Острый нефритический синдром у детей

1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит:
- с циклическим обратным развитием;
- быстро прогрессирующее течение;
- затяжное и хроническое течение.

2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит и др.).

3. По МКБ – морфологическая классификация.

- инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком (ангина, фарингит, пиодермия, скарлатина и др.);

- другие инфекции;

- другие неспецифические факторы (лекарства, травма, аллергические реакции, охлаждение и др.);

- наследственная предрасположенность.

Анамнез и физикальное обследование

Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1-4 нед. после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции. Моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при лабораторном исследовании); также типична умеренная протеинурия - до 1-3 г/сут. Отеки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза. Артериальная гипертензия (жалобы на головную боль). Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) - ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца. Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга). Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице - острая почечная недостаточность (ОПН). Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
Очаги инфекции, проявления острого общего заболевания.

Лабораторные исследования

Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч, повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счет СЗ-компонента и снижение общего криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина.
Общий анализ мочи: повышение удельного веса мочи; эритроциты - от единичных в поле зрения до покрывающих все поле зрения; цилиндры (чаще гиалиновые).
Протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут.).
Уменьшение объема суточной мочи, при возникновении ОПН - олигурия (менее 500 мл/сут.) или анурия (менее 100 мл/сут.).
При фарингите, ангине - мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием.

Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, снижены - общего белка, альбуминов, повышено содержание альфа- и особенно альфа 2-глобулинов; возможна легкая анемия (за счет гидремии).

Специальные исследования

Биопсия с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят ее по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстро прогрессирующим гломерулонефритом.

Для острого гломерулонефрита (ОГН) характерны следующие морфологические данные:

1. Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита.
2. Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами.
3. Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов.
4. Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках, отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже - С1q и С4.

УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.
ЭКГ при артериальной гипертензии (АГ) выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи, суточная протеинурия.

3. Определение калия, натрия, хлора.

4. Определение кальция, фосфора.

5. Определение креатинина.

6. Определение глюкозы.

7. Определение общего белка, белковых фракций.

8. Фракции комплемента (С3, С4).

9. Иммуноглобулины А, G, М.

10. Определение С-реактивного белка.

11. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фиб.активность плазмы, гематокрит).

12. Определение АСТ, АЛТ.

13. Анализ мочи по Зимницкому.

14. Осмотр глазного дна.

15. Определение мочевины и остаточного азота.

16. УЗИ органов брюшной полости.

17. Консультация: отоларинголог.

18. Проба Реберга, Шварца.

19. Определение билирубина.

20. Тимоловая проба.

21. Определение антистрептолизина О (АСЛ-О).

22. Определение стрептокиназы.

23. Определение холестерина, липидных фракций.

24. Определение LE –клеток, АНА, рANCA, cANCA.

25. Измерение кислотно-основного состояния крови.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мазок на проф. осмотре.

2. ИФА-анализ всех маркеров гепатита.

3. Консультация инфекциониста.

4. Бак. посев мочи.

5. Биопсия почки с исследованием биоптата свет., имм-флюор., электр. микроскопией.

6. Обзорная рентгенография грудной клетки.

Немедикаментозное лечение
Режим постельный, затем полупостельный в течение 1-3 нед., при исчезновении отеков и нормализации АД - расширение режима. Ограничение поваренной соли до 1-2 г/сут., жидкости (объем получаемой жидкости рассчитывают с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5-1 г/кг/сутки. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы.

Медикаментозное лечение
Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя.

При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых АТ): или бензилпенициллин по 0,5-1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин по 750-500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/кг/сут. в два приема, 10 дней.

При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора): амоксициллин 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки, 5-7 дней; цефаклор в дозе 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней (детям 40 мг/кг/сут. в 2 приема 7 дней).

При аллергии на β-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: эритромицин 250 мг 4 раза в сутки, 10 дней; азитромицин 250-500 мг 1 раз в сутки, 4 дня; спирамицин 150 мг 2 раза в сутки, 7 дней.

Симптоматическое лечение
При АГ - ингибиторы АПФ (фозиноприл, эналаприл 2,5-5-10 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда – верапамил 40 мг/сут.), диуретики.

При отеках и левожелудочковой недостаточности - диуретики (тиазиды, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона).

Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.

Обучение пациента: контроль за балансом жидкости, соблюдение режима и диеты, самоконтроль АД.

Показания к консультации специалистов
Ревматолог, гематолог - появление новых симптомов или признаков системного заболевания.

Дальнейшее ведение
На поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия), фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины – эффективность не доказана), диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина в сыворотке крови и расчет СКФ по креатинину – проба Шварца).
Если консервативное лечение тонзиллита оказалось неэффективным, после консультации со специалистом проводят тонзилэктомию (эффективность не доказана), не ранее чем через 6 месяцев после обратного развития всех симптомов.

Перечень основных медикаментов:
1. *Бензилпенициллин 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД порошок для инъекций во флаконе.
2. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс.; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл
3. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.
4. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл; 250 мг капс.
5. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; порошок для инфузий 1,5 млн ЕД
6. *Фозиноприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
7. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.
8. *Сиронолоктон 25 мг табл; 50 мг капс.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. * Ампциллин 500 мг, 1000 мг табл; 250 мг; 500 мг капс.
2. *Амлодипин 5 мг, 10 мг, табл. 
3. *Атенолол 25 мг, табл.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Выздоровление в 85-90% случаев.

При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3-6 мес., при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных.

При остром постстрептококковом гломерулонефрите у 5-10% детей и 20 и более % у взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием хронической почечной недостаточности или в быстро прогрессирующий гломерулонефрит.

Летальность невелика и связана в основном с осложнениями - кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.

Показания к госпитализации:

- тяжесть состояния (олигурия, азотемия, высокая гипертензия, отеки);
- осложнения (эклампсия, острая сердечная, почечная недостаточность);

- для уточнения диагноза при затяжном течении.
 

Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.