Войти

Гнойная костная патология

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Другой хронический остеомиелит (M86.6)

Общая информация

Краткое описание

 
Хронический остеомиелит – это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

 
Код протокола: H-S-004 "Гнойная костная патология"
Профиль: хирургический 
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: 
Т84 Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
M86 Остеомиелит
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
По путям проникновения микробов в кость выделяют:
- гематогенный остеомиелит;
- огнестрельный остеомиелит;
- посттравматический неогнестрельный остеомиелит; 
- послеоперационный остеомиелит;
- пострадиационный остеомиелит.

Послеоперационный остеомиелит имеет свою классификацию (Линник С.А.)

По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:
1. По поводу переломов костей.
2. По поводу повреждения мягких тканей.
3. По поводу ортопедических заболеваний.

После операции:
1. Без имплантации медицинских инородных тел.
2. С имплантацией медицинских инородных тел:
- металлических (винты, стержни, эндопротезы и тд.);
- из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрасплантаты, эксплантаты);
- внутренний остеосинтез - интрамедуллярный, накостный, смешанный;
- наружно-внутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями);
- со случайным оставлением инородных тел.

По причинам возникновения:
1. Организационные.
2. Тактические.
3. Технические.
4. Санитарно-эпидемиологические.
5. Соматические.

По клиническому течению:
1. Острый.
2. Подострый.
3. Хронический.

По характеру осложнений:
1. Местные:
- обширные рубцы;
- язвенные дефекты кожи;
- гнойные артриты или остеоартриты;
- несросшиеся переломы или ложные суставы.
2. Общие:
- анемия;
- амилоидоз паренхиматозных органов;
- нарушение белкового обмена;
- сепсис.

По виду инфекции и путям ее проникновения:
1. Аэробная флора (грамположительные, грамотрицательные, смешанные).
2. Анаэробная флора (клостридиальная, неклостридиальная).
3. Эндогенный путь.
4. Экзогенный путь.

По характеру патологических изменений:
1. Остеомиелит с очаговым поражением кости (остит, остеомиелит, ограниченный зоной оперативного вмешательства).
2. Остеомиелит с распространением по ходу костно-мозгового канала на ограниченном протяжении, по всему костно-мозговому каналу.
3. В сочетании с местными осложнениями (ложные суставы, несросшиеся переломы, артриты или остеоартриты, рубцы и язвы).
4. Спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространенный).

В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую.

Диагностика

 
Диагностические критерии
 
Жалобы и анамнез: повышение температуры, распирающие боли, ограничение движений, гиперемия кожи и повышение местной температуры.

Физикальное обследование 
Распирающие боли, ограничение движений – стадия остита. 
Опухолевидное образование, болезненное при пальпации – стадия поднадкостничной флегмоны. 
Гиперемия кожи и повышение местной температуры – стадия флегмоны мягких тканей.

Лабораторные исследования 
В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения, повышение СОЭ.
В моче - белок, цилиндры и эритроциты, при присоединении пиелонефрита лейкоциты и бактерии.

Инструментальные исследования: на рентгенограммах первые признаки острого гематогенного остеомиелита появляются через 1-3 недели и определяются в метафизе в виде смазанности рисунка кости, разволокнения костных перекладин.

Показания для консультации специалистов: консультация нефролога – при наличии нефрологической патологии (пиелонефрит, амилоидоз почек), эндокринолога – для исключения сахарного диабета.

Дифференциальный диагноз: гематогенный остеомиелит следует дифференцировать от ревматизма, поражения костей при тифе, туберкулеза, сифилиса и саркомы костей, остеобластокластомы.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях.
2. Общий анализ крови.
3. С-реактивный белок.
4. Бактериологический посев крови.
5. Пункция кости и бактериологическое исследование.
6. Бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы.
7. Определение сахара в крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. КТ.
2. ЯМРТ пораженного сегмента.
3. УЗИ.
4. HbsAg, Anti-HCV.

Лечение


Тактика лечения
 
Цели лечения: устранение инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента. Удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-)костными трансплантатами, синтетическими материалами. Замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите – антибиотики широкого спектра действия.
Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин).

Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного ОГО. Затем при отсутствии эффекта выполнить лечебно-диагностическую трепанацию кости, и в случае обнаружения высокого внутрикостного давления, независимо от характера экссудата, дополнительно дренировать костномозговой канал с установлением в нем аспирационно-промывной системы. Выявленная флегмона потребует широкой (окончатой) трепанации.

Операция независимо от обнаружения изолированного внутрикостного абсцесса, флегмоны костномозгового канала или деструкции кости предусматривает полную некрэктомию и полноценное дренирование очага воспаления. Объем резекции кости зависит от протяженности и глубины поражения мягких структур кости и кортикального слоя, от декомпрессивной трепанации в виде одного или нескольких фрезевых отверстий с последующим аспирационно-промывным дренированием до широкой, окончатой трепанации-резекции с последующим тампонированием раны.

Опыт лечения таких больных показывает необходимость выполнения послеоперационных перевязок-ревизий раны в течение 1-2 недель под общим обезболиванием, что позволяет завершить полноценность некрэктомии.

Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме.
Следует отказаться от длительного повторного консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическое и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО.

Следует настойчиво добиваться полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера.

Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение "активности" воспаления в кости и окружающих тканях). Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален.

В течение 2-3 недель больной готовится к операции. "Предоперационную" антибиотикотерапию не применяем. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной.

Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции.

Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от "современных" дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства).

Радикальные операции - экстирпация кости, ампутация конечности  в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из "общего" стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям. Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей.

Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза. Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.

Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:

1. Составить обоснованный индивидуальный план  операции (с учетом локализации ХГО - кость и фрагмент ее поражения, расположения свищей, предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).

2. Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.

3. Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.

4. Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.

5. Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающая возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.

6. Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности в достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).

7. Закрытие внутрикостного постнекрэктомического санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.

8. Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).

9. В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.

10. При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и неубежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии ("в пределах" здоровых тканей), рану мягких тканей зашивать не следует.

11. Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантат превращается в инородное тело, биологические ткани  (мышцы и др.) в рубец и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих приписываемых им функций) и должна быть оставлена.

12. Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах. Способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.

13. Развитие послеоперационной лихорадки септического характера является поводом к ревизии операционной раны.

14. Нагноение раны и переход ее в свищ  рассматривать как обоснованное показание к повторной операции.

Профилактические мероприятия: нет.

Дальнейшее ведение: стандарт динамического наблюдения (после оперативного лечения) заключается в диспансеризации с регулярным обследованием пациента по месту проведенной операции.

Больные со свищами, стойкими болевыми признаками и обострениями ХГО не должны находиться на диспансерном наблюдении в поликлиниках или амбулаторных учреждениях.
Все больные должны быть оперированы (естественно, им в стационаре проводится комплексная терапия с основным ее оперативным компонентом). Больные, которым не проведена адекватная операция (по социальным условиям, отказу от операций, строгим медицинским показаниям), подлежат симптоматической терапии при необходимости в перевязках или антибиотикотерапии (как исключение, по индивидуальным показаниям).

При наличии гнойных послеоперационных осложнений, связанных с внутренними и внешними ортопедическими протезными устройствами, имплататами и трансплататами, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения: удаление вышеуказанных устройств, секвестрнекрэктомия или тотальная резекция остеомиелитического очага с последующим замещением образовавшейся костной полости или дефектов костной ткани мышечными, костными или синтетическими трансплантатами, моно- или билокальным чрескостным остеосинтезом, дренирование операционной раны, с применением местных длительно рассасывающихся антибактериальных препаратов.

В предоперационном периоде во время операции и после проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, противогрибковые препараты), инфузионная дезинтоксикационная терапия (например, гемодез, физ. раствор, кристаллоиды), средства стабилизирующие гемодинамику и улучшающее микроциркуляцию (рефортан, стабизол, реополиглюкин, и др.), гемотрансфузии (эритроцит. масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат), дезагреганты, антикоагулянты (прямого и непрямого действия), средства, улучшающие тканевой обмен (солкосерил, витамины группы В, А, С, Е), гормонотерапия (анаболики, глюкокортикоиды).

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор 400 мг\сут., в течение 21 дня. В послеоперационном периоде применяются иммуностимуляторы, физиолечение (УФО, электрофорез, УВЧ-терапия и др.), ЛФК, лечебная гимнастика. После заживления раны или при возможности перевязок в амбулаторных условиях, больной выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение.
 
Перечень основных медикаментов:
1. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
2. Тикарциллин + клавулановая кислота, лиофилизированный порошок 3000 мг/200 мг для приготовления раствора для внутривенных инфузий
3. Амоксициллин+клавулановая кислота порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах  500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
4. Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр.
5. Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1гр., 2 г
6. *Амикацин раствор для инъекций 500 мг/2 мл
7. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
8. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
10. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (эритроцитарная масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат)
11. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
12. *Ретинола ацетат раствор в ампуле 1 мл
13. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
14. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения: восстановление целостности костной ткани без наличия остеомиелитической полости, купирование явлений остеомиелита.

 

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Госпитализация


Показания для госпитализации:
- острый остеомиелит;№
- хронический остеомиелит в стадии обострения;
- наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатами.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микрореакция, флюорография.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Кутин А.А., Слюньков В.В. О стандартах диагностики и лечения гематогенного остеомиелита у взрослых; 2. http://www.clevelandclinic.org/health/, Osteomyelitis; 3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus, Osteomyelitis, 2004; 4. Швецкий А.Г., Стандарт обследования и лечения больных с хроническим остеомиелитом; 5. Амирасланов Ю.А., Борисов И.В. Хронический остеомиелит длинных костей – стандарты обследования и лечения.

Информация


Список разработчиков: Малик Б.К., НИИТО МЗ РК

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх