Асфиксия при рождении

H-P-026

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Неуточненная асфиксия при рождении (P21.9)

Общая информация

Краткое описание


Асфиксия – это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.).
 
Код протокола: H-P-026 "Асфиксия при рождении"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Р21.0 Тяжелая асфиксия при рождении
Р21.1 Средняя или умеренная асфиксия при рождении
Р21.9 Неуточненная асфиксия при рождении
 

Классификация


Классификация (ЕРБ ВОЗ, 2002 г.):
1. Умеренная неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений нормальная (ЧСС> 100 уд./мин.), мышечный тонус относительно хороший, кожные покровы цианотичные.
2. Тяжелая неонатальная асфиксия – самостоятельное дыхание нерегулярное или отсутствует, частота сердечных сокращений менее 100 уд./мин. или отсутствует, низкий мышечный тонус, кожные покровы серо-цианотичные или бледные.

Факторы и группы риска


Факторы риска рождения младенца в асфиксии
1. Антенатальные:
- cахарный диабет у матери;
- артериальная гипертония беременных;
- хроническая гипертоническая болезнь;
- анемия или изоиммунизация;
- смерть плода или новорожденного в анамнезе;
- кровотечения во втором или третьем триместре беременности;
- инфекция матери;
- сердечная, почечная, легочная, неврологическая патология или заболевания щитовидной железы у матери;
- многоводие;
- маловодие;
- преждевременное отхождение околоплодных вод;
- сниженная активность плода;
- отсутствие дородового медицинского наблюдения;
- многоплодие;
- перенашивание беременности;
- несоответствие размера плода сроку беременности;
- аномалии развития плода;
- принимаемые матерью лекарства, например, лития карбонат, магния сульфат, адреноблокаторы;
- наркомания у матери;
- возраст матери менее 16 или более 35 лет.

2. Интранатальные:
- кесарево сечение по неотложным показаниям;
- наложение щипцов или вакуум-экстракция плода:
- ягодичное предлежание или иные аномальные положения плода;
- преждевременные роды (при сроке гестации менее 35 недель);
- стимулированные /стремительные роды;
- хориоамнионит;
- длительный безводный период (более 18 часов до родов);
- длительный период раскрытия (более 24 часов);
- длительный период изгнания (более 2 часов);
- брадикардия плода;
- угрожаемый характер сердечного ритма плода;
- использование наркоза;
- маточная тетания;
- назначение наркотиков матери за 4 часа до родов;
- мекониальная окраска околоплодных вод;
- выпадение пуповины;
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты.
 

Диагностика


Физикальное обследование:
- наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН ≤7,0 и дефицит оснований – 12 или менее);
- оценка по шкале Апгар в течение 5 минут 0-3 балла;
- наличие у новорожденного явных неврологических нарушений (кома, гипотония, судороги);
- наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем, или органов (сердце, почки, легкие, печень и др.).
 
Лабораторные исследования:
- ОАК с подсчетом количества тромбоцитов и гематокрита;
- глюкоза крови;
- электролиты крови;
- уровень мочевины и креатинина.
 
Инструментальные исследования:
- нейросонография (при наличии симптомов ГИЭ);
- рентгенография (при наличии дыхательных расстройств);
- ЭЭГ, ЭхоКГ (при наличии клинически определяемых изменений со стороны сердца).

Показания для консультации специалистов: по показаниям.
 
 

Лечение


Тактика лечения: рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации.
 
Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.

Критерии необходимости проведения немедленной реанимации:
- беременность более 34 недель?
- нет мекония в околоплодных водах?
- ребенок при рождении дышит или кричит?
- мышечный тонус хороший?
Если хотя бы на один признак ответ «нет», то немедленно начать реанимацию новорожденного.
 
Блок А. Начальные шаги реанимации
Немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой:
1. Придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика).
2. При необходимости, очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика (резиновой груши при условии ее одноразового использования), проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа.
3. Быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку и снова обеспечить правильное положение младенца на теплой сухой горизонтальной поверхности - эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания.
4. Если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая вдоль позвоночника, вновь придать правильное положение.

Через 30 секунд оценить дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов:
1. Ели дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы – передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.
2. Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей – дать кислород свободным потоком с помощью маски, присоединенной к источнику кислорода через кислородную трубку или используя проточно-наполняющийся мешок и маску. Во время реанимации важно использовать концентрацию кислорода, максимально приближенную к 100%. Как только ребенок порозовеет, кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.

