Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы > Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Хронический панкреатит - это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Код протокола: 07-703 "Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы"

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа:

1. Обеспечение ремиссии.

2. Профилактика осложнений.

Период протекания

Описание:

Длительность лечения: 14 дней.

Классификация

Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)

1. Хронический кальцифицирующий.

2. Хронический обструктивный.

3. Хронический фиброзно-индуративный.

4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев - 1982, М.Н. Сакович - 1999, с изменениями)

I. По этиологии и патогенезу:

1. Первичный: алкогольный, алиментарный, токсический (в том числе, лекарственный), вирусный, идиопатический.

2. Вторичный:

- билиарнозависимый;

- обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;

- дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза);

- сосудистого генеза;

- при ожирении;

- обусловленный гельминтозами;

- обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.

II.По морфологическим признакам:
- кальцифицирующий;
- обструктивный;
- фиброзно-склеротический (индуративный);
- ретенционные кисты и псевдокисты.

III. По клиническим признакам:

1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.

2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.

3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.

4. Безболевой.

5. Латентный.

IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:

1. С экскреторной недостаточностью.

2. С инкреторной недостаточностью.

3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.

V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.

VI. Осложнения:

1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия; портальная гипертензия.

2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.

*Степени тяжести хронического панкреатита

Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения - 1-3 раза в год.

Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения - 4-5- раз в год.

Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными "панкреатическими" и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения - 6-7 раз в год и чаще.

Факторы и группы риска

- алкоголь;

- желчнокаменная болезнь;

- метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);

- наследственный хронический панкреатит;

- аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;

- операции, травмы поджелудочной железы;

- вирусные инфекции;

- острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;

- аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;

- гиперпаратиреоз - увеличение кальция в крови.

Диагностика

Критерии диагностики

1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанный с диетическими перегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром - напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.

2. Снижение массы тела (синдром мальабсорбции).

3. Диарея.

4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).

5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).

6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.

7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.

8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли и киста.

9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.

10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа - повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.

11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Амилаза мочи, крови.

2. Общий анализ крови.

3. Определение С-рективного белка.

4. Определение АЛТ или АСТ.

5. Определение общего билирубина и фракций.

6. Определение щелочной фосфатазы.

7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).

8. Липаза крови.

9. Глюкоза крови, сахарная кривая.

10. Кал на копрограмму.

11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.

12. Консультация гастроэнтеролога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мочи.

2. Кальций крови.

3. Коагулограмма.

4. Сахар с нагрузкой.

5. Определение общего белка и фракций.

6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).

7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).

8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).

9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).

Лечение

Тактика лечения:

1. Прекратить употребление алкоголя пациентом.

2. Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).

3. При болях и стеаторее - дробное питание с низким содержанием жиров и не содержащее клетчатки.

Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.

При дуоденостазе: лечение в стационаре (в/в 20 мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь - буферные антациды через каждые 2-3 часа).

На поликлиническом этапе продолжают лечение:

1. Диета №5.

2. Пищеварительные ферменты (панкреатин).

3. Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).

4. Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:

1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

2. Гимекромон 200 мг

3. *Пирензипин 2,0 мл, амп.

4. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.

5. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.

6. *Омепразол 20 мг, табл.

7. Рабепразол 10 мг, табл.

8. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь

9. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов: * натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап:

- выраженный болевой синдром и диспепсия;
- выраженные изменения в анализах крови;
- частые рецидивы заболевания;
- неэффективность амбулаторного лечения;
- появление осложнений.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
3. Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
4. Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
5. В.Т.Ивашкин, Г.А. Минасян. Лечение хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996г., т.6,№4,стр. 10-17
6. А.В.Охлобыстин. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Contilium Medicum,т.4, №6, 2002г.
7. Paris G.K. Drag invest ,1996 №5, p. 229-237
8. Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
9. Ю.А. Кучерявый. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. . Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2004г.,т.14, №2,стр.78.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.