Артериальная гипертония
Повышенное артериальное давление
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Эссенциальная [первичная] гипертензия (I10)
Общая информация
Краткое описание
Артериальная гипертония (АГ) - стабильное повышение систолического артериального давления (АД) 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст . и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства, как повышающие, так и понижающие АД).
Код протокола: 05-052а "Артериальная гипертония"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: ПМСП
Цель этапа:
1. Целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста - ниже 130/85, у пожилых пациентов - ниже 140/90, у больных сахарным диабетом - ниже 130/85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть "целевых" значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
2. Предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.
3. Предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и, в результате, улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.
Примечание. В "Протоколах диагностики и лечения заболеваний" МЗ РК (2006) данный код (I10) присвоен двум протоколам:
- 05-052а "Артериальная гипертония"
- 05-052а "Повышенное артериальное давление"
Протокол "Повышенное артериальное давление" см. в разделе "Информация".
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Классификация
Классификация ВОЗ/МОАГ (1999 г.)
Категории нормального АД:
- оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.;
- нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.;
- высокое нормальное АД или предгипертония - 130 - 139/85-89 мм.рт.ст..
Степени артериальной гипертонии (АГ):
- степень 1 - 140-159/90-99;
- степень 2 - 160-179/100-109;
- степень 3 - ≥180 / ≥110;
- изолированная систолическая гипертензия - ≥140/ <90.
Критерии стратификации АГ
|
Факторы риска
сердечно-сосудистых
заболеваний
|
Поражение органов
мишеней
|
Сопутствующие
(ассоциированные)
клинические состояния
|
|
1. Используемые для
стратификации риска
- Величина САД и
ДАД (степень 1-3)
- Возраст:
мужчины >55 лет
женщины > 65 лет
- Курение
- Уровень общего
холестерина крови >
6,5 ммоль/л
- Сахарный диабет
- Семейные случаи
раннего развития
сердечно-сосудистых
заболеваний
2. Другие факторы,
неблагоприятно
влияющие на прогноз*
- Сниженный уровень
холестерина
- Повышенный уровень
холестерина
- Микроальбуминурия
(30-300 мг/сут) при
сахарном диабете
- Нарушение
толерантности к
глюкозе
- Ожирение
- Сидячий образ жизни
- Повышенный уровень
фибриногена в крови
- Социально-
экономические группы
с высоким риском
- Географический
регион высокого риска
|
- Гипертрофия левого
желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенография)
- Протеинурия и/или
небольшое повышение
креатинина плазмы (106 –
177 мкмоль/л)
- Ультразвуковые или
рентгенологические
признаки
атеросклеротического
поражения сонных,
повздошных и бедренных
артерий, аорты
- Генерализованное или
очаговое сужение артерий
сетчатки
|
Церебро-васкулярные
заболевания:
- ишемический инсульт
- геморрагический
инсульт
- транзиторная
ишемическая атака
Заболевания сердца:
- инфаркт миокарда
- стенокардия
- реваскуляризация
коронарных сосудов
- застойная сердечная
недостаточность
Заболевания почек
- диабетическая
нефропатия
- почечная недостаточность
(креатинин > 177
мкмоль/л).
Сосудистые заболевания:
- расслаивающая
аневризма
- поражение
периферических
артерий с
клиническими
проявлениями
Выраженная
гипертоническая
ретинопатия:
- геморрагии или
экссудаты
- отек соска
зрительного нерва
|
* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)
Степени риска АГ
1. Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.
2. Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.
3. Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов-мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до 30%.
4. Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом, даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.
Стратификация риска для оценки прогноза больных АГ
| Другие факторы риска (кроме АГ), поражения органов-мишеней, ассоциированные заболевания |
Артериальное давление, мм.рт.ст Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99 |
Артериальное давление, мм.рт.ст Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109 |
Артериальное давление, мм.рт.ст Степень 3 САД >180 ДАД >110 |
| I. Нет факторов риска поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| II. 1-2 фактора риска | Средний риск | Средний риск | Очень высокий риск |
| III. 3 фактора риска и более и(или) поражение органов мишеней | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и(или) сахарный диабет | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
Диагностика
Критерии диагностики
1. Подтверждение наличия артериальной гипертонии (АГ) и установление ее стабильности (повышение АД выше 140/90 мм.рт.ст. у больных, не получающих регулярную гипотензивную терапию, в результате как минимум трех измерений в различной обстановке).
2. Исключение вторичной артериальной гипертонии.
3. Стратификация риска АГ (определение степени повышения АД; выявление устранимых и неустранимых факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Оценка данных анамнеза (семейный характер АГ, болезни почек, раннее развитие ИБС у ближайших родственников, указание на перенесенный инсульт, инфаркт миокарда; наследственная предрасположенность к сахарному диабету, нарушениям липидного обмена).
2. Оценка образа жизни (питание, употребление поваренной соли, физическая активность), характера работы, семейного положения, обстановки в семье, психологических особенностей пациента.
3. Осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела, тип и степень ожирения при его наличии, выявление признаков симптоматических гипертоний – эндокринных стигм)
4. Измерение АД - неоднократно в различных условиях.
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. Исследование глазного дна.
7. Лабораторное обследование: гемоглобин, эритроциты, глюкоза крови натощак, общий холестерин, холестерин ЛПВП , триглицериды натощак, мочевая кислота, креатинин, калий, натрий, общий анализ мочи.
8. В связи с высокой распространенностью в популяции АГ, следует проводить скрининг заболевания в рамках рутинного обследования по поводу других состояний.
9. Особенно скрининг АГ показан у лиц с факторами риска: отягощенный семейный анамнез по АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение.
10. У лиц без клинических проявлений АГ необходимо ежегодное измерение АД.
Дальнейшая частота измерения АД определяется исходными показателями.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
В качестве дополнительных инструментальных и лабораторных тестов при необходимости - эхокардиография, УЗИ сонных и бедренных артерий, УЗИ почек, допплер-УЗИ почечных сосудов, УЗИ надпочечников, радиоизотопная ренография, С-реактивный белок в крови количественным методом, микроальбуминурия тест-полосками (обязательно при сахарном диабете), количественная протеинурия, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга.
Лечение
А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия)
1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.
2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.
3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне "повышенного в пределах нормы" (130-139/85-89 мм.рт.ст.):
- рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;
- пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин;
- пациентам с избыточной массой тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;
- необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;
- употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки;
- употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;
- не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.
Б. Медикаментозная терапия
1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с "высоким" и "очень высоким" риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.
3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24-часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.
4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препаратов во избежание побочных эффектов.
Основные гипотензивные средства
Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.
Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости - с бета-адреноблокаторов.
Диуретики
Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии. Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.
1. Гидрохлортиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг, утром длительно.
2. Индапамид внутрь 2,5 мг (пролонгированная форма 1,5 мг) однократно утром длительно.
Показания к назначению диуретиков:
- сердечная недостаточность;
- АГ в пожилом возрасте;
- систолическая АГ;
- АГ у лиц негроидной расы;
- сахарный диабет;
- высокий коронарный риск;
- вторичная профилактика инсультов.
Противопоказания к назначению диуретиков: подагра.
Возможные противопоказания к назначению диуретиков: беременность.
Рациональные комбинации
1. Диуретик + бета-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг).
2. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2,5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).
3. Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2,5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Показания к назначению бета-адреноблокаторов:
- бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов;
- АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда;
- АГ + сердечная недостаточность (метопролол);
- АГ + сахарный диабет (СД) 2 типа;
− АГ + высокий коронарный риск;
− АГ + тахиаритмия.
Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут., обычная поддерживающая доза - 100-200 мг/сут. за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
- ХОБЛ ;
- бронхиальная астма;
- облитерирующие болезни сосудов;
- АВ-блокады II-III степени.
Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
- спортсмены и физически активные пациенты;
- заболевания периферических сосудов;
- нарушенная толерантность к глюкозе.
Рациональные комбинации
− БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).
− БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).
− БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).
− БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).
− БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Длительно действующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии. Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.
Показания к назначению антагонистов кальция:
- АГ в сочетании со стенокардией напряжения;
- систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины);
- АГ у пациентов пожилого возраста;
- АГ + периферическая васкулопатия;
- АГ + каротидный атеросклероз;
- АГ + беременность;
- АГ + СД;
- АГ + высокий коронарный риск.
1. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда - амлодипин, внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.
2. Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов - верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция:
- АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем);
- сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем).
Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).
Ингибиторы АПФ
Показания к назначению ингибиторов АПФ:
- АГ в сочетании с сердечной недостаточностью;
- АГ + сократительная дисфункция левого желудочка (ЛЖ);
- перенесенный инфаркт миокарда (ИМ);
- сахарный диабет (СД);
- АГ + диабетическая нефропатия;
- АГ + недиабетическая нефропатия;
- вторичная профилактика инсультов;
- АГ + высокий коронарный риск.
1. Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза - 5 мг 1 раз в сутки; в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 10-20 мг, высшая суточная доза - 40 мг.
2. Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза - 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 10-20 мг, высшая суточная доза - 40 мг.
3. Периндоприл при монотерапии начальная доза - 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза - 4-8 мг, высшая суточная доза - 8 мг.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
− беременность;
− гиперкалиемия;
− двусторонний стеноз почечных артерий.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами
Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.
Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
- АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель);
- диабетическая нефропатия;
- АГ + сахарный диабет (СД);
- АГ + сердечная недостаточность (СН);
- АГ + недиабетическая нефропатия;
- гипертрофия левого желудочка (ЛЖ).
Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
- беременность;
- гиперкалиемия;
- двусторонний стеноз почечных артерий.
Агонисты имидозолиновых рецепторов
Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
- АГ+ метаболический синдром;
- АГ + сахарный диабет (СД).
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы - моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.)
Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
- АВ-блокады II-III степени;
- АГ + тяжелая сердечная недостаточность (СН).
Антитромбоцитарная терапия
Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения ≥3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.
Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).
Их применение показано у людей с высокой вероятностью возникновения инфаркта миокарда, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение, АГ, наличие ранней ишемической болезни сердца в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).
АГ + ИБС, атеросклероз другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови ≥4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП ≥ 2,5 ммоль/л.
Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия
Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь "целевых" значений АД.
Комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция.
Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ, заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гидрохлортиазид табл., 12,5-25 мг
2. **Индапамид табл., 2,5 мг
3. *Метопролол табл., 50-200мг\сутки
4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг
6. *Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл., 300-600 мг\сутки
8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг
9. *Верапамил табл., 240-480 мг
10. *Доксазозин табл., 1-16 мг
11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки
2. Аторвастатин табл., 10-80 мг
3. Симвастатин табл., 5-80 мг
4. *Ловастатин табл., 10-40 мг
Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):
− стабилизация АД;
− улучшение самочувствия;
− улучшение клинических показателей;
− снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;
− в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Госпитализация
Показания для госпитализации:
- осложненный гипертонический криз;
- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;
- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;
- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;
- АД выше 150/100 рт.ст.ст. у беременных;
- необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Измерение АД.
2. Электрокардиограмма.
3. Общий анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Консультация кардиолога.
6. Флюорография грудной клетки.
7. Кал на яйца глист.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Essential hypertension. Guedelines for clinical care. University of Michigan Health system. 2002
- VHA/DOD Clinical practice guideline for diagnosis and management of hypertension in the primary care setting. 1999.
- Prodigy guidance. Hypertension. 2003.
- Management of hypertension in adults in primary care. National institute for clinical excellence. 2004
- Guidelines and protocols. Detection and diagnosis of hypertension. British Columbia medical association. 2003
- Michigan quality improvement consortium. Medical management of adults with essential hypertension. 2003
- Артериальная гипертония. Седьмой доклад Объединенной комиссии по выявлению и лечению артериальной гипертонии при поддержке национального института патологии сердца, легких и крови.2003.
- Европейское общество по артериальной гипертензии Европейское общество кардиологов 2003. рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. J.hypertension 2003;21:1011-53
- Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко.М.2004.
- The 2003 Canadian Recommendations for the management of hypertension diagnosis.
- The Seventh Report of the Joint national Committee on prevention, Detection, Evaluation and treatment of high blood pressure. 2003.
- Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, том 7.
- Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики и диф. Диагностики, профилактики. Клиники и лечения.
- Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 6. Москва, 2005.
Информация
Повышенное артериальное давление
Определение: Повышенное артериальное давление - стабильное повышение САД 140 мм.рт.ст. и более и/или ДАД 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД.
Повышение АД делится на 2 формы: эссенциальную и симптоматическую или вторичную.
