Войти

Язва желудка, осложненная кровотечением

H-S-033

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)

Общая информация

Краткое описание

 
Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка» (ЯБ), «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевание ЖКТ, характеризующееся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов (H. pylori).
 
 
Код протокола: H-S-033 "Язва желудка, осложненная кровотечением"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
K25 Язва желудка
K28 Гастроеюнальная язва
K28.0 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением
K28.1 Гастроеюнальная язва острая с прободением
K28.2 Гастроеюнальная язва острая с кровотечением и прободением
K28.4 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением
K28.5 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с прободением
K28.6 Гастроеюнальная язва хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация

 
По локализации - кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны.

По форме - острая и хроническая.

Факторы и группы риска

 
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
- высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
- увеличение числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
- дефицит ингибитора трипсина;
- дефицит фукомукопротеидов;
- повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;
- избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
- гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке;
- повышение образования пепсиногена;
- недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
- серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
- наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК —HLA В5;
- врожденный дефицит антитрипсина;
- отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).

Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

Диагностика

 
Диагностические критерии: в анамнезе язва, бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала. При ректальном исследовании - дегтеобразный стул.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение глюкозы.
4. Определение времени.
5. Свертываемости капиллярной крови.
6. Определение группы крови и резус-фактора.
7. Микрореакция.
9. Определение общего белка.
10. Определение белковых фракций.
11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).
12. Определение АЛТ.
13. Определение АСТ.
14. Определение билирубина.
15. Эзофагогастродуоденоскопия.
16. HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭКГ.
3. Гистологическое исследование ткани.
4. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении).

Лечение

 
Тактика лечения

Цели лечения: остановка кровотечения и стойкая ремиссия.

Лечение: консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.

Комплексная гемостатическая терапия:

1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% - 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в; хлорид или глюконат кальция 10% - 10 мл; фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; гемофобин 3% - внутрь; викасол 1% - 3 мл в/м.

2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 минут).

3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.

4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Коррекция волемических нарушений:
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
2. Стабилизация гемодинамики: сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза: гидрокарбонат натрия 4% - 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
5. Противоязвенная терапия, таблетированная при остановке кровотечения: пилобакт.

Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистых вод. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Операция: резекция желудка.
Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.
Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекции желудка.

Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.

Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гематрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол). Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.

Антибиотикотерапия. Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3-го дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.

Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день.
На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.
 
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
4. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
5. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
6. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
7. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
8. *Натрия хлорид 0.9% -500 мл
9. Поливидон 400мл, фл.
10. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
11. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
12. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл.; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
13. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
14. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
15. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
16. Этамзилат 250 мг табл.
17. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
18. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
19. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
20. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: остановка кровотечения, выздоровление.


* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Госпитализация


Показания для госпитализации:
- неэффективность проводимой эрадикационной терапии;
- осложнение язвы (озлокачествление, стенозирование просвета желудка, пенетрация, прободение и кровотечение);
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий рефлюкс-эзофагит;
- больные старше 60 лет с рецидивирующим заболеванием на фоне эрадикационной терапии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Хирургия: пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с 335-338; 2. http://www.rusmg.ru/, Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; 3. Лапина Т.Л., Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2004.

Информация


Список разработчиков: Ерманов Е.Ж. НЦ хирургии МЗ РК

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх