Ожирение

 

Наиболее распространенные формы ожирения (по этиологии):
- экзогенно-конституциональное;
- гипоталамическое;
- эндокринные формы (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.).

По преимущественному отложению подкожно-жировой клетчатки:
- верхний тип (кушингоидное);
- абдоминальное (еще называют: андроидное, центральное, висцеральное, по типу "яблока");
- нижний тип (гиноидное, по типу "груши").

 

- генетическая предрасположенность;

- гиподинамия;

- нерациональное питание (употребление большого количества жиров и легкоусвояемых углеводов);

- применение некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидные препараты и др.);

- нейроэндокринные заболевания (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.).

Критерии диагностики:

1. Для установления ожирения используется показатель – индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ = масса тела (выраженная в кг), разделенная на рост (выраженный в метрах), возведенный в квадрат.

ИМТ = масса тела ( в кг) / рост² (в м)

Определение ИМТ используется у лиц от 18 до 65 лет. У детей и подростков для определения соответствия роста и массы тела возрасту используют специальные перцентильные таблицы. ИМТ не рассчитывается у беременных, кормящих матерей, лиц с сильно развитой мускулатурой (например, атлетов и др.).

Массу тела определяют с помощью медицинских весов предпочтительно утром до завтрака. Рост измеряют специальным ростомером, пациент должен быть без обуви, пятки должны быть прижаты к стенке.

ИМТ от 25 до 29 - избыток массы тела.

ИМТ более 30 - ожирение.

2. Важно измерять коэффициент соотношения талии и бедер. Для его измерения объем талии (ОТ – середина между последними ребрами и верхушкой таза, по верхнему переднему гребню подвздошной кости) делится на объем бедер (ОБ – самая широкая часть окружности бедер над большими вертелами). ОТ и ОБ измеряется сантиметровой лентой.

В норме индекс ОТ/ОБ: у женщин должен быть менее 0,85, у мужчин - менее 0,95. Если индекс ОТ/ОБ превышает указанные нормы – у больного висцеральное ожирение (еще называют: андроидное, центральное, абдоминальное, по типу "яблока"). Оно проявляется увеличением отложения жировой клетчатки в области живота и является наиболее опасной формой ожирения, так как обусловливает прогрессирование развития атеросклероза, что ведет к возникновению ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышает риск смертности от инфаркта миокарда и инсульта.

3. После выявления ожирения необходимо направить пациента к врачу (терапевту, по показаниям – к невропатологу и эндокринологу) для установления этиологии ожирения, определения показателей липидного обмена, выявления заболеваний, ассоциированных с ожирением.
Для этого в условиях поликлиники проводится обследование, включающее: 
- определение в крови уровня триглицеридов, общего холестерина, ЛПВПЛПВП - липопротеины высокой плотности
, гликемии натощак и после нагрузки (пероральный тест на толерантность к глюкозе);
- по показаниям – КТ или МРТ головного мозга, УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ органов малого таза;
- определение уровня гормонов в крови (кортизола, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, тестостерона).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ.

2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ.

3. Измерение артериального давления.
 

Медицинский персонал фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) должен:

- оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача;

- проводить контроль массы тела в динамике, правильность выполнения рекомендаций врача;

- оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами, что помогает успешному снижению их веса;

- поощрять медленное, но постепенное снижение массы тела, посредством изменения привычки питания, физических нагрузок;

- подчеркивать важность здорового питания для поддержания веса после удовлетворительного его снижения до желательного уровня;

- просвещать население относительно ожирения как риска для здоровья, давать рекомендации по здоровому образу жизни.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения определяется врачом.
При выявлении в качестве причины ожирения эндокринной или неврологической патологии – лечение основного заболевания.
Препараты для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургические методы лечения ожирения назначаются врачом.

При всех формах ожирения рекомендуется:

1. Изменение образа жизни:

- активный двигательный режим;

- снижение калорийности рациона: резко сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля; увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд;

- питание должно быть дробное: частое, малыми порциями (5-6 раз в день);

- самоконтроль – пациента надо научить оценивать состав и количество принимаемой пищи, динамику массы тела (взвешивание 1 раз в месяц).
 

2. Обучение пациента:

- необходимо добиться формирования у пациента мотивации к снижению массы тела, больной должен знать о последствиях заболевания при отсутствии его лечения;

- изменение образа жизни должно носить не временный, а стойкий характер;

- научить пациента правильному питанию (определить обстоятельства, при которых пациент обычно начинает прием пищи, уменьшить количество "искушений" – пища не должна попадаться на глаза, во время еды не следует заниматься чем-то еще – например, смотреть телевизор, читать и т.д., пищу необходимо принимать не спеша).

Перечень основных медикаментов: при заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу.

Перечень дополнительных медикаментов: при заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу.

Критерии перевода на следующий этап

Пациент должен быть направлен на консультацию врача:

1. При впервые выявленном ожирении для установления этиологии ожирения и выявления заболеваний, ассоциированных с ожирением.

2. При появлении подозрений на присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.).

3. При отсутствии положительной динамики массы тела у пациентов, получающих лечение.

4. При резком снижении массы тела у пациентов с ожирением и без него (более 3 кг в месяц и ИМТ менее 18,5).