Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ)
H-S-030
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры (A15.0)
Общая информация
Краткое описание
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулём в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является завершающим этапом в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса и характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Стенка фиброзной каверны представляет собой очень сложное образование: внутренний слой - это казеоз, неотторгшиеся казеозные массы, далее располагается довольно широкий слой специфической грануляционной ткани, следующий слой – неспецифическая грануляционная ткань с наличием фиброзных изменений.
Каверна имеет мощную фиброзную капсулу, вокруг которой часто отмечается перифокальное воспаление. Такая фиброзная каверна всегда сообщается с бронхиальным деревом и обычно имеются несколько дренирующих каверну бронхов, что создает условия для бронхогенного обсеменения легочной ткани как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.
Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративной, кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза при их прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных
каверн.
Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких.
Код протокола: H-S-030 "Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (без мультирезистентности МБТ)"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
Классификация
Различают 3 клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
1. Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез - это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками.
2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.
3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений (кровохарканье и легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез бронхов и гортани, амилоидоз внутренних органов).
Факторы и группы риска
К социальным факторам риска развития туберкулеза относятся бедность, перенаселенность, бездомность, пребывание в местах лишения свободы и недостаточность санитарно-просветительной работы по туберкулезу среди населения, а к медицинским факторам риска - наличие ВИЧ-инфекции, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, ранее проведенные курсы неадекватной, прерывистой химиотерапии и любое снижение иммунитета.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, остаточные туберкулезные изменения в легких, психические и физические травмы, гиперинсоляция (загар), применение медицинских банок, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами.
Физикальное обследование
Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких зависит от длительности заболевания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще развивается на фоне недостаточно успешного лечения других форм туберкулеза.
Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание, кашель. А при распространенной и осложненной форме болезни - на лихорадку гектического типа, ночные поты, одышку.
У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы хронической интоксикации, легочно-сердечной недостаточности, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50-100 мл в сутки), иногда с примесью крови.
Объективные данные: истощение, бледность кожных покровов, на стороне поражения выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, опущение плеча, ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука над пораженным легким, дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов.
Туберкулиновая чувствительность: нормергическая или слабоположительная.
Лабораторные и инструментальные исследования:
1. Выявления микобактерий туберкулеза методами микроскопии мазка и посевом мокроты.
2. ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия при рецидивирующем кровотечении.
3. ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
4. Рентгено-томографические: рентгенологическая картина отличается многообразием и зависит от исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения и его особенностей. Определяются одна или несколько кольцевидных теней с четким внутренним контуром, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани менее четкий, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.
5. Бронхологическое исследование: наличие специфического бронхита, чаще дренирующего бронха, рубцовый стеноз и деформация бронхов, неспецифический эндобронхит, наличие бронхонодулярных фистул, иногда специфическое поражение гортани.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Определение билирубина.
5. Тимоловой пробы.
6. Определение АЛТ.
7. Определение АСТ.
8. Определение мочевины.
9. Определение креатинина.
10. Определение остаточного азота.
11. Определение уровня сахара и общего белка.
12. Микроскопия и посев мокроты на МБТ с постановкой ТЛЧ.
13. Микрореакция.
14. ВИЧ.
15. HbsAg.
16. Коагуллограмма.
17. ЭКГ.
18. ФВД.
19. Рентгено-томографическое исследование.
20. Фибробронхоскопия.
21. УЗИ органов брюшной полости.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.
Дифференциальный диагноз
|
Инфильтративный туберкулез
|
Рак легкого |
Застойные
пневмонии
|
Пневмония | |
| Жалобы |
Кашель сухой или кашель с мокротой
слизисто-гнойного характера,
одышка при физической нагрузке или в покое, повышение
температуры тела,
боли в грудной клетке,
кровохарканье, кровотечение,
потеря массы тела, потливость
(преимущественно ночная)
|
Утомляемость,
похудание,
нарастающие боли в
груди чаще ночью,
надсадный кашель,
одышка в покое,
упорное
кровохарканье |
Боли в груди, кашель с мокротой, иногда с примесью крови,
одышка |
Катар верхних
дыхательных путей,
герпес-лабиалис,
озноб, головная боль,
одышка, боли в
суставах, боли
в груди, кашель
от слизисто-гнойной,
гнойной, иногда с
примесью крови
|
|
Контакт с
больным
туберкулезом
|
Часто | Редко | Редко | Редко |
|
Начало
заболевания
|
Инапперцетно | Постепенное |
Связано с сопутствующей
патологией
(инфаркт миокарда,
системные заболевания,
сердечная
недостаточность)
|
Острое |
|
Температура
|
Субфебрильная, фебрильная,
высокая при казеозной пневмонии
|
Нормальная,
субфебрильная,
фебрильная
|
Нормальная |
Высокая, повышается
сразу, постоянная
|
|
Физикальные данные
|
Усиление голосового дрожания,
укорочение или притуплении
легочного звука, ослабление
везикулярного дыхания,
бронхиальное дыхание,
влажные мелкие или
среднепузырчатые хрипы
|
Притупление
перкуторного звука
при отсутствии
или скудных
сухих хрипах
|
Расширение относительных границ
сердца, притупление легочного звука в
нижних отделах легких с обеих сторон,
крепитирующие хрипы
|
Перкуторный
звук тупой,
бронхиальное
дыхание,
крепитация в
начале и фазе
разрешения.
