств при дуоденальном зондировании, а также воспалительных элементов и паразитов при микроскопии порции В, а также инфекционных агентов при ее посеве. В крови возможны - нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, а также изменение функциональных проб печени и поджелудочной железы при их реактивном воспалении.

Инструментальные исследования

УЗИ, КТ (наличие конкрементов, увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок), рентгенологические (выполняют пероральную или внутривенную холецистографию).

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Определение глюкозы.

3. Определение щелочной фосфатазы.

4. Определение билирубина и фракции.

5. Определение холестерина.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. Эзофагогастродуоденоскопия.

8. Общий анализ мочи.

9. Исследование кала на копрологию.

10. Определение АЛТ.

11. Определение АСТ.

12. Определение с-реактивного белка.

13. Определение общего белка.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение диастазы крови.

2. Определение белковых фракций крови.

3. Исследование дуоденального содержимого (без зондирования).

4. Посев биол. жидкости с отбором колоний.

5. Холангиохолецистография внутривенная (по показаниям).

6. Холецистография пероральная (по показаниям).

7. Пункционная прицельная биопсия печени (по показаниям).

8. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. (по показаниям).

9. Компьютерная томография печени, желчного пузыря (по показаниям).

 

Тактика лечения
Лечение предусматривает проведение антибактериальной, противовоспалительной, холеретической, спазмолитической терапии на фоне диетического режима и зависит от основного заболевания, наличия осложнений, тяжести состояния.

 

Медикаментозное лечение

1. Назначают один из следующих антибактериальных препаратов: синтетические пенициллины (ампицилин* 2 г/сутки - 10 дней), макролиды (эритромицин* 2 г/сутки, кларитромицин* 1г/сутки, спирамицин* 6 МЕ/сутки -10 дней), тетрациклины (доксициклин* 100-200 мг/сутки -10 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин* 1г/сутки - 10 дней), цефалоспорины (цефуроксим* 750 мг/с, цефтазидим* 1-6 г/сутки - 10 дней).
При наличии лямблиоза показан один из следующих препаратов: орнидазол* 1 г/сутки - 5 дней или метронидазол * 1 г/сутки - 10 дней.
Препаратами выбора являются: котримоксазол* - 2 недели, интетрикс.

2. С целью нормализации коллоидных свойств желчи назначают урсодезоксихолевую* кислоту 500 мг/сутки, эффективность которой доказана.

3. Для связывания желчных кислот показаны алюминийсодержащие антациды по 15 мл х 4 раза в день, через 1,5-2 часа после еды.

4. При гипертонической дискинезии желчного пузыря назначают один из спазмолитиков: пинавериум бромид* - 100-150 мг/сутки, гимекромон 600 мг/сутки, бускопан 10 мг х 3 раза, галидор* 2,0 мл х 2-3 раза в сутки.

5. При гипотонической дискинезии показаны холецистокинетики: домперидон* или метоклопрамид* 30-40 мг/сутки, сульфат магния* 10-25%, по 2 ст. л. х 3 раза в сутки, сорбит* 10% 050,0 х 2-3 раза с сутки.

6. Препараты, усиливающие холекинез: аллохол* 2 тб. х 3-4 раза в сутки после еды.

7. Полиферментная терапия: панкреатин*, панзинорм*.

8. После окончания антибактериальной терапии: пребиотики - хилак форте* 60 капель х 3 раза - 1 неделю, затем по 30 кап. х 3 раза - 2 нед., при запорах - лактулоза* 1 –2 ст. л. х 1 раз в сутки.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Ампициллин 0,25 г, табл.

2. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг, табл.

3. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь

4. Гимекромон 200 мг, табл.

5. Аллохол

6. *Домперидон 10 мг, табл.

7. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Метронидазол 500 мг, табл.

Индикаторы эффективности лечения: устранение симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.