Открытая проникающая черепно-мозговая травма у детей

 

Важным критерием оценки тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является уровень сознания (шкала комы Глазго).
На практике удобно выделять следующие уровни:

- пострадавший в сознании;

- пострадавший дезориентирован;

- пострадавший реагирует на окрик и встряхивание;

- пострадавший реагирует на боль;

- нет реакции на боль.

По степени тяжести проникающие ЧМТ разделяются на легкие, средние и тяжелые. С повреждением и без повреждения вещества головного мозга. Огнестрельная.

 

Дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, отсутствие защитного шлема в случае необходимости, высокий риск травматизма при неорганизованности детей в детском саду, школе, дома.

 

Диагностические критерии: проникающее ранение черепа с истечением мозгового детрита из раны, пальпируемый вдавленный перелом черепа, сложный перелом костей черепа с ото-назоликвореей. Открытая проникающая ЧМТ у детей нуждается в немедленном диагностическом обследовании на фоне противошоковой терапии и борьбы с отеком головного мозга, с целью выявления вдавленных отломков костей черепа в вещество головного мозга, контузионных очагов и интракраниальной гематомы.

В случае если не сделана компьютерная томография (КТ), проводится рентгенологическое исследование черепа, эхоэнцефалоскопия с клинико-неврологическим динамическим наблюдением для раннего выявления витальных расстройств и внутричерепного кровотечения.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина.

2. Общий анализ крови (6 параметров).

3. Гематокрит.

4. Общий анализ мочи.

5. Общий анализ ликвора.

6. Осмотр глазного дна.

7. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).

8. Определение остаточного азота.

9. Определение общего белка.

10. Компьютерная томография.

11. Рентгенография черепа.

12. ЭКГ.

13.HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

2. Электроэнцефалография.

3. Исследование кала на яйца глист.

4. Исследование кала на копрологию.

 

Тактика лечения: дифференцированный подход к выбору тактики лечения (консервативному или хирургическому) требуют дети с открытыми проникающими переломами основания черепа, сопровождающиеся ликвореей и пневмоцефалией. В большинстве случаев лечение консервативное, основанием для хирургического лечения этих больных являются ухудшение состояния, нарастание дислокационного синдрома.

Цели лечения: стабилизация витальных функций, отсутствие патологических менингеальных симптомов, температуры, первичное заживление раны. Улучшение самочувствия больного, регресс очаговой и общемозговой симптоматики в зависимости от степени тяжести травмы.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Операции: костно-пластическая трепанация, открытая репозиция, резекционная трепанация.

Открытые оскольчатые вдавленные проникающие переломы костей черепа, требуют устранения не только вдавления костных отломков, но и восстановления целостности твердой мозговой оболочки. Повреждение венозных синусов твердой мозговой оболочки является грозным осложнением вдавленных переломов костей черепа. При подозрении на повреждение синуса, устранение вдавления осуществляется с наложения фрезевого отверстия с формированием костного лоскута, включающего все фрагменты вдавления. В последнюю очередь осторожно удаляется костный фрагмент, внедряющийся в стенку синуса.

Огнестрельные проникающие черепно-мозговые ранения у детей встречаются редко (в Казахстане). Обработка входного отверстия во многом определяется характером повреждения кости. При небольших входных дефектах кости, чаще применяют костно-пластическую трепанацию (ранения самодельным и пневматическим оружием). Это связано с высокой вероятностью проведения первичной пластики.
При пулевых ранениях со значительными многооскольчатыми переломами кости используется резекционная трепанация.

Продолжающееся внутричерепное кровотечение приводит к снижению уровня сознания (например, с 15 до 3 баллов по шкале комы Глазго), бради- и тахиаритмии, урежению дыхания.
При появлении перечисленных выше симптомов для исключения гематомы, показано наложение лечебно-диагностических фрезевых отверстий, при отсутствии возможности КТ-исследования. При наличии интракраниальной гематомы операционный подход должен обеспечивать оптимальные условия для удаления гематомы.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Раствор Рингера ацетат

2. *Пирацетам раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл

3. *Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл.

4. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2 мл

5. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

6. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

8. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах

9. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

10. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

11. *Бензилпенициллин-натрий* 1000000 ЕД фл.

12. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле

13. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе

Показания для госпитализации: экстренные.