Гипотиреоз

 

По уровню поражения в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа:

- первичный;

- вторичный;

- третичный;

- периферический (тканевой, транспортный).
 

По степени тяжести:

- субклинический (диагноз устанавливается на основании результатов определения тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона - ТТГ);

- манифестный (компенсированный, декомпенсированный);

- осложненный (полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома).

Подавляющее большинство случаев гипотиреоза (90% и более) обусловлено непосредственным поражением щитовидной железы, то есть представлено первичным гипотиреозом. При этом происходит:

1. Разрушение или недостаток функционально-активной ткани щитовидной железы:

- хронический аутоиммунный тиреоидит;

- оперативное удаление щитовидной железы;

- терапия радиоактивным I 131;

- преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и безболевом тиреоидитах;

- инфильтративные или инфекционные заболевания;

- агенезия или дисгенезия щитовидной железы;

- злокачественные новообразования щитовидной железы.

2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:

- врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;

- тяжелый дефицит или избыток йода;

- медикаментозные и токсические воздействия (применение тиреостатиков, лития перхлората и др.).

Вторичный и третичный гипотиреоз (называют также центральными формами гипотиреоза) возникают вследствие:

- разрушения или недостатка клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ);

- нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ.
 

Центральные формы гипотиреоза связаны с поражением гипоталамических структур мозга и/или гипофиза и снижением выработки ТТГ и/или ТРГ. Причинами могут быть:

 

- хронический аутоиммунный тиреоидит;

- оперативное удаление щитовидной железы;

- терапия радиоактивным I 131;

- гипопитуитаризм;

- отсутствие профилактики дефицита йода в эндемичных регионах;

- радиационное поражение.

Критерии диагностики
 

Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании характерной клинической симптоматики и результатов гормонального обследования. Кроме того, необходимо обследование для установления этиологии гипотиреоза, выявления осложнений.

Ведущими клиническими симптомами манифестного гипотиреоза являются: сухость кожи, запоры, брадикардия, сонливость, нарушение памяти, замедление речи, снижение слуха, увеличение массы тела, генерализованные плотные отеки, зябкость, снижение температуры тела.

Симптоматика при центральном гипотиреозе более скудная, чем при первичном, выявляются симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС).

При субклиническом гипотиреозе больной чувствует себя удовлетворительно, возможно наличие незначительно выраженных проявлений гипотиреоза, уменьшающихся при назначении препаратов левотироксина. Диагноз устанавливается на основании данных анализа крови на гормоны.

Необходимо обязательное подтверждение диагноза результатами гормонального обследования: при первичном гипотиреозе уровни Т3 и Т4 в крови снижены, ТТГ повышен (нормальный ТТГ - от 0,5 до 4,0 МЕ/мл, средние значения - от 2,0 до 3,0 МЕ/мл); при вторичном и третичном гипотиреозе уровни Т3, Т4 и ТТГ в крови снижены.

Для установления этиологии первичного гипотиреоза проводятся: УЗИ щитовидной железы, по показаниям – пункционная биопсия щитовидной железы, сцинтиграфия щитовидной железы, определение титра антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе.

Для установления этиологии вторичного гипотиреоза проводятся: консультация невропатолога, КТ или МРТ головного мозга, осмотр глазного дна, обследование ЦНС по назначению невропатолога.

Для выявления осложнений (полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома) проводят соответствующее обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, Р-графия органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, консультация невропатолога и т.д.).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров): при установлении диагноза, при нормальных показателях – 2 раза в год, при гипотиреоидной анемии – 1 раз в 1-3 месяца (по показаниям в зависимости от тяжести анемии).

2. Определение уровня ТТГ в крови: в период подбора дозы 1 раз в 4-8 недель, в период поддерживающей терапии - 1 раз в 6 месяцев, по показаниям - чаще (пожизненно).

 

Проводится постоянная терапия препаратами левотироксина. Начальная и поддерживающая дозы определяются индивидуально с учетом возраста, массы тела, состояния сердечно-сосудистой системы.

Начальная доза препарата левотироксина обычно составляет 50 мкг в сутки, далее доза увеличивается на 12,5-25 мкг каждые 1-2 недели под контролем пульса, ТТГ, по показаниям - ЭКГ.
Средняя поддерживающая доза для взрослых - 1,6 мкг/кг, доза меньше - у пожилых и больных с патологией сердца.
У пожилых больных и пациентов с патологией сердца начинать лечение следует с дозы 12,5 мкг в сутки, увеличивая ее медленно (каждые 1-3 месяца), под контролем ЭКГ и уровня ТТГ в крови, на 12,5-25 мкг.
У беременных с гипотиреозом потребность в препарате возрастает. Препараты левотироксина принимают 1 раз в день, утром, за 30 минут до завтрака.

Контроль адекватности терапии осуществляют клинически и обязательно по уровню ТТГ в крови, который должен быть от 0,5 до 2,0 МЕ/мл, у пожилых - от 2,0 до 4,0 МЕ/мл.

Перечень основных медикаментов:

1. *Левотироксин 25 мкг, 50 мкг,75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг, таблетки
 

Перечень дополнительных медикаментов:

2. При сердечной недостаточности – см. протокол «Сердечная недостаточность»

3. При центральном гипотиреозе – лечение, назначенное невропатологом (нейрохирургом)

4. При гипотиреоидной анемии – лечение, назначенное гематологом

5. Гиполипидемические препараты

Критерии перевода на следующий этап:

1. Состояние декомпенсации, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения.

2. Наличие и прогрессирование осложнений гипотиреоза.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств