Войти

Астма у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Астма неуточненная (J45.9)

Общая информация

Краткое описание


Бронхиальная астма (БА) - хроническое аллергическое воспаление стенки бронхов, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением - приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

БА у детей характеризуется наличием постоянного или периодически возникающего кашля и затрудненного дыхания со свистящими хрипами преимущественно в ночные или утренние часы. Отягощенная наследственность.

Астма - это хроническое воспалительное состояние дыхательных путей. Дыхательные пути гиперчувствительны и с легкостью подвержены констрикции в ответ на  широкий спектр аллергенов. Это приводит к кашлю, свистящему дыханию, стеснению в груди и укорочению дыхания.


Код протокола: P-P-001 "Астма у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
J45 Астма
J46 Астматический статус
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


По тяжести: интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая.

По фазе течения: обострение, стихающее обострение, ремиссия.

Факторы и группы риска


1. Наследственная предрасположенность к атопии.
2. Пассивное курение усугубляет тяжесть астмы в детском возрасте.
3. Курение в подростковом возрасте увеличивает риск персистирующей астмы.
4. Клещи домашней пыли.
5. Шерсть животных.
6. Пыльца и плесневые грибы.
7. Лекарственные препараты.

Диагностика


Диагностические критерии
 
Жалобы и анамнез:
- эпизодическая экспираторная одышка: в утреннее или ночное время, после физических нагрузок (особенно в холодную погоду), на фоне инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, при контакте с аллергенами, такими как пыльца, "домашний клещ" или аллергены животного происхождения;
- свистящие хрипы;
- чувство стеснения в груди; 
- кашель может быть сухим, но часто выделяется слизистая мокрота; 
- приступы затрудненного, свистящего дыхания;
- приступы удушья, преимущественно в ночное время;
- сухие хрипы, одновременно с одышкой;
- наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям; 
- выявление наследственной отягощенности;
- выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и.т.д).

Физикальное обследование

1. Симптомы или признаки сочетаемые с астмой:
- повторные (по крайней мере 3 раза) экспираторные одышки;
- экспираторное свистящее дыхание или длительный (> 6 недель) рекуррентный кашель (кашель без диспноэ должен быть тщательно диагностирован с целью диф.диагностики);
- значительное (по крайней мере на 20%) снижение дневной флюктуации в показателях PEF (максимальная объемная скорость выдоха);
- повышение (по крайней мере на 15%) PEF во время терапевтической процедуры;
- значительное улучшение FEV1 ил PEF (или mid-expiratory flow at 50% of forced vital capacity, MEF50) в бронходилатационном тесте;
- значительное снижение FEV1 (объем форсированного выдоха) или PEF в тесте с нагрузкой;
- бронхиальная гиперчувствительность на гистамин или метахолин - провокационный тест;
- у маленьких детей - экспираторное свистящее дыхание во время воспаления дыхательных путей, под действием аллергенов или при нагрузке;
- определение иммуноглобулина Е.

2. Отсутствие других причин (синусит, бронхит, бронхиолит, коклюш, трахеит, констрикция или маляция гортани, эзофагеальный рефлюкс, инородное  тело, бронхоэктазы, фиброз мочевого пузыря, психогенная этиология) кашля детей или респираторных заболеваний.

Если перечисленные критерии встречаются, диагноз астмы может быть поставлен.

Инструментальные исследования
При длительном течении болезни вероятны осложнения со стороны дыхательной системы, такие как пневмосклероз, эмфизема и др.. С целью выявления этих осложнений показана рентгенография грудной клетки (рентгенологическая картина - усиление легочного рисунка; нередки ателектазы с преимущественной локализацией в средней доле правого легкого или небольшие участки сегментарных ателектазов, которые иногда принимают за пневмонию).
В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции.

Исследование функции внешнего дыхания – спирометрия определяет степень обструкции и обратимость обструкции, что особенно важно при бронхиальной астме.
Пикфлоуметрия – мониторирование пиковой скорости выдоха, показатель стабильности состояния и тяжести течения бронхиальной астмы.

Показания для консультации специалистов:  ЛОР, стоматолог - для санации очагов инфекций.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Прием педиатра.
2. Общий анализ крови (6 параметров ).
3. Пикфлоуметрия.
4. Измерение функций внешнего дыхания.
5. Консультация аллерголога.
6. Специфическая диагностика (с аллергенами) с последующей специфической иммунотерапией.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография грудной клетки.
2. Бронхоскопия.
3. Бронхография.
4. Компьютерная томография грудной органов клетки.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования
- умеренная эозинофилия, возможно - тромбоцитопения;
- лейкопения в крови;
- цитология мокроты - аллергическое воспаление: повышение уровня эозинофилов, лейкоцитов, слизи, флоры.
Учитывая вероятность бактериальной сенсибилизации в возникновении бронхиальной астмы, у некоторой части больных требуется выявление причинно-значимого агента с учетом чувствительности к антибиотикам, бак. посев мокроты – бактериальная флора; повышение уровня общего Ig Е в сыворотке крови.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы проводится с другими заболеваниями бронхов и легких с обструктивным синдромом: пневмония, обструктивный бронхит, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичная цилиарная дискинезия, трахеобронхомаляция; пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей; стеноз и сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом, гранулем и кист; туберкулез, эмфизема и др.
По данным анамнеза: отсутствие предрасположенности к атопии и аллергоанамнеза. Отсутствует связь тех или иных аллергенов. Отсутствие эффекта от применения бронхолитиков, свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой, плохая прибавка массы тела, длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии.
По данным физикального обследования: деформация пальцев рук в виде "барабанных палочек", шумы в сердце, стридор, крепитация при аускультации, резкий цианоз.

Лечение


Цели лечения:
- купирование бронхиальной обструкции;
- подбор адекватной базисной терапии;
- предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни и инвалидизации;
- купирование приступов удушья;
- восстановление дыхательных функции.

Немедикаментозное лечение:
- режим антигенного щажения;
- гипоаллергенная диета;
- для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК.

Медикаментозное лечение

Возраст 1-4 года

Шаг 1. Мягкая интермиттирующая астма.
Ингаляционные короткодействующие бета-2-агонисты - по необходимости.
 
Шаг 2. Регулярная превентивная терапия.
Добавить ингаляционные стероиды 200-400 мкг/день BDP или BUD или 100-200 мкг/день FP.
Использовать более высокие дозы при тяжелой форме или кромогликат или недокромил или монтелукаст в каплях по 1 капле 2 раза в день при невозможности использовать кортикостероиды.

Шаг 3. Дополнительная терапия.
У детей меньше 2 лет переход на шаг 4.
У детей 2-4 лет попробовать монтелукаст.

Шаг 4. Плохой постоянный контроль заболевания.
Обратитесь к педиатру.
 
Возраст 5-15 лет

Шаг 1. Легкая интермиттирующая астма.
Ингаляционные короткодействующие бета-2-агонисты - по необходимости.
 
Шаг 2. Регулярная превентивная терапия.
Добавить ингаляционные стероиды 200-400 мкг/день BDP или BUD или 100-200 мкг/день FP. Использовать более высокие дозы при тяжелой форме (или кромогликат или недокромил или монтелукаст при невозможности использовать кортикостероиды.

Шаг 3. Дополнительная терапия.
1. Ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия.
2. Оценить ответ на ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия.
3. Хороший ответ на терапию – продолжать терапию.
4. Есть эффект от ингаляционных бета-2-агонистов длительного действия в максимальных дозах, но все еще неадекватный контроль состояния - увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов до 400 мкг/день BDP или BUD или 200 мкг/день FP (если только эта доза уже не используется).
5. Нет ответа на терапию ингаляционными бета-2-агонистами длительного действия – прекратить терапию. Попробовать монтелукаст или SR теофиллин капс. 100 мг.
 
Шаг 4. Постоянный плохой контроль заболевания.
1. Увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов до 600-800 мкг/день BDP или BUD или 300-400 мкг/день FP.
2. Продолжать дополнительную терапию, обратиться к педиатру, если нет улучшений.

Шаг 5. Продолжается плохой контроль заболевания.
1. Обратиться к педиатру.
2. Поддерживать высокие дозы ингаляционных кортикостероидов.
3. Рассмотреть таблетированные формы кортикостероидов в малых дозах для адекватного контроля.

Критерии начала регулярной ежедневной лекарственной терапии
1. Регулярная лекарственная терапия должна назначаться детям с симптомами, возникающими еженедельно.
2. Чем больше симптомов у ребенка и чем легче симптомы, провоцируемые после физической нагрузки, и чем более тяжелая форма атопии у ребенка, семейная предрасположенность, тем больше указаний для начала медикаментозной терапии ингаляционными кортикостероидами.
3. Дети школьного возраста могут быть переведены на регулярную лекарственную терапию и должны держать лечащего врача в курсе своих дел.

Перечень основных медикаментов:
1. ** Сальбутамол/ фенотерол 5 мг табл.; 0,5 мг/10 мл раствор для инъекций
2. **Беклометазон флакон 200 доз
3. **Флютиказон 50 мкг 1 доза во флаконе 120
4. Сальметерол + флютиказон 25 мкг/50 мкг 120 доз, 25/125 мкг/120 доз, 25/250 мкг/120 доз аэрозоль, 50 мкг/100 мкг 60 доз, 50/250 мкг 60 доз, 50/500 мкг 60 доз, порошковый ингалятор
5. ** Сальметерол 25 мкг/доза, аэрозоль для ингаляции
6. **Теофиллин 300 мг табл./ 100 мг, 200 мг, 300 мг капсулы; 350 мг капсула ретард
7. *Кромоглициевая кислота 1 мг, 5 мг глазные капли
8. *Ипротропия бромид 100 мл аэрозоль
9. Назальные спреи (*Кромоглициевая кислота 1 мг, 5 мг; *кортикостероиды 50,0)

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Будезонид 50 мкг 1 доза. 200 доз во флаконе
2. *Тербуталин 2,5-5 мг табл.
3. Эбастин 10 мг табл.
4. Антигистамин 10 мг табл.

Профилактические мероприятия:
Профилактика обострений бронхиальной астмы у детей строится на основе устранения контакта с причинно-значимыми аллергенами и неаллергенными триггерами, а при возможности полной элиминации:
- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
- избегать переохлаждения;
- выявление и санация сопутствующих заболеваний;
- закаливание организма;
- регулярность наблюдения зависит от тяжести периода заболевания:, один раз в 6 месяцев - при ремиссии, при среднетяжелой - 1 раз в 3 месяца.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
- режим антигенного щажения; 
- гипоаллергенная диета;
-для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК;
- длительное применение базисного препарата;
- контроль с пикфлоуметрией;
- восстановление дыхательных функций;
- иммуномодуляторы.

Индикаторы эффективности лечения:
- купирование явлений бронхиальной обструкции;
- отсутствие приступов удушья;
- восстановление дыхательных функций;
- достижение клинико-лабораторной ремиссии.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

Госпитализация


Показания к госпитализации: осложненное течение (status astmaticus, гормонозависимость, неэффективность проводимой терапии).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. PRODIGY Guidance – Asthma; Last revised in November 2004 www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Asthma 2. EBM Guidelines, 12.1.2005 3. Best practice evidence based guideline, management of asthma in children aged 1-15 years, 2005, paediatric society of New Zealand, www.paediatrics.org.nz 4. SIGN and BTS, 2004 5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NIH Publication No 02-3659 Issued January, 1995 (updated 2002) Management Segment (Chapter 7): Updated 2004 from the 2003 document. The GINA reports are available on www.ginasthma.org. 6. Asthma and other wheezing disorders in children Search date October 2004, Clinical Evidence, BMJ 7. Diagnosis and treatment of childhood asthma, EBM Guidelines, 12.1.2005

Информация


Список разработчиков:
д.м.н., проф. Имамбаева Т.М., КазНМУ

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх