Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца у детей

1. Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца.
2. Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.
3. Ревматическая хорея.

Фаза:
- активная: активность I, II, III;
- неактивная.

Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца и других органов и систем:
- ревмокардит первичный без порока клапана;
- ревмокардит возвратный с пороком сердца;
- ревматизм без явных изменений со стороны сердца;
- миокардиосклероз ревматический (неактивная фаза);
- порок сердца (неактивная фаза);
- полиартрит;
- серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром);
- хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства;
- васкулит, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит.

Характер течения:
- острое;
- подострое;
- затяжное;
- непрерывно-рецидивирующее;
- латентное.

Функциональная характеристика кровообращения:
- недостаточность кровообращения нет;
- недостаточность кровообращения I степени;
- недостаточность кровообращения IIА степени;
- недостаточность кровообращения IIБ степени;
- недостаточность кровообращения III степени.

1. Острая носоглоточная инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А.

2. Генетическая предрасположенность.

Международные критерии для диагностики острой ревматической лихорадки

Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.

Малые критерии

1. Клинические:
- лихорадка;
- артралгии;
- ревматизм в анамнезе.

2. Лабораторные:
- повышенные реактанты острой фазы (повышение СОЭ, С-реактивного белка);
- удлинение интервала P-R.

Данные подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
- повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О и др.);
- высевание из зева стрептококка группы А;
- недавно перенесенная скарлатина.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматизма. Однако для окончательного решения вопроса о диагнозе "ревматизм" необходимы данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография.

2. Эхокардиография.

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Общий анализ крови (6 параметров).

6. Определение антистрептолизина-О.

7. Определение С-реактивного белка.

8. Определение общего белка.

9. Определение белковых фракций.

10. Определение сиаловой пробы.

11. Определение электролитов - калий, натрий.

1. Постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита).

2. Антибактериальная терапия: направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А и осуществляется:
- бензилпенициллином в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут. в течение 10-14 дней;
- феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут. в 3 приема - 10 дней;
- амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день - 10 дней;
- амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10 дней;

В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков:
- эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема, 10 дней;
- азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня;
- спирамицин 1,5-9,0 млн МЕ в сутки, 10 дней;
- рокситромицин 5 мг/кг/сут. в 2 приема, 10 дней;
- кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема, 10 дней;
- цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут.;
- цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема, 10-14 дней;
- цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки, 10-14 дней;
- цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут.
После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД - 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе.

3. Патогенетическое лечение острой ревматической лихорадки заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов:
- преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20, 30, 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2-3 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены;
- нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки или индометацин 2, 2,5, 3 мг/кг/сут., или диклофенак 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.

4. Иммуномодулирующая терапия: хингамин 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6-8 месяцев.

5. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики:
- сердечные гликозиды: дигоксин в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут. в 2 приема;
- диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут. в 3 приема с переходом на спиронолактон 3,3 мг/кг/сут. в 2-3 приема.

6. Противоаритмические препараты по показаниям: пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут. в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно, или амиодарон 5-9 мг/кг/сут. в 3 приема.

7. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут. в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут. в 3 приема.

8. Кардиометаболические препараты 6
- поляризующая смесь (10% р.-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни);
- карнитина хлорид 20% р.-р, по 10-40 капель – 3 раза в день;
- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200, 400, 800 мг/сут. в/в или в/м;
- инозин 0,4-0,8 г в сутки;
- кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025, 0,05, 0,1 г в/м или в/в - 1 раз в день.
Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
- препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки;
- аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут.;
- токоферола ацетат 50-100 мг/сут.;
- эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день;
- комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния, 2,0-5 мл 4 раза в день;
- препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. При наличии хореи дополнительно назначаются:
- фенобарбитал по 10-50 мг 2-3 раза в сутки;
- диазепам 2,5-15 мг в сутки в 2-3 приема;
- препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5 г, 3-4 раза в день;
- бромкамфора 0,15-0,25 г, 2-3 раза в день;
- фенибут 0,15-0,25 г, 3 раза в день;
- комплекс витаминов  группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день;
- физиолечение - электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.

11.Санация очагов инфекции - стоматолог, отоларинголог.

Перечень основных медикаментов:
1. *Бензилпенициллином 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД, во флаконе, порошок для инъекций
2. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия
3. *Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.; 600 мг, во флаконе, раствор для инъекций
4. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД, порошок для инфузий
5. *Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
6. *Цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп
7. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
8. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
9. *Преднизолон 5 мг, табл.
10. **Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.
11. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия
12. *Азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий
13. *Дигоксин 2,5 мкг, 250 мкг, табл.; 0,025% 1 мл амп.
15. *Фуросемид 40 мг табл.; 20 мг/2мл амп.
16. *Пропранолол 0,1% 10 мл раствор
17. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.
18. *Глюкоза 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе раствор для инфузий; раствор 40% 5 мл, 10 мл амп.
19. Панангин 1,0 мл амп.
20. *Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг раствор для инъекций; 10%, 20% 40 мг/мл раствор для инфузий

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
2. Рокситромицин 50 мг табл.
3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
4. Бициллин - 5 600000-1200000 ЕД
5. Индометацин 25 мг табл.
6. *Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные; 100 мг мазь
7. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
8. Напроксен 250 мг, табл.
9. Нимесулид 500 мг табл.
10. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.
11. *Спиронолактон 25 мг, 50 мг табл.
12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.
14. *Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.
15. Каптоприл 50 мг табл.
16. Инозин 400 мг раствор для инъекций
17. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.
18. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% масляный раствор капс.
19. * Гидроокись алюминия и окись магниясуспензия для приема внутрь таблетки
20. Глицирам 250 мг, 500мг табл.
21. Фенобарбитал 500 мг табл.
22. Бромид натрия 50 мг табл.
23.*Диазепам 2 мг, 5 мг, табл.
24. Экстенциллин 600000-1200000 ЕД
25. Витамины группы В 10 мг табл.; 5% 1 мл амп.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Снижение (купирование) клинических признаков активности ревматического процесса, полное обратное развитие лабораторных показателей активности, уменьшение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики - являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения, санатории.

Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожающих аритмий - перевод в ОРИТ для проведения интенсивной терапии.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

 

Поступление: плановое, экстренное

Показания для госпитализации:

- активность ревматического процесса любой степени;

- ревматические пороки клапанов сердца и связанные с ними нарушения ритма сердца;

- нарушение кровообращения II- III степени ревматического генеза.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

- общий анализ крови;

- ЭКГ;

- консультация кардиоревматолога;

- рентгенография грудной клетки;

- ЭхоКГ.