Множество
сухих и
влажных
хрипов,
изменчивых по
характеру и
распространенности
|
|
Туберкулиновые
пробы
|
Положительные | Отрицательные | Отрицательные | Отрицательные |
|
Гемограмма
|
Красная кровь в
пределах нормы,
в лейкограмме:
лейкоцитоз,
увеличение палочкоядерных
нейтрофилов,
лимфопения,
токсическая
зернистость,
значительное
увеличение СОЭ
|
Анемия, высокий
лейкоцитоз,
нейтрофильный
сдвиг влево,
лимфопения, высокое СОЭ
|
Норма |
Высокий
лейкоцитоз,
нейтрофильный
сдвиг влево,
значительно ускоренная
СОЭ
|
| Мокрота |
Отсутствует или
слизисто-гнойная, возможно с
прожилками
крови, БК +
|
Слизистая с
прожилками крови,
атипичные клетки в трех образцах
мокроты на
цитологию, БК -
|
Отсутствует или пенистая, БК -
|
Слизисто-
гнойная или
ржавая, БК -
|
| Рентген |
Преимущественно
верхнедолевая
локализация в I,
II, VI сегментах.
Неоднородное
затенение без
четких границ,
нередко с
деструкцией.
Характерно
наличие очагов
отсева, реакция
плевры
|
Неравномерное
затенение сегмента
или доли с
полициклическими
очертаниями,
признаки
ателектаза,
увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Радиарная
направленность
теней.
|
Симметричное затенение в нижних
отделах легких с обеих сторон.
Расширение границ сердца.
|
Интенсивная
гомогенная
тень, преимущественно
нижнедолевой
локализации.
Отсутствие
очагов засева.
Быстро
подвергается
инволюции на
фоне лечения
|
|
Изменения
в бронхах
|
Возможны
неспецифический катаральный
эндобронхит или
инфильтративный, язвенный туберкулез
бронхов, стенозы различной степени
(I-IV, тотальный).
|
Возможны
катаральный
эндобронхит,
дефекты
наполнения
бронхов, симптом
“культи” бронхов
|
Застойная гиперемия, отек слизистой
|
Возможен
катаральный
диффузный
бронхит
|
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: прекращение бактериовыделения, исчезновение симптомов интоксикации и устранение осложнений.
Лечение: диета №11.
Медикаментозное лечение: в зависимости от давности заболевания больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких без мультрезистентности назначаются лечение в режимах 1 и 2 категории ДОТС. В стационаре проводится интенсивная фаза химиотерапии.
Впервые выявленным больным с фиброзно-кавернозным туберкулезом назначается лечение по 1-категории ДОТС: в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата основного ряда с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5- 2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев, в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе у больных с рецидивами заболевания, при неудачах предыдущих курсов химиотерапии, перерывах лечения и у хронических больных, ранее не получавших полного курса химиотерапии, назначается лечение по 2-категории ДОТС, т. е. в интенсивной фазе назначаются 5 основных препаратов с учетом веса больного: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 и стрептомицин 0,5-0,75, в течение 3-5 месяцев, до получения стойкой конверсии мазка мокроты.
Наряду с химиотерапией назначаются витамино-, дезинтоксикационная, гепатропная, антиоксидантная и симптоматическая терапии.
Коллапсотерапия - введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.
Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или убедительной положительной динамики.
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении. Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Перечень основных медикаментов:
1. *Изониазид+рифампицин+пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (для прерывистого курса три раза в неделю)
2. *Стрептомицин порошок для приготовления инъекционного раствора 1 000 мг
3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
2. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
3. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
4. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
5. *Декстроза р-р д/и 5% 10% фл. 400 мл, 500 мл
6. *Натрия хлорид, р-р д/и фл. д/кровезам 200 мл
7. *Декстран 60 раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
8. *Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%
9. Этамзилат 250мг, амп.
10. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
11. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
12. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.
15. *Интраканозол раствор для приема внутрь 10 мг/мл, 100 мг капс.
16. *Адеметионин 400 мг, табл. порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг
17. *Урсодезоксихолевая кислота таблетка 250 мг
18. *Селимарин, капс.
19. *Гидрокортизона ацетат, амп.
20. *Преднизолон, табл. 5 мг
21. *Преднизолон, р-р для инъекции 30 мг/мл
22. *Кальция глюконат 10%-р-р-10 мл
23. *Кальция хлорид, 10% фл. 200 мл
24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.
25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.
26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
27. *Ацетилсалициловая кислота, табл. 500 мг
28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
29. *Диклофенак-натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., раствор для инъекций 75 мг/3 мл.
Индикаторы эффективности лечения: прекращение бактериовыделения, клинико-рентгенологические признаки стабилизации заболевания.
При неэффективности лечения перевод на индивидуальное лечение.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации: наличие симптомов интоксикации, бактериовыделение, рентгенологическая картина активности туберкулеза в легких и наличие осложнений.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микроскопия мазка на микобактерий туберкулеза, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Tuberculosis. Clinical evidence.2004. 2. Antituberculous medication in ambulatory care. EBM guidelines. 2005. 3. Practice guidelines. ATS, CDC and IDSA Update recommendations on the treatment of tuberculosis.2003. 4. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3- 2004. 5. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 2-2004. 6. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004. 7. Хоменко А.Г. Туберкулез. М-1996., с.256-263. 8. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М-2004., с.282-30.
Информация
Список разработчиков: Берикова Э.А. Национальный центр проблем туберкулеза РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.