Бронхиальная астма
P-T-002
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Смешанная астма (J45.8)
Общая информация
Краткое описание
Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.
Код протокола: P-T-002 "Бронхиальная астма"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
J45- Астма
J45.0- Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1- Неаллергическая астма
J45.8 - Смешанная астма
J45.9 - Астма неуточненная
J46 - Астматический статус
Классификация
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функций легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.
2. По тяжести заболевания различают:
- ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем - 2 раза в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов ночью - 2 раза в месяц; ОФВ1 или ПСВ - 80% нормы, разброс показателей ПСВ - менее 20%;
- ступень II (легкая персистирующая): количество симптомов днем - > 1 раз в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы - > 2 раза в месяц; ОФВ1 или ПСВ - 80% нормы, разброс показателей ПСВ - 20%-30%;
- ступень III (персистирующая, средней тяжести): симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы - > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60- 80% нормы, разброс показателей ПСВ - > 30%;
- ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ - < 60% нормы, разброс показателей ПСВ - > 30%.
3. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).
Факторы и группы риска
Аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом); курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие); аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов; пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений; физическая активность, лекарства.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; важным клиническим маркером бронхиальной астмы является исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.
Физикальное обследование
Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела - исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.
Лабораторные исследования
В ОАК может быть выявлена эозинофилия. В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.
Инструментальные исследования
Обратимое или изменяющееся снижение проходимости дыхательных путей по показаниям спирометра (ОФВ 1 или ФЖЕЛ) или пикфлоуметра (пиковая скорость выдоха – ПСВ).
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если: ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих бета-2-агонистов или ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилататоры, и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилататоры, или ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.
При использовании пикфлоуметра можно подумать об астме, если: ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после вдыхания быстродействующих бета-2-агонистов или ПСВ, измеренная вечером, отличается более чем на 20% от утренних значений у пациентов, принимающих бронходилататоры, и более чем на 10% у пациентов, не принимающих бронходилататоры, или ПСВ снижается более чем на 15% после 6 минут непрерывного бега или физической нагрузки.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Микрореакция.
4. Общий анализ мокроты.
5. Флюорография.
6. Исследование функций внешнего дыхания.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Консультация пульмонолога.
3. Консультация стоматолога.
4. Консультация отоларинголога.
5. Кожные пробы.
6. Провокационные пробы.
7. Цитология мокроты, исследование мокроты на БК.
8. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
9. Проведение аллергопроб.
10. Исследование внешнего дыхания с бронхолитиком и/или бронхопровокатором.
Дифференциальный диагноз
| Признаки | Бронхиальная астма |
Хронический
обструктивный бронхит
|
|
Возраст в котором
начинается заболевание
|
Обычно молодой |
Обычно пожилой или средний
|
|
Внезапное начало
заболевания
|
Часто | Редко |
| Курение в анамнезе | Редко |
Очень часто (практически
всегда)
|
| Признаки аллергии | Присутствуют часто | Присутствуют редко |
| Одышка | Приступообразная | Присутствуют редко |
| Кашель |
Приступообразный во время
обострения
|
Постоянный, без резких
колебаний
|
| Продуктивность кашля | Редко | Очень характерна |
|
Вариабельность
(спонтанная изменчивость) пиковой скорости выдоха
в течение суток |
Практически всегда (более 10-
15% у больных, не получавших
на момент обследования
бронхолитической или
противовоспалительной
терапии)
|
Отсутствует или бывает
редко и слабо выражен
|
|
Вариабельность
(спонтанная
изменчивость) пиковой
скорости выдоха в
течение суток
|
Практически всегда (более 10-
15% у больных, не получавших
на момент обследования
бронхолитической или
противовоспалительной
терапии)
|
Отсутствует или бывает
редко и слабо выражена
|
|
Обратимость
бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ или
пиковой скорости выдоха
после ингаляции β2 - агонистов)
|
Выраженная (увеличение ПСВ
более 15% через 15-20 мин. после ингаляции β2-агонистов короткого действия)
|
Частичная или необратимая |
|
Эозинофолия крови и
мокроты
|
Характерна | Не характерна |
|
Бронхиальная
гиперреактивность *
|
Выражена |
Мало выражена или
отсутствует
|
|
Хроническое легочное
сердце
|
Формируется реже и позже, чем
при хроническом обструктивном бронхите
|
Формируется раньше и
чаще, чем при
бронхиальной астме
|
|
Прогрессирование
заболевания
|
Эпизодическое | Постоянное |
|
Увеличение СОЭ и
лейкоцитоз
|
Не характерно | Характерно при обострении |
|
Рентгенологические
изменения в легких
|
Эмфизема легких |
Перибронхиальная и
периваскулярная
инфильтрация, сетчатый
пневмосклероз
|
|
Аускультативные
изменения в легких
|
Характерны сухие свистящие,
«музыкальные» хрипы;
влажные хрипы не характерны
|
Часто сухие и влажные хрипы
|
| Мокрота |
Слизистая, много эозинофилов,
кристаллов Шарко-Лейдена
|
Слизисто-гнойная,
эозинофилов и кристаллов
Шарко-Лейдена нет
|
|
Кожные пробы с аллергенами
|
Положительные | Отрицательные |
|
Примечание: *бронхиальная гиперреактивность определяется только в фазе ремиссии ингаляционного ацетилхолинового или гистаминового теста
|
||
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: купирование приступов удушья, обострения болезни.
Немедикаментозное лечение: исключить контакт с причинным аллергеном, влияние неспецифических раздражителей (курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др.).
Медикаментозное лечение
Купирование приступов: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); β2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); ингаляционные холинолитики (ипратропия бромид); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон). Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.
Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии при необходимости должны применяться ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.
Ступень I - ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности, не более 1-2 раза в сутки.
Ступень II - ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема, флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), будесонид 100-250 мкг/сут.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 10 мг 4 раза в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.
Ступень III - ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат (800-1600 мкг в 3-4 приема) флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут. или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами 2–адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина.
Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (200-700 мг/сутки), кромонов (ингаляции кромоглициевой кислоты 20 мг 4-8 раз в сутки или интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).
Ступень IV - ингаляционный ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки; флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки; будесонид более 800 мкг/сут., или эквивалент плюс ингаляционный 2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол); фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный 2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии с учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней). Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Показания к госпитализации
Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».
Профилактические мероприятия:
1. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации.
2. При аллергии к домашним клещам - тщательное их уничтожение.
Дальнейшее ведение: осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, аллергологом - 1 раз в год.
В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести БА необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА, способы самостоятельного купирования приступа удушья, ситуации когда необходимо вызвать врача, индивидуальные триггеры астмы которых следует избегать, признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости, индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.
Перечень основных медикаментов:
1. **Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. **Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. **Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг
6. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8. **Преднизолон, таблетка 5 мг; раствор для инъекций 30 мг/1 мл
9. Буденосид 100 мг, аэрозоль
10. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
11. *Сальметерол+флутиказон 25 мкг/50 мкг 120 доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль (ДАИ), 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз порошковый ингалятор
Перечень дополнительных медикаментов:
1. **Флютиказон аэрозоль 60 доз, 120 доз (или их комбинация: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг)
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
4. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. **Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
6. *Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
7. *Азитромицин 500 мг, капсулы
Индикаторы эффективности лечения:
- уменьшение выраженности симптомов или их устранение;
- улучшение функций легких;
- предотвращение развития обострений;
- уменьшение необходимости в применении лекарственных препаратов;
- снижение риска развития побочных эффектов лечения.
* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
Профилактика
Первичная профилактика: профилактика воздействия триггеров на возникновение и/или обострение.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003 г. 2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005
Информация
Список разработчиков: Семенова Р.И., кафедра пульмонологии КазНМУ
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.