Профиль: терапевтический
Этап лечения: ПМСП (медицинский пункт)
Цель этапа:
1. Оценить образ жизни и выявить другие факторы риска повышенного артериального давления (АД), а также сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на тактику лечения и прогноз.
2. По возможности установить причину повышения артериального давления.
3. По возможности выяснить имеются ли поражения органов- мишеней. Нормализация АД (достижение целевого АД), исчезновение головной боли, головокружения, болей в сердце, нормализация сна.
4. Профилактика и мониторинг АД.
Длительность лечения: 8-10 дней (возможно сокращение срока при адекватном лечении)
Классификация
Эссенциальная гипертония
Категории нормального АД:
- оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.;
- нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.;
- высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.
Степени артериальной гипертонии (АГ):
- степень1 - 140-159 / 90-99;
- степень 2 - 160-179/100-109;
- степень 3 - ≥180 / ≥110;
- изолированная систолическая гипертензия - ≥140/ <90.
По характеру течения:
1. Доброкачественное течение - характеризуется медленным течением заболевания.
2. Злокачественное течение - чаще при вторичных формах АГ.
3. Кризовое течение АГ - характеризуется внезапными подъемами АД.
Симптоматическая гипертензия:
- почечная;
- эндокринная;
- гипертензии, обусловленные поражением сердца и крупных сосудов;
- центрогенные (поражения нервной системы).
Факторы риска:
- отягощенный семейный анамнез сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет у мужчин до 55 лет);
- повышенный индекс массы тела, абдоминальное ожирение, несбалансированная диета с большим потреблением жиров, хлорида натрия и недостатком овощей и фруктов;
- злоупотребление алкоголем;
- сниженная физическая активность;
- курение;
- стресс;
- повышенное потребление жидкости;
- применение пероральных контрацептивов и НПВС;
- сахарный диабет и др. хронические заболевания.
- повышенный индекс массы тела, абдоминальное ожирение, несбалансированная диета с большим потреблением жиров, хлорида натрия и недостатком овощей и фруктов;
- злоупотребление алкоголем;
- сниженная физическая активность;
- курение;
- стресс;
- повышенное потребление жидкости;
- применение пероральных контрацептивов и НПВС;
- сахарный диабет и др. хронические заболевания.
Критерии диагностики
Систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки), больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД.
Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения.
Диагностика гипертонического криза основывается на следующих основных критериях:
1. Относительно внезапное начало.
2. Индивидуально высокий подъем АД (> 180/120 рт.ст.).
3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1 Сбор анамнеза (факторы риска и др.).
2 Объективные исследования ( осмотр, измерение АД, пульс и др.).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет
Тактика лечения
Немедикаментозная терапия. Необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни (бросить курить, ограничить прием алкоголя, снизить вес и повысить физическую активность), соблюдение диеты с ограничением соли (необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки).
Немедикаментозная терапия. Необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни (бросить курить, ограничить прием алкоголя, снизить вес и повысить физическую активность), соблюдение диеты с ограничением соли (необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки).
Медикаментозная терапия:
1. Диуретики: гидрохлортиазид 12, 5- 25 мг в сутки, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/сут.
2. β-блокаторы: атенолол 25-100 мг 1-2 раза в сутки, бисапролол 25 -100 мг/сутки.
3. Ингибиторы АПФ: эналаприл 10-20 мг/сут.
4. Антогонисты кальция: амлодипин 5-10 мг/сут., нифедипин-ретард 30-60 мг/сут.
5. α-блокаторы: доксазозин 1-8 мг/сут.
Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств:
- нифедипин – 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов);
- эналаприл – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 минут.
Перечень основных медикаментов:
1.* Гидрохлортиазид 25 мг табл.
2. **Индапамид 2,5 мг табл.
4. Бисопролол 50 мг, 100 мг табл.
5. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
6. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг
7. *Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл.
8. *Доксазозин 1 мг, табл.
9. *Натрия нитропруссид 50 мг пор. д/и
10. **Атенолол табл., 50 мг, 100 мг
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап лечения: осложненный гипертонический криз.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Литература, использованная при подготовке протоколов:
1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. «ГЭОТАР-МЕД», 2004.
2. Тhе 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension. Canadian Hypertension Education Program, www.hypertension.car\recommendations 2003 va.html.
3. Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения. Ташкент, 2005.
4. Справочник фельдшера. Ростов на Дону, 2000.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.