Бактериальный сепсис новорожденного
H-P-027
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный (P36.9)
Общая информация
Краткое описание
Неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у ребенка первых 28 дней жизни, проявляющееся характерными клиническими симптомами и подтвержденное одной или несколькими положительными культурами крови (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.).
Код протокола: H-P-027 "Бактериальный сепсис новорожденного"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Р 36 Бактериальный сепсис новорожденного
Р 36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В
Р 36.1 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками
Р 36.2 Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus)
Р 36.3 Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками
Р 36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)
Р 36.4 Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой (Escherichia coli)
Р 36.5 Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами
Р 36.8 Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
Р 36.9 Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный
Классификация
Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.):
1. Ранний неонатальный сепсис, реализация которого происходит в возрасте 0 – 72 часа после рождения.
2. Поздний неонатальный сепсис, реализация которого происходит в возрасте > 72 часов после рождения.
Этиология и патогенез
Этиология
Ранний неонатальный сепсис (наиболее частые возбудители):
1. Стрептококки группы Б.
2. Энтеробактерии (эшерихии, клебсиелла, протей и др. колиморфные бактерии).
3. Энтерококки.
4. Листерии.
5. Гемофильная палочка и др.
Поздний неонатальный сепсис (наиболее частые возбудители):
1. Энтеробактерии (эшерихии, клебсиелла, протей и др. колиморфные бактерии).
2. Золотистый стафилококк.
3. Грибы.
4. Синегнойная палочка.
5. Другие бактериальные агенты (более широкий спектр возбудителей).
Факторы и группы риска
Факторы риска со стороны матери:
- преждевременные роды;
- преждевременный разрыв околоплодных оболочек;
- безводный период > 18 часов;
- фебрильная температура во время или после родов;
- хориоамнионит, эндометрит;
- инфекция мочеполовой системы;
- массивная бактериальная колонизация влагалища и/ или промежности;
- длительные роды и /или инвазивные процедуры;
- плохое мытье рук персоналом.
Факторы риска раннего неонатального сепсиса:
- положительный посев на стрептококк Б во время родов;
- гестационный возраст при рождении – менее 28 недель;
- положительный посев на стрептококк Б в 36 недель беременности;
- масса тела при рождении менее 2500 г;
- безводный период более 18 часов;
- гестационный возраст при рождении – менее 37 недель;
- хориоамнионит;
- температура тела у матери в родах более 38ºС.
(W/ Benitz et al., Pediatrics, 1999)
Факторы риска со стороны новорожденного:
- недоношенность, малая масса тела при рождении, многоплодная беременность;
- перинатальная асфиксия, реанимация;
- гипотермия;
- перекрестное заражение (слишком много младенцев в отделении, проблемы с персоналом);
- инвазивные процедуры;
- искусственное питание;
- парентеральное питание;
- раздельное содержание ребенка с матерью;
- длительная госпитализация;
- нерациональная антибактериальная терапия;
- плохое мытье рук персоналом.
Диагностика
Характеристика неонатального сепсиса
Ранний сепсис:
1. Частота – относительно редкое заболевание.
2. Интранатальные факторы риска – часто.
3. Передача – вертикальная, микрофлора материнских родовых путей.
4. Клиническая картина – молниеносное течение, полиорганное поражение, часто пневмония.
5. Летальность – 5 – 20%.
Поздний сепсис:
1. Частота – относительно частое заболевание.
2. Интранатальные факторы риска – отсутствуют.
3. Передача – вертикальная (редко) или горизонтальная (часто), внутрибольничные бактерии.
4. Клиническая картина – постепенное развитие, фокальные очаги инфекции, менингит часто.
5. Летальность – 5%.
Диагностика сепсиса у новорожденных:
- анамнез (факторы риска);
- клиническая картина;
- лабораторные исследования.
Показания для госпитализации: экстренные.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: периоды апноэ / тахипноэ / одышки.
Физикальное обследование:
- нестабильность температуры;
- изменения в поведении /мышечном тонусе;
- бледность кожных покровов;
- плохо сосет, теряет в массе;
- рвота / диарея;
- тахикардия.
