Войти

Нефротический синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Нефротический синдром. Неуточненное изменение (N04.9)

Общая информация

Краткое описание


Нефротический синдром - иммуно-воспалительное поражение клубочков, клинически характеризующееся массивной протеинурией, превышающей 3,0-3,5 г в сутки, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, в частности гиперхолестеринемией, и отеками.


Код протокола: H-Т-033 "Нефротический синдром"
Для стационаров терапевтического профиля 
Коды по МКБ:
N04 Нефротический синдром
N04.0 Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
N04.1 Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N04.2 Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит
N04.3 Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N04.4 Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит
N04.5 Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит
N04.6 Нефротический синдром, болезнь плотного осадка
N04.7 Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит
N04.8 Нефротический синдром, другие изменения
N04.9 Нефротический синдром, неуточненное изменение
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


По этиологическому фактору
 
1. Первичный (первичные гломерулонефриты):
- мембранозный гломерулонефрит;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз;
- гломерулонефрит с минимальными изменениями;
- мембранопролиферативный гломерулонефрит;
- Ig-A-нефропатия;
- фибриллярный/иммунотактоидный гломерулонефрит.

2. Вторичный:
- при системных заболеваниях:
    а) системная красная волчанка;
    б)смешанный коллагеноз;
    в) дерматомиозит;
    г) пурпура Шенлейн-Геноха;
    д) системные васкулиты (включая болезнь Вегенера);
    е) криоглобулинемия.
- при инфекциях:
    а) инфекционный эндокардит;
    б) гепатиты В и С;
    в) ВИЧ;
    г) малярия;
    д) токсоплазмоз;
    е) шистосомиаз.
- другие причины:
    а) сахарный диабет;
    б) множественные миеломы;
    в) амилоидоз;
    г) злокачественные лимфомы;
    д) карциномы;
    е) синдром Альпорта;
    ж) пре-, эклампсия;
    з) гломерулопатия трансплантата;
    и) медикаменты (препараты золота, пеницилламин и др.).

По активности:
- рецидив;
- неполная ремиссия; 
- полная ремиссия.

По состоянию функции почек – международная Классификация стадий хронических болезней почек (ХБП) по K/DOQI, 2000 (National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Part 4, definition and classification of stages of chronic kidney disease. Guideline 1, definition and stages of chronic kidney disease 2000)
 
- І - СКФ (скорость клубочковой фильтрации ≥ 90 мл/мин.);
- ІІ - СКФ – 89-60 мл/мин.;
- ІІІ - СКФ – 59-30 мл/мин.;
- IV - СКФ – 29-15 мл/мин.;
- V - СКФ – менее 15 мл/мин.

Диагностика


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез 
Дебют чаще первично-хронический - с появления отеков, обнаружения изменений в анализах мочи в виде протеинурии, возможно, с гипертонического криза, возможна связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, вакцинацией и другими аллергическими факторами или без видимых причин. Появляются недомогание, отеки, олигурия, возможна почечная недостаточность острого периода.

Физикальное обследование:
- выраженные отеки до анасарки;
- снижение диуреза;
- возможны как артериальная гипертония (чаще), так и артериальная гипотензия.
 
Инструментальные исследования
При УЗИ: нет специфических диагностических признаков.
При резистентности НС к стероидам, наличии неблагоприятных прогностических признаков (персистирующая артериальная гипертензия, гематурия, снижение концентрационной и фильтрационной функций почек в дебюте) необходимо проведение чрескожной пункционной биопсии почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) и постановкой клинико-морфологического диагноза.

Наиболее частый морфологический вариант НС у взрослых – мембранозный гломерулонефрит (30-50%), фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранопролиферативный ГН и др. – очень редко бывают чувствительными к гормонам, требуют так называемого "интенсифицированного" курса лечения в виде сочетания гормонов с селективными иммуносупрессорами (циклоспорин, мофетила микофенолат) длительно.

Показания для консультации специалистов:
- ЛОР-врача, стоматолога, акушера-гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулиста - для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
- выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
- при признаках системности процесса – ревматолога; 
- при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (6 параметров), гематокрит;
- определение креатинина, мочевины;
- расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта:
 СКФ, мл/мин. = (140 – возраст в годах) х вес (кг) х коэффициент / 0.82 х креатинин крови (мкмоль/л).
Коэффициент: для женщин = 0.85; для мужчин =1;
- определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка;
- определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов;
- определение калия, натрия, хлоридов, железа, кальция, фосфора;
- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
- ИФА на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Д;
- ИФА на инфекции (токсоплазмоз);
- ИФА на фракции комплемента С1q, С3, С4;
- общий анализ мочи;
- креатинин/протеиновый коэффициент в моче (отношение креатинина мочи на уровень белка в той же порции мочи), показатель пересчета для оценки суточной протеинурии;
- анализ мочи по Зимницкому после схождения отеков и отмены диуретиков;
- УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- исследование кала на скрытую кровь;
- посев мочи с отбором колоний;
- электрофорез белков мочи (оценка селективности протеинурии);
- исследование мочи на парапротеины (протеины Бенс-Джонса);
- исследование крови на криоглобулины;
- аудиограмма;
- биопсия слизистой прямой кишки, кожно-мышечного лоскута;
- исследование кислотно-основного состояния;
- определение АСЛ-О, стрептокиназы;
- ЭКГ, ЭхоКГ;
- ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК;
- ИФА на ауто-антитела к ДНК, антинуклеарные аутоантитела, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные антитела, антитела к гломерулярной базальной мембране;
- коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);
- ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;
- определение уровеня циклоспорина А в крови;
- допплерометрия сосудов почек;
- рентгенография грудной клетки (одна проекция);
- биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата;
- компьютерная томография, МРТ;
- ФГДС.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
- ускоренное СОЭ;
- гипопротеинемия;
- гипоальбуминемия;
- гиперхолестеринемия;
- гипер-альфа2-глобулинемия;
- повышение СРБ;
- активный мочевой осадок: протеинурия более 3-3.5 г/сут., реже - микро-, макрогематурия.

При вторичном НС: в крови выявляются анти-ДНК-, антинуклеарные, антинейтрофильные цитоплазматические и перинуклеарные, антикардиолипиновые и др. антитела, маркеры на вирусные гепатиты В и С.

Дифференциальный диагноз


Признак
Нефротический
синдром
Острый нефритический
синдром
Хронический
нефритический
синдром
Начало
заболевания
Острое или
постепенное
появление отеков
Острое, чаще после
стрептококковой
инфекции
Постепенное с
выявления изменений
в анализах мочи, с
повышения АД
Отеки
Массивные до
анасарки, тестоватые
Умеренные, плотные
Обычно только в
дебюте, плотные
Артериальное
давление
Склонность к
гипотензии
Гипертензия, быстро
регрессирует
Умеренная,
поддающаяся
лечению
Гематурия Отсутствует Постоянно,  выраженная
Постоянно, умеренная
Протеинурия Более 3-3.5 г/сут. Менее 3 г/сут. Менее 3 г/сут.
Гиперазотемия
Редко, транзиторная
на фоне активности
НС
Часто, регрессирует в
течение 1-2 недель
Нарастает постепенно
с прогрессированием
заболевания

 

Лечение


Цели лечения:
- подавление активности нефротического синдрома (иммуносупрессивная терапия);
- диуретическая терапия;
- антигипертензивная, нефропротективная терапия;
- купирование явлений почечной недостаточности (см. протокол ОПН, ХПН).

Немедикаментозное лечение:
- в первые дни режим - постельный, затем расширяется до палатного и общего;
- диета с ограничением поваренной соли до 5-6 г/сут. и белка животного происхождения до 0.6-0.8 г/кг/сут., №7.

Медикаментозное лечение

1. Иммуносупрессивная терапия при первичном НС и НС, в основе которых лежат системные заболевания и васкулиты:

1.1 Индукционный курс перорального преднизолона в терапевтических дозах (1-2 мг/кг/с. или 60 мг/м2/с.) - 6 недель с переходом на длительный поддерживающий курс в альтернирующем режиме - 40 мг/м2/48 ч., 8 недель со снижением.
При рецидивах стероидчувствительного НС преднизолон дается в терапевтической дозе до 3-х отрицательных анализов на протеинурию, с переходом на альтернирующий курс.
Особая проблема – стероидзависимый нефротический синдром, при котором рецидивы развиваются на фоне снижения дозы преднизолона либо в течение 2-х недель после его отмены.

Существуют протоколы:
- с длительным альтернирующим (1-1,5 года) курсом преднизолона;
- цитостатики – циклофосфан или хлорамбуцил;
- микофенолат мофетил 1500-2000 мг/сут. (селлсепт) или циклоспорин длительно (до 3 лет).

Стероидрезистентный нефротический синдром лечится после проведения чрескожной пункционной биопсии почки с установлением морфологического диагноза с применением световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии.
Международные протоколы лечения гломерулярных и тубулоинтерстициальных заболеваний почек основаны на морфологической картине поражения почек. Есть протоколы лечения фокально-сегментарного гломерулосклероза (1-й - циклоспорин, 2-й - цитостатики, 3-й -пульсы метилпреднизолона с циклофосфамидом по схеме), мембранозного и др. гломерулонефритов.

1.2 При медленном снижении протеинурии или отсутствии наступления ремиссии, высокой активности нефротического синдрома к преднизолону добавляют пульс-терапию метилпреднизолоном - 500-1000 мг/с в/в 3 последующих дня №3-6.

1.3 Пульсы алкилирующими агентами применяются в качестве индукционной терапии при системных заболеваниях (СКВ, васкулиты) - циклофосфамидом В (600-1000 мг/с) 1 раз в месяц до 6 месяцев, с последующим переходом на микофенолат мофетил в дозе 1500-2000 мг/сут. до 2 лет.

1.4 Пероральные иммуносупрессоры подключаются чаще в виде поддерживающей терапии: циклоспорин (сандиммун неорал) 200-300 мг/с при эффективности – годами, мофетила микофенолат (селлсепт) 1000-2000 мг/с длительно, эндоксан 2 мг/кг/с 4 мес., лейкеран 0,2 мг/кг/с 4 мес.

2. С целью элиминации антител при системной красной волчанке, системных васкулитах применяется плазмаферез.

3. С целью профилактики тромбозов, улучшения микроциркуляции в почках применяются антиагреганты – курантил (150 мг/с), пентоксифиллин, антикоагулянты – нефракционированный (200-300 ЕД/кг/с) п/к или в/в и низкомолекулярные гепарины.

4. С антигипертензивной и нефропротективной целью применяются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – фозиноприл, эналаприл, рамиприл в дозах 5- 20 мг/с, блокаторы кальциевых каналов: дигидроперидиновые – амлодипин, нифедипин 10 мг/с, недигидроперидиновые – дилтиазем 90 -180 мг 2 раза в день, блокаторы бета-адренорецепторов – атенолол 25-50 мг/с, а также с периферическим вазодилатирующим действием – карведилол (дилатренд) 12.5-50 мг 2-3 раза в день.

5. Для борьбы с отеками и гипергидратацией и связанными с ними осложнениями важно раннее назначение диуретиков – петлевых (фуросемид 1-3 мг/кг/с), гипотиазид (25-100 мг/с), при неэффективности – ультрафильтрация.

6. Анемия – препараты железа: актиферрин, рекомбинантный эритропоэтин бета.

7. Гипокальциемия – глюконат кальция, кальцитриол 0,25-1,0 мкг/с и кальцид, кальция глюконат.

8. Блокаторы протонного насоса – омепразол на период полной дозы стероидов.

9. При длительной гиперлипидемии – гихолестеринемические препараты: статины (симвастатин, аторвастатин 10-20 мг/сут).

10. При неблагоприятных вариантах НС с прогрессированием с терминальную ХПН – см. протокол лечения ХПН.

Дальнейшее ведение
Цель – максимально длительное поддержание ремиссии НС, сохранение массы действующих нефронов:
- поддерживающая иммуносупрессия;
- строгое соблюдение диеты при гипертензии, выраженной протеинурии; 
- длительный прием ингибиторов АПФ;
- медикаментозная коррекция артериальной гипертензии; 
- контроль креатинина крови, концентрационной и фильтрационной функций почек, показателей гомеостаза.

При переходе в терминальную почечную недостаточность:
- программный гемодиализ; 
- трансплантация почки.

Индикаторы эффективности лечения:
- снижение или отсутствие активности нефротического синдрома;
- нормализация артериального давления;
- купирование или уменьшение отеков, гиперазотемии;
- восстановление диуреза и показателей гомеостаза;
- санация мочи;
- отсутствие или купирование осложнений.

Перечень основных медикаментов:
1. Метилпреднизолон, пор. д/и 250 мг, преднизолон, тб. 5 мг
2. Циклоспорин, капс. 25, 50, 100 мг
3. Мофетила микофенолат, капс. 250 мг
4. Фуросемид, амп. 20 мг, фуросемид, тб. 40 мг, гидрохлоротиазид, тб. 100 мг
5. Фозиноприл, тб. 10 мг, эналаприл тб. 10 мг, рамиприл тб.
6. Гепарин, р.-р д/и 5000 ЕД/мл фл. 5 мл, фраксипарин, 0.3 мл шприц-тюбик
7. Дипиридамол, тб. 25 мг, пентоксифиллин, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Хлорамбуцил, тб. 2 мг
2. Циклофосфамид, пор. д/и 200 мг, циклофосфамид, драже 50 мг
3. Амлодипин, тб. 10 мг, нифедипин, тб. 10 мг
4. Эпоэтин-бета рекомбинант, шприц-тюбик 1000 МЕ, 10 000 МЕ
5. Цефоперазон, фл. 1г, цефтриаксон, фл. 1г, спирамицин, пор. д/и 1500000 МЕ фл.
6. Ацикловир, тб. 0,2 г, ламивудин, тб. 100 мг
7. Флуконазол, капс. 50 мг
8. Калия хлорид 4%, амп. д/и 5 мл
9. Кальцитриол 1,25 (ОН2Д3) 0,25 мкг
10. Кальция карбонат, 1-1,6 г/с
11. Кальция глицерилфосфат, тб., калия хлорид, амп.
12. Кальция глюконат 10% р.-р амп. 10 мл
13. Глюкоза, р.-р д/и в/в 10% фл. 200 мл
14. Железа сульфат, капс. 300 мг
15. Атенолол, тб. 100 мг
16. Каведилол тб. 25, 50 мг
17. Натрия бикарбонат, 4% р.-р д/инфуз. фл. 400 мл
18. Альбумин 10%, 0,1 л
19. Алгелдрат + магния гидроксид + бензокаин, гель, сусп.
20. Коргликон, амп.
21. Ранитидин, тб. 150 мг
22. Омепразол, тб. 20 мг

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- дебют нефротического синдрома;
- для установки диагноза, в т.ч. и морфологического (проведение биопсии);
- при установленном диагнозе – в случае рецидива, для коррекции иммуносуппрессивной терапии или побочных эффектов от проводимой терапии.

Минимум обследования при направлении в стационар:
- ОАМ, с определением уровня креатинина в моче;
- ОАК;
- биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови;
- УЗИ почек.

Профилактика


- профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций;
- профилактика остеопороза, нарушений электролитного баланса;
- профилактика язвенной болезни при больших дозах стероидов;
- профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности, ДВС-синдрома.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Клиническая нефрология: В 2 т. / Под ред. Е. М. Тареева. М., 1983. 2. Nephrologie, Checkliste. B.Grabensee, 1998, Stuttgart, New-York. 3. Badid C., Desmouliere A., Laville M. Mycophenolate mofetil: implications for the treatment of glomerular disease.// Nephrol. Dial. Transplant.- 2001. - V. 16(9). – P. 1752 - 1756. 4. Dumas R. Glomerulonephrites a g. oissants.// Ann. Pediatr.- 1994.-V.41.-N1.-P.52-59. 5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 6. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г; 7. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 8. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.

Информация


Список разработчиков:
Кабулбаев Кайрат Абдулла улы ГКБ №7, консультант-нефролог
Канатбаева Асия Бакишевна КазНМУ, кафедра детских болезней леч. фак., профессор
Сарсенова Шынар Абилхановна ГКБ №7 З/о нефрологии
Наушабаева Асия Еркиновна НЦПиДХ МЗ РК, докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна КазНМУ, кафедра детских болезней леч. фак., ассистент

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх