Войти

Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. 1 этап

острая интоксикация в результате употребления опиоидов; психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов: пагубное употребление, синдром зависимости, состояние отмены

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Острая интоксикация (F11.0)

Общая информация

Краткое описание


Наркоманией называется группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств вследствие стойкой психической и физической зависимости от них, с развитием абстиненции при прекращении их приема.


Код протокола: Н-Т-016 "Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов. 1 этап"
Для стационаров терапевтического профиля 
Код (коды) по МКБ-10:
- F11.1 Употребление опиоидов с вредными последствиями
- F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Синдром зависимости
- F11.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов. Состояние отмены

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация: по МКБ-10.

Диагностика


Диагностические критерии
 
Критерии употребления опиоидов с вредными последствиями (F11.1):
- должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению;
- природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной;
- характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Критерии синдрома зависимости от опиоидов (F11.2), для постановки диагноза требуется наличие не менее 3 из нижеперечисленных (по МКБ-10):
- сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;
- сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших   количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать  употребление вещества;
- состояние отмены или абстинентный синдром, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;
- повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту;
- поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов;
- продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Критерии состояния отмены опиоидов (F11.3) по МКБ-10:
1. Доказательство отмены или снижения дозы алкоголя после повторного и/или длительного потребления в высокой дозе.
2. Наличие специфических признаков синдрома отмены:
- сильное желание принять опиоиды;
- зевота;
- ринорея или чихание;
- слезотечение, расширение зрачков;
- мышечные боли или судороги;
- абдоминальные спазмы, диарея;
- тошнота или рвота;
- бессонница;
- дисфория;
- образование "гусиной кожи";
- периодический озноб;
- тахикардия или артериальная гипертензия.
3. Состояние невозможно объяснить независимой от употребления вещества соматической патологией или иным психическим заболеванием.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Клиническая диагностика:
- консультация нарколога (с определением индекса тяжести аддикции*);
- консультация психотерапевта*;
- психологическое консультирование;
- консультация терапевта;
- консультация физиотерапевта.

2. Лабораторная диагностика:
- общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %);
- общий анализ мочи;
- определение мочевины и остаточного азота;
- определение общего белка;
- определение АЛТ и АСТ;
- определение ЛДГ*;
- определение сахара крови;
- определение билирубина;
- тимоловая проба;
- иммунохроматографический анализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*;
- поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие наркотических веществ и их метаболитов в моче*;
- определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*.

3. Функциональная диагностика:
- электроэнцефалография (ЭЭГ);
- реоэнцефалография (РЭГ);
- эхоэнцефалография.

4. Психологическая диагностика:
- опросник мини-мульт MMPI*;
- таблицы Шульте*;
- тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*;
- методика "Исключение лишнего"*.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога, отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям.

Лабораторная диагностика (по показаниям):
1. Определение диастазы *.
2. Определение уровня кортизола*.
3. Определение уровня цианокаболамина (вит. В 12)*.
4. Определение белковых фракций*.

Функциональная диагностика (по показаниям):
1. Вызванные потенциалы (ВП)*.
2. Электронейромиография (ЭМГ)*.
3. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) *.
4. Полисомнография*.
5. Реовазография конечностей (РВГ)*.
6. ЭКГ.
7. Реография почек, печени, легких*.

Психологическая диагностика (по показаниям):
1. Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*.
2. Тест Р. Кеттелла "Шестнадцать личностных факторов", 16PF*.
3. Личностный опросник Айзенка EPI*.
4. Опросник Шмишека *.
5. Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*.
6. Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП) *.
7. Самооценочная шкала депрессии *.
8. Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*.
9. Методика определения уровня субъективного контроля УСК*.
10. Метод Розенцвейга*.
11. Тест Люшера *.
12. Счет по Крепелину. "Корректурная проба". Методика "Пиктограмм" *.
13. Методика "Классификация". Методика "Простые аналогии", "Сложные аналогии", "Существенные признаки", "Сравнение понятий" *.
14. Тест Векслера WAIS*.
 
Лучевая диагностика (по показаниям):
1. УЗИ: органов брюшной полости.
2. Рентгенография.

* - проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам

Лечение


Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):
- патологический соматический статус;
- патологическое влечение к психоактивному веществу;
- патологический личностный статус;
- нормативный личностный статус;
- дефицитарный социальный статус;
- уровень мотивации на полноценное прохождение медико-социальной реабилитации (МСР).

Цели лечения:
- купирование проявлений абстинентных и постабстинентных расстройств;
- лечение соматических осложнений, преморбидной патологии;
- купирование проявлений патологического влечения;
- формирование конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов;
- формирование установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни.

Немедикаментозное лечение
 
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:
- обеспечение воздержания от употребления наркотиков с периодической диагностикой их наличия в биологических средах с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования;
- определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий);
- формирование мотивации на участие в программе МСР;
- противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к наркотику;
- адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения;
- идентификация наркотических веществ и их метаболитов в моче с проведением предтестового и послетестового психологического консультирования*.
 
Основные психотерапевтические мероприятия:
- терапевтическое сообщество*;
- мотивационная психотерапия;
- рациональная групповая психотерапия;
- дискуссионная групповая психотерапия;
- индивидуальное мотивационное консультирование;
- консультация инструктора (консультанта) по зависимости*.

Дополнительные психотерапевтические мероприятия:
- когнитивно-поведенческая психотерапия*;
- интегративно-развивающая психотерапия*;
- гипносуггестивная психотерапия.

Медикаментозное лечение
 
Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов:
- клонидин (0,45-0,9 мг/сут.) в сопровождении преднизолона (5-15 мг/сут.);
- диазепам (30-60 мг/сут.);
- трамадол (400-600 мг/сут., в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 100 мг в сутки (максимум 10 дней).
Физиотерапия (электросон, транскраниальная электроаналгезия, акупунктура, рефлексофизиотерапия).

Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения:
- ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу – 100 мг в сутки;
- по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.
 
Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения, коррекции поведения препаратами выбора являются:
- галоперидол (5-15 мг/сут.);
- оланзапин (10-20 мг/сут.);
- клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут.;
- рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора;
- хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

Алгоритм терапии антиконвульсантами. Проводится для купирования патологического влечения, в структуре которого доминируют дисфорические расстройства. Рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400-600 мг/сут.

Алгоритм терапии антидепрессантами. Проводится с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

Алгоритм терапии синдрома патологического влечения: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются:
- нейролептики – галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт);
- антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин;
- антиконвульсанты - карбамазепин.
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК).

Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроаналгезия, инфита-терапия, электросон).

Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут., флуоксетин 20-40 мг/сут., а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы.
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК).

Алгоритм применения методов экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза и гемосорбции. Данные методы используются на первом этапе реабилитации с целью снижения нагрузки на организм в целом токсических метаболитов и продуктов распада*.

Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций -
ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота).
Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5-10 мг/сут., средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*.

Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации:
- рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг в сутки;
- феварин (флувоксамин) – 25-50 мг в сутки; 
- карбамазепин – 100-200 мг в сутки.
В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут.)*.

По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

Дальнейшее ведение: перевод пациента на 2 этап.

Перечень основных медикаментов:
1. **Галоперидол 0,5% - 1мл, амп.
2. **Диазепам 0,5% - 2 мл, амп.
3. **Диазепам 10 мг, таб.
4. **Диклофенак натрия 2,5% 3,0 мл, амп.
5. **Зопиклон 7,5 мг, таб.
6. **Карбамазепин 200 мг, таб.
7. **Кислота аскорбиновая 50 мг, драже
8. **Клозапин 25 мг, таб.
9. **Клонидин 0,15 мг, таб.
10. **Налтрексон 50 мг, таб.
11. **Натрия хлорид 0.9% р.-р для инфуз 400 мл, флак.
12. **Преднизолон 5 мг, таб.
13. **Селимарин + фумарин, капс.
14. **Токоферола ацетат, капс.
15. **Трамадол 50 мг / 1мл, амп.
16. **Трамадол 50 мг, капс.
17. **Флувоксамин 50 мг, таб.
18. **Флуоксетин 50 мг, таб.
19. **Хлорпромазин 2,5% - 2 мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. **Амброксол 30 мг, таб.
2. **Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп.
3. **Амитриптилин 2,5% - 2 мл, амп.
4. **Амитриптилин 25 мг, таб.
5. **Ацетилсалициловая к-та 500 мг, таб.
6. **Бисакодил 5 мг, таб.
7. **Венлафаксин 75 мг, таб.
8. **Винпоцетин 2 мл, амп.
9. **Винпоцетин 5 мг, таб.
10. **Галоперидол 5 мг, таб.
11. **Гентамицин 4% - 1,0 мл, амп.
12. **Гинкго Билоба 40 мг, таб.
13. **Декстран-70 -200 мл, флак.
14. **Декстроза, р-р для инфуз. 5% 400 мл, флак.
15. **Дифенгидрамин 1% -1,0 мл, амп.
16. **Дротаверин 2,0 мл, амп.
17. **Кетопрофен 50 мг, таб.
18. **Кислота аскорбиновая 5% -1,0 мл, амп.
19. **Комбинированные преп.-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, сусп., 70 мл
20. **Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл, амп.
21. **Ко-тримаксозол (бисептол 480) таб.
22. **Левомепромазин 2,5% 1,0 мл, амп.
23. **Левомепромазин 25 мг, таб.
24. **Лоперамид 2 мг, капс.
25. **Метаклопрамид 10 мг, таб.
26. **Метронидазол 250 мг, таб.
27. **Милнаципрам 50 мг, таб.
28. **Налоксон 0,04% - 1 мл, амп.
29. **Никотиновая кислота 1% - 1,0 мл, амп.
30. **Нистатин 500 тыс. ЕД, таб.
31. **Оланзапин 10 мг, таб.
32. **Панкреатин 10000 ЕД, таб.
33. **Парацетамол 500 мг, таб.
34. **Пирацетам 20% - 5 мл, амп.
35. **Пирацетам 400 мг, таб.
36. **Пиридоксин 5% - 1мл, амп.
37. **Прокаин 0,5% -5,0 мл, амп.
38. **Ранитидин 300 мг, таб.
39. **Рисперидон 2 мг, таб.
40. **Рисперидон раствор мл., флак.
41. **Сертралин 50 мг, таб.
42. **Спирт 70% 200 мл
43. **Тиамин 5% -1 мл, амп.
44. **Тригексифенидил 2 мг, таб.
45. **Уголь активированный 250 мг, таб.
46. **Фуросемид 1% - 2,0 мл, амп.
47. **Цефазолин 1,0 амп.
48. **Цианокобаламин 0,05% -1,0 мл, амп.
49. **Ципрофлоксацин 500 мг, таб.
50. **Эналаприл 5 мг, таб.

Индикаторы эффективности лечения:
- купирование абстиненции;
- купирование проявлений постабстинентных расстройств;
- купирование соматических осложнений, преморбидной патологии;
- гарантированное (неоднократные отрицательные результаты анализов на наличие наркотиков) воздержание от употребления наркотиков;
- отсутствие проявлений патологического влечения с нормализацией сна, настроения и поведения;
- наличие конструктивных форм поведения, расширяющих нормативный круг общения и интересов;
- наличие установки на отказ от употребления наркотиков и позитивный образ жизни.

* - проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам
** - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация


Показания для госпитализации:
- острая интоксикация неосложненная;
- синдром зависимости. Фаза обострения;
- состояние отмены неосложненное.

Перечень исследований перед плановой госпитализацией:
- консультация врача нарколога;
- исследование на ВИЧ;
- анализ крови на реакцию Вассермана (RW);
- консультация врача-инфекциониста;
- флюорография органов грудной клетки;
- консультация врача-фтизиатра в случае патологии органов грудной клетки на флюорографии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия при опийной наркомании. Методические рекомендации. Павлодар, 2005. -60 с. 2. Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. -М.: 1997-с. 100-104 3. ВалентикЮ.В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. – Литера, 2000. – М.: 2002, 254 стр. Воробьев П.А. «Протоколы ведения больных и государственные гарантии качественной медицинской помощи». Проблемы стандартизации здравоохранения. № 2, 1999. 4. Головин С.А. Опыт применения оланзапина в процессе медико-социальной реабилитации больных в наркологической клинике 5. Грузман. А В., Кусаинов А.А., Рамм А.Н. и др. Дифференцированное лечение синдромов отмены и патологического влечения к наркотику у больных с зависимостью от опиоидов. Методические рекомендации, 2006 г. 6. Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109 7. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под редакцией члена-корр. РАМН М., 2002, том 1, 2. 8. Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов.Эксмо, 2007 г. 416 стр. 9. Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративно-развивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 стр. 10. Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации нар- козависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84-88. 11. Стрелец Н.В., Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Комплексная терапия неотложных состояний в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2000; 35. 12. Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53 13. Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7 14. Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33 15. Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106. 16. O'Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)" 17. S.Walen «Cognitive factors in behavior», 2000

Информация


Список разработчиков
Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее – РНПЦ МСПН)
РоссинскийЮрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН
Лаврентьев Олег Валерьевич, зав. отделом информации и анализа РНПЦ МСПН
Рамм Александр Николаевич, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх