Железодефицитная анемия
H-Т-030
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Железодефицитная анемия неуточненная (D50.9)
Общая информация
Краткое описание
Железодефицитная анемия - заболевание, характеризующиеся снижением железа в сыворотке крови, костном мозге, в депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, вследствие чего, развиваются трофические расстройства в тканях.
Код протокола: H-Т-030 "Железодефицитная анемия"
Код протокола: H-Т-030 "Железодефицитная анемия"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
Код (коды) по МКБ-10:
1. D50 Железодефицитная анемия
Включено: анемия:
- гипохромная;
- сидеропеническая.
2. D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)
Исключено:
- врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3);
- острая постгеморрагическая анемия (D62).
3. D50.1 Сидеропеническая дисфагия
4. D50.8 Другие железодефицитные анемии
5. D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная
Классификация
Классификация анемий
По классификации Кончаловского М.П. различают:
- анемии постгеморрагические;
- анемии вследствие нарушения кроветворения (в т.ч. железодефицитные);
- анемии гемолитические.
В зависимости от среднего эритроцитарного объема (СЭО) различают:
- микроцитарные (СЭО менее 80 фл.);
- нормоцитарные (СЭО менее 81-94 фл.);
- макроцитарные (СЭО более 95 фл.).
По содержанию Hb в эритроцитах различают:
- гипохромные (среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг);
- нормохромные (ССГЭ 27-33 пг);
- гиперхромные (ССГЭ более 33 пг).
По патогенезу: острая, постгеморрагическая и хроническая.
По степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.
Диагностика
Диагностические критерии: снижение уровня Hb<120 г/л у женщин, <130 г/л - у мужчин; анемия при этом имеет гипохромный гиперрегенераторный характер с пойкилоцитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов в сочетании с низким уровнем сывороточного железа и высокой общей латентной железосвязывающей способностью.
1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).
2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).
3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).
4. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме - 12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-фенантронином.
5. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она равняется 30 - 80 мкмоль на литр.
6. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной способности сыворотки связывать железо.
Физикальное обследование:
- бледность кожи и слизистых оболочек;
- сухость и трещины кожи;
- ангулярный стоматит (трещины в углах рта);
- койлонихии (ногти уплощаются и даже становятся вогнутыми);
- покраснение языка, атрофия сосочков языка.
Жалобы и анамнез:
- астеновегетативный синдром: слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, одышка, мышечная слабость;
- сидеропенический синдром: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос, изменение вкуса, пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника; изменение восприятия запаха, пристрастие к запаху бензина, ацетона, извести;
- астеновегетативный синдром: слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, одышка, мышечная слабость;
- сидеропенический синдром: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос, изменение вкуса, пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника; изменение восприятия запаха, пристрастие к запаху бензина, ацетона, извести;
- неврологические нарушения: головная боль, парастезии, нарушения глотания твердой пищи, недержание мочи.
Физикальное обследование:
- бледность кожи и слизистых оболочек;
- сухость и трещины кожи;
- ангулярный стоматит (трещины в углах рта);
- койлонихии (ногти уплощаются и даже становятся вогнутыми);
- покраснение языка, атрофия сосочков языка.
Инструментальные исследования:
- рентгенологическое исследование органов ЖКТ и грудной клетки;
- ЭФГДС;
- ФКС;
- ректороманоскопия;
- УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы.
- ЭФГДС;
- ФКС;
- ректороманоскопия;
- УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы.
Показания для консультации специалистов:
- гастроэнтеролога - кровотечение из органов ЖКТ;
- стоматолога- кровотечение из десен;
- лор - носовые кровотечения;
- онколога- злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения;
- нефролога - исключение заболеваний почек;
- фтизиатра - кровотечение на фоне туберкулеза;
- гастроэнтеролога - кровотечение из органов ЖКТ;
- стоматолога- кровотечение из десен;
- лор - носовые кровотечения;
- онколога- злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения;
- нефролога - исключение заболеваний почек;
- фтизиатра - кровотечение на фоне туберкулеза;
- пульмонолога - кровопотери на фоне заболеваний бронхо-легочной системы;
- гинеколога - кровотечения из половых органов, гиперполименорея, частая беременность;
- гинеколога - кровотечения из половых органов, гиперполименорея, частая беременность;
- эндокринолога - снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии;
- проктолога – ректальные кровотечения;
- инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.
Догоспитальный этап:
На стационарном этапе:
- проктолога – ректальные кровотечения;
- инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Догоспитальный этап:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови, ферритина;
- кал на яйца глист;
- уровень тиреотропного гормона;
- ЭКГ;
- ЭХОКГ;
- рентгенография органов грудной клетки.
На стационарном этапе:
- общий анализ крови;
- ретикулоциты;
- тромбоциты;
- морфология эритроцитов;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови, ферритина, сыворточного железа, креатинин;
- ЭКГ;
- ЭХОКГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентгенография ЖКТ;
- ЭФГДС;
- ФКС;
- ректороманоскопия;
- гистероскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗИ почек;
- кал на яйца гельминтов;
- исследование костного мозга.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
- количество эритроцитов;
- количество ретикулоцитов;
- гемоглобин;
- гематокрит;
- средний объем эритроцитов (MCV);
- ширина распределения эритроцитов по объему (RDW);
- среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH);
- средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC);
- количество лейкоцитов;
- количество тромбоцитов;
- определение ферритина, железа сыворотки крови, железосвязывающей способности;
- исследование костного мозга;
- кал на яйца гельминтов;
- креатинин.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также - талассемии.
Гипохромные анемии, в отличие от железодефицитных анемий, протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.
Лечение
Тактика лечения:
1. Устранение этиологических факторов.
2. Лечебное питание.
3. Лечение железосодержащими препаратами:
- устранение дефицита железа и анемии;
- восполнение запасов железа (терапия насыщения);
- противорецидивная терапия.
4. Симптоматическая терапия.
Цели лечения:
- восполнение дефицита железа;
- обеспечение регресса симптомов анемии.
Немедикаментозное лечение: режим 1, 2.
Устранение этиологических факторов: успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.
Основными причинами железодефицитной анемии являются:
1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся хроническими кровопотерями (язва желудка и 12-перстной кишки, рак желудка и кишечника, рак пищевода, эрозивный эзофагит и гастрит, диафрагмальная грыжа, дивертикулез и полипоз кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, абдоминальная форма геморрагического васкулита, геморрой, трещина прямой кишки, ангиомы и телеангиэктазии желудочно-кишечного тракта).
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с нарушением всасывания железа (резекция значительной части тонкого кишечника, хронический энтерит, амилоидоз кишечника и другие заболевания, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции; хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
3. Заболевания печени и портального тракта (синдром Бадда-Киари с кровотечениями из расширенных вен пищевода, цирроз печени и внепеченочная портальная гипертензия, осложненные кровотечениями из вен пищевода, желудка, геморроидальных узлов).
4. Заболевания почек, осложненные микро- и макрогематурией (IgA-нефропатия или болезнь Бурже, алкогольная нефропатия, почечная форма геморрагического васкулита, гематурические варианты хронического нефрита и пиелонефрита, полипы и рак мочевого пузыря, гипернефроидный рак, мочекаменная болезнь, туберкулез почек).
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь с носовыми кровотечениями, расслаивающая аневризма аорты).
6. Заболевания органов дыхания (легочный гемосидероз, болезни легких и бронхов, протекающие с кровотечениями - рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы).
7. Заболевания системы крови (гемобластозы и гипопластические анемии, осложненные кровотечениями; болезнь Маркиафавы-Микели с гемосидеринурией и гемоглобинурией; геморрагические диатезы (тромбоцитопении, гемофилия, болезнь Рандю-Ослера, коагулопатии, геморрагическая фаза ДВС-синдрома, геморрагический васкулит); гипотиреоз).
8. Заболевания, сопровождающиеся интоксикацией (болезни почек с хронической почечной недостаточностью; болезни печени с хронической печеночной недостаточностью и др.).
9. Меноррагии и метроррагии при дисфункциях яичников, фибромиомах, раке тела и шейки матки, эндометриозе, родах, аборте, при обильных и длительных менструациях.
10. Беременность и период лактации.
11. Недостаточное употребление железа с пищей.
12. Рак любой локализации.
13. Глистные инвазии.
14. Чрезмерное донорство.
Диета больного железодефицитной анемией должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.
Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген.
Лечебное питание
При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, - 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени - хуже, поскольку железо в печени содержится преимущественно в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов.
Лучше всего всасывается железо из телятины (22%), из рыбы (11%); из яиц, фасоли, фруктов всасывается 3% железа; из риса, шпината, кукурузы - 1%.
Л. И. Идельсон (1985) указывает, что с точки зрения современных представлении о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, перловой и гречневой круп, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.
Диета больного железодефицитной анемией должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.
Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген.
Целесообразен прием кумыса в суточной дозе 0.75-1 л, при хорошей переносимости - до 1.5 л. В первые два дня больному на каждый прием дают не более 100 мл кумыса, с 3-го дня больной принимает по 250 мл 3-4 раза в день. Лучше принимать кумыс за 1 ч. до и через 1 ч. после завтрака, за 2 ч. до и через 1 ч. после обеда и ужина.
При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. Кроме того, мед содержит микроэлементы в форме, наиболее удобной для всасывания. Более предпочтительны сорта темного меда, так как они содержат железа в 4 раза, меди в 2 раза, марганца в 14 раз больше, чем светлые сорта. Суточная доза меда составляет 100 г (в 3-4 приема). При пониженной секреторной функции желудка мед употребляется непосредственно перед едой, а при высокой кислотности - за 1.5-2 ч. до еды.
Медикаментозное лечение
Препараты железа: для приема внутрь (ferrous chloride, ferrous monohydratis, ferrous fumarate+ folic acidi, ferrous gluconate, ferrous sulfate, ferrous sulfate 320 мг + ascorbic acidi 60 мг, non appropriated). При резистентности к пероральному железу, а также при острых постгеморрагических анемиях с целью быстрого и эффективного восстановления уровня железа рекомендуется назначение парентерального железа: декстран железа III (100 мг/2 мл), 1 раз в сутки с индивидуальным подбором курса.
Комплексы витаминов с микроэлементами. Препараты, стимулирующие эритропоэз: эпоэтин альфа раствор для инъекций 10 000 МЕ и 40 000 МЕ в заранее заполненных шприцах (при наличии нарушения выработки эндогенного эритропоэтина).
Антигеморрагические и гемостатические средства: менадион, апротинин, аминокапроновая кислота, этамзилат, протамин сульфат, терлипрессин, тахокомб.
Ингибиторы протонного насоса: омепрозол, рабепразол, лансопразол.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: фамотидин, цимитидин, ранитидин, низатидин, роксатидин.
Блокаторы М1- холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка: пирензипин.
Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника: диосмектит, сукральфат, субсалицилат висмута.
Средства, оказывающие бактерицидное действие на НР: кларитромицин.
Ферментные средства: панкреатин.
Антагонисты допаминовых рецепторов: метоклопрамид.
Нейролептики: левомепромазин.
Миотропные спазмолитики: дротаверин, папаверина гидрохлорид.
Блокаторы М-холинорецепторов: атропин.
Средства, уменьшающие метеоризм: симетикон.
Препараты, регулирующие моторику ЖКТ: лоперамид.
Бактерийные биологические препараты: хилак форте.
Желчегонные средства: гимекромон.
Гепатопротекторы: метионин, лецитин.
Производные гормонов щитовидной железы: левотироксин натрия.
Дальнейшее ведение: терапия насыщения.
- для восполнения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии;
- противорецидивная (поддерживающая) терапия;
- при продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан прием препаратов железа короткими курсами по 7-10 дней ежемесячно; - при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.
Перечень основных медикаментов:
1. Хлорид железа
2. *Железа сульфата моногидрат 325 мг
3. Фумарат железа+фолевая кислота
4. Глюконат железа
5. *Препараты железа для парентерального введения, раствор для инъекций
6. Сульфат железа 320 мг+аскорбиновая кислота 60 мг
7. Декстран железа III (100 мг/2 мл) для внутримышечного введения, амп.
8. Эпоэтин альфа 2000 МЕ
Перечень дополнительных медикаментов:
15. РанитидинПеречень дополнительных медикаментов:
1. *Менадиона натрия бисульфит раствор для инъекций 1% 1 мл таблетка 0,015 г
2. *Апротинин раствор для инъекций, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 10 000 ЕД/мл
3. *Аминокапроновая кислота, раствор 5%
4. *Этамзилат таблетка 250 мг; раствор для инъекций 12,5% в ампуле 2 мл
5. *Протамин сульфат раствор для инъекций 10 мг в ампуле 5 мл
6. Терлипрессин
7. Тахокомб
8. Кальция хлорид
9. Кальция глюконат
10. Омепрозол
11. *Рабепразол 10 мг, 20 мг, табл
12. Лансопразол
13. *Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
14. Цимитидин
16. Низатидин
17. Роксатидин
18. Пирензипин
19. Диосмектит
20. Сукральфат
21. Субсалицилат висмута
22. Кларитромицин.
23. *Панкреатин таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
24. Метоклопрамид
25. Левомепромазин
26. *Дротаверин таблетка 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл
27. Папаверина гидрохлорид
28. Атропин
29. Симетикон
30. *Лоперамид капсула 2 мг
31. Гимекромон
32. Метионин
33. Лецитин
34. Левотироксин натрия
35. Хилак форте, капли для приема внутрь
Индикаторы эффективности лечения:
- регресс клинических признаков;
- повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, сывороточного железа.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
- регресс клинических признаков;
- повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, сывороточного железа.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации: II и III степени тяжести.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
- ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа;
- ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа;
- диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.);
- длительный прием препаратов железа (4-6 мес.);
- парентеральные препараты железа (по показаниям);
- переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии;
- профилактический прием препаратов железа в группах риска.
Больным после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа - 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.
Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Осмотр 2 раза в год, исследование общий анализ крови, определение концентрации сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», «Элби-СПб» Санкт- Петербург 2004 г. 2. А.И. Воробьев «Руководство по гематологии» Москва «Медицина» 1985г. 3. Э.Р. Котян «Клиническая гематология» Москва «МИА» 2003г. 4. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в Казахстане» 2006г. 5. Е.А. Биртанов, С.В. Новикова, Д.З. Акшалова «Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований» Методические рекомендации Алматы 2006г.
Информация
Список разработчиков:
профессор Джусипов А.К., директор НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК д.м.н.
Утеулиев Е.С., руководитель отдела эндокринологии, гастроэнтерологии и гематологии заведующий 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК к.м.н.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.