Анафилактический шок
H-Т-001
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Анафилактический шок неуточненный (T78.2)
Общая информация
Краткое описание
Анафилактический шок (АШ) – угрожающее жизни остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Причиной АШ могут быть следующие факторы:
1. Лекарственные средства. Из них частыми причинами АШ являются антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты и плазмозаменители. Гораздо реже причиной АШ могут быть гормоны, ферментные препараты, цитостатики, сыворотки и вакцины.
2. Пищевые продукты. Из них частыми причинами АШ являются орехи, ракообразные, рыба, молоко.
3. Ужаление перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами).
4. Химические и физические факторы (нагрузка, латекс, моющие средства, косметика и др.).
5. Специфическая иммунотерапия экстрактами аллергенов.
Код протокола: H-Т-001 "Анафилактический шок"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
Код (коды) по МКБ-10:
- T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу
- Т78.2 Анафилактический шок неуточненный
- Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки
- T85 Осложнения, связанные с другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами
- Т88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
- T63 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными
- W57 Укус или ужаление неядовитыми насекомыми и другими неядовитыми членистоногими
- W57 Укус или ужаление неядовитыми насекомыми и другими неядовитыми членистоногими
- X23 Контакт с шершнями, осами и пчелами
- T78 Неблагоприятные эффекты, не классифицированные в других рубриках
Классификация
По ведущему синдрому выделяют шесть вариантов клинического течения анафилактического шока:
1. Типичный вариант - это полисиндромное состояние без доминирования какого-либо синдрома. Этот вариант характеризуется остро возникающим состоянием дискомфорта в виде неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, "ожога крапивой" или "обдало жаром") с возбуждением и беспокойством. Параллельно отмечается резкая слабость, головокружение, головная боль, боли в области сердца или сердцебиение, затрудненное дыхание, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки. Реже встречаются ощущение прилива крови к голове, языку и лицу; ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук и головы; тошнота, рвота, резкий кашель, боли в брюшной полости и расстройство сознания.
2. Гемодинамический (коллаптоидный) вариант характеризуется превалированием гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии и вегето-сосудистых изменений. В клинической картине на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца; резкое снижение АД; слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца; спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная "пылающая гиперемия") и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз).
3. Асфиксический вариант, где доминирующими проявлениями являются развитие ларинго- и/ или бронхоспазма, отека гортани с появлением признаков тяжелой острой дыхательной недостаточности. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых с выраженной гипоксией.
4. Церебральный вариант характеризуется развитием судорожного синдрома на фоне психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания больного. Довольно часто данный вариант АШ сопровождается дыхательной аритмией, вегетососудистыми расстройствами, менингиальным и мезенцефальным синдромами.
5. Абдоминальный вариант характеризуется появлением симптоматики так называемого "ложного острого живота" (резкие боли в эпигастральной области и признаки раздражения брюшины), что нередко приводит к диагностическим ошибкам.
6. Тромбоэмболический синдром характеризуется клиническими проявлениями, обусловленными локализацией тромбоэмболии.
По характеру клинического течения анафилактического шока различают:
1. Острое доброкачественное - стремительное наступление клинической симптоматики, шок полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии.
2. Острое злокачественное - стремительное наступление, может быстро наступить смертельный исход даже при своевременной квалифицированной помощи.
3. Затяжное течение - начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими симптомами, активная противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. В последующем клиническая симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам.
4. Рецидивирующее течение - характерно возникновение повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные соматические нарушения.
5. Абортивное течение - шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств.
Тяжесть клинической картины лекарственного АШ (ЛАШ) определяется степенью, скоростью развития и продолжительностью гемодинамических нарушений:
I степень - незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40 мм рт.ст.). Может начинаться с продромы (высыпания, першение в горле и т.д.). Сознание сохранено. Сердечная деятельность сохранена. Легко поддается противошоковой терапии. Продолжительность АШ легкой степени - от нескольких минут до нескольких часов.
II степень - САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст. Потери сознания может не быть. Появляются одышка, асфиксия вследствие отека гортани. Сердечная деятельность: тахикардия, тахиаритмия. Хорошо поддается противошоковой терапии.
III степень - САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст. Цианоз. Сознание теряет не сразу. Судорожный синдром. Пульс неправильный, нитевидный. Противошоковая терапия малоэффективна.
IV степень - развивается стремительно, немедленная потеря сознания. АД не определяется. Эффект от противошоковой терапии отсутствует. Летальный исход наступает в течение 5-40 минут.
Этиология и патогенез
В основе патогенеза АШ лежит I (анафилактический, немедленный) тип аллергических реакций с повышенной выработкой иммуноглобулинов класса Е (реагинов). При введении аллергена образуется комплекс антиген-антитело (иммунологическая стадия), который действует на тучные клетки, базофилы крови и макрофаги. В результате этого высвобождается ряд биологически активных веществ - гистамин, серотонин и др. - (патохимическая стадия), которые и дают клинические проявления АШ (патофизиологическая стадия).
Факторы и группы риска
1. Лекарственная аллергия в анамнезе.
2. Аллергические заболевания в анамнезе.
3. Длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами.
4. Использование депо-препаратов.
5. Полипрагмазия.
6. Высокая сенсибилизирующая активность лекарственного препарата.
7. Длительный профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами (работа в процедурном кабинете, работа с аллергенами, ношение перчаток и работа с изделиями, содержащими латекс).
7. Длительный профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами (работа в процедурном кабинете, работа с аллергенами, ношение перчаток и работа с изделиями, содержащими латекс).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть.
Физикальное обследование. Характерные симптомы шока:
- изменение цвета кожных покровов (гиперемия кожи или бледность, цианоз);
- различные экзантемы;
- отек век, лица, слизистой носа;
- холодный липкий пот;
- чихание, кашель, зуд;
- слезотечение;
- рвота;
- клонические судороги конечностей (иногда судорожные припадки);
- двигательное беспокойство;
- непроизвольное выделение мочи, кала, газов.
При объективном клиническом обследовании выявляется:
- частый нитевидный пульс (на периферических сосудах);
- тахикардия (реже брадикардия, аритмия);
- тоны сердца глухие;
- артериальное давление (АД) быстро снижается (в тяжелых случаях нижнее давление не определяется). В относительно легких случаях АД не снижается ниже критического уровня 90-80 мм рт. ст., но иногда в первые минуты АШ АД может слегка повышаться;
- нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
- нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта);
- зрачки расширены и не реагируют на свет.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Инструментальные исследования
Существенно помогает в дифференциации стадий шока критерий Альговера – соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением. В норме критерий Альговера – 0,5; при шоке I степени – до 1,0; II степени – от 1,0 до 1,5; III степени – выше 1,5.
Существенно помогает в дифференциации стадий шока критерий Альговера – соотношение между частотой пульса и систолическим артериальным давлением. В норме критерий Альговера – 0,5; при шоке I степени – до 1,0; II степени – от 1,0 до 1,5; III степени – выше 1,5.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева.
3. Определение кальция.
4. Определение хлоридов.
5. Определение калия/натрия.
6. Электрокардиограмма.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Определение АЛТ, АСТ.
3. Исследование КЩС, рН, РСО2, PО2 с целью определения выраженности респираторного и метаболического ацидоза.
4. Исследование системы свертывания крови.
5. Определение центрального венозного давления.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
Шок II степени: в крови метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипоксия.
Шок III степени: в крови выраженный метаболический ацидоз, тяжелая гипоксемия и, как следствие, их – вторичные необратимые изменения в тканях и органах.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику нужно проводить со всеми остро развивающимися заболеваниями, сопровождающиеся гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, обмороки, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, передозировка лекарственных средств, септический шок и др.
Лечение
Немедикаментозное лечение:
1. Оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса).
2. Прекратить контакт с провоцирующим фактором.
3. При диагностике клинической смерти проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса.
4. В остальных случаях:
- уложить больного с приподнятым ножным концом;
- сохранить или обеспечить венозный доступ;
- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода.
Медикаментозное лечение:
1. Ввести 1,0 мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия. Повторное введение эпинефрина осуществляется с интервалом в 3-5 минут.
2. В/в инфузия 500-1000 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы с целью поддержания венозного доступа и ликвидации относительной гиповолемии.
3. Преднизолон 90-120 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 30 мг в/м или дексаметазон 8-16 мг в/в на 20,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и 4 мг в/м или гидрокортизон 125-250 мг в/в и 50 мг в/м. Повторное введение ГКС осуществляют с интервалом в 4 часа. При введении ГКС с целью стабилизации гемодинамики (повышения уровня системного АД) - первая доза вводимого преднизолона составляет 500 мг (препарат разводят в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина и вводят в/в струйно - "малая пульс-терапия"), поддерживающая доза преднизолона - 250 мг на введение.
4. Антагонисты Н1-гистаминорецепторов 1-го поколения, после стабилизации гемодинамики.
5. Обколоть место внутримышечной, подкожной или внутрикожной инъекции 0,5 мл 0,18 % раствора эпинефрина.
При превалировании в клинической картине:
Нарушений гемодинамики:
1. Мезатон 1% -2,0-4,0 мл или допамин 200 мг на 400,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Препараты вводятся в/в капельно, скорость введения постепенно увеличивается под контролем системного АД.
2. Преднизолон 500 мг в/в струйно на 100,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с добавлением 5000 ЕД гепарина ("малая пульс - терапия").
Астматического (бронхообструктивного) синдрома:
1. Аминофиллин 2,4% -10,0 в/в на 20,0 физ.раствора в/в медленно.
2. Преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
Отека Квинке:
1. Адреномиметики – раствор эпинефрина 0.18% 1,0 в/в.
2. ГКС - преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-16 мг или гидрокортизон 125-250 мг в/в струйно.
3. Антигистаминные препараты (Н-1- и Н-2-гистаминоблокаторы) в/в, дифенгидрамин 1% 1,0 в/в
4. 40-80 мг фуросемида в/в.
5. По показаниям, при неэффективности консервативных мероприятий - трахеостомия.
При отсутствии положительной динамики в течение ближайших 20-30 минут:
1. Повторное введение преднизолона в дозе 90-120 мг в/в струйно и 30 мг в/м или дексаметазона 8-16 мг в/в струйно и 4 мг в/м или гидрокортизона 125-250 мг в/в струйно и 50 мг в/м (суточная доза преднизолона может достигать 480-1200 мг и более). Рассмотреть возможность проведения "малой пульс - терапии ГКС", если ранее не проводилась.
2. Инфузия мезатона 1 % - 2,0-4,0 мл или допамин 200 мг на 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения под контролем АД.
Профилактические мероприятия: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Перечень основных медикаментов:
1. *Эпинефрин 0,18%-1,0 мл, амп.
2. *Декстроза 5%-400 мл, фл.
3. *Натрия гидрокарбонат 10 г, порошок пак.
4. *Фуросемид 20 мг, амп.
5. *Преднизолон 30 мг, амп.
6. *Аминофиллин 2,4%-5,0 мл, амп.
7. *Дифенгидрамин 1%-1,0 мл, амп.
8. *Натрия хлорид 500 мл, фл.
9. *Гепарин 25000 МЕ, фл.
10. Доксазозин 2 мг, 4 мг, табл.
11. Мезатон 1% р.-р-1,0, 10 ампул.
12. Супрастин (2%) в ампулах (№ 10), а также другие антигистаминные препараты для парентерального применения.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Дексаметазон 1мл, амп.
2. *Фенилэфрин 1 % - 1,0-2,0 мл
3. *Допамин 200 мг на 400 мл
4. *Гидрокортизон 2,5%-2 мл, амп.
Индикаторы эффективности лечения: стабилизация состояния больного.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Anaphylaxis/Allergic Reactions. guidelines reflect the current Resuscitation Council UK Guidelines. June 2004 2. Anaphylaxis guideline/ Guideline team James Thomas, Melanie Darwent, Helen Carter, Sally Bateman, Liza Keating/ Date of publication January 2004, version 1.0, review date January 2006 3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 4. Аллергология 2006 Под редакцией акад. РАМН Р.М. Хаитова, проф. Н.И. Ильиной, Медуницыной Е.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 с.15,19-20. 5. Справочник неотложной помощи под редакцией Елисеева О.М. Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.
Информация
Список разработчиков: Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.