Хроническая почечная недостаточность
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Хроническая почечная недостаточность неуточненная (N18.9)
Общая информация
Краткое описание
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов.
Код протокола: H-Т-028 "Хроническая почечная недостаточность"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
N18 Хроническая почечная недостаточность
Классификация
NKF K-DOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
Выделяют 5 стадий хронической болезни почек (ХБП); 3-5 стадии ХБП, когда СКФ менее 60 мл/мин., относят к ХПН.
Выделяют 5 стадий хронической болезни почек (ХБП); 3-5 стадии ХБП, когда СКФ менее 60 мл/мин., относят к ХПН.
3 стадия ХБП – СКФ 59-30 мл/мин.
4 стадия ХБП – СКФ 29-15 мл/мин. (преддиализный период ХПН).
5 стадия ХБП – СКФ менее 15 мл/мин. (терминальная стадия ХПН).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: симптомы хронического заболевания почек или характерные синдромы ХПН (гематурия, отеки, АГ, дизурия, боли в пояснице, костях, никтурия, отставание в физическом развитии, деформация костей).
Физикальное обследование: зуд, расчеты, мочевой запах изо рта, сухость кожи, бледность, никтурия и полиурия, АГ.
Лабораторные исследования: анемия, гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз, повышение уровней мочевины и креатинина, ОАМ – изостенурия, СКФ менее 60 мл/мин.
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек: отсутствие, уменьшение размеров, изменение формы почек, неровность контуров, расширение собирательных систем почек, мочеточников, повышение эхогенности паренхимы;
- допплерография сосудов почек – обеднение кровотока;
- цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;
- нефросцинтиграфия – очаги склероза почек, снижение экскреторно-эвакуаторной функции почек.
Показания для консультации специалистов:
- ЛОР-врача;
- стоматолога;
- гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- стоматолога;
- гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулиста - для оценки изменений микрососудов;
- выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
- при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- анализ мочи по Зимницкому;
- проба Реберга;
- определение остаточного азота;
- определение креатинина, мочевины, интактный Парат-гормон, КЩС;
- определение калия/натрия.
- определение кальция;
- определение хлоридов;
- определение магния;
- определение фосфора;
- определение фосфора;
- уровень сывроточного ферритина и сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом;
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗДГ сосудов.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение глюкозы, свободного железа, числа гипохромных эритроцитов;
- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит);
- определение АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба;
- ИФА маркеры ВГ;
- определение общих липидов, холестерина и фракций липидов;
- компьютерная томография;
- консультация офтальмолога.
Дифференциальный диагноз
| Признак | ОПН | ХПН |
|
Последовательность
стадий
|
Олигурия – полиурия | Полиурия – олигурия |
| Начало | Острое | Постепенное |
|
Артериальное давление
|
+ | + |
|
Отставание в физическом развитии, остеопатии
|
- | -/+ |
| УЗИ почек | Увеличены чаще |
Уменьшены, повышена
эхогенность
|
|
Допплерография сосудов почек
|
Снижение кровотока |
Снижение кровотока в
сочетании с повышением
индекса резистентности
сосудов
|
Лечение
Цели лечения:
- 3 стадия ХБП - замедление темпов прогрессирования ХПН;
- 4 стадия – подготовка к диализной терапии, к трансплантации почки;
- 5 стадия – заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки).
- 3 стадия ХБП - замедление темпов прогрессирования ХПН;
- 4 стадия – подготовка к диализной терапии, к трансплантации почки;
- 5 стадия – заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки).
Немедикаментозное лечение
Диета, стол №7 (№7а или №7б – при выраженной ХПН, №7г – у пациентов, находящихся на гемодиализе). Снижение потребления белка до 0,6 г/кг/сут., в 5 стадии потребление белка увеличивают до 1,2 г/кг/сут.
При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) – ограничение продуктов, содержащих соли калия. Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости на 500 мл выше суточного диуреза. Ограничение поваренной соли, за исключением сольтеряющего синдрома.
Медикаментозное лечение
3. Коррекция гиперлипидемии: статины. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.
4. Коррекция анемии: эпоэтин бета, препараты железа-III (для внутривенного ведения, низкомолекулярный декстран), переливание эрироцитарной массы по жизненным показаниям при уровне гемоглобина менее 60 г/л.
5. Коррекция водно-электролитного баланса. В преддиализном периоде адекватное восполнение жидкости по диурезу.
При наличии отеков – диуретическая терапия: петлевые диуретики в комбинации с гидрохлортиазидом.
При уровне креатинина более 180-200 мкмоль/л – препараты гидрохлотиазида не показаны.
В терминальной стадии, при наличии диуреза, в междиализные дни показана диуретическая терапия большими дозами фуросемида (до 120-200 мг однократно) для сохранения длительное время остаточного объема мочи. Ограничить натрий до 3-5 г/сут.
Коррекция ацидоза: необходимо, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 г/сут., иногда натрия карбонат 1-6 г/сут.
Медикаментозное лечение
1. Коррекция артериальной гипертонии:
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- дигидроперидиновые (амлодипин) и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема);
- бета-адреноблокаторы;
- петлевые диуретики (фуросемид).
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- дигидроперидиновые (амлодипин) и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (группы верапамила, дилтиазема);
- бета-адреноблокаторы;
- петлевые диуретики (фуросемид).
2. Коррекция гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза: глюконат или карбонат кальция, лантана карбонат, севеламера гидрохлорид, кальцитриол.
3. Коррекция гиперлипидемии: статины. Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.
4. Коррекция анемии: эпоэтин бета, препараты железа-III (для внутривенного ведения, низкомолекулярный декстран), переливание эрироцитарной массы по жизненным показаниям при уровне гемоглобина менее 60 г/л.
5. Коррекция водно-электролитного баланса. В преддиализном периоде адекватное восполнение жидкости по диурезу.
При наличии отеков – диуретическая терапия: петлевые диуретики в комбинации с гидрохлортиазидом.
При уровне креатинина более 180-200 мкмоль/л – препараты гидрохлотиазида не показаны.
В терминальной стадии, при наличии диуреза, в междиализные дни показана диуретическая терапия большими дозами фуросемида (до 120-200 мг однократно) для сохранения длительное время остаточного объема мочи. Ограничить натрий до 3-5 г/сут.
Коррекция ацидоза: необходимо, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 г/сут., иногда натрия карбонат 1-6 г/сут.
Дальнейшее ведение:
- контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, нефросцинтиграфия почек, вакцинация против вирусного гепатита В;
- при СКФ 30 мл/мин. - формирование артериовенозной фистулы либо решение вопроса о превентивной трансплантации почки;
- при уровне СКФ менее 15 мл/мин. – заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация родственной/живой донорской/трупной почки).
- при СКФ 30 мл/мин. - формирование артериовенозной фистулы либо решение вопроса о превентивной трансплантации почки;
- при уровне СКФ менее 15 мл/мин. – заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация родственной/живой донорской/трупной почки).
Перечень основных медикаментов:
1. иАПФ (фозиноприл)
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
3. *Атенолол 50 мг, табл., дилатренд, конкор
4. *Верапамила гидрохлорид 40 мг, табл., дилтиазем
5. *Фуросемид 20 мг/2 мл, амп.
6. *Эпоэтин бета, 1000МЕ и 10 000 МЕ, шприц-тюбики
7. *Кальция глюконат 10 мл, амп., карбонат кальция, лантана карбонат, селеламера гидрохлорид, альфакальцидол, рокальтрол, кальцитриол
8. *Препараты железа-III для внутривенного введения, низкомолекулярный декстран железа, 2 мл/100 мг, амп.
9. Гемодиализ при СКФ менее 15 мл/мин.
10. *Железа сульфата моногидрат 325 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
Индикаторы эффективности лечения:
- стабилизация общего состояния больного, в том числе клинических и лабораторных показателей;
- достичь компенсации по анемии, остеопатии;
- купирование гипергидратации.
11. Амлодипин
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Нифедипин
2. Симвастатин 10 мг, табл.
3. Кальцимиметики
Индикаторы эффективности лечения:
- стабилизация общего состояния больного, в том числе клинических и лабораторных показателей;
- достичь компенсации по анемии, остеопатии;
- купирование гипергидратации.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации
1. Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, артериальная гипертония, отеки и ухудшение состояния кожи.
2. Обострение основного заболевания или скачкообразное снижение функций почек.
3. Начало лечения эритропоэтином, парентеральное введение препаратов железа, витамина D, паракальцитола, гиполипедимическими препаратами.
Необходимое обследование перед плановой госпитализацией: минимальное обследование при направлении в стационар - клинические проявления и лабораторные исследования, подтверждающие ХПН (ОАК, ОАМ, креатинин крови, скорость клубочковой фильтрации).
Профилактика
Профилактические мероприятия:
- строгая диета, ограничение жидкости;
- охранительный режим;
- санация очагов хронической инфекции;
- вакцинация против гепатита В;
- постоянный прием ингибиторов АПФ под контролем АД;
- контроль уровней интактного паратгормона, Са и Р в крови;
- избегать состояний, приводящих к дегидратации.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Вып. 1. Изд-во «ГЕОТАР-МЕД», 2004. 2. Jukka Mustonen, Treatment of chronic renal failure. EBM Guidelines 11.6.2005. www.ebmguidelines.com 3. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002.
Информация
Список разработчиков
Канатбаева А.Б., профессор, КазНМУ, кафедра детских болезней лечебного факультета
Кабулбаев К.А., консультант, ГКБ №7, отделение нефрологии и гемодиализа
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.