Острый миокардит у детей

Период возникновения заболевания:
- врожденный: ранний и поздний;
-приобретенный.

Этиологический фактор:
- вирусный;
- вирусно-бактериальный;
- бактериальный;
- паразитарный;
- грибковый;
- аллергический;
- идиопатический.

Форма (по преимущественной локализации процесса):
- миокардит;
- с поражением проводящей системы сердца.

Течение:
-острое;
-подострое;
-хроническое.

Тяжесть кардита:
- легкий;
- среднетяжелый;
- тяжелый.

Форма и степень сердечной недостаточности:
- левожелудочковая I, IIА, IIБ, III;
- правожелудочковая I, IIА, IIБ, III;
- тотальная IIБ, III.

Исходы и осложнения:
- выздоровление;
- кардиосклероз;
- гипертрофия миокарда;
- нарушения ритма и проводимости;
- легочная гипертензия;
- поражение клапанного аппарата;
- констриктивный миоперикардит;
- тромбоэмболический синдром.

 

Инфекционные: вирус Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, краснухи, цитомегалии, простого герпеса; бактериальные инфекции - стрептококк, дифтерия, иерсиниоз, брюшной тиф; паразитарные заболевания: токсоплазмоз, гистоплазмоз, трихинеллез; прочие инфекции: микоплазма, риккетсии, микозы.

Неинфекционные: иммунопатологические заболевания соединительной ткани: аллергические болезни (сывороточная болезнь, эозинофильный легочной инфильтрат, синдром Стивена-Джонсона, лекарственная аллергия, поствакцинальные); метаболические нарушения; лейкоз и метастазирование злокачественных опухолей, химические и физические воздействия (лучевое повреждение, токсины, лекарственные препараты, укусы насекомых, змей).

Критерии большой значимости:
1. Увеличение общих размеров сердца и его полостей (по клиническим данным, подтвержденные объективными методами – рентгенография и эхокардиография).
2. Снижение сократительной способности миокарда, проявляющееся признаками сердечной недостаточности и подтвержденное функциональными методами (эхокардиография).

Критерии средней значимости:
1. Отсутствие влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца, которое клинически проявляется ригидностью ритма, отсутствием дыхательной аритмии и может быть подтверждено кардиоинтервалографией.
2. Обнаружение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител.
3. Повышение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
4. Комплекс ЭКГ признаков гипертрофии отделов сердца, ишемии миокарда.

Критерии малой значимости:
1. Боли в области сердца.
2. Ослабление 1 тона.
3. Тахи - или брадикардия.
4. Ритм галопа.
5. Апикальный систолический шум, если он до того отсутствовал.
6. Нарушения проводимости.
7. Эктрасистолия.
8. Смещение интервала S-T.
9. Изменения зубца Т.

Подтверждающие критерии

1. Наличие инфекции (главным образом, вирусной):
- в анамнезе;
- по клиническим данным;
- по серологическим данным - повышение титра антивирусных антител.

2. Повышение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови.
Диагноз кардита считается достоверным при сумме баллов 5 и более, при наличии хотя бы одного из признаков большой и средней значимости.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография.

2. Эхокардиография с доплеровским исследованием.

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Измерение артериального давления.

6. Общий анализ крови (6 параметров).

7. Определение антистрептолизина –О.

8. Определение С-реактивного белка.

9. Определение сиаловой пробы.

10. Определение общего белка.

11. Определение белковых фракций.

12. Определение электролитов - калий, натрий.

13. Иммунограмма.

14. Общий анализ мочи.

15. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.

16. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.

17. Определение тимоловой пробы.

18. Определение АЛТ.

19. Определение АСТ.

20. Определение билирубина.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ сосудов.

2. Эзофагогастроскопия.

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

4. Кардиоинтервалография.

5. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода.

6. Определение в крови сердечного антигена и антикардиальных антител.

7. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.

8. Коагулограмма.

9. Определение мочевины.

10. Определение креатинина.

11. Определение глюкозы.

12. Консультация окулиста.

13. Магнитно-резонансная томография сердца.

1. Постельный режим.

2. Противовоспалительная терапия – НПВС:
- ацетилсалициловая кислота 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки;
- или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут.;
- или диклофенак 2-3 мг/кг/сут.;
- или ибупрофен 30-40 мг/кг/сут.;
- или напроксен 10-20 мг/кг/сут.;
- или нимесулид 5 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостериоды – преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут. сроком на 2-3 недели с последующим медленным снижением по 2,5 мг в неделю, распределение в течение суток в соответствии с физиологическим ритмом коры надпочечников – в первую половину дня.

4. Иммуносупрессивная терапия:
- хингамин 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь);
- гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6-8 месяцев;
- при тяжелом течении – азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут. в 1-2 приема.

5. Антибактериальная терапия:
- амоксициллин по 0,125-0,5 г 3 раза в день 10 дней;
- амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приема 10 дней;
- эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема 10 дней;
- азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня;
- спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки 10 дней;
- рокситромицин 5 мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней;
- кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней;
- цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут.;
- цефалексин 50-100 мг/кг/сут. в 4 приема 10-14 дней;
- цефуроксим по 50-100 мг/кг/сут. 3-4 раза в сутки 10-14 дней;
- цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут.

6. Сердечные гликозиды и диуретики: сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозе 0,005-0,01 мг/кг/сут. в 2 приема; коргликон 0,01 мг/кг 1 раз в сутки; диуретики: фуросемид 1-3 мг/кг/сут. в 3 приема с переходом на или спиронолактон 3,3 мг/кг/сут. в 2-3 приема, или триамтерен 1-2 мг/кг/сут.

7. Противовирусная и противогрибковая терапия (по показаниям): ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день, флуконазол 6-12 мг/кг/сут.

8. Противоаритмические препараты (по показаниям): пропранолол 0,25-0,5 мг/кг/сут. в 3 приема или атенолол 50-100 мг в сутки однократно, или амиодарон 5-9 мг/кг/сут. в 3 приема, или лидокаин 1-2 мг/кг однократно в/в, верапамил 1-3 мг/кг/сут. в 2-3 приема, аденозинафосфат 50 мкг/кг однократно в/в.

9. Ингибиторы АПФ: эналаприл 2,5-5-10 мг/сут. в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут. в 3 приема.

10. Кардиометаболические препараты:
- поляризующая смесь (10% р.-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл. на 1 год жизни);
- карнитина хлорид 75-100 мг в сутки;
- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200-400-800 мг/сут. в/в или в/м;
- инозин 0,4-0,8 г в сутки;
- кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в - 1 раз в день.
Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.

11. Микроэлементы, витамины и препараты других групп – препараты калия и магния 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут., токоферола ацетат 50-100 мг/сут., эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день.

12. Дезагреганты (по показаниям) – дипиридамол 5-10 мг/кг/сут.

Перечень основных медикаментов:
1. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг таблетка
2. *Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь
3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.
4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.
5. *Азатиоприн 50 мг табл.
6. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
7. *Амоксициллин/клавуланат 625 мг, табл.; 600 мг, во флаконе, раствор для инъекций
8. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
9. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе
10. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
11. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
12. * Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг табл.; 0,025% 1 мл амп.
13. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.
14. *Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.
15. *Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.
16. *Пропранолол 40 мг, табл.
17. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл.
18. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.
19. *Глюкозы 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе; 40% 5 мл, 10 мл амп.
20. *Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, раствор для инъекций; 40 мг/мл 10%, 20% раствор для инфузий
21. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% 2 мл, 5 мл амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл.
2. Напроксен 250 мг, табл.
3. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
4. Нимесулид 500 мг табл.
5. Гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.
6. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД гранулы, 750 тыс ЕД для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий
7. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
8. *Цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
9. *Цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп
10. Рокситромицин 50 мг табл.
11. Циклоферон 12,5% 10000 мг во флаконе
14. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения
15. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.
16. *Амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.
17. *Лидокаин 10% 2 мл раствор для инъекций
18. Каптоприл 50 мг табл.
19. Панангин 1,0 мл амп.
20. Карнитина хлорид 75-100 мг табл.
 

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Уменьшение симптомов недостаточности кровообращения, улучшение сердечной деятельности по клиническим и инструментальным (ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ) критериям, стабилизация гемодинамики - являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения.

Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожающих аритмий - перевод в ОРИТ для проведения интенсивной терапии.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств