Хроническая обструктивная болезнь легких

 

1. Стадия 0. Стадия риска ХОБЛ - хронический кашель и выделение мокроты; функции легких в норме.

2. Стадия I. Легкая ХОБЛ - невыраженная (легкая) бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ <70%, но ОФВ1 ≥ 80 % от должных значений) и, как правило, но не всегда, имеется хронический кашель и выделение мокроты.

3. Стадия II. ХОБЛ средней тяжести - прогрессирование бронхообструкции (50 % ≤ОФВ1<80 % от должных значений) и, обычно, прогрессирование симптомов, одышка развивается при физической нагрузке.

4. Стадия III. Тяжелая ХОБЛ - дальнейшее прогрессирование бронхообструкции (30 % ≤ОФВ1<50 % от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, которые влияют на качество жизни.

5. Стадия IV. Очень тяжелая ХОБЛ - тяжелая бронхообструкция ОФВ1<30 % от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть (IV стадия) даже, когда ОФВ > 30 % от должных значений, но при наличии этих осложнений.

Наиболее важным фактором риска ХОБЛ является курение. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте, генетическая предрасположенность (у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом альфа1-антитрипсина).

Критерии диагностики:

- хронический кашель (ежедневный, часто продолжается целый день; изредка - только ночью);

- хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ);

- острые бронхиты (многократно повторяются);

- одышка (прогрессирующая, постоянная; усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей);

- анамнез, указывающий на факторы риска.
 

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией:

- прогрессирующее снижение ОФВ1;

- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC);

Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.

Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. Любые консультации, о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме. 

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях.

Назначаются "по мере надобности", чтобы устранить временные или ухудшающиеся симптомы, и на регулярной основе – для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов.

Выбор между различными группами бронхолитиков и их комбинацией зависит от наличия в арсенале лекарственных средств и индивидуальной реакции с точки зрения устранения симптомов и возникновения побочных эффектов.

Регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами намного эффективнее и удобнее, чем лечение бронхорасширяющими препаратами короткого действия, но дороже.

Комбинация лекарств с различными механизмами и длительностью действия повышает степень расширения бронхов для взаимного уравновешивания или уменьшения побочных эффектов.

Теофиллин эффективен при ХОБЛ, но из-за потенциальной его токсичности наиболее предпочтительны ингаляционные бронходилататоры, если они есть в наличии. Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с:

- клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов;

- ОФВ1< 50% от должных значений и при повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).

Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами может облегчить симптомы в тщательно отобранной группе пациентов, но не уменьшает прогрессивное снижение ОФВ1.

При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппознй вакциной и броходилятаторы короткого действия по потребности.

При легкой (первой) стадии ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.

Больным с интермиттирующими симптомами показан один из ингаляционных бета-2-агонистов или М-холинолитики короткого действия (сальбутамол - 200-400 мкг, фенотерол -200-400 мкг), ипратропия бромид 40 мкг, беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида).

При стадиях 2-4 - добавить регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилататорами (сальметерол-50 мкг или формотерол-12 мкг два раза в сутки).

При 3-4 стадиях показано регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклометазон дипропионат - 600-800 мкг в сутки, будесонид – 800-1600 мкг в сутки, или флутиказон пропионат– 250-1000 мкг в сутки).

Системные глюкокортикостероиды при стабильном лечении не рекомендуются.

Муколитики (амброксол) назначают только больным с вязкой мокротой.

Антибактериальную терапию назначать при наличии гнойной мокроты с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций (спирамицин), амоксициллин+клавулановая кислота (амоксиклав), клиндамицин в сочетании с муколитиками (спирамицин 3 000 000 ЕД - 2 раза, 5-7 дней, амоксиклав 625 мг - 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг - 2 раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 - 1-2 раза, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленной на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

Перечень основных медикаментов:

1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз

2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз

3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл

4. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг

5. *Фенотерол аэрозоль 200 доз

6. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг

7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл

8. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг

9. *Азитромицин 500 мг

10. *Метронидазол 100 мл , флакон

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл

2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза

3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз

4. *Кларитромицин 500 мг, табл.

5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. Субфебрильная температура более 3 дней.