Рак молочной железы, состояние после радикальной мастэктомии

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза, классификацию опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.
В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.

- раннее или позднее наступление менопаузы;
- позднее рождение первого ребенка;
- облучение молочной железы в период ее развития;
- наличие семейного анамнеза РМЖ;
- нарушения менструального цикла;
- прием гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия);
- наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы;
- психологические стрессы;
- злоупотребление алкоголем;
- ожирение;
- дисгормональные гиперплазии молочных желез;
- частые м/аборты в анамнезе;
- травмы молочных желез.

Субъективные признаки - увеличение молочной железы, боль в груди или повышенная чувствительность, потеря массы тела (при прогрессировании болезни), боль в костях (при метастазировании); объективные признаки – асимметрия молочных желез, уплотнение, деформация контура, изменение положения соска, изменение кожи в виде «апельсиновой корки», отек и гиперемия кожи молочной железы, выделения из соска, язвенная опухоль молочной железы, увеличенные регионарные л/узлы.
Дифференцировать следует с дисгормональными заболеваниями, фиброаденомой, кистой молочной железы, внутрипротоковой папилломой, субареолярным абсцессом, маститом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина.

2. Подсчет лейкоцитов в камере Горяева.

3. Подсчет эритроцитов на КФК.

4. Определение СОЭ.

Проведение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии после удаления рака молочной железы (РМЖ) в ранних стадиях снижает частоту его рецидивирования и повышает выживаемость.
Применение антиэстрогенных препаратов (например, тамоксифена) удлиняет период ремиссии при эстрогензависимом метастазирующем РМЖ. При неэффективности тамоксифена применяются гормональные препараты второго ряда, например, селективные ингибиторы ароматазы, подавляющие превращение андрогенов в эстрогены.
Аминоглутетимид, анастрозол и летрозол относятся к нестероидным ингибиторам ароматазы, а форместан и экземестан - к стероидным.
Анастрозол, форместан, экземестан и летрозол - селективные ингибиторы ароматазы.
Аминоглутетимид также подавляет выработку стероидов в надпочечниках.
Применеие всех этих препаратов способствует подавлению синтеза эстрогенов.
Новые нестероидные (торемифен, идоксифен, ралоксифен) и стероидные (фаслодекс) антиэстрогены по сравнению с тамоксифеном реже вызывают развитие отдаленных побочных эффектов.
Применение прогестинов (медроксипрогестерон, мегестрол) столь же эффективно как и применение тамоксифена.

Если рецидив опухолевого процесса возникает после стандартной химиотерапии, ответная реакция на препараты второго ряда обычно слабая. Применение
цитостатиков, в частности таксанов (паклитаксел, доксетаксел) и полусинтетических алколоидов винка (винорелбин) более эффективна, особенно при резистентности к антрациклинам.
Применение бифосфонатов (памидронат, клодронат) в сочетании со стандартной противоопухолевой терапией у больных с метастазами РМЖ в костную ткань снижает риск развития осложнений, связанных с ее поражением.

Рекомендации по применению химиопрепаратов при метастатическом РМЖ

1.Таксаны:
1.1 Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, наряду с назначением одного антрациклина (доксорубицин или эпирубицин) или антациклина в стандартной комбинации предлагаются следущие опции:
- лечение одним доцетакселом 100 мг/м² 1 раз в каждые 3 недели; 
- доцетаксел или паситаксел в комбинации с доксорубицином.
1.2 Пациентам, которые ранее не получали антрациклины, но имеют к ним противопоказания рекомендуется лечение одним доцетакселом 100 мг/м² 1 раз в каждые 3 недели.
1.3 Пациентам, ранее получавшим антрациклины как вспомогательную терапию и имеющим резистентность к ним, рекомендуется:
- доцетаксел (100 мг/м² 1 раз каждые 3 недели) или паклитаксел (175 мг/м² более 3 раз каждые 3 недели);
- комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором; из-за токсичности комбинации, капецитабин в данной комбинации назначается в 75% от полной дозы. Данная комбинация назначается больным более молодого возраста и с хорошим клиническим статусом.

2. Капецитабин:
2.1 Для пациентов моложе 70 лет с хорошим клиническим статусом и без сопутствующих заболеваний, имеющим резистентность к антрациклину и получавшим ранее антрациклины как вспомогательную терапию, комбинация доцетаксела и капецитабина является терапевтическим выбором. Стартовая доза 950 мг/м² дважды ежедневно: капецитабин (75% от полной дозы в день) от 1 до 14 дня плюс доцетаксел 75 мг/м² в/в в день от 1 до 21 дня цикла.
2.2 Пациентам, получавшим ранее антрациклины и/или таксаны, капецитабин назначается один - 1250 мг/м² дважды ежедневно от 1 до 14 дня из 21-дневного цикла.

3. Бисфосфонаты: пациентам, которые плохо переносят пероральное применение памидроната и клодроната (тошнота, рвота, эзофагит), назначается памидронат в/в, альтернатива памидронату - золедронат в/в. Внутривенное применение клодроната исследовано недостаточно.

4. Ингибиторы ароматаз: терапия первой линии – анастрозол и летрозол (превосходят тамоксифен в лечебном ответе при РМЖ у женщин в постменопаузальном периоде). Тамоксифен остается наиболее приемлемой альтернативой.

Схемы комбинированной химиотерапии (при метастазирующем РМЖ)

Классическая схема ЦМФ: циклофосфамид (по 100 мг/м² перорально с 1-го по 14 день), метотрексат (по 400мг/м² в/в на 1-й и 8-й дни) и 5-фторурацил (по 600 мг/м² в/в 1-й и 8- дни) каждые 4 недели, в зависимости от ответной реакции число курсов может достигать 6.

Схема ЦАФ: циклофосфамид (по 500 мг/м² в/в), какой-либо из антрациклинов, например, доксорубицин (по 50 мг/м² в/в) и 5-фторурацил (по 500 мг/м² в/в) каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФЭЦ: 5-фторурацил, эрубицин и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схема ФАЦ: 5-фторурацил, антрациклины (эрубицин и доксорубицин) и циклофосфамид каждые 3 недели, в зависимости от ответной реакции на лечение число курсов может достигать 6.

Схемы комбинированной химиотерапии (при неметастазирующем РМЖ), включающие антрациклины, несколько более эффективны, чем схема комбинированного применения циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила (ЦМФ).
Сочетанное применение тамоксифена и комбинированной химиотерапии (в/в введение 2 цитостатиков или более, каждые 3-4 недели в течение 4-6 мес. (по схеме ЦМФ) повышает выживаемость.
Адъювантная химиотерапия наиболее эффективна у более молодых больных. После удаления РМЖ на ранних стадиях у больных моложе 50 лет подавление функции яичников повышает отдаленную выживаемость. Применение схем, включающих антрациклины (акларубицин, даунорубуцин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин), снижает частоту рецидивирования РМЖ и статистически значимо повышает пятилетнюю выживаемость. Длительная (до 5 лет) адъювантная терапия тамоксифеном снижает риск рецидивирования опухоли и смерти больных с эстрогензависимым РМЖ. 5-летний курс терапии тамоксифеном (не более 5 лет) эффективнее более коротких курсов.

Миланская схема - сначала назначается один из антрациклинов, а затем терапию продолжают по классической схеме ЦМФ.
Классическая схема ЦМФ – комбинированное применение циклофосфамида, метотрексата и 5-фторурацила.
Схема ФАЦ – комбинированное применение 5-фторурацила, адриомицина (доксорубицина) и циклофосфамида.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при проведении химиотерапии показан итраконазол оральный раствор 400 мг\сут. в течение 10 дней.

Далее представлены алгоритмы послеоперационного лечения рака молочной железы.

Лечение рака молочной железы. Основной алгоритм лечения

Лечение рака молочной железы.Стадии II или III. Алгоритм послеоперационного лечения

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие локальных и отдаленных (метастазов) признаков опухолевого процесса, отсутствие побочных эффектов лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

 

Поступление: плановое

Показания к госпитализации: проведение химиотерапии, лучевой терапии.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- цитологическая или гистологическая верификация диагноза;
- ОАК (6 показателей);
- ОАМ;
- кровь на б/химию (9 показателей);
- кровь на коагулограмму;
- ЭКГ;
- ФГ или R-графия легких;
- УЗИ молочных желез, регионарных зон, печени, органов малого таза;
- маммография;
-  дуктография;
- МРТ, КТ молочных желез;
- определение уровня гормонов (ЭР -, ЭР +, Her-2-neu), апоптоз, СА15-3 по возможности и по показаниям.