Лабораторные исследования:
1. Бак. посев крови.
2. Общий анализ крови (ОАК):
- лейкоцитов < 5-7 тыс. или >30 тыс. в 1-е сутки жизни, или > 20 тыс. со 2-х суток жизни;
- лейкоцитарный индекс (ЛИ - сумма молодых форм нейтрофильных лейкоцитов, деленная на общую сумму молодых и зрелых нейтрофильных лейкоцитов) > 0,2-0,3;
- абсолютное количество нейтрофильных лейкоцитов > 1440;
- СОЭ > 10 (0-7 дней жизни) и > 15 (> 7 дней жизни);
- С-реактивный белок (СРБ) > 10 мг/100 мл.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки и люмбальная пункция (ЛП) при наличии показаний (цитоз > 20/3, белок > 1 г/л):
Рентгенография органов грудной клетки и люмбальная пункция (ЛП) при наличии показаний (цитоз > 20/3, белок > 1 г/л):
1. Показания к ЛП: симптомы сепсиса + любой из симптомов менингита (выбухание родничка, любые неврологические симптомы и рвота) + лейкоцитов < 5 тыс. или >30 тыс. в 1-е сутки жизни или > 20 тыс. со 2-х суток жизни, или ЛИ > 0,4, или СРБ > 10 мг/100 мл, или ≥ 2 лабораторных показателя с явным отклонением от нормы.
2. У новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г с наличием симптомов сепсиса – люмбальная пункция рекомендуется в комплексном обследовании на сепсис.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Лечение
Цели лечения: улучшить диагностику и исходы, а также проведение своевременной адекватной терапии сепсиса.
Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение:
1. Внутривенно 2 и более дозы:
- пенициллин в стартовой дозе 5 миллионов, затем – по 2,5 миллиона через каждые 4 часа, или
- ампициллин в стартовой дозе 2 г, затем – по 1 г через каждые 4 часа.
2. Возможные варианты, внутривенно:
- цефазолин в стартовой дозе 2 г, затем 1 г через 8 часов;
- клиндамицин по 900 мг через 8 часов;
- эритромицин по 500 мг через 6 часов;
- ванкомицин по 1 г через 12 часов.
Показания к профилактическому назначению антибиотиков (АБП) роженице с наличием следующих факторов:
1. Предыдущие дети с инфекцией, вызванной стрептококком группы Б (СГБ).
2. Бактериурия у матери, обусловленная СГБ во время настоящей беременности.
3. Настоящая беременность с положительным результатом на СГБ (за исключением планового кесарева сечения при отсутствии родовой деятельности).
4. Неизвестный статус по СГБ и:
- роды при сроке гестации < 37 недель;
- безводный период ≥ 18 часов;
- температура в родах у матери ≥ 38ºС.
Если на любой из поставленных вопросов ответ «Да» – назначить антибиотики!
Если же на каждый из поставленных вопросов ответ «Нет» – антибиотики не назначаются (рекомендации СDС, 2002 г.).
Алгоритм оказания помощи младенцам, рожденным матерями с вышеперечисленными факторами:
Лечебно-диагностический подход к новорожденному с подозрением на сепсис
| Гестационный возраст | ≤ 35 недель | > 35 недель |
|
Симптомы /АБП* или без
профилактики
|
Обследовать, лечить 10 дней | Обследовать, лечить 10 дней |
|
Без симптомов/ Факторы Риска +/ АБП *
|
1. Обследовать, лечить 48-72 часа
2. Лечить 10 дней при условии АБП не провод., ПРО или хориоретинит
|
Наблюдать 48 часов
Не обследовать
|
|
Без симптомов
Факторы риска**
Без АБП/неизвестный СГВ статус
|
Обследовать, лечить 48 часов – 5 дней
|
Наблюдать 48 часов
Не обследовать
|
|
Без симптомов/ Факторы
Риска +/ Без АБП
|
Обследовать, лечить 72 часа – 5 дней
|
Обследовать, наблюдать 48
часов
|
АБП* ≥ 4 час после введения АБ роженице.
** Факторы риска: СГВ+, хориоамнионит, длительность безводного периода > 18 час., температура у матери в родах ≥ 38ºС, гестационный возраст < 37 недель.
Какие антибиотики назначать?
1. При раннем неонатальном сепсисе:
– полусинтетический пенициллин и аминогликозиды;
– цефалоспорины третьей генерации дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.
2. При позднем неонатальном сепсисе:
– антистафилококковый пенициллин/ ванкомицин, цефалоспорины, аминогликозиды;
– важно учитывать местные эпидемиологические/ микробиологические данные.
P.S. Цефалоспорины не эффективны в отношении энтерококков и листерий.
Дозы и кратность введения антибиотиков
| АБ препарат | Доза (1-7 дней) | После 7-го дня |
| Ампициллин (сепсис) | 50 мг/кг каждые 12 часов | 50 мг/кг каждые 8 часов |
| Ампициллин (менингит) | 100 мг/кг каждые 12 часов | 100 мг/кг каждые 8 часов |
| Цефотаксим (сепсис) | 50 мг/кг каждые 12 часов | 50 мг/кг каждые 8 часов |
| Цефотаксим (менингит) | 50 мг/кг каждые 8 часов | 50 мг/кг каждые 6 часов |
| Цефтриаксон | 50 мг/кг 1 раз в сутки | 50 мг/кг 1 раз в сутки |
|
Гентамицин/тобрамицин
|
Масса тела новорожденного< 2 кг:
4 мг/кг 1 раз в сутки (24 часа) |
Масса тела новорожденного< 2 кг:
2,5 мг/кг через 12 часов
|
|
Амикацин
|
Масса тела новорожденного ≥2 кг:
15 мг/кг через 12 часов
|
Масса тела новорожденного ≥2 кг:
15 мг/кг через 8 часов
|
Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:
1. Обеспечить тепловую защиту.
2. Назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью.
3. Проводить мониторинг жизненно важных функций (ЧД и тяжесть ДР, ЧСС, температура тела младенца; диурез; по возможности – SpO2, АД).
4. Взять кровь на стерильность, ОАК, уровень глюкозы и СРБ (если возможно).
5. При наличии соответствующих показаний провести ЛП.
6. Назначить антибиотики.
7. Оценивать состояние новорожденного каждые 6 часов, наблюдая за динамикой.
8. Повторить обследования на сепсис через 12-24 часов после рождения ребенка.
9. При наличии признаков улучшения в течение 3-х дней – продолжить антибактериальную терапию до конца 10 дня.
10. При отсутствии признаков улучшения или при ухудшении состояния новорожденного после 3-го дня лечения:
- заменить антибиотики в соответствии с имеющимися бактериологическими данными;
- при их отсутствии – назначить цефотаксим вместо ампициллина и продолжить лечение (цефотаксим + аминогликозид), в течение 7 дней после появления симптомов улучшения;
- решить вопрос о переводе ребенка в стационар третьего уровня или в отделение патологии новорожденных детской больницы.
11. После 12 часов лечения антибиотиками или как только состояние ребенка начнет улучшаться – попробовать приложить его к груди матери или использовать альтернативный метод кормления сцеженным материнским молоком.
12. Определять уровень гемоглобина не реже двух раз в неделю.
13. После прекращения антибактериальной терапии наблюдать за ребенком в течение как минимум 24 часов. Если в течение этого времени состояние ребенка удовлетворительное и у него нет других проблем – выписать домой.
14. Если же симптомы инфекции появляются вновь:
- провести дополнительное обследование;
- назначить антибиотики, эффективные в отношении возбудителей позднего сепсиса;
- учесть результаты бактериологического исследования крови и, в случае несоответствия, внести изменения в проводимую терапию.
Профилактические мероприятия: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Индикаторы эффективности лечения: улучшение качества жизни.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1.Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с. 2.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с. 3. Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.
Информация
Список разработчиков: Чувакова Т.К.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.