Хронический гастродуоденит у детей
H-P-021
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Гастродуоденит неуточненный (K29.9)
Общая информация
Краткое описание
Хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся специфической воспалительной и структурной перестройкой СОЖ и ДПК (очаговой или диффузной) и различными секреторными и моторно-эвакуаторными нарушениями.
Код протокола: H-P-021 "Хронический гастродуоденит у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
K29.3 Хронический поверхностный гастрит
K29.4 Хронический атрофический гастрит
K29.5 Хронический гастрит неуточненный
K29.6 Другие гастриты
K29.8 Дуоденит
K29.9 Гастродуоденит неуточненный
K29.0 Острый геморрагический гастрит
K29.1 Другие острые гастриты
Классификация
Классификация («Сиднейская система», 1990)
I. Морфологическая часть:
1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании:
- поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический;
- атрофический (умеренный, выраженный);
- гиперпластический.
2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка:
- воспаление с эрозиями, кровоизлияниями;
- атрофический (умеренный, выраженный;
- нарушение клеточного обновления – метаплазия эпителия.
II. Этиологическая часть:
1. Аутоиммунный (тип А).
2. H.pylori-ассоциированный (тип В).
3. Реактивный (тип С).
III. Топографическая часть:
1. Антральный.
2. Фундальный.
3. Тотальный (пангастрит).
IV. Активность процесса:
1. Отсутствует.
2. Умеренная.
3. Выраженная.
При отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается.
Общепринятой классификации хр.гастродуоденита нет.
В педиатрической практике чаще используется следующая ниже классификация
Классификация (А.В. Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями):
В педиатрической практике чаще используется следующая ниже классификация
Классификация (А.В. Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями):
I. По происхождению: первичный и вторичный.
II. По наличию инфицированности H.pylori: есть, нет.
III. По распространенности патологического процесса:
1. Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный.
2. Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный.
IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:
1. Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный.
2. Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический).
V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.
VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет).
VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).
Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.
Диагностика
Жалобы и анамнез:
- боли в области пупка и пилородуоденальной зоне;
- выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота);
- сочетание ранних и поздних болей.
- боли в области пупка и пилородуоденальной зоне;
- выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота);
- сочетание ранних и поздних болей.
Физикальное обследование: синдром желудочной диспепсии (абдоминальная боль, тошнота, рвота, гиперацидизм) различной степени выраженности.
Лабораторные исследования: наличие H.pylori.
Инструментальные исследования: эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДПК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.).
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).
2. Общий анализ мочи.
3. Копрограмма.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Эзофагогастродуоденоскопия.
6. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).
7. Консультация стоматолога.
8. Консультация невропатолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Гистологическое исследование биоптата.
3. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ (требуется внедрение).
4. Определение сывороточного Fe.
5. Определение диастазы.
6. Электроэнцефалография.
7. Реоэнцефалография.
8. Исследование желудочного сока.
9. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. ФЭГДС.
2. АЛТ, АСТ, билирубин.
3. Кал на яйца гельминтов.
Дифференциальный диагноз
Сравнительная характеристика хеликобактерного и аутоиммунного гастритов
| Признаки | Аутоиммунный гастрит | Хеликобактерный гастрит |
|
Преимущественная
локализация
|
Дно, тело желудка | Антральный отдел желудка |
|
Воспалительная реакция
|
Слабо выражена |
Выражена значительно,
гастрит активный
|
|
Атрофия желудочного
эпителия
|
Первичная | Вторичная |
|
Наличие эрозий слизистой
оболочки желудка
|
Не характерно | Очень часто |
| Helicobacter pylori | Нет | Есть |
|
Наличие антител к
Helicobacter pylori в крови
|
Нет | Есть |
|
Сочетание с язвенной
болезнью
|
Не характерно | Очень часто |
| Малигнизация | Крайне редко | Часто |
Лечение
Цели лечения: терапия должна быть комплексной, индивидуально дифференцированной с учетом этиопатогенеза заболевания, наличия сопутствующей патологии и направлена на:
1. Уменьшение избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H.pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка, и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка.
2. Повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д.
3. Воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами.
Немедикаментозное лечение: диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты). Питание дробное, 5~б раз в сутки.
Медикаментозное лечение
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР, приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП /7/ и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки /8/. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р 450 /8/.
Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.
Ингибитор протонного насоса (рабепразол* или омепразол* по 20 мг., или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин* 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин* 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол* 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута* по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды, и 4-ый раз, спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков.
Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения, ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол*, пантопразол, омепразол*, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг, 2-3 раза в день. При необходимости - антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил), вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель /5/.
Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон* по 0,25-1,0 мг/кг, 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, в течение не менее 14 дней.
При экскреторной недостаточности поджелудочной железы назначается панкреатин* по 10 000 ЕД по липазе, 3 раза во время еды, в течение 2 недель.
При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта*, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день, за 40 - 60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.
Профилактические мероприятия: санация зубов, витаминотерапия, физиотерапия, ЛФК.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: ежегодное направление на лечение в санатории-профилактории, на бальнеологические и бальнеогрязевые курорты.
Перечень основных медикаментов:
1. *Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.
2. *Омепразол 20 мг табл.
3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
4. *Амоксициллин 250 мг, 500 мг, 1000 мг табл.; 500 мг капсула
5. *Домперидон 10 мг табл.
6. *Фамотидин 40 мг табл.; 20 мг раствор для инъекций
7. *Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь
8. *Висмута трикалия дицитрат 120 мг табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл амп., 10 мг свечи
2. *Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 во флаконе 100 мл раствор для инфузий
3. *Панкреатин 4500 ЕД, капс
4. Павлова микстура 200 мл
Индикаторы эффективности лечения: уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H.pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии).
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия).
2. Частые рецидивы заболевания.
3. Неэффективность амбулаторного лечения.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред И.Н.Денисова, 2. В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 1248 с.:ил. 3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. – М – Медиа Сфера, 2003. 4. Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005. 5. М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999. 6. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова – М.2002, 592с. 7. Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.- P.458-461. 8. H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485
Информация
Список разработчиков: Шарипова М.Н., НЦ педиатрии и детской хирургии
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.