Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный (N11.9)
Общая информация
Краткое описание
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - хроническое воспалительное, токсическое поражение преимущественно тубуло-интерстициальной ткани почек вследствие различных причин (врожденные аномалии развития почек и мочевых путей, иммунное воспаление, мочевая инфекция, лекарства, токсины и др.)А [А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997 г].
Код протокола: P-P-030 "Хронический тубулоинтерстициальный нефрит"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8, N14 Другие тубуло-интерстициальные нефриты
Классификация
КлассификацияА[А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова, 1997 г.; А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина, 2004 г.]:
1. По МКБ.
2. Этиологическая (указать причину – аномалию мочевой системы, наличие мочевой системы).
3. По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), K/DOQE:
- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
- ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
- ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
- IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
- V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин.
Факторы и группы риска
Факторы рискаА:
1. Врожденные аномалии развития органов мочевой системы.
2. МКБ.
3. Инфекции.
4. Лекарства.
5. Токсины.
Диагностика
Жалобы и анамнез: интоксикация, изменение цвета мочи, боли в области поясницыВ.
Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области проекции почек, артериальная гипертония.
Лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (β2 микроглобулин)А, снижение функции концентрирования, СКФ, анемияВ.
Инструментальные исследования:
- УЗИ органов мочевой системы – врожденные аномалии почек и мочевыделительных путейА, снижение кровотока при допплерометрии сосудов почекА;
- УЗИ органов мочевой системы – врожденные аномалии почек и мочевыделительных путейА, снижение кровотока при допплерометрии сосудов почекА;
- цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операцииА;
- нефросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы почекВ;
- при неуточненности диагноза - диагностическая пункционная биопсия почкиС.
Показания для консультации специалистов:
- ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- аллерголога - при проявлениях аллергии;
- окулиста - для оценки изменений микрососудов;
- выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
- при признаках системности процесса – ревматолога;
- при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста;
- уролог – при подозрении на пороки развития мочевыделительной системыС.
- ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- аллерголога - при проявлениях аллергии;
- окулиста - для оценки изменений микрососудов;
- выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
- при признаках системности процесса – ревматолога;
- при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста;
- уролог – при подозрении на пороки развития мочевыделительной системыС.
Перечень основных диагностических мероприятийА:
- УЗИ почек;
- измерение артериального давления;
- ОАМ;
- ОАК;
- креатинин сыворотки крови;
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:
рост, см х коэффициент
СКФ, мл/мин. = -------------------------------------
креатинин крови, мкмоль/л
Коэффициент: новорожденные 33-40; препубертатный период 38-48; постпубертатный период 48-62;
- бак. посев мочи;
- проба Зимницкого (свободный сбор мочи);
- учет диуреза.
Перечень дополнительных диагностических мероприятийВ:
- нефросцинтиграфия;
- тубулярная протеинурия – β2 микроглобулинурия или α1 микроглобулинурия;
- суточная экскреция солей;
- осмотр глазного дна;
- консультация гинеколога;
- консультация уролога - по показаниям.
Дифференциальный диагноз
|
Признак
|
Хронический обструктивный
пиелонефрит
|
Хронический
тубулоинтерстициальный нефрит,
вследствие токсич., лекарств. ср-в
|
| Лихорадка | При обострениях | Нет |
|
Анамнез: связь с лекарством, токсинами
|
Нет | Есть |
|
Анализ крови
|
Высокое СОЭ, лейкоцитоз при обострениях
|
Не характерно |
| Анализ мочи | Лейкоцитурия, бактериурия | Лейкоцитурия |
|
Снижение функции почек
|
Да | Да |
|
УЗИ почек
|
Выявляются обструктивные изменения
|
Нет |
Лечение
Цели лечения - ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани:
1. Симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии.
2. Оперативное лечение по строгим показаниям при рефлюксе IV-V степени и других обструктивных заболеваниях (N11.1).
1. Симптоматическая терапия – коррекция артериальной гипертензии, нарушений гомеостаза, анемии.
2. Оперативное лечение по строгим показаниям при рефлюксе IV-V степени и других обструктивных заболеваниях (N11.1).
3. Нефропротективная терапия, направленная на замедление прогрессирования ХБП (начиная со II стадии при всех ТИН).
Немедикаментозное лечение: диета №7, режим охранительный.
Медикаментозное лечение:
1. Антибактерильная терапия с учетом этиологического фактора (амоксициллин + клавулановая кислота, цефоперазон, азитромицин, флуконазол и др.).
2. Противогельминтная терапия (пирантел, левамизол, мебендазол). В этих случаях возможно полное обратное развитие клинико-лабораторных симптомов.
3. Также в лечении у этих больных используются гепарин, дипиридамол, посиндромная терапия (лечение анемии и др.).
4. Лекарственный нефрит требует отмены лекарств – причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
5. Бактериальный тубулоинтерстициальный нефрит полностью соответствует пиелонефриту. «Стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, поскольку посев мочи и определение чувствительности требуют времени, начало терапии откладывать не допустимо. Предпочтение отдается "защищенным" пенициллинам, коррекция проводится с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата.
6. «Защищенные» пенициллиныА (амоксициллин + клавулановая кислота) – 375 мг 7-10 дней; амоксициллин 30 мг/кг/сут. (до 60 мг/кг)- 2-3 раза в день.
7. Ампициллин 100-200 мк/кг/сут. до 3 лет; 50-100 мг/кг/сут. детям старше 3-х лет.
8. ЦФ 2 поколенияВ – цеклор – 20-40 мг/кг/сут., прием 3 раза в сутки; цефуроксим аксетил (зиннат) - 125-250 мг внутрь 2 раза в сутки.
9. ЦФ 3 поколенияВ (цедекс) – 9 мг/кг/сутки однократно.
10. НитрофураныВ (фурагин) – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-4 раза в день.
11. Ко-тримоксазолС – 120 мг, 240 мг и 480 мг – 2 раза в день в зависимости от возраста.
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь). Параллельно нужно проводить противогрибковую терапию, коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами, при стихании остроты процесса – физиопроцедуры, санацию всех хронических очагов инфекции. В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение симптоматическое.
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь). Параллельно нужно проводить противогрибковую терапию, коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами, при стихании остроты процесса – физиопроцедуры, санацию всех хронических очагов инфекции. В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение симптоматическое.
Гипотензивная терапия при артериальной гипертензии - ингибиторы АПФВ:
- эналаприл 5-10 мг/сут.;
- рамиприл 1.25-10 мг/сут.;
- фозиноприл 5-10 мг/сут.
Блокаторы кальциевых каналов: амлодипинВ 5-10 мг/сут., нифедипинС 10-20 мг/сут.
Селективный β-адреноблокатор: атенололВ – по 50 мг/сут.
Диуретики при снижении диуреза – фуросемидС 2-3 мг/кг.
В качестве препаратов, улучшающих микроциркуляцию, уменьшающих агрегацию тромбоцитов – антиагрегант: дипиридомол (курантил) из расчета 3-4 мг/кг.
Показания к госпитализации: госпитализация плановая - признаки обострения, в том числе мочевая инфекция; ухудшение функции почек.
Профилактические мероприятия:
- обеспечение избыточного диуреза (потребление жидкости в объеме более 1 л/сут.);
- частое опорожнение мочевого пузыря (3-часовые интервалы в течение дня);
- профилактика вирусных, грибковых инфекций;
- профилактика нарушений электролитного баланса;
- дальнейшее введение, принципы диспансеризации;
- дальнейшее введение, принципы диспансеризации;
- диспансерный учет и наблюдение у нефролога по месту жительства;
- освобождение от прививок, введения γ-глобулина;
- ограничение физических нагрузок;
- лечение хронических очагов инфекций;
- обязательный контроль за функциональным состоянием почек;
- общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;
- функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 6 мес. и по показаниям.
Перечень основных медикаментов:
- *амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
- цефуроксим 250 мг, 500 мг таблетка; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
- ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг
- фурагин 50 мг таб; фуродонин 50 мг, 100 мг таб.
- фуросемид 20 мг амп; 40 мг таб.
Перечень дополнительных медикаментов:
- дипиридамол 25 мг таб.
- эналаприл 5-10 мг таб.
- рамиприл 1.25 мн, 5 мг и 10 мг таб.
- фозиноприл 10 мг таб.
- атенолол 50 мг таб.
- нифедипин 10 мг таб.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Санация мочи.
2. Нормализация артериального давления.
3. Купирование или уменьшение отеков.
4. Восстановление диуреза и показателей гомеостаза.
5. Отсутствие прогрессирования или замедление прогрессирования при ежегодной оценке СКФ.
Профилактика
Первичная профилактика: устранение этиотропных первичных факторовВ.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb; 39 (2 Suppl 1): S1-246. 2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей.// СОТИС, Санкт-Петербург, 1997.-С.307-310. 3. Badid C., Desmouliere A., Laville M. Mycophenolate mofetil: implications for the treatment of glomerular disease.// Nephrol. Dial. Transplant.- 2001. - V. 16(9). – P. 1752 - 1756. 4. Dumas R. Glomerulonephrites a g. oissants.// Ann. Pediatr.- 1994.-V.41.-N1.-P.52-59. 5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 6. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г. 7. Земченков А.Ю, Томилина Н.А. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 8. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 9. Haematuria EBM Guidelines 26.08.2004 10. Glomerulonephritis CLINICAL PRACTICE GUIDELINES MON Clinical Practice Guidelines 6/2001 http://www.gov.sg/moh/pub/cpg/cpg.htm 11. Haematuria. Philadelphia (PA): Intracorp; 2005. Various p.
Информация
Список разработчиков:
Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор
Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.