Постшизофреническая депрессия

Учитывая сложную психопатологическую структуру ПШД, формирующуюся помимо депрессивных расстройств с участием остаточных галлюцинаторно-бредовых и негативных проявлений, терапевтические воздействия должны быть комплексными, обеспечивающими обратное развитие всех компонентов таких состояний и дифференцированные, в зависимости от типа ПШД и разновидностей динамики заболеваний, по закономерностям которого они развиваются.
Терапию следует проводить в определенной последовательности, направленной на редукцию психотических и собственно депрессивных расстройств, коррекцию негативных изменений и возможных проявлений нейролепсии, а также на устранение последствий психопатологических личностных реакций на перенесенную болезнь.
Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов с выраженным антидепрессивным действием, следует отметить, что подбор психотропных препаратов строго индивидуален, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости лекарственных веществ пациентом.
Ниже приведена информация о медикаментах с рекомендуемыми дозами (дозы могут варьировать в зависимости от состояния пациента, развития побочных эффектов, терапевтической целесообразности) и о том, при каких состояниях они могут быть назначены. Выбор медикаментов определяется врачом-психиатром в каждом конкретном случае.
 

- Амитриптилин 2,0 в/м х 3 раза в день с повышением дозы до 120 мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальной дозе 75-100 мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 450 мг в сутки). Амитриптилин особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, он уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, а также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО.

- Имипрамин - назначают 2,0 в/м х 2 р. в день с повышением дозы (до 400 мг), возможно в/в введение до 250 мг на физ. р-ре, перорально назначаются в дозе от 100 до 500 мг в 2 приема. Применяют при депрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом).

- Флуоксетин назначают при адинамических депрессиях, начиная с 20 мг утром с повышением дозы до 60 мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.

- Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сут.). Оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизирует побочные эффекты, возможно назначение у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями.

- Флувоксамин - начальная суточная доза 100 мг, при необходимости увеличивают дозу до 0,15-0,2 г в сутки (максимальная суточная доза 0,3).

- Диазепам - 5 мг 1-2 раза в день, максимальная суточная доза 0,06.

- Вальпроевая кислота - 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика.

- Галоперидол в дозе 5-15 мг в сут., с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики. Оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом, с целью поддерживающего лечения.

- Трифлуоперазин (трифтазин) - начальная доза 10 мг в сут., с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта. Психотропное действие характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом; оказывает избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам. Назначают с целью поддерживающего лечения.

- Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл - 1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доз 4-6 мг; не всегда требует дополнительного применения корректоров (циклодола, акинетона). Оказывает воздействие на аффективные расстройства, а также на продуктивную и негативную симптоматику. Благодаря сбалансированному дофамино-серотонинергическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов; удлиняет сроки ремиссии; сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения; улучшает качество жизни и способствует лучшей социальной адаптации.

- Оланзапин – начальная доза 10 мг 1 раз в сут., терапевтические дозы колеблются от 5 мг до 20 мг в сутки в зависимости от клинического состояния больного. Оказывает воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, аффективные расстройства. С учетом воздействия на негативную симптоматику способствует меньшему развитию дефекта и лучшей социальной адаптации. Не всегда требует назначения корректоров, возможно назначение раствора оланзапина 10 мг. 1 р. в/м.

На этапе поддерживающего лечения возможен переход на пролонги:

- Рисперидон 25 мг, 37,5 мг, 50 мг в/м 1 раз в 2 недели. Оказывает антипсихотическое действие; имеет удобный режим приема и минимальные побочные эффекты; назначают с целью предотвращения обострений.
 

- Флуфеназин 25 мг - 1,0 мл в/м 1 раз в месяц. При переводе на поддерживающее лечение оказывает антипсихотические действие и влияние на психопродуктивную симптоматику.

- Тригексифенидил 0,002 х 2 - 3 раза в сутки; назначают для предупреждения нейролептического синдрома.

Всем больным необходим контроль артериального давления.

При резистентных формах могут применяться следующие приемы:
- «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг»;
- электросудорожная терапия;
- плазмаферез;
- лазеротерапия.

В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:

1. Групповая, которая должна включать в себя:
- поведенческую психотерапию – в целях адаптации пациента в современных условиях; развития навыков, для облегчения ресоциализации;
- когнитивная – осознание заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;
- группы общения, поддержки – улучшение качества жизни.

2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов:
- системная - необходимость обучения правильному поведению членов семьи пациента, в соответствии с клиническими проявлениями;
- стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив;
- рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д.

3. Индивидуальная (как правило, рациональная).

Перечень основных медикаментов:
1. *Амитриптилин 1% раствор - 2 мл; таблетки 0,025
2. *Имипрамин 1,25% раствор 2 мл; таблетки 0,025
3. *Флуоксетин капсулы 0,02
4. *Флувоксамин таблетки 0,05
5. *Диазепам таблетки 0,005; 0,5% раствор 2 мл
6. Милнаципран капсулы 0,025; 0,05
7. *Кломипрамин капсулы и таблетки 0,01; 0,025; 0,05
8. *Кломипрамин 1,25% раствор 2 мл
9. *Вальпроевая кислота таблетки 0,3,;0,5
10. *Галоперидол 5% раствор 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005
11. *Трифлуоперазин 0,2% раствор 1 мл; таблетки 0,001; 0,005
12. *Рисперидон раствор для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг)
13. *Оланзапин таблетки 0,01
14. *Рисперидон 25 мг (порошок для приготовления суспензии)
15. *Тригексифенидил таблетки 0,002

Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Пирацетам 20% - 10 мл (ампулы)
2. *Флуфеназин деканоат 2,5% (ампулы)
3. * Пиридоксин гидрохлорид 200 мг табл.
4. * Тиамин гидрохлорид 100 мг табл.
5. *Цианкоболамин 200 мкг табл.

- микрореакция (или кровь на RW).

Необходимое обследование перед недобровольной и неотложной госпитализацией: осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара.