Войти

Железодефицитная анемия

H-Т-030

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Железодефицитная анемия неуточненная (D50.9)

Общая информация

Краткое описание


Железодефицитная анемия - заболевание, характеризующиеся снижением железа в сыворотке крови, костном мозге, в депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, вследствие чего, развиваются трофические расстройства в тканях.


Код протокола: H-Т-030 "Железодефицитная анемия"
Для стационаров терапевтического профиля 
Код (коды) по МКБ-10:
1. D50 Железодефицитная анемия
Включено: анемия:
- гипохромная;
- сидеропеническая.
2. D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)
Исключено:
- врожденная анемия вследствие кровопотери у плода (P61.3);
- острая постгеморрагическая анемия (D62).
3. D50.1 Сидеропеническая дисфагия
4. D50.8 Другие железодефицитные анемии
5. D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация анемий

По классификации Кончаловского М.П. различают:
- анемии постгеморрагические;
- анемии вследствие нарушения кроветворения (в т.ч. железодефицитные);
- анемии гемолитические.

В зависимости от среднего эритроцитарного объема (СЭО) различают:
- микроцитарные (СЭО менее 80 фл.);
- нормоцитарные (СЭО менее 81-94 фл.);
- макроцитарные (СЭО более 95 фл.).

По содержанию Hb в эритроцитах различают:
- гипохромные (среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг);
- нормохромные (ССГЭ 27-33 пг);
- гиперхромные (ССГЭ более 33 пг).

По патогенезу: острая, постгеморрагическая и хроническая.

По степени тяжести: легкая, средней степени тяжести и тяжелая.
 

Диагностика


Диагностические критерии: снижение уровня Hb<120 г/л у женщин, <130 г/л - у мужчин; анемия при этом имеет гипохромный гиперрегенераторный характер с пойкилоцитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов в сочетании с низким уровнем сывороточного железа и высокой общей латентной железосвязывающей способностью.
1. Снижение уровня гемоглобина (ниже 110 г/л).
2. Снижение уровня эритроцитов (ниже 4 на 109 на литр).
3. Снижение цветного показателя (ниже 0.85).
4. Количество железа в сыворотке крови (негемоглобиновое железо). В норме - 12-30 мкмоль в час. Определяется методом комплексования железа с бета-фенантронином.
5. Общая железосвязывающая способность сыворотки: измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови, в норме она равняется 30 - 80 мкмоль на литр.
6. В норме свободный сидероферрин составляет 2/3 - 3/4 абсолютной способности сыворотки связывать железо.

Жалобы и анамнез:
- астеновегетативный синдром: слабость, головокружение, обмороки, сердцебиение, одышка, мышечная слабость;
- сидеропенический синдром: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос, изменение вкуса, пристрастие к употреблению в пищу мела, зубной пасты, глины, сырой крупы, сырого кофе, неочищенных семян подсолнечника; изменение восприятия запаха, пристрастие к запаху бензина, ацетона, извести;
- неврологические нарушения: головная боль, парастезии, нарушения глотания твердой пищи, недержание мочи.

Физикальное обследование:
- бледность кожи и слизистых оболочек;
- сухость и трещины кожи;
- ангулярный стоматит (трещины в углах рта);
- койлонихии (ногти уплощаются и даже становятся вогнутыми);
- покраснение языка, атрофия сосочков языка.

Инструментальные исследования: 
- рентгенологическое исследование органов ЖКТ и грудной клетки;
- ЭФГДС; 
- ФКС;
- ректороманоскопия;
- УЗИ брюшной полости, почек, щитовидной железы.

Показания для консультации специалистов:
- гастроэнтеролога - кровотечение из органов ЖКТ;
- стоматолога- кровотечение из десен; 
- лор - носовые кровотечения;
- онколога- злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения; 
- нефролога - исключение заболеваний почек; 
- фтизиатра - кровотечение на фоне туберкулеза;
- пульмонолога - кровопотери на фоне заболеваний бронхо-легочной системы;
- гинеколога - кровотечения из половых органов, гиперполименорея, частая беременность;
- эндокринолога - снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии; 
- проктолога – ректальные кровотечения;
- инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Догоспитальный этап:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови, ферритина;
- кал на яйца глист;
- уровень тиреотропного гормона;
- ЭКГ;
- ЭХОКГ;
- рентгенография органов грудной клетки.

На стационарном этапе:
- общий анализ крови;
- ретикулоциты;
- тромбоциты;
- морфология эритроцитов;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, общего белка, билирубина, сахара крови, ферритина, сыворточного железа, креатинин;
- ЭКГ;
- ЭХОКГ;
- рентгенография органов грудной клетки;
- рентгенография ЖКТ;
- ЭФГДС;
- ФКС;
- ректороманоскопия;
- гистероскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗИ почек;
- кал на яйца гельминтов;
- исследование костного мозга.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
- количество эритроцитов;
- количество ретикулоцитов;
- гемоглобин;
- гематокрит;
- средний объем эритроцитов (MCV);
- ширина распределения эритроцитов по объему (RDW);
- среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH);
- средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC);
- количество лейкоцитов;
- количество тромбоцитов;
- определение ферритина, железа сыворотки крови, железосвязывающей способности;
- исследование костного мозга;
- кал на яйца гельминтов;
- креатинин.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также - талассемии.

Гипохромные анемии, в отличие от железодефицитных анемий, протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.

Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

Лечение


Тактика лечения:
1. Устранение этиологических факторов.
2. Лечебное питание.
3. Лечение железосодержащими препаратами:
- устранение дефицита железа и анемии;
- восполнение запасов железа (терапия насыщения);
- противорецидивная терапия.
4. Симптоматическая терапия.

Цели лечения:
- восполнение дефицита железа;
- обеспечение регресса симптомов анемии.

Немедикаментозное лечение: режим 1, 2.

Устранение этиологических факторов: успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

Основными причинами железодефицитной анемии являются:

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся хроническими кровопотерями (язва желудка и 12-перстной кишки, рак желудка и кишечника, рак пищевода, эрозивный эзофагит и гастрит, диафрагмальная грыжа, дивертикулез и полипоз кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона,  абдоминальная форма геморрагического васкулита, геморрой, трещина прямой кишки, ангиомы и телеангиэктазии желудочно-кишечного тракта).

2. Заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с нарушением всасывания железа (резекция значительной части тонкого кишечника, хронический энтерит, амилоидоз кишечника и другие заболевания, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции; хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
 
3. Заболевания печени и портального тракта (синдром Бадда-Киари с кровотечениями из расширенных вен пищевода, цирроз печени и внепеченочная портальная гипертензия, осложненные кровотечениями из вен пищевода, желудка, геморроидальных узлов).
 
4. Заболевания почек, осложненные микро- и макрогематурией (IgA-нефропатия или болезнь Бурже, алкогольная нефропатия, почечная форма геморрагического васкулита, гематурические варианты хронического нефрита и пиелонефрита, полипы и рак мочевого пузыря, гипернефроидный рак, мочекаменная болезнь, туберкулез почек).
 
5.  Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь с носовыми кровотечениями, расслаивающая аневризма аорты).
 
6. Заболевания органов дыхания (легочный гемосидероз, болезни легких и бронхов, протекающие с кровотечениями - рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы).
 
7. Заболевания системы крови (гемобластозы и гипопластические анемии, осложненные кровотечениями; болезнь Маркиафавы-Микели с гемосидеринурией и гемоглобинурией; геморрагические диатезы (тромбоцитопении, гемофилия, болезнь Рандю-Ослера, коагулопатии, геморрагическая фаза ДВС-синдрома, геморрагический васкулит); гипотиреоз).
 
8. Заболевания, сопровождающиеся интоксикацией (болезни почек с хронической почечной недостаточностью; болезни печени с хронической печеночной недостаточностью и др.).
 
9. Меноррагии и метроррагии при дисфункциях яичников, фибромиомах, раке тела и шейки матки, эндометриозе, родах, аборте, при обильных и длительных менструациях.
 
10. Беременность и период лактации.
 
11. Недостаточное употребление железа с пищей.
 
12. Рак любой локализации.
 
13. Глистные инвазии.
 
14. Чрезмерное донорство.

Лечебное питание
При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, - 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени - хуже, поскольку железо в печени содержится преимущественно в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов.
Лучше всего всасывается железо из телятины (22%), из рыбы (11%); из яиц, фасоли, фруктов всасывается 3% железа; из риса, шпината, кукурузы - 1%.
Л. И. Идельсон (1985) указывает, что с точки зрения современных представлении о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, перловой и гречневой круп, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.

Диета больного железодефицитной анемией должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.

Больному рекомендуются следующие продукты, содержащие железо: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупа овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, чернослив, сельдь, гематоген.
Целесообразен прием кумыса в суточной дозе 0.75-1 л, при хорошей переносимости - до 1.5 л. В первые два дня больному на каждый прием дают не более 100 мл кумыса, с 3-го дня больной принимает по 250 мл 3-4 раза в день. Лучше принимать кумыс за 1 ч. до и через 1 ч. после завтрака, за 2 ч. до и через 1 ч. после обеда и ужина.
При отсутствии противопоказаний (сахарный диабет, ожирение, аллергия, диарея) больному следует рекомендовать мед. В меде имеется до 40% фруктозы, которая способствует повышению всасывания железа в кишечнике. Кроме того, мед содержит микроэлементы в форме, наиболее удобной для всасывания. Более предпочтительны сорта темного меда, так как они содержат железа в 4 раза, меди в 2 раза, марганца в 14 раз больше, чем светлые сорта. Суточная доза меда составляет 100 г (в 3-4 приема). При пониженной секреторной функции желудка мед употребляется непосредственно перед едой, а при высокой кислотности - за 1.5-2 ч. до еды.
 
Медикаментозное лечение

Препараты железа: для приема внутрь (ferrous chloride, ferrous monohydratis, ferrous fumarate+ folic acidi, ferrous gluconate, ferrous sulfate, ferrous sulfate 320 мг + ascorbic acidi 60 мг, non appropriated). При резистентности к пероральному железу, а также при острых постгеморрагических анемиях с целью быстрого и эффективного восстановления уровня железа рекомендуется назначение парентерального железа: декстран железа III (100 мг/2 мл), 1 раз в сутки с индивидуальным подбором курса.

Комплексы витаминов с микроэлементами. Препараты, стимулирующие эритропоэз: эпоэтин альфа раствор для инъекций 10 000 МЕ и 40 000 МЕ в заранее заполненных шприцах (при наличии нарушения выработки эндогенного эритропоэтина).

Антигеморрагические и гемостатические средства: менадион, апротинин, аминокапроновая кислота, этамзилат, протамин сульфат, терлипрессин, тахокомб.

Ингибиторы протонного насоса: омепрозол, рабепразол, лансопразол.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: фамотидин, цимитидин, ранитидин, низатидин, роксатидин.

Блокаторы М1- холинорецепторов с преимущественным влиянием на рецепторы желудка: пирензипин.

Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и кишечника: диосмектит, сукральфат, субсалицилат висмута.

Средства, оказывающие бактерицидное действие на НР: кларитромицин.

Ферментные средства: панкреатин.

Антагонисты допаминовых рецепторов: метоклопрамид.

Нейролептики: левомепромазин.

Миотропные спазмолитики: дротаверин, папаверина гидрохлорид.

Блокаторы М-холинорецепторов: атропин.

Средства, уменьшающие метеоризм: симетикон.

Препараты, регулирующие моторику ЖКТ: лоперамид.

Бактерийные биологические препараты: хилак форте.

Желчегонные средства: гимекромон.

Гепатопротекторы: метионин, лецитин.

Производные гормонов щитовидной железы: левотироксин натрия.

Дальнейшее ведение: терапия насыщения.
- для восполнения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии;
- противорецидивная (поддерживающая) терапия;
- при продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан прием препаратов железа короткими курсами по 7-10 дней ежемесячно; - при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.

Перечень основных медикаментов:
1. Хлорид железа
2. *Железа сульфата моногидрат 325 мг
3. Фумарат железа+фолевая кислота
4. Глюконат железа
5. *Препараты железа для парентерального введения, раствор для инъекций
6. Сульфат железа 320 мг+аскорбиновая кислота 60 мг
7. Декстран железа III (100 мг/2 мл) для внутримышечного введения, амп.
8. Эпоэтин альфа 2000 МЕ

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Менадиона натрия бисульфит раствор для инъекций 1% 1 мл таблетка 0,015 г
2. *Апротинин раствор для инъекций, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 10 000 ЕД/мл
3. *Аминокапроновая кислота, раствор 5%
4. *Этамзилат таблетка 250 мг; раствор для инъекций 12,5% в ампуле 2 мл
5. *Протамин сульфат раствор для инъекций 10 мг в ампуле 5 мл
6. Терлипрессин
7. Тахокомб
8. Кальция хлорид
9. Кальция глюконат
10. Омепрозол
11. *Рабепразол 10 мг, 20 мг, табл
12. Лансопразол
13. *Фамотидин таблетка 40 мг раствор для инъекций 20 мг
14. Цимитидин
15. Ранитидин
16. Низатидин
17. Роксатидин
18. Пирензипин
19. Диосмектит
20. Сукральфат
21. Субсалицилат висмута
22. Кларитромицин.
23. *Панкреатин таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
24. Метоклопрамид
25. Левомепромазин
26. *Дротаверин таблетка 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл
27. Папаверина гидрохлорид
28. Атропин
29. Симетикон
30. *Лоперамид капсула 2 мг
31. Гимекромон
32. Метионин
33. Лецитин
34. Левотироксин натрия
35. Хилак форте, капли для приема внутрь

Индикаторы эффективности лечения:
- регресс клинических признаков;
- повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, сывороточного железа.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация


Показания для госпитализации: II и III степени тяжести.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
- ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа;
- диета с высоким содержанием железа (мясо, печень и др.);
- длительный прием препаратов железа (4-6 мес.);
- парентеральные препараты железа (по показаниям);
- переливания эритроцитарной массы при тяжелой анемии;
- профилактический прием препаратов железа в группах риска.
 
Больным после проведенного лечения железодефицитной анемии рекомендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа - 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в течение 7-10 дней после менструации. Необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

Диспансерный учет по месту жительства у терапевта. Осмотр 2 раза в год, исследование общий анализ крови, определение концентрации сывороточного железа. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной находится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», «Элби-СПб» Санкт- Петербург 2004 г. 2. А.И. Воробьев «Руководство по гематологии» Москва «Медицина» 1985г. 3. Э.Р. Котян «Клиническая гематология» Москва «МИА» 2003г. 4. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в Казахстане» 2006г. 5. Е.А. Биртанов, С.В. Новикова, Д.З. Акшалова «Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований» Методические рекомендации Алматы 2006г.

Информация


Список разработчиков:
профессор Джусипов А.К., директор НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК д.м.н.
Утеулиев Е.С., руководитель отдела эндокринологии, гастроэнтерологии и гематологии заведующий 1 терапевтическим отделением НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК к.м.н. 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх