Войти

Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)

Общая информация

Краткое описание


Хронический панкреатит - это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.

Код протокола: 07-703 "Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: ПМСП
Цель этапа:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.

Период протекания


Длительность лечения: 14 дней.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический фиброзно-индуративный.
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
 
Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев - 1982, М.Н. Сакович - 1999, с изменениями)

I. По этиологии и патогенезу:
1. Первичный: алкогольный, алиментарный, токсический (в том числе, лекарственный), вирусный, идиопатический.
2. Вторичный:
- билиарнозависимый;
- обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;
- дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза);
- сосудистого генеза;
- при ожирении;
- обусловленный гельминтозами;
- обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.
 
II.По морфологическим признакам:
- кальцифицирующий;
- обструктивный;
- фиброзно-склеротический (индуративный); 
- ретенционные кисты и псевдокисты.

III. По клиническим признакам:
1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.
2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.
3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.
4. Безболевой.
5. Латентный.

IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:
1. С экскреторной недостаточностью.
2. С инкреторной недостаточностью.
3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.
 
V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
 
VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия; портальная гипертензия.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.

*Степени тяжести хронического панкреатита

Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения - 1-3 раза в год.

Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения - 4-5- раз в год.

Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными "панкреатическими" и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения - 6-7 раз в год и чаще.

Факторы и группы риска

 
- алкоголь;
- желчнокаменная болезнь;
- метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);
- наследственный хронический панкреатит;
- аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;
- операции, травмы поджелудочной железы;
- вирусные инфекции;
- острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;
- аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;
- гиперпаратиреоз - увеличение кальция в крови.

Диагностика


Критерии диагностики
 
1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанный с диетическими перегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром - напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.
2. Снижение массы тела (синдром мальабсорбции).
3. Диарея.
4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).
5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.
8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли и киста.
9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.
10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа - повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ.
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Кал на копрограмму.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Сахар с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).

Лечение


Тактика лечения:
1. Прекратить употребление алкоголя пациентом.
2. Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).
3. При болях и стеаторее - дробное питание с низким содержанием жиров и не содержащее клетчатки.

Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.
При дуоденостазе: лечение в стационаре (в/в 20 мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь - буферные антациды через каждые 2-3 часа).

На поликлиническом этапе продолжают лечение:
1. Диета №5.
2. Пищеварительные ферменты (панкреатин).
3. Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).
4. Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.

Перечень основных медикаментов:
1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
2. Гимекромон 200 мг
3. *Пирензипин 2,0 мл, амп.
4. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
5. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.
6. *Омепразол 20 мг, табл.
7. Рабепразол 10 мг, табл.
8. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь
9. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов: * натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап:
- выраженный болевой синдром и диспепсия;
- выраженные изменения в анализах крови;
- частые рецидивы заболевания;
- неэффективность амбулаторного лечения;
- появление осложнений.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
    2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
    3. Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
    4. Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
    5. В.Т.Ивашкин, Г.А. Минасян. Лечение хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996г., т.6,№4,стр. 10-17
    6. А.В.Охлобыстин. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Contilium Medicum,т.4, №6, 2002г.
    7. Paris G.K. Drag invest ,1996 №5, p. 229-237
    8. Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
    9. Ю.А. Кучерявый. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. . Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2004г.,т.14, №2,стр.78.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх