Войти

Острый аппендицит у детей

H-S-037

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Аппендицит неуточненный (K37)
Медицинская выставка KIHE 2020

27-я международная выставка "Здравоохранение"

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет  

Выставка KIHE 2020

Выставка "Здравоохранение"

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет  

Общая информация

Краткое описание


Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
 
Код протокола: H-S-037 "Острый аппендицит у детей"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: К 35 Острый аппендицит
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация


1. Аппендикулярная колика.
2. Острый простой аппендицит (катаральный).
3. Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).
4. Осложненный аппендицит (перитонит, осумкованные абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит и др.).

Диагностика


Диагностические критерии
Острый аппендицит у детей чаще наблюдается после 5 лет жизни и характеризуется выраженными общими и местными симптомами заболевания, быстрым развитием деструктивных изменений и распространением патологического процесса в брюшной полости.
Острый аппендицит у детей в возрасте 2-3 лет может сопровождаться высокой температурой тела, повторной рвотой и поносом.
Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.
Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма.

Жалобы и анамнез
1. Боль возникает внезапно, в начале заболевания - в надчревной области или по всему животу, в динамике локализуется в правой подвздошной области, чаще носит постоянный характер.
2. Тошнота в первые часы заболевания.
3. Рвота - чаще однократная в первые часы заболевания.
4. Сухость во рту.
5. Температурная реакция обычно бывает 37,5-39°С.
6. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при наличии осложнений увеличивается СОЭ.
7. Вынужденное положение тела, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.

Физикальное обследование: 
1. При пальпации в правой подвздошной области отмечается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки.
2. Симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания.
3. Симптом Ситковского - усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
4. Симптом Ровзинга - усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой кишке.
5. Симптом Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.

Проявление местных симптомов зависит от расположения червеобразного отростка, но общая реакция организма остается типичной:
1. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка - болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.
2. При тазовом расположении характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется значительно ниже типичного расположения и наиболее четко определяется при ректальном исследовании.
3. При подпеченочном расположении болезненность при пальпации определяется выше типичного расположения, напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.

При беспокойстве ребенка, у детей раннего возраста целесообразен осмотр в состоянии медикаментозного сна.

Лабораторные исследования
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.

Инструментальные исследования
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки.

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Группа крови и резус-фактор.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
УЗИ брюшной полости и малого таза - с целью исключения поражения органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства.
Определение сахара крови - с целью дифференцировки с острым панкреатитом и сахарным диабетом.
Определение диастазы крови - с целью дифференцировки с острым панкреатитом.
Диагностическая лапароскопия - с целью установления диагноза.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз чаще производится со следующими нозологиями:

Почечная колика - боль схваткообразного характера, больные беспокойны, положительный симптом Пастернацкого, бывает повторная рвота, метеоризм, дизурические расстройства, при исследовании мочи обнаруживаются белок, форменные элементы, соли. Диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование.

Патология малого таза (воспаление придатков матки, пельвиоперитонит) - боль локализуется над лоном, заболевание развивается постепенно, симптомы раздражения брюшины менее выражены или отсутствуют. Диагностическую ценность имеют тщательный анамнез, ультразвуковое исследование, ректальное исследование.

Пневмония - характерны симптомы нарушения внешнего дыхания (одышка, цианоз), клинические и рентгенологические изменения в легких.

Острые инфекционные заболевания - характерны менее выраженные местные симптомы, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга, преобладание симптомов общей интоксикации.

Болезнь Шенлейн-Геноха - диагностика основана на анамнезе, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных симптомов.

Глистная инвазия - характерны боль по всему животу, чаще схваткообразного характера и отсутствие повышения температуры тела. Отсутствуют лейкоцитоз и симптомы раздражения брюшины.

Острый илеит (болезнь Крона) – отличительными особенностями являются наличие тенезмов, частого жидкого стула с примесью слизи крови.

Острый панкреатит - характерны повторная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации, метеоризм, боль в верхней половине живота, повышение диастазы в крови и моче.
 
Обследование больного доставленного с диагнозом острый аппендицит не должно превышать 3-4 часов.
В трудных диагностических случаях, когда диагноз нельзя снять (имеются перитонеальные симптомы, ухудшение общего состояния) - показана диагностическая лапароскопия (а при отсутствии эндоскопического оборудования - диагностическая лапаротомия).

Лечение


Тактика лечения

Цели лечения 
Всем больным острым аппендицитом, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата, независимо от длительности заболевания показана аппендэктомия.
При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствие его абсцедирования и перитонеальных явлений, показано консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
Оперативный доступ: лапаротомия разрезом по Волковичу-Дьяконову.
Аппендэктомия: кисетным способом.

При невозможности вывести слепую кишку из брюшной полости, извлекают только червеобразный отросток, и проводят аппендэктомию антеградно.
Когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии.
При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или образовании плотного воспалительного инфильтрата, производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка, с последующим оставлением тампона в брюшной полости.

При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия гнойного экссудата в брюшной полости ее зашивают наглухо.
При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающем с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления брюшную полость санируют и дренируют. Послеоперационную рану дренируют резиновой полоской.
При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного и гнилостного выпота, брюшную полость дренируют 2 или 3 дренажами.

При сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка, при подозрении на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой кишки, при неостановленном кровотечении из ложа червеобразного отростка, при неполном удалении червеобразного отростка, при вскрытии аппендикулярного абсцесса – показана тампонада брюшной полости.

Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, то, при отсутствии абсцедирования и гнойного экссудата, необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков. Аппендэктомию производят после рассасывания инфильтрата.
В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом, показана аппендэктомия с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости.

При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота показаны санация, введение антибиотиков и дренирование брюшной полости.
При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время операции, необходимо отграничить область инфильтрата, вскрыть абсцесс, санировать и дренировать полость гнойника.

Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.

Перечень основных медикаментов:
1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр
2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
3. Цефтриаксон 50-100 мг\кг\сут. х 1 раз в/в
4. Кеторолак 30мг х 3 раза, в/в, в/м

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Амикацин 500мг х 2 раза в/в, в/м
2. Метронидазол 0,5% 100 мл

Для анестезиологического обеспечения операции
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
- Димедрол (дифенгидрамин) 1% - 1,0 мл
- Атропин сульфат 0,1% -1 мл

АНЕСТЕТИКИ
Основной список:
- Диазепам 10 мг/2 мл
- Фентанил 0,005% - 2 мл
- Кетамин 500 мг - 10 мл
- Фторотан раствор во флаконе 250 мл

Дополнительный список:
- Оксибутират натрия 20%  - 10,0 мл
- Пропофол 10 мг/1 мл
- Дормикум 15 мг/3 мл
- Преднизолон 30 мг/1 мл
- Листенон 100 мг\5 мл

Оборудование, аппаратура, расходные материалы и другие
- Кислород.
- Интубационная трубка.
- Ларингоскоп.
- Монитор (инвазивного и неинвазивного давления, ЭКГ, сатурации, температуры).
- Аппарат наркозно-дыхательный.
- Электроды.
- Катетеры для отсасывания из трахеи и ротовой полости.
- Набор для катетеризации центральной вены.
- Венозный катетер.
- Мочевой катетер.
- Система для инфузии.
- Шприц одноразовый.
- Лейкопластырь.
- Желудочный зонд.

Индикаторы эффективности лечения: клинически - отсутствие температуры, заживление раны.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Госпитализация


Показания для госпитализации: картина острого аппендицита.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Д.Ф.Скрипниченко. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев.-1986 2. М.А.Алиев, С.А.Воронов, В.А.Джакупов. Экстренная хирургия. Алматы.-2001.

Информация


Б. К. Ширтаев, к.м.н., в.н.с. отдела хирургии легких детской хирургии.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх