Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. 1 этап

острая алкогольная интоксикация; злоупотребление алкоголем; психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: синдром зависимости, абстинентный синдром, состояние отмены

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Острая интоксикация (F10.0)

Общая информация

Краткое описание


Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.

 
Код протокола: H-Т-014 "Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя 1 этап"
Для стационаров терапевтического профиля 
Код (коды) по МКБ-10:
F10.1 Употребление алкоголя с вредными последствиями
F10.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Состояние отмены
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • С нами работают 290 клиник из 4 стран 
  • Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация: по МКБ-10.

Диагностика

 
Диагностические критерии

Критерии употребления алкоголя с вредными последствиями (F10.0) (по DSM-IV):
1. Дезадаптивный характер употребления алкоголя, приводящий к клинически значимым нарушениям или дистрессу, проявляющимся одним или более из нижеприведенных признаков, которые отмечаются в любое время в течение 12-месячного периода:
- повторяющееся употребление алкоголя, приводящее к неспособности выполнить важные ролевые обязательства на работе, по месту учебы или дома;
- повторяющееся употребление алкоголя в ситуациях, когда это опасно для здоровья;
- повторяющиеся проблемы с законом, связанные с алкоголем;
- продолжение употребления алкоголя вопреки наличию постоянных или периодически возникающих социальных и межличностных проблем, обусловленных или спровоцированных эффектами алкоголя.
2. Симптомы никогда не удовлетворяли критериям зависимости от алкоголя.

Критерии синдрома зависимости от алкоголя (F10.2) (для постановки диагноза требуется наличие не менее 3 из нижеперечисленных) (по МКБ-10):
- сильная потребность или необходимость принять алкоголь;
- нарушение способности контролировать прием алкоголя;
- физиологическое состояние отмены алкоголя;
- признаки роста толерантности;
- прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя;
- продолжение употребления алкоголя несмотря на очевидные вредные последствия.
 
Критерии состояния отмены алкоголя (F10.3) (по МКБ-10):
1. Доказательство отмены или снижения дозы алкоголя после повторного и/или длительного потребления в высокой дозе.
2. Наличие специфических признаков синдрома отмены (не менее 3 из нижеперечисленных):
- тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век;
- потливость;
- дурнотное состояние, тошнота, рвота;
- тахикардия или гипертония;
- психомоторное возбуждение;
- головные боли;
- бессонница;
- недомогание, слабость;
- транзиторные зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии;
- большие судорожные припадки.
3. Состояние невозможно объяснить независимой от употребления вещества соматической патологией или иным психическим заболеванием.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Клиническая диагностика:
- консультация нарколога (с определением индекса тяжести аддикции*);
- консультация психотерапевта*;
- психологическое консультирование;
- консультация терапевта;
- консультация физиотерапевта.
 
2. Лабораторная диагностика:
- общий анализ крови (7 параметров: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, средний объем эритроцита, тромбоциты, содержание лимфоцитов в %, содержание нейтрофилов в %);
- общий анализ мочи;
- определение мочевины и остаточного азота;
- определение общего белка;
- определение АЛТ и АСТ;
- определение ЛДГ*;
- определение сахара крови;
- определение билирубина;
- тимоловая проба;
- поляризационный флуоресцентный иммуноанализ на наличие этанола в моче*.
 
3. Функциональная диагностика:
- электроэнцефалография (ЭЭГ);
- реоэнцефалография (РЭГ);
- эхоэнцефалография.
 
4. Психологическая диагностика:
- опросник мини-мульт MMPI*;
- таблицы Шульте*;
- тест Лурии. Методика заучивания 10 слов*;
- методика "Исключение лишнего"*.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий

Клиническая диагностика: консультации узких специалистов (хирурга, гинеколога, инфекциониста, невропатолога, фтизиатра, психиатра, СПИДолога, уролога,
отоларинголога, окулиста, стоматолога) - по показаниям.
 
Лабораторная диагностика (по показаниям):
1. Определение диастазы *.
2. Определение уровня кортизола*.
3. Определение уровня цианокаболамина (вит. В 12)*.
4. Определение белковых фракций*.
5. Определение маркеров на вирусные гепатиты В и С*.
 
Функциональная диагностика (по показаниям):
1. Вызванные потенциалы (ВП)*.
2. Электронейромиография (ЭМГ)*.
3. Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) *.
4. Полисомнография*.
5. Реовазография конечностей (РВГ)*.
6. ЭКГ.
7. Реография почек, печени, легких*.
 
Психологическая диагностика (по показаниям):
1. Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI*.
2. Тест Р. Кеттелла "Шестнадцать личностных факторов", 16PF*.
3. Личностный опросник Айзенка EPI*.
4. Опросник Шмишека *.
5. Опросник интерперсональных отношений Т. Лири*.
6. Методика определения уровня невротизации и психопатизации (УНП) *.
7. Самооценочная шкала депрессии *.
8. Шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера*.
9. Методика определения уровня субъективного контроля УСК*.
10. Метод Розенцвейга*.
11. Тест Люшера *.
12. Счет по Крепелину. "Корректурная проба". Методика "Пиктограмм" *.
13. Методика "Классификация". Методика "Простые аналогии", "Сложные аналогии", "Существенные признаки", "Сравнение понятий" *.
14. Тест Векслера WAIS*.
 
Лучевая диагностика (по показаниям):
1. УЗИ: органов брюшной полости.
2. Рентгенография.

* - проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам
Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):
        - патологический соматический статус;
        - патологическое влечение к психоактивному веществу;
        - патологический личностный статус;
        - нормативный личностный статус;
        - дефицитарный социальный статус;
        - уровень мотивации на полноценное прохождение медико-социальной реабилитации (МСР).

        Цели лечения:
        - купирование симптомов отмены;
        - нормализация аффективного фона, сна;
        - купирование патологического влечения к алкоголю;
        - восстановление критики к заболеванию;
        - формирование мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее лечение.
         
        Немедикаментозное лечение

        Основные лечебно-реабилитационные мероприятия:
        - обеспечение воздержания от употребления алкоголя;
        - определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий);
        - формирование мотивации на участие в программе медико-социальной реабилитации;
        - противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю;
        - адаптация к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения.

        Основные психотерапевтические мероприятия: 
        - терапевтическое сообщество*;
        - мотивационная психотерапия;
        - рациональная групповая психотерапия;
        - дискуссионная групповая психотерапия;
        - индивидуальное мотивационное консультирование;
        - консультация инструктора (консультанта) по зависимости*.
         
        Дополнительные психотерапевтические мероприятия: 
        - когнитивно-поведенческая психотерапия*;
        - интегративно-развивающая психотерапия*;
        - гипносуггестивная психотерапия.

        Медикаментозное лечение
         
        Алгоритм детоксикационной терапии
        - активная инфузионная терапия (р.-р NaCl 0,9% до 1,5-2,0 л/сут); 
        - уголь активированный, сорбенты – по показаниям; 
        - витаминотерапия (пиридоксина гидрохлорид 1% - до 4-6 мл/сут., тиамина бромид 5% - до 4-6 мл/сут., аскорбиновая к.-та 5% - до 5 мл/сут.); 
        - коррекция электролитного баланса (магния сульфат 25% - до 10 мл/сут., натрия тиосульфат 20% - до 10 мл/сут.); 
        - транквилизаторы (в первые дни - диазепам - до 40-50 мг/сут., в последующем – тофазепам - до 100 мг/сут.); 
        - нейролептики (хлорпромазин 2,5% - до 6,0 мл/сут., галоперидол 0,5% - до 3 мл/сут.). 
        Физиотерапия (электросон, транскраниальная электроанальгезия, акупунктура, рефлексофизиотерапия).

        Алгоритм терапии антогонистами опиатных рецепторов: рекомендовано применение налтрексона по следующим схемам лечения: 
        - ежедневно по 50 мг в сутки в течение 5 дней, а в субботу – 100 мг в сутки; 
        - по 100 мг через день или 150 мг через два дня*.

        Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения препаратами выбора являются:
        - галоперидол (5-15 мг/сут.); 
        - оланзапин (10-20 мг/сут.), клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут.; 
        - рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут. в форме раствора; 
        - хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

        Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения, в структуре которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут.

        Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: сертралин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.
         
        Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к алкоголю: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики – галоперидол, оланзапин, клозапин (азалептин), рисперидон (рисполепт); антидепрессанты - кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты - карбамазепин.
        Физиотерапия: акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроанальгезия, электросон, дарсонвализация, сауна, ЛФК.

        Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут.) и барбитуровой кислоты. В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (клозапин). Физиотерапия: акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальная электроанальгезия, инфитатерапия, электросон).
         
        Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут., флуоксетин 20-40 мг/сут., а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. 
        Физиотерапия: акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальная электроанальгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейно-
        воротниковой зоны, массаж, сауна, ЛФК.

        Алгоритм применения методов экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза и гемосорбции. Данные методы используются на первом этапе реабилитации с целью снижения нагрузки на организм в целом токсических метаболитов и продуктов распада*.

        Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций -
        ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). 
        Физиотерапия: акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроанальгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж, ЛФК).

        Алгоритм терапии негативных (дефицитарных) расстройств – препаратом выбора в данном случае является оланзапин в дозировке 5-10 мг/сут., средняя продолжительность курса терапии – 30-35 дней*.

        Алгоритм проведения фармакологической противорецидивной терапии. В основе подхода лежит стремление нормализовать нейромедиаторные нарушения ЦНС, в раннем и позднем постабстинентном периоде. Методика заключается в применении терапевтической комбинации: рисперидон (пероральный раствор) - 1-3 мг/сутки, феварин (флувоксамин) – 25-50 мг/сутки, карбамазепин – 100-200 мг/сутки. В случае возникновения нейролептического синдрома возможна замена рисперидона на оланзапин (2,5-5 мг/сут.)*.

        По показаниям с общеукрепляющей целью и для лечения сопутствующих соматических заболеваниях (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой систем и пр.): КВЧ (крайне высокие частоты), УВЧ (ультра высокие частоты), УФО (ультрафиолетовое облучение), СМВ, ДМВ, лазеротерапия, магнитотерапия, СМТ-, ДДТ-терапия, электростимуляция, УЗТ-терапия.

        Дальнейшее ведение: перевод пациента на 2 этап.

        Перечень основных медикаментов:
        1. **Диазепам 0,05% - 2 мл, амп.
        2. **Диазепам 10 мг, таб.
        3. **Зопиклон 7,5 мг, таб.
        4. **Карбамазепин 200 мг, таб.
        5. **Кислота аскорбиновая 50 мг драже
        6. **Клозапин 25 мг, таб.
        7. **Левомепромазин 25 мг, таб.
        8. **Преднизолон 5 мг, таб.
        9. **Рисперидон 2 мг, таб.
        10. **Токоферола ацетат капс.
        11. **Тофазепам 50 мг, таб.
        12. **Флувоксамин 50 мг, таб.
        13. **Флуоксетин 50 мг, таб.
        14. **Хлорпромазин 2,5% - 2 мл, амп.
        15. **Селимарин, фумарин капс.

        Перечень дополнительных медикаментов:
        1. **Аминофиллин 2,4% - 5,0 мл, амп.
        2. **Амитриптиллин 2,0% - 2 мл, амп.
        3. **Амитриптиллин 25 мг, таб.
        4. **Ацетилсалициловая кислота 500 мг, таб.
        5. **Венлафаксин 75 мг, таб.
        6. **Винпоцетин 2 мл, амп.
        7. **Винпоцетин 5 мг, таб.
        8. **Галоперидол 0,5% - 1 мл, амп.
        9. **Галоперидол 5 мг, таб.
        10. **Гамма-аминобутировая кислота 250 мг, таб.
        11. **Гентамицин 4% - 1,0 мл, амп.
        12. **Гидрохлортиазид 25 мг, таб.
        13. **Гинкго Билоба 40 мг, таб.
        14. **Декстроза 5% - 400,0 мл, фл.
        15. **Декстран-70 200 мл, фл.
        16. **Дигоксин 0,025% -1 мл, амп.
        17. **Диклофенак натрия 2,5% 3,0 мл, амп.
        18. **Дротаверин 40 мг - 2 мл, амп.
        19. **Кетопрофен 50 мг, таб.
        20. **Кислота аскорбиновая 5% - 1,0 мл, амп.
        21. **Комбинированные преп-ты, содержащие гидроокись алюминия и магния, сусп.,70 мл
        22. **Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл, амп.
        23. **Ко-тримаксозол 480 мг, таб.
        24. **Лактулоза 500 мл., фл., мл
        25. **Левомепразин 2,5% 1,0 мл, амп.
        26. **Лоперамид 2 мг, капс.
        27. **Метаклопрамид 10 мг, таб.
        28. **Метронидазол 250 мг, таб.
        29. **Милнаципрам 50 мг, таб.
        30. **Налтрексон 50 мг, капс.
        31. **Натрия хлорид 0,9% р.-р для инфуз. 200 мл, флак.
        32. **Никотиновая кислота 1% - 1,0 мл, амп.
        33. **Нистатин 500 тыс. ед., таб.
        34. **Оланзапин 10 мг, таб.
        35. **Панкреатин 10000 ЕД таб.
        36. **Парацетамол 500 мг, таб.
        37. **Пирацетам 20% - 5,0 мл, амп.
        38. **Пирацетам 400 мг, таб.
        39. **Пиридоксина гидрохлорид 5% - 1,0 мл, амп.
        40. **Прокаин 0,5% - 5,0 мл, амп.
        41. **Ранитидин 300 мг, таб.
        42. *Рисперидон 1 мг/мл, сусп., мл
        43. **Сертралин 50 мг, таб.
        44. **Тиамина бромид 5% - 1,0 мл, амп.
        45. **Тригексифенидил 2 мг, таб.
        46. **Уголь активированный 0,25, таб.
        47. **Фуросемид 1% - 2,0 мл, амп.
        48. **Цефазолин 1,0 амп.
        49. **Цианокобаламин 0,05% 1,0 мл, амп.
        50. **Циннаризин 25 мг, таб.
        51. **Эналаприл 5 мг, таб.

        Индикаторы эффективности лечения:
        1. Купирование проявлений физической и психической зависимости.
        2. Редукция патологического влечения к алкоголю.
        3. Редукция соматических осложнений.
        4. Наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации.

        * - проводится только в условиях высокоспециализированного учреждения (РНПЦ МСПН, РНПЦ ППН) при соответствии схемы бюджетного финансирования прилагаемым расчетам
        ** – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

        Госпитализация


        Показания для госпитализации:
        - острая интоксикация алкоголем неосложненная;
        - синдром зависимости, фаза обострения;
        - состояние отмены неосложненное.

        Перечень исследований перед плановой госпитализацией:
        - консультация и заключение врача нарколога;
        - реакция Вассермана (или микрореакция);
        - флюорография органов грудной клетки;
        - консультация и заключение врача-фтизиатра (в случае наличия патологии органов грудной клетки по результатам флюорографии).

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
          1. 1. Алтынбеков С.А., Грузман А.В. Медикаментозная противорецидивная терапия при опийной наркомании. Методические рекомендации. Павлодар, 2005. -60 с. 2. Блейхер В. М., Круг И. В. Клиническая патопсихология. -М.: 1997-с. 100-104 3. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных алкоголизмом. В кн.: Лекции по клинической наркологии под ред. проф. Н.Н.Иванца. – М.: «НАН», 2000. – С. 191-206 4. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. – Таганрог: ТРГУ., 1997г 5. Головин С.А. Опыт применения оланзапина в процессе медико-социальной реабилитации больных в наркологической клинике 6. Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109 7. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Под редакцией члена-корр. РАМН М., 2002, том 1, 2. 8. Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов.Эксмо, 2007 г. 416 стр. 9. Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В. Интегративно-развивающая психотерапия больных наркоманией. Павлодар, 2003, 267 стр. 10. Катков А.Л., Россинский Ю.А. Новые подходы в лечении и реабилитации нар- козависимых // Вопросы наркологии Казахстана, 2002, Т. 2, № 2, С. 84-88. 11. Кордуэлл М. Психология от А до Я: Словарь-справочник, 2000г. 12. Стрелец Н.В., Уткин С.И., Деревлев Н.Н. Комплексная терапия неотложных состояний в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов. М., 2000; 35. 13. Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53 14. Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7 15. Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33 16. Miller W.R. Motivation Enhancement Therapy: Description of Counseling Approach // Approaches to drug Abuse Counseling. NIDA. Rockville, 2000, p. 99-106. 17. O Malley S.S; Jaffe A.J.; Chang G.; Rode S.; Schottenfeld R.; Meyer R.E.; Rounsaville B. // Archives Of General Psychiatry.-1992.- nov.-V.49.-р.881-887: " Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence (a controlled study)" 18. S.Walen «Cognitive factors in behavior», 1980

        Информация


        Список разработчиков:
        Катков Александр Лазаревич, д.м.н., профессор, директор РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании» (далее – РНПЦ МСПН)
        Россинский Юрий Александрович, д.м.н., зам. директора по научной работе РНПЦ МСПН
        Лаврентьев Олег Валерьевич, зав. отделом информации и анализа РНПЦ МСПН
        Рамм Александр Николаевич, зав. отделом профессиональных стандартов РНПЦ МСПН

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх