Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Позднее или вторичное послеродовое кровотечение (O72.2)
Общая информация
Краткое описание
Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение (ПРК) – кровотечение объемом 500 мл и более, возникшее в период от 24 часов до 6 недель после родов.
Причинами позднего ПРК являются нарушение сократительной способности матки (атония матки), разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки, эндомиометрит на фоне остатков частей последа в полости матки, экстрагенитальное кровотечение.
Код протокола: 14-128 в "Позднее или вторичное послеродовое кровотечение"
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: стационарный с оперативным вмешательством
Цель этапа: точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.
Период протекания
Длительность лечения: 7 дней
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Классификация
Классификация позднего ПРК:
1. Умеренное ПРК - объем кровопотери 500-1000 мл.
2. Массивное ПРК – объем кровопотери составляет более 1000 мл.
Факторы и группы риска
Факторы риска вторичного послеродового кровотечения:
- преждевременная отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- многоплодная беременность;
- преэклампсия или гестационная гипертензия;
- первые по счету роды;
- первичное ПРК;
- ожирение;
- родоразрешение путем операции кесарево сечение;
- задержка частей последа;
- срединно-латеральная эпизиотомия в родах;
- оперативное родоразрешение через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, экстракция плода за тазовый конец);
- длительность родов более 12 часов;
- вес плода при рождении более 4000 г;
- гипертермия в родах;
- антенатальная гибель плода;
- многоводие;
- стремительные роды;
- миома матки;
- многорожавшие;
- ДВС-синдром.
Диагностика
Критерии диагностики:
1. Признаки кровотечения (наружного – кровотечение из половых путей или внутреннего).
2. Наличие одной из причин вторичного ПРК (атония матки, разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки, экстрагенитальное кровотечение).
3. Симптомы геморрагического шока (уровень систолического АД ниже 80 мм.рт.ст., тахикардия, бледность кожных покровов, одышка, олигурия).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.
2. Общий анализ крови (развернутый: гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).
3. Коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время; протромбиновый индекс; концентрация фибриногена; продукты деградации фибриногена).
4. Время свертывания крови.
5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (остатки плацентарной ткани, скопление крови в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально, наличие гематом).
6. Частота сердечных сокращений, уровень артериального давления.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
При массивном вторичном ПРК дополнительными диагностическими мероприятиями являются:
- электрокардиография;
- оценка диуреза через постоянный катетер Фолея;
- мониторинг центрального венозного давления.
- HbsAg;
- Aнти HCV.
Лечение
Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать, что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.
Неотложные мероприятия при вторичном ПРК
1. Умеренное вторичное ПРК – кровотечение объемом 500-1000 мл без клинических проявлений шока:
- пункция периферической вены (размер канюли 14-16 G, достаточно одной вены);
- катетеризация мочевого пузыря;
- контроль состояния свертывающей системы крови и концентрации гемоглобина;
- инфузия кристаллоидов (физ.раствор) для восполнения объема циркулирующей жидкости;
- инфузия свежезамороженной плазмы.
2. Массивное вторичное ПРК – кровотечение объемом более 1000 мл или клинические признаки шока:
- пункция двух периферических вен (размер канюли 14-16 G);
- опустить головной конец для централизации кровообращения;
- подача увлажненного кислорода через маску со скоростью 8 л/мин.;
- трансфузия кровезаменителей и препаратов крови по схеме;
- контроль центрального венозного давления;
- мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2;
- своевременное начало искусственной вентиляции легких (по показаниям).
Схема инфузионной терапии при массивном вторичном ПРК
1. Быстрое восполнение объема циркулирующей жидкости:
- инфузия кристаллоидов (физиологический раствор) – максимально до 2 л;
- инфузия коллоидов (желафузин, гемацелл, человеческий альбумин 4,5%) максимально до 1,5 л.
2. При нестабильности состояния на фоне инфузии кристаллоидов/коллоидов:
- инфузия свежезамороженной плазмы;
- гемотрансфузия одногруппной крови.
3. При продолжающемся кровотечении и отклонениях в показателях коагуляционной функции крови:
- инфузия свежезамороженной плазмы 1 л и более;
- гемотрансфузия одногруппной крови;
- инфузия криопреципитата в количестве 10 доз (по показаниям);
- при отсутствии геморрагического шока и ДВС-синдрома – инфузия ГЭК.
4. Использование теплых инфузионных растворов.
5. Не использовать специальные кровяные фильтры, так как они способствуют уменьшению скорости инфузии.
Принципы ведения вторичного ПРК
1 этап: начальные диагностические и лечебные мероприятия (проводятся параллельно):
1. Проведение неотложных мероприятий при вторичном ПРК (см.выше).
2. Установление причины вторичного ПРК:
- оценка сократительной способности матки (при наружном массаже – тонус матки);
- осмотр родовых путей с целью исключения их травм;
- сбор анамнеза (с акцентом на заболевания крови).
3. Лабораторное обследование:
- общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови);
- коагулограмма;
- определение группы крови и резус-фактора.
2 этап: лечение вторичного ПРК в зависимости от причины:
1. При нарушении сократительной способности матки (массаж матки; бимануальная компрессия матки; утеротоническая терапия (окситоцин 50 ЕД на 500 физиологического раствора в/в струйно), простагландины).
2. Остатки плацентарной ткани (ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа, выскабливание стенок полости матки).
3. Обнаружение травмы мягких родовых путей (вправление матки при ее вывороте, ушивание разрывов мягких тканей, диагностика разрыва матки, гематом).
4. При нарушении коагуляции – лечение ДВС-синдрома.
3 этап: хирургический гемостаз при безэффективности консервативного лечения:
1. Обследование под общей анестезией.
2. Лапаротомия с последующей перевязкой маточных или внутренних подвздошных артерий, при безэффективности – гистерэктомия.
При подозрении на атонию матки проводятся следующие мероприятия:
- компрессия матки (наружная) для стимулирования сократительной функции;
- контроль диуреза через постоянный катетер Фолея;
- в/в медленные инъекции метилэргометрина;
- инфузии синтоцинона (30 ЕД в 500 мл раствора со скоростью 125 мл/час).
При безэффективности консервативной терапии вторичного ПРК показано проведение хирургического гемостаза:
- лапаротомия, интрамиометральное введение 0,5 мг карбопроста (гемабата);
- двухсторонняя перевязка маточных артерий;
- двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных (гипогастральных) артерий;
- гистреэктомия.
Перечень основных медикаментов:
1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
2. *Плазмозаменяющие средства
3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле
4. Метилэргометрин раствор для инъекций 0,2% в ампулах 1 мл, 10 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап лечения:
- остановка кровотечения;
- восстановление жизненных функций родильницы;
- нормализация лабораторных показателей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Поступление: экстренное
Профилактика
1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ед в/м сразу после рождения ребенка.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project: The Managment of Postpartum Haemorrhage.- 2000.-p.29
- Department of Health, NSW: Framework for Prevention, Early Recognition and Managment of Postpartum Haemorrhage.- Policy Directive.- 2005.- www.health.nsw.gov.au
- SOGC Clinical Practice Guidelines: Prevention and Managment of Postpartum Haemorhage.- #88, 2000, p.11
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.