Войти

Ревматизм

P-T-015

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Ревматизм неуточненный (M79.0)

Общая информация

Краткое описание

 
Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А, возникающее у генетически предрасположенных людей.

Код протокола: P-T-015 "Ревматизм"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
I00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
I01 Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
I02 Ревматическая хорея
I05 Ревматические болезни (пороки) митрального клапана
I06 Ревматические болезни (пороки) аортального клапана
I07 Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана
I08 Поражения нескольких клапанов сердца
I09 Другие ревматические болезни сердца
M79.0 Ревматизм неуточненный
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация Ассоциации ревматологов России (2003 г.):
1. Клинические варианты - острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.
2. Клинические проявления.
3. Основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.
4. Дополнительные - лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.
5. Исход - выздоровление; хроническая ревматическая болезнь сердца (без порока сердца, порок сердца).
6. Стадия недостаточности.

Факторы и группы риска


1. Влажный климат.
2. Плохие социально-экономические условия.
3. Скученность.
4. Генетическая предрасположенность.

Диагностика

 
Диагностические критерии
Наличие двух больших критериев или одного большого и 2-х малых критериев; предшествующая β-гемолитическая стрептококковая инфекция (позитивная А- стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител АСЛ-О, анти-ДНК-аза В свидетельствуют о высокой вероятности заболевания.

Начало болезни связано с перенесенной стрептококковой носоглоточной инфекцией; сопровождается симптомами интоксикации, артралгии с ограничением пассивных и активных движений; чаще поражаются крупные суставы; характерны летучесть, симметричность поражения. При острой ревматической лихорадке: лихорадка у 90% больных, подкожные узелки, кольцевидная эритема, хорея; ревмокардит проявляется кардиалгиями, одышкой, ортопноэ, аритмией; при аускультации - характерная для определенного порока сердца шумовая картина.
 
Жалобы и анамнез: боли или неприятные ощущения в области сердца, одышка, сердцебиения, тахикардия.

Физикальное обследование:
1. Большие критерии - кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки.
2. Малые критерии - клинические: артралгии, лихорадка.

Лабораторные исследования:
1. ОАК - увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК - повышение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибоина.
3. ИИ крови - снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител.

Инструментальные исследования:
1. ЭКГ - замедление проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.
2. Доплер-ЭхоКГ - признаки митральной или аортальной регургитации.
3. Рентгенография сердца - увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

Дифференциальный диагноз: нет.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Определение Lе-клеток-по показаниям.
4. Коагулограмма по показаниям.
5. Определение общего белка.
6. Определение белковых фракций.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Электрокардиография.
9. Определение стрептокиназы.
10. Рентгенография сердца в 3-х проекциях с контрастированным пищеводом.
11. ЭХОКГ (доплер-ЭХОКГ).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериологическое исследование мазка из зева.

Лечение

 
Тактика лечения
Лечение ревматической лихорадки, ревматизма проводится в стационаре. На амбулаторном этапе осуществляется вторичная профилактика ОРЛ бензатин-бензилпенициллином:
1. Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) - 5 лет.
2. Для больных, перенесших ОРЛ с кардитом проводить профилактику более 5 лет (по крайней мере до достижения больным 25 лет).
3. Больным с клапанным пороком сердца и тем кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца - в течение всей жизни.

Цели лечения:
1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца (диспансерное наблюдение).
2. Предотвращение бактериемии, возникающей при выполнении медицинских манипуляций.

Немедикаментозное лечение: лечебный стол № 10.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальная терапия.
Антибиотики эффективны в предотвращении острой ревматической лихорадки после перенесенного острого тонзиллита (градация рекомендаций А).

При манипуляциях в полости рта, пищеводе, дыхательных путях:
- амоксициллин* 2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь - в/в или в/м ампициллин 2 г за 30 мин. до процедуры;
- при аллергии к пенициллину - азитромицин* 500 мг или кларитромицин* 500 мг или клиндамицин 600 мг;
- при аллергии к пенициллину и невозможности приема внутрь - в/в клиндамицин*  600 мг или цефазолин* в/в или в/в 1 г.
 
При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах:
- амоксициллин *2 г за 1 час до процедуры перорально. При невозможности принять внутрь - в/в или в/м ампициллин* 2 г за 30 мин. до процедуры;
- при аллергии к пенициллину - ванкомицин* 1 г в/в в течение 1-2 ч., введение закончить за 30 мин. до процедуры;
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): диклофенак калия*.

2. Назначение глюкокортикоидов обосновано при тяжелом кардите, особенно с симптомами сердечной недостаточности: преднизолон* (0,5-2 мг/кг веса) каждые 6-12 часов, затем через 2 дня повышают суточную дозу до 120-160 мг. Затем при сохранении нормальных показателей СОЭ в течение 1 недели снижают дозу каждые 2 дня на 5 мг. Для профилактики обострения во время отмены преднизолона и 2 нед. после прекращения назначают лечебную дозу аспирина.

3. Санация очагов инфекции.

4. Симптоматическая терапия:
4.1 Лечение нарушений ритма: при мерцательной аритмии - дигоксин, антагонисты кальция или амиодарон*, по показаниям - кардиоселективные В-адреноблокаторы, под контролем сердечных сокращений, А/Д, ЭКГ.*
4.2 Лечение сердечной недостаточности - мочегонные: фуросемид, доза подбирается в зависимости от степени сердечной декомпенсации, при отечном синдроме - верошпирон* 100-300 мг/сутки.

5. Препараты калия - аспаркам,* панангин*.

6. Ведение больных с искусственным митральным или аортальным протезом: непрямые антикоагулянты - фенилин*, доза подбирается в зависимости от ПТИ (менее 75 %), варфарин* 2,5-5 мг/сутки - начальная доза, контроль уровня МНО (2,8-4,4) - 1раз в месяц.

Показания к госпитализации: обострение острой ревматической лихорадки (при обострении ОРЛ госпитализируют всех пациентов), активность 2-3 ст., неэффективность лечения при 1 ст. активности в течение 2-х недель, появление осложнений.

Профилактические мероприятия
При наличии у пациента ревматического порока сердца однократно проводится вторичная профилактика бактериального эндокардита.
Профилактика - бензатин бензилпенициллин* 2,4 млн в/м 1 раз в 3 недели.
Вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином D - 2,4 млн ЕД, 1 раз в 3 нед, круглогодично.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.
 
Перечень основных медикаментов:
1. *Бензатин-бензилпенициллин порошок для инъекций во флаконе 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД
2. * Амоксициллин + клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
3. Диклофенак калия 12,5 мг, табл.
4. Диклофенак натрия, эмульгель 1% для наружного применения

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Преднизолон 5 мг, табл.
2. *Дигоксин 0,025 мг, табл.
3. *Амиодарон 200 мг, табл.
4. *Фуросемид 40 мг, табл.
5. *Аспаркам 0,5 г, табл.
6. *Варфарин 2,5 мг, табл.

Индикаторы эффективности лечения:
1. Предупреждение повторных атак ОРЛ и прогрессирования ревматического порока сердца.
2. Предотвращение бактериемии возникающей при выполнении медицинских манипуляций.


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Профилактика

 
Первичная профилактика:
1. Комплекс индивидуальных, общественных мер направленных на предупреждение первичной заболеваемости (закаливание организма, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий).
2. Раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей в целях предупреждения первой атаки ревматизма.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1 Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР- МЕД»,2004. 1 Б.С. Белов Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ, Том 12 № 6, 2004 3. Reactive arthritis and rheumatic fever. EBM Guidelines. 20.6.2004. www.ebmguidelines.com

Информация

 
Джумашева Б. Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх