Аллергический ринит

 

Классификация (по данным Международного консенсуса, 2000 г. и ВОЗ, 2001 г.).

По давности возникновения:

1. Острый.

2. Хронический.

По течению:

1. Сезонный.

2. Круглогодичный.

3. Профессиональный.

По длительности сохранения симптомов:

1. Интермиттирующий аллергический ринит.

2. Персистирующий аллергический ринит.

По степени тяжести выделяют:

1. Легкий.

2. Средней тяжести (умеренный).

3. Тяжелый аллергический ринит.

По стадиям:

1. Вазотоническая (характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов).

2. Вазодилатация (характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов).

3. Стадия хронического отека (характеризующаяся постоянной заложенностью носа, слизистая полости носа приобретает синюшный цвет, использование деконгестантов неэффективно).

4. Гиперплазия (характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов неэффективно).

По этиологии:

1. Пыльцевые.

2. Бытовые и эпидермальные.

3. Инфекционные.

4. Инсектные.

5. Пищевые.

6. Лекарственные.

7. Профессиональные и др.

8. Смешанной этиологии.

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007).

По течению:

1. Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).

2. Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

По тяжести:

1. Легкий (все ниже перечисленное - нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).

2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного - нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

 

 

Основные (Хаитов Р.М., 2002 г.; Лусс Л.В., 2002 г.; Паттерсон Р. и др., 2000 г.):

- наличие аллергической сенсибилизации;

- отягощенный семейный и личный аллергологический анамнез;

- хронические инфекции верхних дыхательных путей;

- профессиональные.

Способствующие факторы:
- травмы носа;
- курение;
- низкое качество воздуха в жилище;

- загрязнение воздуха;
- климатические факторы;
- экологические факторы;
- факторы "стиля жизни";
- острый и хронический стресс;
- бесконтрольное применение медикаментов, косметики, средств для дезинфекции и дезинсекции и т.д.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.

Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера. 

Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.

Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.

Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за стекания слизи по задней стенке глотки), чувство нехватки воздуха и т.п.

В анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).
В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

Физикальное обследование

При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).

При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови – может быть эозинофилия (отрицательный результат не является диагностически значимым).

2. Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).

3. Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/л).

Инструментальные исследования:

1. Риноманометрия – частичная или полная проходимость носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).

2. Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.

Показания для консультации специалистов:

1. Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух. 
2. В случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания. 
3. В случае подозрения на профессиональный генез.

 

Тактика лечения

Цели лечения

Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

Немедикаментозное лечение:

- охранительный режим (избегать переохлаждений, ОРВИ и т.п.);

- гипоаллергенная диета;

- устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;

- уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;

- дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:

Антибактериальные препараты не показаны!

Местные антисептические средства не показаны!

Иммуностимуляторы не показаны!

 

I. Антигистаминные средства 1-го поколения. Используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го поколения:

- хлоропирамин 25-75 мг/сут.;

- хифенадин 25-75 мг/сут.;

- мебгидролин 50-150 мг/сут.;

- дифенгидрамин 50-150 мг/сут.;

- клемастин 1-3 мг/сут.;

- прометазин 25-75 мг/сут.;

- астемизол 10-20 мг/сут.

II. Антигистаминные средства 2-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев:

- лоратадин 10 мг/сут.;

- цетиризин 10 мг/сут.;

- фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.;

- дезлоратадин 5 мг/сут.;

- эбастин 10 мг/сут.

III. Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты). Используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии):

- нафазолин 0,05%;

- оксиметазолин 0,05%;

- ксилометазолин 0,05%;

- тетризолин 0,05%.

IV. Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно. Системное применение курсами до 3-4 месяцев возможно при сезонном (средней или тяжелой степени) или круглогодичном аллергическом рините при невозможности ограничения контакта с аллергеном и т.п.:

- кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.;

- кетотифен 2-4 мг/сут.

V. Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами до 6 месяцев:

- бетаметазон (200-400 мкг/сутки);

- мометазон (200-400 мкг/сутки).

VI. Неспецифическая гипосенсибилизация.

Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.

Иммуноглобулин человека с гистамина гидрохлоридом (по схеме).

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация не показана.

Плановая госпитализация: абсолютных показаний нет.

Относительные показания – при профессиональном генезе аллергического ринита для уточнения диагноза; также в сложных случаях для решения вопроса о показаниях/противопоказаниях к специфической иммунотерапии.

Профилактические мероприятия:

1. Наблюдение аллерголога в динамике.

2. Обучение пациентов в аллергошколе.

3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.

4. Профилактическая обработка жилья и места работы.

5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.).

6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.

7. Лечение очагов хронической инфекции.

8. Ношение специальных фильтров или масок.

9. Применение систем очистки/увлажнения воздуха и электронных фильтров.

10. Отказ от курения.

11. Санаторно-курортное лечение.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

После купирования симптомов обострения необходимо направить пациента в специализированное или высокоспециализированное ЛПУ аллергологического

профиля для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и решения вопроса о проведении специфической иммунотерапии.

В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.

При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленными методами обследования.

 

Перечень основных медикаментов:

1. Дифенгидрамин (раствор для инъекций 1% 1мл)

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Хлоропирамин (таблетка 25 мг; раствор для инъекций 20 мг/мл в амп.)

2. Хифенадин гидрохлорид (таблетка 25 мг)

3. Прометазин (раствор для инъекций 2,5% в амп. 2 мл; таблетка 25 мг)

4. Кетотифен (таблетка 1 мг)

5. Лоратадин (таблетка 10 мг)

6. Цетиризин (таблетка 10 мг, сироп 1 мг/мл)

7. Нафазолин (раствор 0,1%, 0,05% по 10 мл в амп.)

Индикаторы эффективности лечения

Значительное снижение или отсутствие симптомов заболевания, восстановление носового дыхания (особенно ночного), улучшение качества жизни, полное восстановление трудоспособности, отсутствие рецидивов заболевания, отсутствие осложнений (бронхиальная астма, синуситы, аллергические поражения глаз и среднего уха, полипоз носа и т.д.).

 

Первичная профилактика:

- пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; 
- раннее выявление гиперчувствительности;
- настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей;
- отказ от домашних животных;
- первичный и регулярные профосмотры;
- отказ от курения;

- изменение условий жизни и труда;
- здоровый образ жизни.