Войти

Аллергический ринит

P-T-022

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Аллергический ринит неуточненный (J30.4)

Общая информация

Краткое описание

 
Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу (Международный консенсус Европейской академии и клинической иммунологии, 2000 г.)

Код протокола: P-T-022 "Аллергический ринит"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты
J30.3 Другие аллергические риниты
Круглогодичный аллергический ринит
J30.4 Аллергический ринит неуточненный
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Классификация (по данным Международного консенсуса, 2000 г. и ВОЗ, 2001 г.).

По давности возникновения:
1. Острый.
2. Хронический.

По течению:
1. Сезонный.
2. Круглогодичный.
3. Профессиональный.

По длительности сохранения симптомов:
1. Интермиттирующий аллергический ринит.
2. Персистирующий аллергический ринит.

По степени тяжести выделяют:
1. Легкий.
2. Средней тяжести (умеренный).
3. Тяжелый аллергический ринит.

По стадиям:
1. Вазотоническая (характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов).
2. Вазодилатация (характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов).
3. Стадия хронического отека (характеризующаяся постоянной заложенностью носа, слизистая полости носа приобретает синюшный цвет, использование деконгестантов неэффективно).
4. Гиперплазия (характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов неэффективно).

По этиологии:
1. Пыльцевые.
2. Бытовые и эпидермальные.
3. Инфекционные.
4. Инсектные.
5. Пищевые.
6. Лекарственные.
7. Профессиональные и др.
8. Смешанной этиологии.

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007).

По течению:
1. Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
2. Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

По тяжести:
1. Легкий (все ниже перечисленное - нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного - нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Факторы и группы риска

 
 
Основные (Хаитов Р.М., 2002 г.; Лусс Л.В., 2002 г.; Паттерсон Р. и др., 2000 г.):
- наличие аллергической сенсибилизации;
- отягощенный семейный и личный аллергологический анамнез;
- хронические инфекции верхних дыхательных путей;
- профессиональные.

Способствующие факторы:
- травмы носа;
- курение;
- низкое качество воздуха в жилище;
- загрязнение воздуха;
- климатические факторы;
- экологические факторы;
- факторы "стиля жизни";
- острый и хронический стресс;
- бесконтрольное применение медикаментов, косметики, средств для дезинфекции и дезинсекции и т.д.

Диагностика

 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера. 
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за стекания слизи по задней стенке глотки), чувство нехватки воздуха и т.п.
В анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).
В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

Физикальное обследование
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови – может быть эозинофилия (отрицательный результат не является диагностически значимым).
2. Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
3. Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/л).

Инструментальные исследования:
1. Риноманометрия – частичная или полная проходимость носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
2. Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.

Показания для консультации специалистов:
1. Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух. 
2. В случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания. 
3. В случае подозрения на профессиональный генез.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сбор жалоб, общего и аллергологического анамнеза.
2. Физикальный осмотр.
3. Передняя риноскопия.
4. Общий анализ крови.
5. Определение содержания общего IgE в сыворотке крови.
6. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.
7. Риноманометрия.
8. Пикфлоуметрия.
9. Спирография (по показаниям).
10. Рентгенография пазух носа (по показаниям).
11. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).

Дифференциальный диагноз


Признак
Сезонный
АР
Круглогодичный
 АР
Вазомоторный
 ринит
Эозинофильный
неаллергический
ринит
Инфекционный 
ринит
Аллергия в
анамнезе
Часто Часто Редко Может быть Редко
Аллергия в
семейном
анамнезе
Часто Часто Редко Может быть Редко
Течение
Четкая
сезонность
Обострения в
любое время
года
Обострения в
любое время
года
Обострения в
любое время
года
Спорадические
 случаи
Лихорадка Нет Нет Нет Нет Часто
Этиологические
факторы
Контакт с
аллергенами
Контакт с
аллергенами
Раздражающие
вещества
Нет
Инфекционные
агенты
Выделения из
носа
Обильные
водянистые
Слизистые 
Водянистые
или слизистые
 
Обильные
водянистые
Слизистые
или гнойные
Аллергический
салют
Часто Часто Редко Может быть  Редко
Конъюнктивит Часто Может быть Редко Редко Редко
Слизистая носа
Бледная,
рыхлая,
отечная
Разнообразная
картина
Розовая,
отечная
Бледная,
рыхлая,
отечная
Гиперемированная,
отечная
Мазок из носа Эозинофилия Эозинофилия
Характерных
изменений
нет
Эозинофилия
Эпителий,
нейтрофилы,
лимфоциты
Общий IgE
Часто
повышен
Часто
повышен
Норма Норма Норма
Эффективность
антигистаминных средств
Высокая Умеренная Умеренная Низкая Низкая
Эффективность
деконгестантов
Умеренная Умеренная Низкая Умеренная Умеренная

 

Лечение

 
Тактика лечения

Цели лечения
Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

Немедикаментозное лечение:
- охранительный режим (избегать переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
- гипоаллергенная диета;
- устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
- уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
- дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
Антибактериальные препараты не показаны!
Местные антисептические средства не показаны!
Иммуностимуляторы не показаны!
 
I. Антигистаминные средства 1-го поколения. Используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го поколения:
- хлоропирамин 25-75 мг/сут.;
- хифенадин 25-75 мг/сут.;
- мебгидролин 50-150 мг/сут.;
- дифенгидрамин 50-150 мг/сут.;
- клемастин 1-3 мг/сут.;
- прометазин 25-75 мг/сут.;
- астемизол 10-20 мг/сут.

II. Антигистаминные средства 2-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев:
- лоратадин 10 мг/сут.;
- цетиризин 10 мг/сут.;
- фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.;
- дезлоратадин 5 мг/сут.;
- эбастин 10 мг/сут.

III. Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты). Используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии):
- нафазолин 0,05%;
- оксиметазолин 0,05%;
- ксилометазолин 0,05%;
- тетризолин 0,05%.

IV. Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно. Системное применение курсами до 3-4 месяцев возможно при сезонном (средней или тяжелой степени) или круглогодичном аллергическом рините при невозможности ограничения контакта с аллергеном и т.п.:
- кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.;
- кетотифен 2-4 мг/сут.

V. Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами до 6 месяцев:
- бетаметазон (200-400 мкг/сутки);
- мометазон (200-400 мкг/сутки).

VI. Неспецифическая гипосенсибилизация.
Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.
Иммуноглобулин человека с гистамина гидрохлоридом (по схеме).

Показания к госпитализации
Экстренная госпитализация не показана.
Плановая госпитализация: абсолютных показаний нет.
Относительные показания – при профессиональном генезе аллергического ринита для уточнения диагноза; также в сложных случаях для решения вопроса о показаниях/противопоказаниях к специфической иммунотерапии.

Профилактические мероприятия:
1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.).
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.
8. Ношение специальных фильтров или масок.
9. Применение систем очистки/увлажнения воздуха и электронных фильтров.
10. Отказ от курения.
11. Санаторно-курортное лечение.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
После купирования симптомов обострения необходимо направить пациента в специализированное или высокоспециализированное ЛПУ аллергологического
профиля для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и решения вопроса о проведении специфической иммунотерапии.

В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.

При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленными методами обследования.
 
Перечень основных медикаментов:
1. Дифенгидрамин (раствор для инъекций 1% 1мл)

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Хлоропирамин (таблетка 25 мг; раствор для инъекций 20 мг/мл в амп.)
2. Хифенадин гидрохлорид (таблетка 25 мг)
3. Прометазин (раствор для инъекций 2,5% в амп. 2 мл; таблетка 25 мг)
4. Кетотифен (таблетка 1 мг)
5. Лоратадин (таблетка 10 мг)
6. Цетиризин (таблетка 10 мг, сироп 1 мг/мл)
7. Нафазолин (раствор 0,1%, 0,05% по 10 мл в амп.)

Индикаторы эффективности лечения
Значительное снижение или отсутствие симптомов заболевания, восстановление носового дыхания (особенно ночного), улучшение качества жизни, полное восстановление трудоспособности, отсутствие рецидивов заболевания, отсутствие осложнений (бронхиальная астма, синуситы, аллергические поражения глаз и среднего уха, полипоз носа и т.д.).

Профилактика

 
Первичная профилактика:
- пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; 
- раннее выявление гиперчувствительности;
- настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей;
- отказ от домашних животных;
- первичный и регулярные профосмотры;
- отказ от курения;
- изменение условий жизни и труда;
- здоровый образ жизни.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ - Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. 68 с . 2. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит// Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 3. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей; Под ред. акад. РАМН, проф. Р. М. Хаитова. М.: Медпресс-информ. 2002. 623 с. 4. ЛуссЛ. В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия //Лечащий врач. М., 2002 № 4. С. 24-28 5. Пыцкий В. И. и др. Аллергические заболевания. М., Триада-Х. 1999.470с. 6. Паттерсон Р. и др. Аллергические болезни. М.: Гоэтар, 2000. 733 с. 7. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-мл., Т.Фишера, Д.Адельмана (Пер. с англ.) – М., Практика, 2000. – 806 с. 8. ARIA 2007. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2007.

Информация

 
Нурпеисов Т.Т. В. н. с. Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, к.м.н.
Акпеисова Р.Б. Аспирант НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх