Острый нефритический синдром у детей > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной гемолитическим стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие.

Код протокола: H-P-011 "Острый нефритический синдром у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:

N00 Острый нефритический синдром

N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения

N00.1 Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

N00.3 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N00.4 Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

N00.5 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

N00.6 Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка

N00.7 Острый нефритический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит

N00.8 Острый нефритический синдром, другие изменения

N00.9 Острый нефритический синдром, неуточненное изменение

Классификация

1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломеруолнефрит:

- с циклическим обратным развитием;

- быстропрогрессирующее течение;

- затяжное и хроническое течение.

2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит и др.).

3. По МКБ – морфологическая классификация.

Диагностика

Жалобы и анамнез:
1. Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 нед. после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.
2. АГ (жалобы на головную боль).
3. Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания.
4. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга).
5. Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице (ОПН).

6. Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
7. Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) - ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.

Физикальное обследование: отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.

Лабораторные исследования:
- моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия);
- видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании);
- также типична умеренная протенурия — до 1-3 г/сут.;
- умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (анти-стрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина;
- снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина;

- при фарингите, ангине — мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием;

- неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены — общего белка, альбуминов, повышено содержание а,-и особенно а2- глобулинов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии);

- биопсия с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз, проводят её по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Для ОГН характерны следующие морфологические данные:

- картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита;

- инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами;

- электронно-плотные депозиты иммунных комплексов;

- экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках, отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже— С1q и С4.

Инструментальные исследования:

- УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена;

- ЭКГ при АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

Показания для консультации специалистов: ревматолог, гематолог — появление новых симптомов или признаков системного заболевания.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи, суточная протеинурия.

3. Определение калия, натрия, хлора.

4. Определение кальция, фосфора.

5. Определение креатинина.

6. Определение глюкозы.

7. Определение общего белка, белковых фракций.

8. Фракции комплемента (С3, С4).

9. Иммуноглобулины А, G, М.

10. Определение С-реактивного белка.

11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фиб. активность плазмы, гематокрит).

12. Определение АСТ, АЛТ.

13. Анализ мочи по Зимницкому.

14. Осмотр глазного дна.

15. Определение мочевины и остаточного азота.
16. УЗИ органов брюшной полости.

17. Консультация отоларинголога.

18. Проба Реберга, Шварца.

19. Определение билирубина.

20. Тимоловая проба.

21. Определение антистрептолизина О (АСЛ-О).

22. Определение стрептокиназы.

23. Определение холестерина, липидных фракций.

24. Определение LE –клеток, АНА, рANCA, cANCA.

25. Измерение кислотно-основного состояния крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мазок на профосмотре.

2. ИФА-анализ всех маркеров гепатита.

3. Консультация инфекциониста.

4. Бак. посев мочи.

5. Биопсия почки с исследованием биоптата световой, имм-флюор., электр. микроскопией.

6. Обзорная рентгенография грудной клетки.

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

Дифференциальный диагноз

Признак	Острый нефритический синдром	Нефротический синдром	Хронический нефритический синдром
Начало заболевания	Чаще после стрептококковой инфекции, ОРИ, быстрое	На фоне или после ОРИ, быстрое	Быстрое либо постепенное
Отеки	Умеренные, плотные, регрессируют	Массивные до анасарки, тестоватые, рецидивируют	Обычно только в дебюте, плотные, возможны рецидивы
Артериальное давление	Гипертензия, быстро регрессирует	Склонность к гипотензии	Умеренное, постепенно прогрессирует
Гематурия	Постоянно, выраженная	Отсутствует	Постоянно, умеренная
Протеинурия	Менее 2 г/с	Более 1 г/м2/с	Менее 2 г/с
Гиперазотемия	Часто, регрессирует в течение 1-2 недель	Редко, транзиторная на фоне активности НС	Нарастает постепенно с прогрессированием заболевания

Лечение

Цели лечения:

- выведение из острого состояния;

- ликвидация азотемии, олигоурии, отеков, судорог;

- нормализация артериального давления;

- уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;

- верификация диагноза.

Немедикаментозное лечение:
- режим постельный, затем полупостельный в течение 1-3 нед., при исчезновении отёков и нормализации АД— расширение режима;
- ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут., жидкости (объем получаемой жидкости рассчитывают с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 г/кг/сут.;
- исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы.

Медикаментозное лечение

Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.

При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ) — или бензилпенициллин по 0,5—1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м, 10 дней, или цефалексин по 750—500 мг 2 раза в сутки, 10 дней (детям по 50 мг/кг/сут. в два приема, 10 дней).

При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) — амоксициллин+клавулановая кислота 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки, 5-7 дней, цефаклор в дозе 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней (детям 40 мг/кг/сут. в 2 приема, 7 дней).

При аллергии на β-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов:

- эритромицин 250 мг 4 раза в сутки, 10 дней;
- азитромицин 250-500 мг 1 раз в сутки, 4 дня;

- спирамицин 150 мг 2 раза в сутки, 7 дней.

Антиагреганты и антикоагулянты показаны лишь по показаниям по результатам коагулограммы (гепарин, курантил).

Симптоматическое лечение:

1. При АГ — ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл 2,5-5-10 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда – верапамил 40 мг/сут.), диуретики.

2. При отеках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).

3. Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.

4. При острых постгеморрагических анемиях с целью быстрого и эффективного восстановления уровня железа рекомендуется назначение декстрана железа III (100 мг/2 мл), 1 раз в сутки с индивидуальным подбором курса.

5. С целью улучшения микроциркуляции – пентоксифиллин, рефортан.

6. При выраженной азотемии и неэффективности диуретиков проводятся процедуры гемодиализа и ультрафильтрации.

Обучение пациента: контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.

Профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;

- профилактика нарушений электролитного баланса;

- профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.

Дальнейшее ведение
На поликлиническом этапе после выписки из стационара:

- соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты;
- завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия);

- фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины – эффективность не доказана),

- диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину – проба Шварца).

Перечень основных медикаментов:

- *бензилпенициллин 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД порошок для инъекций во флаконе

- *цефалексин 250 мг, 500 мг табл., капс.; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл

- *амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 500 мг/100 мг, порошок для приготовления суспензии 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл

- *цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр 125 мг/5 мл, таблетки, покрытые оболочкой 125 мг, 250мг

- *фуросемид табл. 40 мг., раствор для инъекций 20 мг/2мл в ампуле

- *гипотиазид, табл. 25 мг

- *эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.

- *азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.

- *спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; порошок для инфузий 1,5 млн ЕД

- *фозиноприл 2,5 мг, 10 мг, табл.

- *эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

- *ампциллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг; 500 мг капс.

- *амлодипин 5 мг, 10 мг, табл.

- *атенолол 25 мг, табл.

- *спиронолоктон 25 мг табл.; 50 мг капс.

- *пентоксифиллин 2% 5,0 мл, амп.

- кальция глюконат раствор для инъекций 100 мг/мл

- декстран железа III (100 мг/2 мл) для внутримышечного введения, амп.

Индикаторы эффективности лечения:
- выведение из острого состояния;
- ликвидация азотемии, олигоурии, отеков, судорог;
- нормализация артериального давления;
- уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
- верификация диагноза.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

Показания к госпитализации:

- тяжесть состояния (олигурия, азотемия, высокая гипертензия, отеки);

- осложнения (эклампсия, острая сердечная, почечная недостаточность);

- для уточнения диагноза при затяжном течении.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. Список использованной литературы: 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246. 2. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004 3. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MOH Clinical Practice Guidelines 6/2001 http://www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm 4. Hematuria. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p. 5. Singapore Ministry of Health. Glomerulonephritis. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2001 Oct. 132 p 6. Glomerulonephritis EBM Guidelines 19.6.2004 7. Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1184 с.:ил. (серия «Доказательная Медицина»)

Информация

Список разработчиков:

1. Канатбаева А.Б., профессор, КазНМУ, кафедра детских болезней лечебного факультета

2. Кабулбаев К.А., консультант, ГКБ №7, отделение нефрологии и гемодиализа

3. Наушабаева А.Е., докторант, НЦПиДХ МЗ РК

Прикреплённые файлы

1. ( H-P-011-Острый_нефритический_синдром_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.