Войти

Постшизофреническая депрессия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Постшизофреническая депрессия (F20.4)

Общая информация

Краткое описание


Депрессия – состояние, характеризующееся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. Депрессивные состояния отличаются большим многообразием и распространенностью.

Постшизофреническая депрессия (ПШД) – понимается как депрессивный эпизод, развивающийся после редукции острой психотической симптоматики с сохранением «некоторых позитивных и негативных» симптомов шизофрении. ПШД может быть продолжительной. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине.
 
 
Код протокола: H-Т-013 "Постшизофреническая депрессия"
Для стационаров терапевтического профиля 
Код (коды) по МКБ-10:
F.20.4 – Постшизофреническая депрессия
F.25.1 - Шизоаффективный психоз депрессивного типа
F.31.3 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии:
.30 - без соматических симптомов;
.31 - с соматическими симптомами.
F 31.4 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
F.31.5 – Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
F 32.0 - Легкий депрессивный эпизод:
.00 – без соматических симптомов;
.01 – с соматическими симптомами.
F.32.1 - Умеренный депрессивный эпизод:
.10 - без соматических симптомов;
.11 – с соматическими симптомами.
F.32.2 – Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов
F 32.3 - Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
F 32.8 - Другие депрессивные эпизоды
F 32.9 – Депрессивные эпизоды неуточненные
F 33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени:
.00 – без соматических симптомов;
.01 – с соматическими симптомами.
F 33.1 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести:
.10 - без соматических симптомов;
.11 - с соматическими симптомами.
F 33.2 - Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый, без психотических симптомов
F 33.3 - Рекуррентный депрессивный эпизод, текущий эпизод тяжелый с психотическими симптомами
F 33.8 - Другие рекуррентные депрессивные расстройства
F 33.9 - Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация: по кодам МКБ.

Факторы и группы риска


Факторы риска:
- наследственная предрасположенность;
- нарушения обмена веществ, вызывающие изменения в мозговой деятельности;
- социальные факторы, в том числе психогении.

Диагностика


Диагностические критерии

1. Основным является клиническое исследование, при котором выявляются клинические проявления и течение, характерные для постшизофренической депрессии:
- расспрос;
- наблюдение;
- сбор субъективного и объективного анамнеза;
- изучение творчества больных.

2. Общесоматическое и неврологическое исследование.

3. Экспериментально-психологическое обследование.

4. Как правило, дополнительными являются исследования лабораторные и инструментальные, в целях проведения дифференциального диагноза, изучения изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, вследствие побочных действий психотропных препаратов, верификации соматического или неврологического сопутствующего заболевания.

Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение АЛТ, АСТ;
- определение билирубина;
- экспериментально-психологическое обследование (первичное).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- электрокардиография;
- экспериментально-психологическое обследование (повторное);
- электроэнцефалография;
- компьютерная томография головного мозга;
- флюорография легких (1 раз в год);
- микрореакция;
- кровь на сахар после 40 лет;
- исследование кала на диз.группу;
- исследование кала на я/г;
- консультация терапевта;
- консультация невропатолога.

Лечение

 
Цели лечения:
- купирование депрессивной симптоматики и сопровождающих клинических проявлений;
- обеспечение социальной помощи психически больным;
- подбор терапии.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Учитывая сложную психопатологическую структуру ПШД, формирующуюся помимо депрессивных расстройств с участием остаточных галлюцинаторно-бредовых и негативных проявлений, терапевтические воздействия должны быть комплексными, обеспечивающими обратное развитие всех компонентов таких состояний и дифференцированные, в зависимости от типа ПШД и разновидностей динамики заболеваний, по закономерностям которого они развиваются.
Терапию следует проводить в определенной последовательности, направленной на редукцию психотических и собственно депрессивных расстройств, коррекцию негативных изменений и возможных проявлений нейролепсии, а также на устранение последствий психопатологических личностных реакций на перенесенную болезнь.
Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов с выраженным антидепрессивным действием, следует отметить, что подбор психотропных препаратов строго индивидуален, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости лекарственных веществ пациентом.
Ниже приведена информация о медикаментах с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьировать в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и о том, при каких состояниях они могут быть назначены. Выбор медикаментов определяется врачом-психиатром в каждом конкретном случае.
 
Амитриптилин 2,0 в/м х 3 раза в день с повышением дозы до 120 мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальной дозе 75-100 мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 450 мг в сутки). Амитриптилин особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, он уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, а также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО.

Имипрамин - назначают 2,0 в/м х 2 р. в день с повышением дозы (до 400 мг), возможно в/в введение до 250 мг на физ. р-ре, перорально назначаются в дозе от 100 до 500 мг в 2 приема. Применяют при депрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом).

Флуоксетин назначают при адинамических депрессиях, начиная с 20 мг утром с повышением дозы до 60 мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.

Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сут.). Оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизирует побочные эффекты, возможно назначение у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Флувоксамин - начальная суточная доза 100 мг, при необходимости увеличивают дозу до 0,15-0,2 г в сутки (максимальная суточная доза 0,3).

Диазепам - 5 мг 1-2 раза в день, максимальная суточная доза 0,06.

Вальпроевая кислота - 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика.

Галоперидол в дозе 5-15 мг в сут., с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики. Оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом, с целью поддерживающего лечения.

Трифлуоперазин (трифтазин) - начальная доза 10 мг в сут., с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта. Психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом; оказывает избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам. Назначают с целью поддерживающего лечения.

Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл - 1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доз 4-6 мг; не всегда требует дополнительного применения корректоров (циклодола, акинетона). Оказывает воздействие на аффективные расстройства, а также на продуктивную и негативную симптоматику. Благодаря сбалансированному дофамино-серотонинергическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов; удлиняет сроки ремиссии; сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения; улучшает качество жизни и способствует лучшей социальной адаптации.

Оланзапин – начальная доза 10 мг 1 раз в сут., терапевтические дозы колеблются от 5 мг до 20 мг в сутки в зависимости от клинического состояния больного. Оказывает воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, аффективные расстройства. С учетом воздействия на негативную симптоматику способствует меньшему развитию дефекта и лучшей социальной адаптации. Не всегда требует назначения корректоров, возможно назначение раствора оланзапина 10 мг. 1 р. в/м.

На этапе поддерживающего лечения возможен переход на пролонги:

Рисперидон 25 мг, 37,5 мг, 50 мг в/м 1 раз в 2 недели. Оказывает антипсихотическое действие; имеет удобный режим приема и минимальные побочные эффекты; назначают с целью предотвращения обострений.
 
Флуфеназин 25 мг - 1,0 мл в/м 1 раз в месяц. При переводе на поддерживающее лечение оказывает антипсихотические действие и влияние на психопродуктивную симптоматику.

Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки; назначают для предупреждения нейролептического синдрома.

Всем больным необходим контроль артериального давления.

При резистентных формах могут применяться следующие приемы:
- «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг»;
- электросудорожная терапия;
- плазмаферез;
- лазеротерапия.

В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:

1. Групповая, которая должна включать в себя:
- поведенческую психотерапию – в целях адаптации пациента в современных условиях; развития навыков, для облегчения ресоциализации;
- когнитивная – осознание заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;
- группы общения, поддержки – улучшение качества жизни.

2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов:
- системная - необходимость обучения правильному поведению членов семьи пациента, в соответствии с клиническими проявлениями;
- стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив;
- рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д.

3. Индивидуальная (как правило, рациональная).

Перечень основных медикаментов:
1. *Амитриптилин 1% раствор - 2 мл; таблетки 0,025
2. *Имипрамин 1,25% раствор 2 мл; таблетки 0,025
3. *Флуоксетин капсулы 0,02
4. *Флувоксамин таблетки 0,05
5. *Диазепам таблетки 0,005; 0,5% раствор 2 мл
6. Милнаципран капсулы 0,025; 0,05
7. *Кломипрамин капсулы и таблетки 0,01; 0,025; 0,05
8. *Кломипрамин 1,25% раствор 2 мл
9. *Вальпроевая кислота таблетки 0,3,;0,5
10. *Галоперидол 5% раствор 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005
11. *Трифлуоперазин 0,2% раствор 1 мл; таблетки 0,001; 0,005
12. *Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг)
13. *Оланзапин таблетки 0,01
14. *Рисперидон 25 мг (порошок для приготовления суспензии)
15. *Тригексифенидил таблетки 0,002

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пирацетам 20% - 10 мл (ампулы)
2. *Флуфеназин деканоат 2,5% (ампулы)
3. * Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл.
4. * Тиамин гидрохлорид 100 мг табл.
5. *Цианкоболамин 200 мкг табл.

Критерии перевода на следующий этап:
- достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии;
- подбор поддерживающей терапии;
- окончание экспертных вопросов, принудительного лечения;
- решение социальных вопросов.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация


Показания для госпитализации:
1. Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно-восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное) поведение (выраженные клинические проявления депрессивного состояния, психомоторное возбуждение, страх, тревога, суицидальные тенденции, аутоагрессивное поведение, депрессивное состояние, бредовые идеи, галлюцинаторные переживания и т.д.).
2. Социальные показания.
3. Больные, направленные судебными органами в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую, военную экспертизы.
4. Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов.
5. Необходимость подбора терапии.

Показания для недобровольной госпитализации (ст. 29 ЗРК от 16.04.1997 г. № 96-1):
1. Непосредственная опасность для себя и окружающих.
2. Беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода.
3. Существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для неотложной госпитализации (приложение № 10 к приказу Комздрава МОКиЗ РК от 13 мая 1998 года № 269):
1. Психомоторное возбуждение, связанное с аффективно-суженым сознанием.
2. Систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно-опасного поведения больных.
3. Суицидальные тенденции.
4. Аутоагрессивные действия.
5. Состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество.

Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- консультация психиатра;
- флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких);
- микрореакция (или кровь на RW).

Необходимое обследование перед недобровольной и неотложной госпитализацией: осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. Г.И.Каплан, Б.Дж.Сэдок. Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. Т 1. – Москва «Медицина», 1994. 2. В.М.Блейхер, И.В.Крук. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 3. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 4. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2 – е издание, 2002. 5. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Second Edition American Psychiatric Association, 2004. 6. Ю.Ю.Чайка. К проблеме постшизофренических депрессий. Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 1999г - №1 – стр.117-121. 7. Ю.Ю.Чайка. Типология и динамика постшизофренической депрессии. Украинский вестник психоневрологии. –1999г.-Т.7,вип.3.-стр.130-134. 8. К.Н.Шумская. Постшизофренические депрессии (психопатологические особенности и вопросы типологии, клинические подходы, терапевтические особенности). Автореферат. Научный центр психиатрии РАМН. 9. Д.В.Вильямс, С.Д. Малроу, Э. Чикветт, П.Х.Ноэль, К.Агвилар, Дж.Корнелл. Клинические рекомендации: часть2. Систематический обзор испытаний новых методов медикаментозного лечения депрессии у взрослых. 10. Н.П.Андрусенко, М.А.Морозова. Комбинированное использование антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстройствах и шизофрении: Показания к назначению, побочные эффекты и осложнения. Лаборатория психофармакологии НЦПЗ РАМН, Москва.

Информация

Список разработчиков: Негай Н.А. НЦ психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх