Войти

Другие нарушения эндокринной системы (низкорослость)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)

Низкорослость [карликовость], не классифицированная в других рубриках (E34.3)

Общая информация

Краткое описание


Низкорослость – значительное отставание в росте (у детей более 2 SDS – сигмальных отклонения, у взрослых – рост менее 145 см у женщин, менее 155 см у мужчин).
 
 
Код протокола: 10-106ч "Другие нарушения эндокринной системы (низкорослость)"
Профиль: педиатрический
Этап лечения: стационар
Цель этапа:
- уточнение генеза низкорослости;
- исследование эндогенной выработки  соматотропного гормона (СТГ);
- определение лечебной тактики.

Период протекания


Длительность лечения: 21 день

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация низкорослости, обусловленной дефицитом СТГ

I. Задержка роста, вызванная недостаточностью СТГ

1. Врожденная недостаточность.

А.1 Недостаточность секреции гормона роста:

1.1 Идиопатическая, или спорадическая форма:
1.1.1 Гипофизарная:
- изолированная недостаточность СТГ;
- недостаточность СТГ в сочетании с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза;
- синдром разрыва ножки гипофиза.
1.1.2 Гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина.
1.1.3 Психосоциальный нанизм, или эмоциональный депривационный синдром.

1.2 Наследственная, или семейная форма:
1.2.1 Тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма.
1.2.2 Тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация.
1.2.3 Тип 2 – аутосомно-доминантная форма, сплайсинговая мутация.
1.2.4 Тип 3-х – сцепленная, чаще доминантная форма.
1.2.5 Пангипопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1.

2. Семейный синдром высокого содержания СТГ-связывающего белка.

3. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона.

4. Недостаточность инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР 1).
4.1 Почти абсолютное отсутствие ИФР 1 при нормальном уровне ИФР 2.
4.2 Карликовость африканских пигмеев.
4.3 Отсутствие рецепторов к ИФР 1.
4.4 Пострецепторный дефект действия ИФР 1.

Б.1 Врожденные дефекты:
1.1. Дефекты развития:
- анэнцефалия, отсутствие передней доли гипофиза;
- эктопия передней доли гипофиза;
- голопрозэнцефалия;
- гипоплазия зрительных нервов;
- заячья губа или волчья пасть.

II. Приобретенная недостаточность:

1. Опухоли: краниофарингиома, герминома, гамартрома, глиома, саркома аденогипофиза (фибросаркома, остеосаркома).
2. Травмы: роды в ягодичном или лицевом предлежании, внутричерепное кровоизлияние или тромбоз, асфиксия, черепно-мозговая травма, состояние после хирургического вмешательства на гипофизе или основании черепа.
3. Сосудистая патология: аневризмы внутренней сонной артерии и сосудов гипофиза, ангиомы, инфаркт гипофиза.
4. Инфильтративные заболевания: гистиоцитоз, туберкулез, сифилис, аутоиммунный гипофизит, саркоидоз.
5. Радио- или химиотерапия по поводу лейкемии, ретинобластомы, других опухолей головы и шеи.
6. Супраселлярные арахноидальные кисты, синдром “пустого” турецкого седла.

Классификация низкорослости – другие эндокриннозависимые формы:
1. Дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз).
2. Дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет).
3. Дефицит половых гормонов (гипогонадизм).
4. Избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие).
5. Избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга).

Классификация низкорослости – эндокриннонезависимые формы:
1. Соматогенный нанизм – врожденные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся:
- хронической гипоксией;
- нарушением процессов всасывания;
- нарушением функции почек;
- нарушением функции печени.
2. Патология костной системы.
3. Примордиальный нанизм.
4. Хромосомные болезни (синдром Шерешевского-Тернера).
5. Конституциональные особенности физического развития.
6. Семейная низкорослость.
7. Синдром позднего пубертата.

Этиология и патогенез


Низкорослость – полиэтиологический синдром. Нередко является проявлением морфологической и функциональной недостаточности гипоталамуса и/или передней доли гипофиза врожденного или приобретенного характера со снижением секреции соматотропного гормона (СТГ). Наиболее распространенными клиническими вариантами данного состояния являются церебрально-гипофизарный нанизм (ЦГН) и изолированный дефицит СТГ.
Другими эндокринными причинами низкорослости могут быть: дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз), дефицит инсулина (некомпенсированный сахарный диабет), дефицит половых гормонов (гипогонадизм), избыток половых гормонов (преждевременное половое развитие), избыток глюкокортикоидов (болезнь и синдром Иценко-Кушинга).
К нарушению роста могут приводить также тяжелые соматические заболевания (соматогенный нанизм), патология костной системы, генетические и хромосомные заболевания (синдром Шерешевского-Тернера).
В ряде случаев низкорослость – проявление конституциональных особенностей (синдром позднего пубертата, семейная низкорослость). Патология характерна для мальчиков.

Факторы и группы риска

 
1. Генетические (наследственные, семейные).
2. Эндокринные (нарушение функции желез внутренней секреции, недостаточность или отсутствие рецепторов к ИФР 1 или дефект их на пострецепторном уровне).
3. Соматические (наличие или отсутствие хронических заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипоксией, нарушением всасывания, фосфорно-кальциевого обмена).
4. Факторы внешней среды (условия питания и ухода за ребенком).
5. Заболевания ЦНС (врожденные или приобретенные).

Диагностика


1. Для недостаточности СТГ
Клинические: отставание в росте на 30-50% от нормального для данного возраста, пропорциональность телосложения, избыток массы тела, мышечная слабость, склонность к гипогликемическим состояниям, бледность, сухость кожи, интеллектуальная недостаточность. 
Часто - симптомы недостаточности тиреоидных гормонов, вторичного гипогонадизма, изредка – проявления надпочечниковой недостаточности или несахарного диабета.
Инструментальные: отставание костного возраста на 4 и более лет от хронологического. Часто наличие признаков поражения ЦНС (по данным КТ, МРТ, ЭхоЭГ, ЭЭГ).
Лабораторные: при изолированном дефиците СТГ – только снижение эндогенной секреции СТГ по данным пробы с клофелином (уровень СТГ в крови ни в одной из проб не превышает 10 нг/мл или 20 МЕ/мл). При пангипопитуитаризме – снижение секреции других тропных гормонов.
Для диагностики синдрома Ларона необходимо определение ИФР в крови.
Для выявления наследственных форм необходимо глубокое генетическое обследование.

2. Диагноз других эндокриннообусловленных форм низкорослости устанавливается на основании ведущих синдромов, определяющих клиническую картину основного заболевания, а также результатов исследования гормонального профиля, методов визуализации эндокринных желез, значительного отставания темпов окостенения (более 2 лет).

3. Основанием для установления диагноза соматогенной низкорослости является наличие у больного тяжелого соматичского заболевания, сопровождающегося гипоксией, синдромом нарушенного всасывания, нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Характерным признаком соматогенного нанизма является соответствие костного возраста паспортному.

4. Низкорослость при патологии костной системы и синдроме Шерешевского-Тернера наблюдается на фоне характерных клинических признаков основной патологии: соответственно деформация и укорочение трубчатых костей, стигмы дизэмбриогенеза.

5. Диагностика позднего пубертата осуществляется на основании сведений о снижении темпов роста ребенка в пубертатном возрасте, об аналогичной ситуации у отца ребенка в детстве, значительного дефицита костного возраста, отсутствия признаков полового развития при нормальной консистенции несколько уменьшенных яичек (на 10-11 лет). Необходимости в проведении пробы с клофелином нет.
"Семейная низкорослость – низкорослость детей малорослых родителей" диагностируется у детей из семей, где один из родителей или оба родителя имеют низкий рост. Может быть значительное отставание костного возраста, свидетельствующее о возможном дефиците СТГ (см. недостаточность СТГ).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Исследование содержания СТГ в крови в ходе стимуляционной пробы с клофелином – 5 проб через каждые 30 мин.
2. Определение уровня ТТГ и свободных фракций Т3 и Т4 – для установления гипотиреоза.
3. Определение уровня кортизола в крови – для установления дефицита АКТГ.
4. Определение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола – для установления гипогонадизма.
5. УЗИ матки и тестикул – для установления гипогонадизма.
6. Эхоэнцефалография.
7. Электроэнцефалография.
8. Консультация невропатолога.
9. Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды – исключение гипогликемии при дефиците СТГ.
10. Анализ мочи по Зимницкому – выявление несахарного диабета.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. МРТ головного мозга.
2. Определение кариотипа у девочек.
3. Проба с препаратами лютеинизирующего гормона (профази или хорионическим гонадолиберином).
4. ЭКГ.
5. Определение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови.
6. Определение общего белка в крови.

Лечение


1. Патогенетической при недостаточности СТГ является терапия гормоном роста человека, которая проводится пожизненно.
Препарат гормона роста человека (соматотропина) – рекомбинантный (генноинженерный) обычно назначается в дозах:
- недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут. или 0,7-1,0 мг/м²/сут.;
- синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут. или 1,4 мг/ м²/сут.;
- недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут.
Инъекции СТГ необходимо производить ежедневно вечером, перед сном.

2. В случае недостаточности АКТГ требуется заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе около 6-10 мг/м² у детей и 5-10 мг/сут. у взрослых. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды снижают ростусиливающую активность гормона роста.

3. У мальчиков и мужчин при недостаточности секреции гонадотропинов назначают синтетические аналоги лютеинизирующего гормона в возрастных дозах, непрерывно под контролем костного возраста (у мальчиков 1 раз в 6 месяцев) и динамики появления и развития вторичных половых признаков.
При неэффективности терапии гонадотропными препаратами мужчин переводят на постоянную заместительную терапию препаратами мужских половых гормонов (используются только инъекционные препараты длительного действия). У мальчиков данную терапию начинают только при достижении прогнозируемого роста (не ранее 15-17 лет).
Женщинам с гонадотропной недостаточностью, а также девочкам после достижения ими прогнозируемого роста (ориентировочно не ранее 15-17 лет) назначается вначале монотерапия эстрогенами до появления кровянистых выделений из влагалища, а затем – переводят на циклическую гормонотерапию (в течение 20 дней каждого месяца применяют эстрогенные препараты, а во второй фазе цикла – гестагенные препараты). Эта терапия проводится длительно в течение многих лет, а у женщин – вплоть до наступления климакса.

4. В случае потребности больного в тиреодных препаратах необходимо помнить, что назначать их можно только на фоне уже проводящейся терапии глюкокотрикоидными препаратами. Заместительная доза препаратов левотироксина у взрослых 1-2 мкг/кг, у детей зависит от возраста (1-10 мкг/кг/сут.) – под контролем пульса, общего состояния и ЭКГ.

5. При несахарном диабете назначаются синтетические аналоги АДГ.

6. Проводится патогенетическая терапия фоновых и сопутствующих заболеваний (лечение резидуально-органического поражения ЦНС, анемии и т.д.).

Перечень основных медикаментов:
1. Препараты человеческого соматотропина со средствами доставки (специальные шприц-ручки) в дозах: недостаточность гормона роста у детей – 25-35 мкг/кг/сут. или 0,7-1,0 мг/м²/сут., синдром Шерешевского-Тернера – 50 мкг/кг/сут. или 1,4 мг/ м²/сут., недостаточность гормона роста у взрослых – 5-15 мкг/кг/сут.
2. *Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг табл.
3. *Преднизолон 5 мг табл.
4. Препараты антидиуретического гормона
5. Препараты лютеинизирующего гормона

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Препараты для лечения резидуально-органического поражения ЦНС.
2. Витамины группы В 10 мг табл.; 5%1 мл амп.
3. *Гидрокортизон (в экстренных случаях) 2 мл, 5 мл суспензия для инъекций
4. У лиц старше 17 лет – заместительная терапия препаратами половых гормонов или синтетическими аналогами лютеинизирующего гормона.

Критерии перевода на следующий этап - поликлиника:
1. Установление диагноза.
2. Определение тактики терапии.
3. Подбор доз заместительной терапии синдромов, сопутствующих низкорослости.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация

 
Поступление: плановое

Показания к госпитализации
Для детей:
1. Отставание в росте на 2 сигмальных отклонения и более.
2. Темпы роста детей, не превышающие 4 см в год.
3. Выраженное отставание костного возраста от хронологического (КВ/ХВ менее 0,9).

Для взрослых: конечный рост менее 145 см у женщин и у мужчин менее 155 см.

Необходимое обследование перед плановой госпитализацией:
1. Консультация эндокринолога.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Рентгенография кисти с захватом дистального отдела костей предплечья.
5. Для взрослых: ЭКГ, микрореакция.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
    1. Болезни эндокринных желез. РКИ, 2005
    2. Семиотика некоторых заболеваний эндокринных желез, 2004
    3. Касаткина Э.П. Задержка роста у детей. Дифференциальная диагностика и лечение, 2004
    4. Таточенко В. Гипофиз и его заболевания, 2004
    5. Flavia Lucia Conceicao and Sandahl Christiansen Medical Department M (Endocrinology and Diabetes), Aarhus University Hospital, Kommunehospitalet, Aarhus, Denmark. Консенсус по диагностике и терапии дефицита гормона роста у детей и подростков: итоговый документ Научного Общества по Изучению Гормона Роста, 2005
    6. Клинические рекомендации для практикующих врачей на основе доказательной медицины. 2-е издание.2002 г. С. 897-901
    7. В. Блунк. Детская эндокринология. М, 1981

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх