Войти

Хроническая обструктивная легочная болезнь у детей

H-P-019

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь (J44.8)

Общая информация

Краткое описание

 
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание бронхопульмональной системы, характеризующееся снижением проходимости дыхательных путей, которое частично обратимо. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.
ХОБЛ - болезненное состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы.
 
Код протокола: H-P-019 "Хроническая обструктивная легочная болезнь у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией
нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
J45.8 Смешанная астма
J43.0 Синдром Мак-Леода
J43.9 Эмфизема (легкого) ( легочная)
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация ХОБЛ по степени тяжести (GOLD)
Стадии  Характеристика
0. Стадия риска 
Нормальные показатели спирометрии
Хронические симптомы (кашель, выделение мокроты)
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
I. Легкая ХОБЛ 
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
ОФВ1>80% от должного при наличии или отсутствии хронических симптомов
(кашель, выделение мокроты)
II. Среднетяжелая ХОБЛ 
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
30%< ОФВ1, <80% от должного при наличии или отсутствии хронических
симптомов (кашель, выделение мокроты, одышки)
III. Тяжелая ХОБЛ 
ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
ОФВ1<30% от должного или
ОФВ1<50% от должного в сочетании с дыхательной недостаточностью или
правожелудочковой недостаточностью

 

Диагностика


Клинические и лабораторно-инструментальные признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести

Клинические и лабораторные признаки
 
Легкая степень  Средняя степень Тяжелая степень
Кашель 
 
Непостоянный
Постоянный,
наиболее выраженный по утрам
Постоянный
Одышка 
 
 
Лишь при интенсивной
физической нагрузке
При умеренной физической нагрузке
В покое
Цианоз  
Отсутствие
При эмфизематозном типе - после физической нагрузки, при бронхитическом – постоянно
Постоянный
Выделение мокроты 
 
Скудная 
Скудная, преимущественно по утрам
Постоянное, не
более 60 мл в сутки
Парадоксальный пульс
 
 
Отсутствует
После физической нагрузки
Постоянный
Аускультативные
симптомы хрипов
 
 
 
Определяются не всегда
Рассеянные 
разнотембровые 
сухие хрипы, 
эпизоды дистанционных
Дистанционные
хрипы.
Разнотембровые
сухие и разнокалиберные
влажные хрипы
Эритроциты,
гемоглобин
 
Норма Норма 
Более 5,0 ×1012
Более 150 г/л
ЭКГ  
 
Норма
После нагрузки признаки перегрузки
правых отделов сердца
Постоянные признаки легочного сердца
ОФВ   
80-70% от должного 69-50% от должного
Менее 50% от
должного
Газы крови 
 
Норма 
Гипоксемия при физической нагрузке
(65<РаО2<80 мм рт.ст.)
Гипоксемия, гиперкалния в покое (РаО2<65 мм рт.ст.)

 







































Жалобы и анамнез: кашель, одышка. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.
Хронический кашель (приступообразный или ежедневный; часто продолжается целый день, изредка - только ночью), хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ), острые бронхиты (многократно повторяются), одышка (прогрессирующая, постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей).
 
Физикальное обследование:
1. Свистящие хрипы на выдохе.
2. Удлиненный выдох.
3. Коробочный перкуторный звук.
4. Расширение грудной клетки.
5. Сухие свистящие хрипы при аускультации легких, локализация и характер которых могут изменяться после кашля.
 
Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкопения, ускорение СОЭ).
 
Инструментальные исследования: не показаны.
 
Показания для консультации специалистов: пульмонолога (при повторных обструктивных эпизодах).
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC).
4. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1).
5. Исследование мокроты – цитологическое, культуральное.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Подсчет отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC).
2. Бронходилатационные тесты.
3. Пульсоксиметрия.
4. Исследование с физической нагрузкой.
5. Иммунологические методы.
6. Рентгенологические методы.
7. Компьютерная томография.
8. Бронхологическое исследование.
 
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Консультация аллерголога.

Дифференциальный диагноз


Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА
Признаки   ХОБ БА
Аллергия  Не характерна  Характерна
Кашель 
 
Постоянный, разной эффективности
Приступообразный
Одышка 
 
Постоянная, без резких колебаний выраженности
Приступы эспитраторной одышки
Суточные изменения ОФВ  Менее 10% от должного  Более 15% от должного
Бронхиальная обструкция 
 
Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функций легких
Обратимость характерна.
Прогрессивного ухудшения функций легких нет
Эозинофилия крови и
мокроты
 
Не характерна Характерна

 

Лечение

 
Цели лечения:
1. Ликвидация воспалительных проявлений в легких.
2. Ликвидация симптомов бронхообструкции, симптомов интоксикации и коррекция метаболических нарушений.
3. Улучшение качества жизни.
 
Немедикаментозное лечение: массаж грудной клетки.
 
Медикаментозное лечение:
1. Бронхолитическая терапия.
2. Муколитическая терапия.
3. Антибактериальная терапия.
4. Противовоспалительная терапия: М-холинолитики селективные, пролонгированные симпатомиметики, по показаниям - кортикостериоды, кромоны (ингаляционные).
5. Иммуннокоррекция (по показаниям).
6. Антибиотики.
7. Реабилитационная терапия.
8. Бронходилатирующая терапия

Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков. Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются холинолитики, b2-агонисты и метилксантины. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования.

Препаратами первого ряда общепризнаны М-холинолитики. Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания.
Антихолинергические препараты – М-холинолитики.
Ведущим патогенетическим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция, которая может быть ингибирована антихолинергическими (АХЭ) препаратами.
В настоящее время применяются ингаляционные антихолинергические препараты - четвертичные производные аммония. Наиболее известен из них ипратропиума бромид*20 мкг, который используется преимущественно в дозированных аэрозолях.
β2-агонисты (фенотерол* 50 мг, сальбутамол** 100 мкг, тербуталин 100 мкг) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию (при сохранившемся обратимом ее компоненте).

Комбинированное лечение
В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование b2-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу b2-агонистов, тем самым снизив риск побочного действия последних. Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: (ипратропиум бромид* 20 мкг + фенотерол* 50 мкг).

Алгоритм постоянной бронхорасширяющей терапии ХОБЛ

 
 
Метилксантины
При недостаточной эффективности холинолитиков и b2-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин** капс. 100 мг).
Применение пролонгированных форм теофиллина очень удобно, особенно при ночных проявлениях болезни. Замена одного препарата метилксантина на другой также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз.
 
Мукорегуляторные средства
Амброксол** 30 мг стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками.
Ацетилцистеин* 100 мг, в гранулах по 200 мг
Карбоцистеин сироп 200 мл нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета.

Глюкокортикостероидная терапия*
Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону), в течение 3 недель.
Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 
10% от должных величин ОФВ1 или увеличение ОФВ1, по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения.
Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС* 100 мкг/доза.
Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч. и дыхательной мускулатуры).
При ингаляционном их применении перечень осложнений сужается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее.
В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.

Коррекция дыхательной недостаточности
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт. ст., снижение SaO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.
При выраженном полицитемическом синдроме (Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Противоинфекционная терапия
В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.
В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы.
Антибиотики* назначают при 
наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Не следует назначать антибиотики в ингаляциях. Антибиотики не рекомендуется использовать для профилактики заболеваний.
 
 Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии ХОБЛ
Тяжесть ХОБЛ  Бронхорасширяющая терапия
Легкая степень
М-холинолитики при обострении, (β2-агонисты при необходимости)
Средняя степень
М-холинолитики постоянно, (β2-агонисты по потребности (затем
постоянно))
Метилксантины (по показаниям)
Тяжелая степень
Модификация способов доставки (спейсеры, небулайзеры)
М-холинолитики +β2-агонисты постоянно, метилксантины
Доставка ингаляционных препаратов с помощью спенсеров или небулайзеров

 














Профилактические мероприятия:
1. Ограничение контактов с больными и вирусоносителями.
2. Ношение масок и мытье рук членов семьи с заболеванием ОРВИ.
3. Поддержание оптимального воздушного режима в помещении.
4. Проведение закаливающих мероприятий.

Дальнейшее ведение:
1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу).
2. При рецидиве обструктивного синдрома ребенок нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.

Перечень основных медикаментов:
1. *Фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций
2. **Сальбутамол 100 мкг/доза аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; 20 мл раствор для небулайзера
3. *Ипратропия бромид 100 мл аэрозоль
4. **Теофиллин 100 мг, 200 мг, 300 мг табл.; 350 мг таблетка ретард
5. **Амброксол 30 мг табл.; 15 мг/2 мл амп.; 15 мг/5 мл, 30 мг/5 мл сироп
6. *Амоксициллин + клавулановая кислота, табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5.
7. *Ацетилцистеин 2% 2 мл амп.; 100 мг, 200 мг табл.
8. *Преднизолон 30 мг/мл амп.; 5 мг табл.
9. Сальметерол + флютиказон 25 мкг/50 мкг 120доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль, 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз порошковый ингалятор.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Тербуталин 1000 мг табл.
2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

Индикаторы эффективности лечения:
1. Купирование обструктивного синдрома.
2. Нормализация температуры тела.
3. Исчезновение кашля.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Госпитализация


Показания для госпитализации:
1. Прогрессирующий кашель и одышка.
2. Отсутствие эффекта от проводимой терапии на предыдущих этапах лечения.
3. Невозможность установления диагноза без инвазивных методов и необходимость выбора тактики лечения.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. Список использованной литературы: 1. PRODIGY Guidance - Chronic obstructive pulmonary diseaseLast revised in July 2005 www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=COPD 2. ICSI Institute For Clinical, Systems Improvement, Health Care Guideline, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Fourth Edition December 2004, www.icsi.org 3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Australian and New Zealand Management Guidelines and the COPD Handbook Version 1, November 2002 4. GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease), National Institute For Health, National Heart, Lung And Blood Institute, март 2004 5. З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко Н.Г. Хмелькова, А.Н. Цой А.Г. Чучалин, Е.И. Шмелев Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа РМЖ, Том 9 № 1, 2001

Информация


Список разработчиков: д.м.н., проф. Имамбаева Т.М., КазНМУ

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх