Глаукома
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Глаукома неуточненная (H40.9)
Общая информация
Краткое описание
Глаукома – группа заболеваний, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза, с последующим развитием специфических дефектов поля зрения и атрофии (с экскавацией) зрительного нерва.
Код протокола: P-S-011 "Глаукома"
Профиль: хирургический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
H40 Глаукома
Q15.0 Врожденная глаукома
Классификация
Глаукомы классифицируют по: происхождению, возрасту пациента, механизму повышения внутриглазного давления, уровню ВГД, степени изменения полей зрения и поражению диска зрительного нерва и типу течения.
По происхождению: первичная, вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма.
По возрасту пациента: врожденная, ювенильная, глаукома взрослых.
По механизму повышения ВГД: открытоугольная, закрытоугольная, глаукома с дисгенезом угла передней камеры, глаукома с претрабекулярным блоком.
По уровню ВГД: гипертензивная, нормотензивная; с нормальным, умеренно повышенным и высоким ВГД.
По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва: начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная.
По течению (динамике зрительных функций): стабилизированная, нестабилизированная.
Факторы и группы риска
1. Повышение внутриглазного давления.
2. Риск возникновения увеличивается с возрастом.
3. Имеющиеся в анамнезе случаи глаукомы у ближайших родственников.
4. Катаракта.
5. Сахарный диабет.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: при закрытоугольной глаукоме - боли в глазу, может быть иррадиация боли в соответствующую часть головы, затуманивание, снижение остроты зрения, сужение поля зрения, при открытоугольной форме течение часто бывает бессимптомным.
Физикальное обследование
Повышение ВГД, сужение полей зрения, снижение остроты зрения, экскавация диска зрительного нерва.
Следует заподозрить глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на радужные круги, прогрессирующим снижением зрительных функций, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации, головную боль, тошноту и рвоту.
Обследование включает в себя определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.
Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метацин, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутомол, формотерол, тербуталин).
Пациентам старше 40 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно не реже 1 раза в год.
Лабораторные исследования: специфических изменений нет.
Инструментальные исследования:
1. Визометрия - снижение остроты зрения.
2. Периметрия - сужение границ поля зрения.
3. Тонометрия - повышение ВГД.
4. Офтальмоскопия - расширение и углубление экскавации на диске зрительного нерва.
5. Оптическая когерентная томография (наличие глаукоматозной экскавации и снижение объема нервного волокна).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Визометрия.
2. Биомикроскопия.
3. Офтальмоскопия.
4. Тонометрия.
5. Периметрия.
6. Определение центрального поля зрения.
7. Проверка остроты зрения.
8. Компьютерная томография (оптическая).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Тонография.
2. Гониоскопия.
Дифференциальный диагноз
| Острый иридоциклит |
Острый приступ
глаукомы
|
|
| Боль | Умеренная | Сильная |
| Инъекция | Глубокая цилиарная | Глубокая цилиарная |
| Зрачок | Суженый неправильной формы |
Расширенный, овальный
|
| ВГД |
Нормальное, пониженное, м/б повышенное первые неск. часов
|
Высокое |
| Среды глаза | Преципитаты, экссудат в области зрачка | Отек роговицы |
| Зрение | Несколько снижено | Резко снижено |
| Секреция | Слезотечение | Слезотечение |
| Начало | Обычно постепенное | Внезапное |
|
Общие осложнения
|
Мало выражены | Прострация и рвота |
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения
Снижение ВГД с целью предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования снижения зрительных функций, своевременное направление на хирургическое лечение.
Немедикаментозное лечение: режим общий, диета – стол №15.
Медикаментозное лечение
При первичной открытоугольной глаукоме эффективность предполагается: местное применение лекарственных препаратов, лазерная трабекулопластика. Преимущества и недостатки сопоставимы - хирургическая трабекулэктомия.
При глаукоме с нормальным ВГД эффективность предполагается: снижение ВГД, если удастся устранить побочный эффект трабекулэктомии, вызывающий катаракту.
При глаукоме с нормальным ВГД эффективность предполагается: снижение ВГД, если удастся устранить побочный эффект трабекулэктомии, вызывающий катаракту.
При острой закрытоугольной глаукоме эффективность не установлена для лекарственной терапии.
Врожденная глаукома. Основной принцип – медикаментозное лечение первичной врожденной глаукомы малоэффективно и применяется только до момента проведения операции. С этой целью назначают препараты, угнетающие продукцию водянистой влаги (β-адреноблокаторы): 0,25-0,5% раствор тимолола 2 раза в день или пролонгированные формы тимолола 1 раз в день (0,5%).
При недостаточном снижении ВГД (при утреннем измерении ВГД выше 25 мм рт.ст. без предварительного утреннего закапывания) – дополнительно местные ингибиторы карбоангидразы. При отсутствии компенсации ВГД – системное применение ингибиторов карбоангидразы и осмотических диуретиков. При неэффективности медикаментозного лечения (отсутствие нормализации ВГД) – оперативное лечение.
Лечение первичной открытоугольной глаукомы
ЛС первой очереди:
1. Тимолол 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут.).
2. Простагландины (по 1 капле 1 раз/сут. вечером).
3. Пилокарпин (по 1 капле 3 раза/сут.).
ЛС второй очереди:
1. Бетаксолол 0,25%, 0,5% (по 1 капле 2 раза/сут.).
2. Дорзоламид 2% (по 1 капле 3 раза/сут.).
3. Дипивефрин 0,1% (по 1 капле 2 раза/сут.).
4. Клонидин 0,125-0,25 (по 1 капле 3 раза/сут.).
Первичная закрытоугольная глаукома
Лечечние острого приступа:
- по 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания – бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости (описаны случаи летального исхода);
- инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем 1-2 капли 4 раза в сутки.
Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита:
1. В/м вводят литическую смесь: 1-2 мл 2,5% раствора хлорпромазина и 1 мл 2% раствора дифенгидрамина (можно в одном шприце).
2. Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Противопоказание – аллергия к сульфаниламидам. Наиболее эффективно в/в введение препарата. ЛС не назначают внутрь при рвоте.
3. Необходимо немедленно направить больного с острым приступом закрытоугольной глаукомы в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии либо трабекулэктомии с базальной иридэктомией.
4. В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови, в/в (маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора, в течение 30 минут). Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности.
Лечение подострого приступа:
1. 3-4 инстилляции 1% раствора пилокарпина в течение нескольких часов.
2. 0,5% раствор тимолола закапывают 2 раза в день.
3. Внутрь назначают 0,25 г ацетазоламида 1-3 раза в день.
4. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах либо трабекулэктомию с базальной иридэктомией.
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «толерантного давления» любой из выше перечисленных методик. Толерантное давление подразумевает диапазон ВГД, безопасный для конкретного человека.
Ферментивные антиоксиданты: супероксиддисмутаза.
Неферментативные антиоксиданты:
- 1% раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида вводить субконъюнктивально и парабульбарно;
- 0,02% раствор пентагидроксиэтилнафтохинона вводить субконъюнктивально и парабульбарно;
- ретинол 35 мг + токоферол 100 мг внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день;
- кислота липоевая внутрь по 0,025-0,05 г 2-5 раз в день.
Спазмолитики
1. Производные пуринов:
- теофилин – внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед.;
- теофилин – внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед.;
- ксантинола никотинат – внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды, в течение 2 мес. или в/м 15% раствор по 2 мл 1 раз в день, в течение 10 дней.
2. Индольные алкалоиды: винпоцетин – по 5 мг 3 раза в день, в течение 1 мес., далее по 5 мг один раз в день, длительно.
3. Пуриновые алколоиды:
- пентоксифиллин – внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день, в течение 2 нед., далее - 2 раза в день, в течение 2 нед.;
- дипиридамол – по 75-600 мг/сут. в несколько приемов за 1 час до еды.
- пентоксифиллин – внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день, в течение 2 нед., далее - 2 раза в день, в течение 2 нед.;
- дипиридамол – по 75-600 мг/сут. в несколько приемов за 1 час до еды.
Ангиопротекторы: этамзилат – по 0,25 г 3 раза в день, в течение 2-3 мес.
Ноотропные препараты:
1. Пирацетам – внутрь по 30-160 мг/кг/сут, в течение 6-8 нед.
2. Никотиноил Y-аминомасляная кислота – внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.
Подбор гипотензивных препаратов в течение 1-3 дней. При нормализации ВГД – проведение курса поддерживающей терапии, в течение 1 месяца.
Поддерживающее лечение в виде месячных курсов 2 раза в год, с применением сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов, антиоксидантов, а также препаратов, улучшающих мозговое и периферическое кровообращение.
Витамины и антиоксиданты в различных комбинациях:
1. Эмоксипин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней.
2. Таурин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней.
2. Таурин 0,5 мл парабульбарно - 10 дней.
3. Милдронат парабульбарно - 0,5 - 10 дней, 1 тб. х 3 раза в день - 30 дней либо 1,0 в/м - 10 дней.
Показания к госпитализации:
1. Острый или подострый приступ ЗУГ.
2. Высокое ВГД.
3. Снижение зрительных функций при нормальном ВГД.
4. Нестабилизированная глаукома.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тимолол глазные капли
2. *Пилокарпин раствор (глазные капли) (гидрохлорид) 2% 5 мл, 4% 10 мл
3. Бетаксолол 0,25% глазные капли
4. Дорзоламид мазь
5. Дипивефрин глазная мазь
6. Клонидин 0,075 мг, 0,3 мг, 0,15 мг табл.
7. *Хлорпромазин раствор для инъекций 2,5% в ампуле 2 мл; таблетка 25 мг, 100 мг
8. Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г
9. *Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл.
10. Пентоксифиллин 100 мг драже
11. Этамзилат 250 мг табл.
12. Пирацетам 30 мг табл.
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Индикаторы эффективности лечения: нормализация ВГД, стабилизация зрительных функций.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 13. Список использованной литературы: 1. American Academy of Ophthalmology. Guideline. Primary Angle Closure. 2000. 2. American Academy of Ophthalmology. Guideline. Primary Open-Angle Glaucoma. 2003. 3. American Academy of Ophthalmology. Guideline. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect. 2002. 4. Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance-Glaucoma. 2004. 5. EBM Guidelines. Glaucoma. 2004. 6. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect (Initial and Follow-up Evaluation). 2003. 7. ICO International Clinical Guidelines. . Primary Open-Angle Glaucoma (Initial and Follow-up Evaluation). 2005. 8. Rossetti L., Marchetti I., Orzalesi N. Randomised clinical trials on medical treatment of glaucoma: are they appropriare to guide clinical practice? // Arch. Ophalmol/ - 1993, 111: 96- 103. 9. Glaucoma Laser Trial Group. The glaucoma laser trial (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study: results. Am.J.Ophtalmol 1995, 120: 718-731. 10. Migdal C, GregoryW., Hitchins R., Kolker AE. Long-term functional outcome after early surgery compared with laser and medicine in open angle glaucoma. Ophthalmology 1994, 105: 1651-1657 11. Collaborative normal-tension glaucoma study group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal0tension glaucoma. Am.J.Ophtalmol 1998, 126: 498-505. 12. Edwards RS. A comparative study of Ocuset Pilo 40, intensive pilocarpine and low-dose pilocarpine in the initial treatment of primary acute angle-closure glaucoma. Curr Med Res Opin 1997, 13: 501-509. 13. Evidence-Based Medicine Guidelines. DUODEMECUM Medical Publications. 2001.
Информация
Список разработчиков: Кобцева В.Ю., НИИ глазных болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.