При наличии мекония в околоплодных водах, следующие мероприятия могут уменьшить возможность развития у младенца синдрома аспирации мекония:
1. Оценить состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции.
2. Если после рождения ребенок не активен (у него выявляются: угнетение дыхания, сниженный мышечный тонус и/или ЧСС менее 100 в 1 минуту), то немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла, обеспечить правильное положение и под контролем прямой ларингоскопии с помощью катетера 12F или 14 F провести отсасывание содержимого нижней глотки. После этого, при подаче кислорода свободным потоком, немедленно интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндотрахеальной трубки (ЭТТ), введенной через ларингоскоп и присоединенной к электроотсосу или катетер большого диаметра; отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягивания ЭТТ.
3. При необходимости повторить процедуру до полного очищения трахеи от мекония или до того момента, когда частота сердечных сокращений младенца укажет на необходимость продолжения реанимационных мероприятий; длительность каждого эпизода отсасывания не должна превышать 5 секунд!
4. Если же при наличии мекония в околоплодных водах, после рождения у младенца установилось дыхание, нормален его мышечный тонус, а ЧСС более 100 ударов в 1 минуту, то санацию дыхательных путей провести с помощью груши или катетера с большим просветом для удаления мекония изо рта и носа.
5. При использовании катетера не проводить санацию чрезмерно энергично и глубоко, так как стимуляция задней стенки глотки может вызвать вагусную реакцию, сопровождающуюся тяжелой брадикардией и апноэ.

Итак, все действия блока А проводятся в течение 30 секунд (рис. 1). Через 30 секунд оценить: дыхание, ЧСС, цвет кожных покровов.

Блок В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком и маской
Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, то немедленно:
1. Используя правильного размера и герметично прилегающую маску (накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного), обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Первые 2-3 искусственных вдоха проводят, создавая давление вентиляции более 30 см водного столба, после чего продолжают вентиляцию с давлением на вдохе 15-40 см водного столба (в зависимости от наличия легочной патологии).
2. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.
3. Если есть сомнения относительно эффективности вентиляции, необходимо проверить прилегание маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей (изменить положение головы, провести отсасывание, вентилировать с приоткрытым ртом), увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.

Если ребенок все еще не дышит, то:
- проверьте правильность положения и прилегания маски;
- поправьте положение ребенка (при необходимости);
- вновь проведите вентиляцию с помощью дыхательного мешка и маски.

Если движения грудной клетки неадекватные, то:
- проведите санацию дыхательных путей (отсасывание изо рта и носа с помощью груши);
- вновь проведите вентиляцию с помощью дыхательного мешка и маски.
После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените наличие самостоятельного дыхания и ЧСС. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:
1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, постепенно прекращают ИВЛ, уменьшая давление и частоту, проводят тактильную стимуляцию, подают свободный поток кислорода и оценивают цвет кожных покровов.
При отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи.
2. Если ЧСС составляет 60-99 в 1 минуту, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи.
3.Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, начинают непрямой массаж сердца, продолжая ИВЛ с частотой 30 в 1 минуту и предусматривают необходимость интубации трахеи.
Контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.
Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи – ее проводят на любом из этапов реанимации - если:
1) необходимо отсосать меконий из трахеи;
2) вентиляция мешком и маской неэффективна или длительна;
3) необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;
4) необходимо вводить медикаменты эндотрахеально;
5) подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;
6) экстремальная недоношенность.
 
Блок С. Непрямой массаж сердца
Если ЧСС, несмотря на адекватную вентиляцию, не повышается, 60 и менее, пригласите помощника:
- продолжайте ИВЛ с помощью мешка и маски, используя кислород, и начинайте непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, сочетая с 30 вдохами в 1 минуту, или 3 нажатия на грудину и 1 вдох за 2 секунды);
- через 30 cекунд вновь оценить ЧСС.

Если ЧСС повышается – более 60 в 1 минуту – прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ с помощью мешка и маски до нормализации ЧСС 100 и более в 1 минуту.

Медикаменты (Блок D)
Если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, скоординированного с ИВЛ, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту – введите адреналин через эндотрахеальную трубку или внутривенно, из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000.
Эндотрахеально адреналин вводят из шприца непосредственно в трубку или через зонд, введенный в трубку. При этом раствор концентрации 1:10000 можно дополнительно развести изотоническим раствором до конечного объема 1 мл или промыть эндотрахеальную трубку (зонд) изотоническим раствором натрия хлорида (0,5-1,0 мл) после введения наразведенной дозы (0,3 мл/кг) и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением. При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Большие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

Если после введения адреналина ЧСС повысилась до 80 и более:
- прекратить введение адреналина;
- продолжить ИВЛ с помощью мешка и маски до нормализации ЧСС (100 в 1 минуту и более).

Если же ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:
- восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины (10 мл/кг массы тела), в течение 5-10 минут.

Если признаки шока сохраняются, подумайте о тяжелом ацидозе:
- ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин.

Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., подумайте о наличии:
- пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.

Реанимацию новорожденного следует прекратить, если, несмотря на правильное и полное проведение всех ее этапов, у ребенка отсутствует сердечная деятельность в течение 10 минут.

Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут – перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

Ведение новорожденного после первичной реанимации

Основные проблемы у новорожденных после первичной реанимации:
1. Поддержание температуры тела.
2. Дыхательные расстройства.
3. Проблемы со вскармливанием.
4. Гипогликемия.
5. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ).
6. Артериальная гипотензия.
7. Нарушение метаболических процессов.

Этапы действия персонала:
1. Оценка состояния после проведенной реанимации.
2. Принятие решения.
3. Составление плана действий.
 
Организация осмотра:
- теплая, сухая поверхность;
- наличие источника лучистого тепла;
- наличие хорошего освещения;
- возможность оказания реанимационной помощи.

Оценка состояния ребенка после проведенной реанимации:
- характер и частота дыхания;
- частота сердечных сокращений;
- цвет кожных покровов;
- мышечный тонус;
- доношенный или недоношенный ребенок;
- наличие родовых дефектов;
- наличие врожденных аномалий;
- температура тела.
 
Действия персонала в послеродовом отделении:
1. Своевременно распознавать и устранять основные проблемы:
- поддержание температуры тела;
- дыхательные расстройства;
- энцефалопатия (судороги, вялость, летаргия);
- вскармливание.
2. Обучить и консультировать основным принципам ухода и наблюдения за ребенком.
3. Грудное вскармливание по требованию (как минимум 8 раз в сутки).
4. Своевременно провести профилактические прививки.
 
Мониторинг в послеродовом отделении:
- цвет кожных покровов;
- температура тела;
- характер и частота дыхания;
- частота сердечных сокращений;
- активность;
- вскармливание: сосательный рефлекс, объем, частота;
- мочеиспускание: частота, характер мочи, объем.
 
Мониторинг в отделении интенсивной терапии:
- цвет кожных покровов;
- температура тела;
- характер и частота дыхания;
- частота сердечных сокращений;
- активность;
- диурез;
- насыщение кислородом (при возможности);
- артериальное давление (при возможности).
 
Инфузионная терапия:
1. В первые 12 часов жидкость вводить только внутривенно.
2. Вводить из расчета 60 мл/кг в 1 сутки жизни, и в последующие 2, 3, 4, 5 дни + 20 мл, а затем 6,7 дни + 10 мл/кг/сут.
3. Оксигенотерапия (см. протокол по дыхательным нарушениям).
4. Поддержка гемодинамики:
а) поддержка сердечной деятельности;
б) поддержка артериального давления: 
- введение физиологического раствора в/в из расчета 10-20 мл/кг, в течение 30 минут;
- при отсутствии эффекта начать постоянную внутривенную инфузию допамина из расчета 2-5 мкг/кг/мин. (при необходимости возможно увеличение дозы до 20 – 30 мкг/кг/мин.).

Метаболическая терапия
Поддерживать в пределах:
- глюкоза крови - 2,8-5,5 ммоль/л
- общий кальций – 1,75 – 2,73 ммоль/л
- натрий – 134-146 ммоль/л
- калий – 3,0-7,0 ммоль/л

Помощь новорожденному с судорогами:
1. Если уровень глюкозы менее 2,6 ммоль/л:
- ввести струйно вв, в течение 5 минут 2-2,5 мл/кг 10% раствора глюкозы, затем перейти на капельное введение 10% раствора глюкозы из расчета 6-8 мг/кг/мин.;
- повторно определить уровень глюкозы через 30 минут;
2. Если уровень глюкозы более 2,6 ммоль/л или после введения глюкозы судороги не прекратились:
- ввести фенобарбитал в/в, струйно, медленно из расчета 20 мг/кг, в течение 5 минут;
- если в течение 30 минут судороги не прекратились, повторно ввести фенобарбитал в/в, медленно из расчета 10 мг/кг;
- если в течение 30 минут после введения второй дозы фенобарбитала судороги не прекратились, перейти к внутривенному введению фенитоина из расчета 20 мг/кг (эту дозу развести в 15 мл физиологического раствора и вводить со скоростью 0,5 мл /мин., в течение 30 минут).

Лечение энцефалопатии: до настоящего времени не существует рационального (оптимального) специфического лечения ГИЭ у новорожденных.

Не рекомендуется применять рутинно:
1. Сульфат магния у новорожденных после реанимации:
- проведенное у новорожденных детей исследование показало, что применение сульфата магния (400 мг/кг) связано с недопустимым риском гипотензии;
- сульфат магния в дозировке 250 мг/кг, хотя не ведет к гипотензии, может привести к угнетению дыхания.
2. Болюсное введение плазмы, если нет явных признаков кровотечения.
3. Маннитол у новорожденных с отеком мозга (нет доказательств положительного исхода при рутинном использовании)
4. Стероиды для профилактики повреждения мозга у детей перенесших неонатальную реанимацию - асфиксию.

Вскармливание: смотрите вскармливание маловесного и больного ребенка.

Перечень основных и дополнительных медикаментов: согласно тактике лечения.
 
Индикаторы эффективности лечения:
- ребенок поддерживает температуру тела в пределах 36,5-37,5 градусов Цельсия;
- ребенок прибавляет в массе;
- клиническое состояние ребенка стабильное.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. Список использованной литературы: 1.Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г, 173 с. 2.Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г, 378 с. 3.Реанимация новорожденных. Американская Ассоциация сердца, Американская Академия педиатрии. 2004 г.

Информация


Список разработчиков: Чувакова Т.К.

Прикреплённые файлы

1. ( H-P-026-Асфиксия_при_рождении.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх