Войти

1-типті қант диабеті

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014

Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген


 
Анықтама: қант диабеті (ҚД) – инсулин секрецияларының, инсулин әрекеттерінің немесе осы екі фактордың да бұзылуы нәтижесінде пайда болған, созылмалы гипергликемиямен сипатталатын, метаболиялық (алмастыру) аурулар тобы. ҚД кезіндегі созылмалы гипергликемияда әртүрлі ағзалардың, әсіресе көз, бүйрек, нервтер, жүрек және қантамырларының зақымдануымен, дифункциясымен және жетіспеушілігімен қоса жүреді. (ДДҰ, 1999, 2006 толықтырулармен). [1, 2]

Хаттама атауы: 1-типті қант диабеті
 
Хаттама коды:
 
ХАЖ-10 коды бойынша:
Е 10 инсулинге тәуелді қант диабеті
Е 10.1 инсулинге тәуелді емес кетоацидозды қант диабеті
 
Хаттамада қолданылатын қысқартулар:
ADA – Американдық Диабеттік Ассоциациясы
GAD65 – декарбоксилаз глутаминді қышқылдарға антиденелер
Hb Alc – гликозилирленген (гликирленген) гемоглобин
IA-2, IA-2 β – тирозин-фосфатазға антиденелер
IAA – инсулинге антиденелер 2
ТПО және ТГ антиденелер ТПО және ТГ антиденелер – тиреопероксидазға және тиреоглобулинге антиденелер
ДКА – диабеттік кетоацидоз
И/К - инсулин/көмірсулары
ҮИТ – үдемелі инсулинотерапия
ДСИ – дене салмағының индексі
ИР – инсулинорезистенттілік
ИРИ – иммунореактивті инсулин
МАУ – микроальбуминурия
ГҮМ – глюкозаның үздіксіз мониторингі
ИҮТИ – инсулиннің үздіксіз теріасты инфузиясы
КӨҰ – күтілетін өмір ұзақтығы
РЭА – Ресей Эндокринологтар Ассоциациясы
ҚЭДА – Қазақстанның эндокринолог-дәрігерлер  Ассоциациясы
1-типті ҚД–1-типті қант диабеті
ШСЖ – шумақты сүзу жылдамдығы
ҚТТ – қантты төмендетуші терапия
ТТГ – тиреотропты гормон
ФБ – физикалық белсенділік
АБ – астықты бірліктер                                            
 
Хаттама дайындау күні: 2014 жыл.
 
Пациенттердің санаты: 1-типті қант диабеті бар науқастар (1-типті ҚБ)
 
Хаттаманы  пайдаланушылар: эндокринологтар, терапевтер, педиатрлар, жалпы тәжірибе дәрігерлері, «Жедел шұғыл медициналық  жәрдем» дәрігерлері. 


Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі


1-типті ҚД
 
β-жасушалы  ұйқы бездерінің деструкциясы, әдетте абсолютті инсулинді жетіспеушілігіне әкеп соғады.
2-типті ҚД
Инсулинді резистенттілік көрінісіндегі инсулин секрециясының бұзылуы
ҚД-нің басқа да спецификалық типтері - β-жасушасы функциясының генетикалық ақаулары;
- инсулин әрекеттерінің генетикалық ақаулары;
- ұйқы бездерінің экзокринді бөлігінің аурулары;
- дәрілік препараттармен немесе химиялық заттармен индуцирленген (АИТВ/ЖИТС емдегенде немесе ағзаларды транспланттаудан кейін);
- эндокринопатия;
- инфекциялар;
- ҚД-мен бірлескен басқа да генетикалық белгілер.
Гестациялы ҚД жүктілік кезінде байқалады

Диагностика


Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі диагностикалық тексерулер:
•        гликемияны анықтау аш қарынға және астан кейін 2 сағаттан соң (глюкометрмен);
•        несептегі кетонды денелерді анықтау.
 
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер:
•        ИФА–анықтама ICA – аралшық  жасушаларға антиденелер, GAD65 – глутаминді қышқыл декарбоксилазасына антиденелер, IA-2, IA-2 β – тирозин-фосфатазға антиденелер, IAA –инсулинге антиденелер;
•        Иммунохемилюминесценция әдісімен қан құрамындағы сарысудың C-пептидін анықтау;
•        ИФА – анықтама ТТГ, еркін Т4, ТПО және ТГ антиденелер;
•        НМГ (1-қосымшаға сәйкес);
•        қан құрамындағы кетондық денелерді анықтау;
•        гликозилирленген гемоглобинді анықтау (HbAlc);
•        іш қуысындағы ағзалардың, қалқанша безінің УДЗ-сы;
•        кеуде қуысының ағзаларының ФГ-сы (R-графия көрсетуі бойынша).
 
Жоспарлы госпитальдауға жіберу кезінде жүргізуге қажетті тексерудің ең қысқа тізімі:
•        гликемияны анықтау аш қарынға және таңғы астан кейін 2 сағаттан соң, түскі ас алдында және одан кейін 2 сағаттан соң, кешкі ас алдында және
одан кейін 2 сағаттан соң,  22 –00 сағатта және түңгі сағат 03-те
 (глюкометрмен);
•        несептегі кетонды денелер анықтау.
•        ЖҚТ;
•        ЖНТ;
•        ЭКГ;
 
Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық тексерулер:
•        гликемиялық бейін: аш қарынға және таңғы астан кейін 2 сағаттан соң, түскі ас алдында және түскі астан 2 сағаттан кейін, кешкі ас алдында және кешкі астан 2 сағаттан соң, 22.00-де және түнгі 3.00-де
•        қанның биохимиялық талдауы: жалпы ақуызды, билирубинді, АСТ, АЛТ, креатининді, жалпы холестеринді және оның фракцияларсын, триглицеридтерді, натрийді, калийін, СКФ есебін анықтау;
•        жалпы қан талдау
•        жалпы несеп талдауы
•        несептің альбумин-креатининді коэффициентін анықтау.

Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер:.

•        іш қуысындағы ағзалар УДЗ-сы;
•        қанның газ құрамы;
•        қанның рН анықтау;
•        қан құрамындағы сүт қышқылын анықтау;
•        НМГ (1-қосымшаға сәйкес);
•        аяқ-қолдар тамырларының ультрадыбыстық допплерографиясы;
•        іш қуысындағы ағзалар УДЗ-сы;
•        ЭхоКГ;
•        Холтерлік + АД мониторингілеу;
•        ЭФГДС.

Жедел жәрдем көрсету кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар:
• гликемия деңгейін анықтау;
• несептегі кетондық денелерді анықтау.
 
Диагностикалық  критерийлер

Шағымдар және анамнез

Шағымдар: шөл, жиі несеп шығару, салмақ жоғалту, әлсіздік, терінің қышуы, айқындалған және бұлшықетті әлсіздік, жұмысқа қабілеттіліктің төмендеуі, ұйқышылдық.

Анамнез: 1-типті ҚД, әсіресе балалар мен жастарда жіті басталып, бірнеше ай мен апта бойы дамып отырады. 1-типті ҚД-нің манифестациясын жұқпалы аурулар мен басқа да ілеспе аурулар тудыруы мүмкін. Аурудың даму шегі күз-қыс кезеңінде.
 
Физикальды тексеру:
Клиникасы инсулин жетіспеушілігіне негізделген; терінің құрғақтығы және шырыштығы, тері тургорының төмендеуі, беттің «диабеттік» қызаруы, бауыр көлемінің өзгерісі, ацетон иісі (немесе жеміс иісі) тыныс шығаруда, демікпе, шулы тыныс алу.
1-типті ҚД–і аурулардың 20%-на дейін кетоацидоз немесе кетоацидотты комаға түсуі мүмкін.

Диабеттік кетоацидоз (ДКА) және кетоацидоттық кома – зат алмасудың ауыр диабеттік декомпенсациясы, глюкоза деңгейінің және қандағы кетондық денелер шоғырлануының тез көтерілуімен, несепте пайда болуы мен метаболиялық ацидоздың дамуымен, естің түрлі дәрежеде бұзылуымен немесе естің болмауымен көрініп, шұғыл жатқызуды қажет етеді [3].

Кетоацидоз кезеңдері [5, 6]:

Кетоацидоздың I деңгейі: жалпы әлсіздікпен, шөл және полиуриямен, тәбеттің көтерілуімен, бірақ соған қарамастан, салмақ жоғалтумен, тыныс шығарғанда ацетон иісінің болуымен сипатталады. Ес сақталады. Гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +, рН 7,25-7,3 тән.

Кетоацидоздың IІ деңгейі (прекома): аталған белгілердің асқынуы, демікпе, тәбет төмендейді, жүрек айну, құсу, іш ауыру. Ұйқышылдық пайда болып, сомнолентно-сопороздық күйге өршиді. Гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +, рН 7,25-7,3 тән.

Кетоацидоздың IІІ деңгейі (команың өзі): есті жоғалту, рефлекстердің төмендеуі мен жоғалуы, дегидратациямен айқындалатын коллапс, олигоанурия: тері мен шырышты қабықтың құрғақтануы (тілі, ерні, ауыс қуысы құрғақ), куссмаулді тыныс алу, ДВС-синдром белгілері (суық және көгерген аяқ-қолдар, мұрын ұшы, құлақ қалқаны). Зертханалық көрсеткіштер нашарлайды: гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +++, рН < 7,0.
         1-типті ҚД инсулинотерапия жүргізгенде, физикалық жүктемелерде, 1 типті ҚД ауыратындардағы  көмірсулардың жеткіліксіз қабылдамауы кезінде гипогликемиялық күй байқалуы мүмкін.

Гипогликемиялық күй
Гипогликемиялық күйдің клиникалық бейнесі орталық нерв жүйесінің энергетикалық аштығымен байланысты
Нейрогликопеникалық белгілері
• әлсіздік, бас айналу
• назары мен зейіннің төмендеуі
• бас ауыру
• ұйқышылдық
• ес адасу
• сөйлеудің түсініксіздігі
• аяқ шалыныс
• құрысу
• тремор
• суық тер
• тері қабатының бозғылттығы
• тахикардия
• АҚ көтерілуі
• алаңдаушылық пен қорқыныш сезімі

Гипогликемиялық күйдің ауырлық жағдайы:
Жеңіл: тершеңдік, діріл, жүрек қағысы, алаңдаушылық, көз көруінің анықсыздығы, аштық сезімі, шаршағыштық, бас ауруы, үйлесімділіктің бұзылуы, түсініксіз сөйлеу, ұйқышылдық, тежеулік, агрессия.
Ауыр: құрысулар, кома.
Гипогликемиялық кома ауыр гипогликемиялық жағдайда тоқтату шаралары қабылданбаған кезді пайда болады.
 
Зертханалық тексеру:

2-Кесте. Қант диабеті мен басқа да гликемия бұзылыстарындағы диагностикалау коитерийлері (ДДҰ, 1999, 2006, толықтырулармен) [1, 3]

Анықталған уақыты Глюкоза шоғырлануы, ммоль/л *
Тұтас капиллярлы қан Тамырлық плазма
Қалып
Ашқарынға және ПГТТ кейін 2 сағаттан соң <5,6 <6,1
<7,8 <7,8
Қант диабеті
Ашқарынға ** немесе ПГТТ кейін 2 сағаттан соң немесе аяқасты анықтау ≥6,1
≥11,1
≥11,1
≥7,0
≥11,1
≥11,1
Глюкозаға төзімділіктің бұзылуы
Ашқарынға және ПГТТ кейін 2 сағаттан соң <6,1
≥7,8 және <11,1
<7,0
≥7,8 және <11,1
Ашқарынға гликемияның бұзылуы
Ашқарынға және ПГТТ кейін 2 сағаттан соң ≥5,6 және <6,1
<7,8
≥6,1 және <7,0
<7,8
Гестационды қант диабеті
Ашқарынға немесе ПГТТ кейін 1 сағаттан соң немесе ПГТТ кейін 2 сағаттан соң   ≥5,1 және <7,0
  ≥10,0
  ≥8,5

* Диагностикалау глюкозаның деңгейін зертханалық анықтау негізінде жүргізіледі.
** Жіті метаболиялық декомпенсациялы немесе анық белгілері бар ҚД-дан басқа жағдайларда келесі күндерде ҚД-н қайталап диагноз қоюға кеңес беріледі.
Гестационды гликемия диагнозы бірретті гликемияны анықтау негізінде қойылуы мүмкін.
*** Гипергликемияның классикалық белгілерінің болғанында.

Қан құрамындағы глюкозаны анықтау:
- аш қарынға – таңертеңгі, 8 сағаттан аз емес алдын-ала ашығудан кейінгі глюкоза деңгейін білдіреді.
- кездейсоқ – уақытқа және тамақтануға байланыссыз тәуліктің кез-келген уақытындағы глюкозаның деңгейін білдіреді.
HbAlc – диагностикалық белгілері СД [4]:
Қант диабетінің диагностикалық белгілері ретінде HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль) деңгейі таңдалған.
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) стандарттарына сәйкес анықтау National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP) әдісімен жасалған болса, HbAlc қалыпты деңгейі 5,7% дейін болып есептеледі.
Ауыр метаболиялық декомпенсация белгілері болмаған жағдайда, диагноз диабеттік диапазондағы екі санның негізінде қойылуы керек, мысалы, екі рет анықталған HbAlc немесе бір рет анықталған HbAlc + глюкоза деңгейінің бір ретті анықталуы.
 
3-кесте.  Диабеттік кетоацидоздың зертханалық көрсеткіштері[5]
 

Көрсет
кіш
Қалыпта ДКА кезінде Ескерту
Глюкоза  
3,3–5,5 ммоль/л
 
Қалыпты жағдайда 16,6-дан жоғары
Калий  
3,8–5,4 ммоль/л
 
N немесе ↑
Калийдің тамырішілік жетіспеушілігі кезінде оның плазмадағы деңгейі қалыпты және ацидоз есебінен жоғары. Регидратация мен инсулинотерапия басталғанда гипокалиемия дамиды.
Амилаза  
<120ЕД/л
 
Липаздар деңгейі қалыпты жағдайда қалады
Лейкоциттер  
4–9х109/л
 
Инфекциялар болмаған жағдайда
(стрестік лейкоцитоз)
Қанның газдық құрамы рСО2  
36–44 мм рт.ст.
 
↓↓
Ішінара респитарлы өтеумен метаболиялық ацидоз
рН  
7,36–7,42
  Тыныс алудың жетіспеушілігімен қоса жүргенде рСО2- 25 мм аз рт.ст., сонымен қатар ми тамыр
ларының вазоконструкциясы дамып, мидың ісінуі болуы мүмкін. 6,8 дейін төменейді.
Лактат  
<1,8 ммоль/л
 
N немесе ↑
Лактацидозды гиперперфузиямен шақырылады, сонымен қатар белсенді лактат синтезі рН 7,0 
болып төмендегенде пайда болады.
КФК, АСТ    
Протеолиз белгісі сияқты

Ескерту. ↑ — жоғарылаған, ↓ — төмендеген, N— қалыпты мән, КФК —фосфокиназ креатині, АСТ — аспартат аминотрансфераза
 
4-кесте. ДКА-ның ауырлығына қарай жіктелуі  [3]
 

Көрсеткіштер ДКА ауырлық деңгейі
жеңіл орташа ауыр
Плазма глюкозасы (ммоль/л) >13 >13 >13
Артериальды қанның рН 7,25-7,30 7,0-7,24 <7,0
Сарысудың бикарбонаты (ммоль/л) 15-18 10-15 <10
Несептегі кетонды денелер + ++ +++
Сарысудағы кетонды денелер  
↑↑
 
↑↑
 
↑↑↑↑↑↑
Плазманың осмолярлығы (мосмоль/л)* Түрленеді Түрленеді Түрленеді
Анионды айырмашылық ** >10 >12 >14
Естің бұзылуы Жоқ Жоқ немесе ұйқышылдық Сопор/кома
* Есептеуді Гиперосмолярлы гипергликемиялық жағдай бөлімінен қараңыз. ** Анионды айырмашылық = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).
 
5-кесте  Мамандар кеңесі үшін көрсетімдер *[3, 7]
 

Маман Кеңес мақсаты
Офтальмологтың кеңесі Диабеттік ретинопатияны диагностикалау мен емдеу үшін – кең қарашықтағы офтальмоскопия жүргізу жылына 1 рет, көрсетім бойынша-жиірек
Неврологтың кеңесі Диабеттің асқынуын диагностикалау мен емдеу үшін – көрсетім бойынша
Нефрологтың кеңесі Диабеттің асқынуын диагностикалау мен емдеу үшін – көрсетім бойынша
Кардиологтың кеңесі Диабеттің асқынуын диагностикалау мен емдеу үшін – көрсетім бойынша
Стоматологтың және ЛОР дәрігерінің кеңесі Созылмалы инфекция ошақтарын санациялау үшін – көрсетім бойынша

Дифференциалды диагноз


6-кесте. 1-типті ҚД және 2-типті ҚД сараланған диагностика
1-типті ҚД 2-типті ҚД
Жастар, ауыр басталуы (шөл, полиурия, азып кетуі, несептегі ацетонның болуы) Семіру, АГ, аз қозғалыстағы өмір салты, жақын туыстардағы ҚД болуы
Ұйқы безінің аралшықтарын β-жасушасының аутоиммунды деструкциясы β-жасушасының секреторлы дисфункциясымен бірге инсулинорезистенттілігі
Көп жағдайда С-пептидтің деңгейі төмен, спецификалық антиденелердің жоғары титрі: GAD, IA-2, аралшық жасушалы
Қалыпты, жоғарыланған немесе қандағы С-пептидінің деңгейінің шамалы төмендеуі, спецификалық антиденелердің болмауы: GAD, IA-2, аралшық жасушалы

Емдеу тактикасы

  
Емдеу мақсаттары:
         1-типті ҚД-ны емдеу мақсаты нормогликемияға жету, АҚ қалыптануы, липидті алмасуды және 1-типті ҚД асқынуының алдын-алу. Емдеудің жеке мақсатын таңдау науқас жасына, күтілетін өмір ұзақтығына, ауыр асқынуларға және ауыр гипогликемияның қаупіне байланысты.
 
7-кесте. HbAlc бойынша терапияның жекеленген мақсатын таңдау алгоритмі HbAlc [2, 3]

Критерийлер Жасы
жас орташа Кәрі және/немесе КӨҰ*5 жыл
Асқынулар жоқ және/немесе ауыр гипогликемия жоқ  
< 6,5%
 
<7,0%
 
<7
5%
Ауыр асқынулар бар және/немесе ауыр гликемия қаупі  
<7,0%
 
<7,5%
 
<8,0%
*КӨҰ – күтілетін өмір ұзақтығы.
 
8-кесте. HbAlc берілген мақсатты мәндер келесі мақсаттарға сәйкес пре/постпрандиальды плазма глюкозасының деңгейі [2, 3]

HbAlc**
Плазма глюкозасы ашқарынға/тамақ алдында, ммоль/л Плазма глюкозасы тамақтан кейін 2 сағаттан соң, ммоль/л
        
< 6,5
 
< 6,5
 
< 8,0
 
< 7,0
 
< 7,0
 
< 9,0
 
< 7,5
 
< 7,5
 
< 10,0
 
< 8,0
 
< 8,0
 
< 11,0
* Көрсеткіштердің балаларға, жасөспірімдер мен жүкті әйелдерге қатысы жоқ
Бұл санаттағы аурулар үшін гликемиялық бақылау үшін мақсатты мәндер сәйкесінше бөлімде қарастырылған.
** DCCT стандартына сәйкес қалыпты деңгей: 6%-ға дейін
 
9-кесте.  Липидті алмасудың бақылау көрсеткіштері [2, 3]

Көрсеткіштер Мақсатты мәндер, ммоль/л*
ерлер Әйелдер
Жалпы холестерин
< 4,5
ЛНП холестерині
< 2,6**
ЛВП холестерині
> 1,0
>1,2
триглицеридтер
<1,7
*Ммоль/л –ді  мг/дл-ға аудару:
Жалпы холестерин, ЛНП холестерині, ЛВП холестерині: ммоль/л×38,6=мг/дл Триглицеридтер: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 – жүрек қантамырлар аурулары барлар үшін.
 
10-кесте. Артериальды қысымды бақылау көрсеткіштері [2, 3]

Көрсеткіш Мақсатты мәндер, мм рт.ст.
Систолитикалық АҚ
>120* және ≤ 130
Диастолитикалық АҚ
>70* және ≤ 80
* Антигипертензивті терапия көрінісінде
 
1ҚД бар балалар мен жасөспірімдерді емдеу мақсаттары [5]:
 •  Көмірсу алмасуын барынша қалыпты деңгейге жеткізу;
• нәрестенің қалыпты физикалық және соматикалық дамуы;
• өз бетінше болуы және өзін-өзі бақылаудың мотивациясының дамуы;
• 1-типті ҚД асқынуын алдын алу.
 
11-кесте. Балалар мен жасөспірімдердегі көмірқышқыл алмасуының деңгей көрсеткіштерінің жас бойынша жекелендірілуі (ADA, 2009) [5, 8]
 

Жас ерекшелік топтары Қандағы плазма глюкозасының деңгейі, ммоль/л, препрандиальды Қандағы плазма глюкозасы
ның деңгейі, ммоль/л, ұйқы алдында/түнде
HbA1c, %
деңгейі
Орынды алғышарттар
Мектеп жасына дейінгі (0-6 жас) 5,5-10, 6,1-11,1  
<8,5, бірақ  >7,5
Гипогликемия
ға жоғары қауіп және ұшырауы
Оқушылар (6-12 жас) 5,0-10, 5,6-10,0  
<8,5
Пубертатқа дейінгі асқынулардың дамуы төмен және гипогликемия қаупі
Жасөспірімдер және жастар (13-19 жас) 5,0-7,2 5,0-8,3  
<7,5
- ауыр гипогликемия қаупі
- өсуі және психологиялық аспектілер
- төмен мақсатты мәндер


HbA1c <7,0%)
, егер ауыр гипогликемия қаупі болмаса
 
Емдеу тәсілі [2, 3, 7]:
•        инсулинотерапия.
•        тамақтануды жоспарлау.
•        физикалық белсенділік.
•        өзін-өзі бақылау. 

Дәрі-дәрмексіз емдеу [2, 3, 5, 8]
 
Диетаға байланысты кеңестер
 
Балалар үшін диетаның есебі:
 
1 жастағы балаға қажетті энергия 1000-1100 ккал құрайды
        
Тәуліктік каллоражды есептеуде 1 және 15 жас аралығындағы қыздар үшін және 1 және 10 жас аралығындағы ұлдар үшін келесі формула қолданылады:
Тәуліктік каллораж = 1000 + 100 Х n*

Тәуліктік каллоражды есептеуде 1 және 15  жас аралығындағы ұлдар  үшін келесі формула қолданылады:
Тәуліктік каллораж = 1000 + 100 Х n* + 100 Х (n* – 11)
*n болған жерде– жасы 
 
Жалпы тәуліктік энергияны қабылдау келесі түрде реттелуі керек:
 50-55%;
майлар 30-35%;
ақуыздар 10-15%.
        
1 грамм көмірмуды сіңіру есебінен 4 ккал толығады, қажетті көмірсуды есептеу тәулігіне және оларға сәйкес ХЕ бойынша жасалады (12-кесте).
 
12-кесте. Жас шамасына байланысты шамамен қажетті тәуліктік ХЕ қажеттілік

Бала жасы ХЕ-нің тәуліктегі саны
1-3 жас 10-11
4-6 жас 12-13
7-10 жас 15-16
11-14 жас, ұлдар 18-20
11-14 жас, қыздар 16-17
15 жас, ұлдар 19-21
15 жас, қыздар 18-20
 
Ересектер үшін диетаны есептеу:
         Тәуліктік каллораж физикалық белсенділігінің қарқындылығына сәйкес анықталады:
          13-кесте. Ересектер үшін тәуліктік каллораж
 

Еңбек қарқынды
лығы
Санаттар Энергия көлемі
Жеңіл еңбек - ой (ақыл) еңбегімен айналысатын жұмысшылар (педагогтар, тәрбиешілер, дене шынықтыру мұғалімдерінен басқа, ғылыми, әдеби, жазба қызметкерлері);
- жеңіл қимылмен айналысатын қызметкерлер (автоматтандырылған үдерісте жұмыс жасайтындар, сатушылар, қызмет көрсету саласындағы қызметкерлер)
25,30 ккл/кг
Орта қарқындағы еңбек Әртүрлі көлік-құралдарының жүргізушілері, коммуналды-тұрмыстық қызмет көрсетушілер, теміржолшылар және су жолы қызметкерлері 30-35 ккаль/кг
Ауыр физикалық еңбек - басым көпшілігі ауыршаруалары мен механизаторлар, таукеншілер;
- ауыр физикалық еңбекпен айналысатындар (тас қалаушы, бетоншы, жер қазушы, жүк көтерушілер, еңбегі механикаландырылмағандар)
35-40 ккаль/кг
 
Жалпы тәуліктік энергияны қабылдау келесі түрде реттелуі керек:
көмірқышқылдар 50%;
майлар 20%;
ақуыздар 30%.
        
1 грамм көмірсуды сіңіру есебінен 4 ккал толығады, қажетті көмірсуды есептеу тәулігіне және оларға сәйкес ХЕ бойынша жасалады (12-Кесте).
 
14-кесте. Тәуліктегі көмірсуға ХЕ қажеттілік шамасы
 

Тәуліктегі ХЕ көлемі Тәуліктегі ХЕ көлемі
Дене салмағының жетіспеушілігі бар науқастар 25-30
Дене салмағы қалыпты науқастар 25-30
Ауыр физикалық еңбек 25-30
Орташа ауырлықтағы физикалық еңбек 20-25
«Отыру» типіндегі жұмыстар 16-18
Аз қозғалыстағы өмір салты 12-15
 
         ХЕ жүйесі бойынша инсулин шамасының тамақ алдында көмірсудың  сіңірілуін бағалау үшін балалар мен ересектер үшін «ХЕ жүйесі бойынша тағамдарды алмастыру» кестесін қолданады (2-қосымша)
 
Физикалық белсенділік бойынша ұсыныстар
         Физикалық белсенділік өмір сапасын көтереді, бірақ 1-типті ҚД бар науқастың қантын төмендететін әдіс болып саналмайды. ФБ жекелеп науқас жасын, ҚД асқынуын, ілеспе ауруларды, сонымен қатар төзімділігін ескере отырып, таңдалады. ФБ сол кездегі және жүктемеден кейінгі уақытта гипогликемия қаупін жоғарылатады, сондықтан негізгі мақсат – ФБ байланысты гипогликемияны алдын-алу. Гипогликемия қаупі жекеленген және бастапқы гликемияға, инсулин дозасына, түріне, ұзақтылығы мен тиімділігіне,сонымен қатар науқастың жаттығу дәрежесіне байланысты.
         Аз уақытты ФБ кезіндегі гипогликемияны алдын-алу (2 сағаттан көп емес) –      көмірсуды  қосымша қабылдау:   
• Гликемияны ФБ алдын және артында өлшеу, қосымша ФБ алдында және артында 1-2 ХЕ қажет пе екенін шешу (жай қорытылатын көмірсу
• Плазма глюкозасының бастапқы деңгейінде > 13 ммоль/л немесе егер ФБ тамақтан кейінгі 2 сағаттан соң орын алса, ФБ алдында қосымша ХЕ қабылдауды қажет етпейді.
• Өзін-өзі бақылау болмаған жағдайда ФБ дейін 1-2 ХЕ және одан кейін 1-2 ХЕ қабылдау керек.
         Ұзақ уақытты ФБ кезіндегі гипогликемияны алдын алу (2 сағаттан ұзақ емес)- инсулин мөлшерін азайту, сондықтан ұзақ уақытты жүктемелер жоспарлануы керек:
 •  Инсулиннің қысқа және ұзақ мерзімді әсер ететін, ФБ кезінде және содан кейін әрекет ететін мөлшерін 20 – 50 % азайту.
 •    Өте ұзақ және/немесе қарқынды ФБ кезінде: инсулиннің түнде ФБ кейін әсер ететін, кейде – келесі таңда әсер ететін дозасын азайту.
 •   Ұзақ ФБ кезінде және одан соң: қосымша гликемияны өзі бақылау әр 2-3 сағат сайын, қажет болған жағдайда – жай сіңетін 1-2 ХЕ көмірқышқылын (плазма глюкозасы < 7 ммоль/л болған шамада) немесе тез сіңетінкөмірсуын  (плазма глюкозасы < 5 ммоль/л болған шамада) қабылдау.
 • 1-типті ҚД ауыратын өзін-өзі бақылайтын және гипогликемияны алдын-алу әдістерін меңгергендер, ФБ кез-келген түрімен айналыса алады, соның ішінде спортпен де келесі қарсы көрсеткіштер мен сақтық шараларын ескерек отырып айналысаалады:
         ФБ-ке уақытша қарсы көрсетімдер:
 •  кетонуриямен байланысты 13 ммоль/л-ден жоғары плазма глюкозасының деңгейі немесе 16 ммоль/л-ден жоғары, тіпті кетонуриясыз (инсулиннің жетіспеушілігі кезінде ФБ гипогликемияны күшейтеді);
 •  гемофтальм, қабаттануы, көз торының лазеркоагуляциясының бірінші жартыжылдығында; бақыланбайтын артериальды гипертензия; ИБС (кардиологпен келісе отырып).
                                                     
Гликемияны мониторингілеу [2, 8]
 
Өзін-өзі бақылау –дағдыланған науқастар немесе отбасы мүшелерінің гликемияны тұрақты бақылауы, нәтижелерді талдау, диета режимін ескеру және физикалық белсенділік, күнде өзгеріп отыратын жағдайларға байланыссыз өзінше инсулинотерапия жүргізу. Науқастар өздігінше қандағы глюкоза деңгейін негізгі тамақ алдында, постпрандиальды, ұйқы алдында, физикалық белсенділік алдында және одан соң, гипогликемияға күдік кезінде және тоқтатқан уақытта өлшей алу керек. Гликемияны оңтайлы тәулігіне 4-6 рет анықтау.
Қандағы глюкозаның деңгейін анықтау мақсаты:
• шұғыл жағдайлардағы өзгерістерді мониторингілеу және күнделікті бақылау деңгейін бағалау;
• шұғыл және күнделікті инсулин қабылдаудағы бағалау өзгерістерін талдап беру;
• инсулин мөлшерін гликемия деңгейінің өзгермелі төмендеуін таңдау;
• гипогликемияны айқындау және оны емдеу;
• гипергликемияны түзету.                                                                 
 
НМГ жүйесі гликемия өзгерісінің диагностикалаудың гликемияны анықтау, емдеуді жүргізу және қантты төмендету терапиясын таңдау; емдеуге науқастарды үйрету және олардың емдеуге қатыстырудың заманауи әдісі ретінде пайдалынанады  (1-қосымша).
 
Науқастарды оқыту
         ҚД ауруларын оқыту емдеу үдерісінің бірлестірілген компоненті болып табылады. Ол терапевтік мақсатқа жетуде маңызды орын алатын білім мен дағдылармен қамтамасыз етуі тиіс. ҚД ауруларын оқыту шаралары ауру айқындалған уақыттан бүкіл емдеу кезінде жүргізілу керек.
         Оқытудың мақсаты мен тапсырмалары науқастың жағдайына сәйкес нақтыланған болуы керек. Оқыту үшін 1-типті ҚД науқасы мен/немесе оның отбасына бағытталып, арнайы құрылымданған бағдарламалар қолданылады (помпалы инсулинотерапияны қоса алғанда).Оқыту жекелей, сонымен қатар топтық құрамда өткізілуі мүмкін. Топтағы аурулар саны – 5-7. Топтық оқыту бөлек орынды, тыныштықты және жарықты талап етеді.
         Диабет мектебі емханалар, стационарлар мен кеңес беру-диагностикалық орталықтарына аймақтар әдісі бойынша құрылады. Әрбір эндокринологиялық бөлімде 1 мектеп құрылады.
         Ауруларды оқыту арнайы дайындалған медицина қызметкерлерімен эндокринологпен (диабетолог), медбикемен өткізіледі.    .
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу
 
1-типті ҚД инсулинотерапия
 
Алмастырушы инсулинотерапия 1-типті ҚД емдеудің жалғыз әдісі болып табылады.
 
Инсулинді енгізу тәртібі [3]:
         • Базисті-болюсті режим (қарқындату режимі немесе көптеген егулер режимі):
         - базальды (орташа ұзақтықтағы инсулин препараттары және шыңсыз аналогтар, помпты терапия кезінде – ультра қысқа әрекеттегі препараттар);
         - болюсты (қысқа және ультрақысқа әрекеттегі инсулин препаттары) диетаға және/немесе емдеу (гликемияның көтеріңкі деңгейін түсіру)
         • Инсулинді помпаларды қолданып үнемі теріасты инфузиясының инсулин тәртібі инсулинемия тәртібінің деңгейінің барынша физиологиялық деңгейге дейін жоғарылатуға мүмкіндік береді.
         • Бөлшекті ремиссия кезеңінде инсулинотерапия тәртібі қандағы глюкоза деңгейімен анықталады. Инсулин мөлшерін реттеу күнделікті гликемияны өзіндік басқару кезінде тәулік бойы және тағамдағы гликемия мөлшерімен, көмірсулар алмасуының мақсатты көрсеткіштеріне жеткенше іске асады. Қарқынды инсулинотерапия көптеген егулерді және помпалы терапияны қоса алғанда тамырдардың асқыну жилігінің төмендеуіне әкеліп соғады.
 
15-кесте. Инсулинді енгізудегі тиімді құралдар
 

Инсулинді шприцтер, 100ЕД/мл - 100 ЕД/мл
Инсулинді қалам-шприцтер - Қадам сайын 1 немесе 0,5 ЕД/мл
- Қолдануға дайын (алдын-ала инсулинмен толтырылған немесе ауыстырмалы инсулинді катридждермен)
Инсулинді помпалар (инсулиннің өзімен алып жүретін дозаторлары) Үнемі глюкозаның деңгейін мониторинглеу функциясы бар инсулиннің теріасты инфузиясының құралы
Инсулин помпалары инсулинді егудің ең бір заманауи құралы болып табылады
 
Балаларға, жасөспірімдерге, тамырлық асқынаулардың жоғары қаупі бар науқастарда бірінші тізімдегі препарат болып ультрақысқа және ұзақ мерзімді әрекет ететін адамның генинженерлі инсулинінің аналогы табылады. Инсулинді егудің тиімді құралы инсулинді помпа болып табылады.
 
16-кесте. 1-типті ҚД ауруларына қолдануға кеңес берілетін инсулин препараттары [2, 3, 5, 8]
 

Әрекет ету ұзақтығы бойынша инсулин препараттары Әсер етудің басталуы, мин Әрекет ету шегі, сағат Әсер ету ұзақтығы, сағат
Ультрақысқа әрекеттегі (адам инсулинің аналогы)** 15-35 1-3 3-5
Қысқа әсер ететін ** 30-60 2-4 5-8
Ұзақ шексіз әсер ететін (инсулин аналогы)** 60-120 Айқын емес 24 дейін
Орташа уақытқа әсер ететін 120-240 4-12 12-24
* Араласқан адами инсулиндер педиатриялық тәжірибеде қолданылмайды.
** Инсулиннің педиатриялық тәжірибедегі қолданылуы нұсқаманы ескерумен жүргізіледі.
 
Инсулин мөлшері [5]
 
         • Әр науқаста инсулинге қажеттілік және әртүрлі әрекет ету ұзақтығы жекелеген.
         • Алғашқы 1-2 жылда инсулинге қажеттілік орта есеппен дене массасының 0,5-06 ЕД/кг көлемінде болады;
         • Диабет басталғаннан 5 жылдан соң науқастардың көбінде инсулинге қажеттілік 1ЕД/кг дейін көтеріледі, ал жыныстық жетілу кезеңінде ол 1,2–1,5 ЕД/кг дейін жетуі мүмкін.
 
Үздіксіз теріасты инсулин инфузиясы (ҮТИИ) [5, 9]
Инсулинді помпалар – үздіксіз терасты инсулиндерін енгізу құралы. Онда инсулиннің тек бір түрі қолданылады, негізінен тез әсер ететін екі – базисті және болюсті режимде берілетін аналог. ҮТИИ-дің арқасында қан құрамындағы қанттың көрсеткіштерін барынша қалыпты жағдайға келтіруге болады, сонымен қатар гипогликемияны алдын-алуға болады. Қазіргі уақытта ҮТИИ балалар мен жүкті әйелдерге көп қолданылады.
 
Инсулинді помпаларды қолдану артықшылықтары:
Төмендету:
• Гликемияның ауыр, орташа және әлсіз көрсетілген түрлерін;
• HbA1с орташа шоғырлануын;
• Глюкозаның шоғырлануын күн бойы немесе әртүрлі күндері ауытқымалығын;
• Инсулиннің тәуліктік мөлшерін;
• Микротамырлық аурулардың даму қаупі.
Жақсару:
• Науқастың емдеумен қанағаттануы
• Өмір сапасы және денсаулық жағдайы

Помпалы емделуге көрсетілімдер:
• күтімнің жақсы болғандығына қарамастан, күнделікті көпретті инсулин егулерінің тиімсіздігі мен қолданымсыздығы;
• НbА1с деңгейіне байланыссыз тәулік көлемінде гликемияның үлкен өзгермелілігі;
• «таңғы шапағат» феномені»;
• өмір сапасының төмендеуі;
 • жиі гипогликемия;
• инсулинге қажеттілігі төмен кіші жастағы балалар, әсіресе нәрестелер мен сәбилер; помпаны қолдануда жас ерекшелігі ескерілмейді; инсулинге жоғары сезімталдық (инсулин мөлшері 0,4 ЕД/кг/тәулік аз);
• инеден қорқатын балалар;
• қант диабетінің бастапқы асқынулары;
• созылмалы бүйрек жетіспеушілігі, бүйректің трансплантталуы;
• гастропарезбен қоса жүретін асқазан-ішек жолдарының аурулары;
• тұрақты спортпен айналысу;
• жүктілік

Балалар мен жасөспірімдерде ҮТИИ қолдануға көрсетілім
Анық көрсетілімдер
• Қайталанушы ауыр гипогликемия
• Нәрестелер, сәбилер, балалар және мектеп жасына дейінгі балалар
• Диабетті субоптимальды бақылау (мысалы, HbA1c деңгейі осы жасқа көзелгеннен жастан жоғары)
• HbA1c көрсеткіштеріне байланыссыз қандағы глюкозаның деңгейінің анықталған ауытқулары
• Айқын таңғы феномен
• Микротамырлы асқынулар және/немесе олардың даму қауіптері
• Кетоздарға бейімділігі
• Жақсы метаболиялық бақылау, бірақ емдеу режимі өмір салтына сәйкес келмейді
Басқа да көрсетілімдер
• Диетасы бұзылған жасөспірімдер
• Егуден қорқатын балалар
• Инсулин егуін жіберіп алу
ҚД барлық ұзақтығында помпа қолданыла береді, сонымен қатар аурудың бастамасында да қолданылады.

Помпалы инсулинотерапияға көшуге қарсы көрсетілімдер:
• науқастың және/немесе отбасы мүшелерінің комплаенттілігінің болмауы; жеткіліксіз оқытылмаған немесе оқуға қауқары болмауы, білімін тәжірибеде қолдана алмауы;
• отбасындағы психологиялық және әлеуметтік мәселелер (алкоголь қолдану, бейәлеуметті отбасы, баланың әрекеттер ерекшелігі және т.б.), психологиялық ауытқулар;
• науқастағы көру мен естуінің ауыр бұзылулары;

Помпалы терапияға көшу шарттары:
• науқастың және/немесе отбасы мүшелерінің жеткілікті сауаттылығы;
          • помпалы терапия сұрақтарына қатысты арнайы оқудан өткен дәрігер бақылауымен стационар және амбулатория жағдайына ауыстыру;

Помпалы терапияны тоқтату шарттары
• бала немесе ата-анасы дәстүрлі терапияға ауысқысы келеді; 
• медициналық көрсетілімдер:
          - кетоацидоз немесе гипогликемияның жиі көрсетілімдері помпаны дұрыс қолдана алмауынан болады;
          - науқастың қателігінен помпалы терапияның тиімсіздігі (жиі жіберілетін болюстар, өзіндік бақылау жиілігінің сәйкессіздігі, инсулин мөлшерінің реттелмеуі);
          - катетер орналасқан жердеге жиі инфекциялануы.
 
ҮТИИ қолданылуы:
Ультрақысқа инсулин аналогтары (лизпро, аспарт немесе глулизин) қазіргі уақытта помпалы терапияда таңдау инсулині болып табылады, және мөлшері төмендегіше бағаланады:
• Базальды мөлшері: жалпы бастапқы тәсіл инсулиннің күндізгі мөлшерін шприцті терапия кезінде 20% (кейбір клиникалық мөлшерлерде 25-30%) төмендету болып табылады. Помпалы терапия кезінде жалпы күндізгі мөлшердің 50% егіледі, ал сағаттық мөлшерін анықтау үшін 24 бөлу керек. Базальды мөлшер деңгейі қандағы глюкозаның деңгейлерін мониторингілеуіне негізделеді.
• Болюсті инсулин. Болюсті мөлшерлері қанның глюкоза постпрандиальды көрсеткіштерінің өзгерістерімен реттеледі (әр тамақтан соң 1,5-2 сағаттан соң). Көмірсуларды есептеу қазіргі уақытта негізгі әдіс болып саналады, онда болюсті  мөлшер тағамдағы көмірсулар мөлшерімен сәйкестендіріледі. Инсулин/көмірсулар коэффициенті науқасқа, тағамына, инсулин мөлшеріне қан құрамындағы глюкозаның тағамның алдында, қаншалықты мақсатты деңгейден ауытқуына байланысты.
И/У коэффициентін 500/ тәуліктік инсулин мөлшері деп есептеуге болады. Бұл формуланы көбіне «500 ережесі» деп атайды.
Тағам алдындағы қан глюкозасының деңгейі бойынша тағам болюсін реттеу үшін, тағам араларындағы күтпеген гликемияны реттеу үшін қолданылатын реттеуші мөлшер, сонымен қатар инсулинге сезімталдық факторын (ИСФ)  есепке ала отырып, бағаланады, ммоль/л –ге есептеу 100/ инсулиннің тәуліктік мөлшері («100 ережесі») формуласымен есептеледі.
 
ДКА емдеу [5, 8]
         Ауыр ДКА кезінде ҚД емдеу клиникалық белгілерді, неврологиялық статусын және зертханалық көрсеткішін бағалап және мониторинглеу мүмкіндіктері бар орталықтарда жүргізілуі керек. Әр сағат сайын жүрек жиырылуы, тыныс алу жиілігі, АҚ, неврологиялық жағдайы, ЭКГ-мониторинг тіркеліп отырады. Байқау хаттамасы жүргізіледі (қандағы немесе плазмадағы глюкозаның құрамын өлшеген барлық нәтижелер, кетондық денелер, электролиттер, кальций, фосфат, сарысудағы креатинин, рН және артериальды қанның газдық құрамы, несептегі глюкозаның және кетондық денелер, сұйықтық мөлшері, инфузионды ерітінді түрі, инфузия тәсілі мен ұзақтығы, сұйықтық жоғалту және инсулин мөлшері). Емдеудің басында зертханалық көрсеткіштері әр 1-3 сағатта анықталады, әрі қарай – сиректейді.
         ДКА емдеуге: регидратация, инсулин егу, электролитті бұзылымдар, жалпы шаралар, ДКА тудырған жағдайды емдеу жатады.
        
Регидратацияны 0,9% NaCl ерітіндісімен перифериялық қананайналымын реттеу үшін құяды. ДКА-лы балаларда регидратация жай және абайлап жүргізілу керек, кері жағдайда дегидратацияға айналады.
        
ДКА инсулинотерапиясы аз мөлшерлер тәртібін қолданып үздіксіз инфузия жолымен іске асады.Ол үшін дозатор (инфузомат, перфузор) қолданған жөн. Т/і қысқа уақытқа әсер ететін инсулин мөлшері қолданылады. Бастапқы мөлшері – сағаттағы дене массасына шаққанда 0,1 ЕД/кг (50 ЕД инсулинді 50 мл физиологиялық ерітіндімен араластыруға болады, онда 1 ЕД-1мл тең). 50 мл сұйықтықты т/і инфузияға арналған жүйе арқылы инсулин абсорбциясы үшін жібереді. Инсулин сағатына 0,1 ЕД/кг мөлшері кем дегенде науқастың ДКА шыққанынша (рН 7,3-тен жоғары, гидрокарбонаттан 15 ммоль/кг жоғары немесе анионды айырмашылықтың қалыпқа келуі) әсер етеді. Гликемияның және метаболиялық ацидоздың үлкен жылдамдықпен төмендеуінде 0,05 ЕД/кг сағатына немесе одан да төменге инсулин мөлшерін азайтуға болады. Кішкентай балаларда бастапқы мөлшер 0,05 ЕД/кг, ал ауыр ірің инфекцияларында 0,2 ЕД/кг мөлшеріне дейін көбейтуге болады. Кетоздың 2-3 тәулікте болмағанда – үдемелі инсулинотерапияға жіберу керек.
        
Калийді қалыпқа келтіру. Алмастырушы терапия қан сарысуындағы калий шоғырлануына байланыссыз қажетті. Калиймен алмастырушы терапия қандағы сарысуды анықтауға негізделеді және тамыр ішілік сұйықтық енгізу кезі бойы жалғасады.
        
Ацидозбен күрес. Бикарбонаттар тек ауыр ацидоз (қанның рН 7,0 төмен) кезінде ғана қолданылады, себебі жансақтау шаралары кезінде сыртқы тыныстың басылуына әкелуі мүмкін.
        
Науқас жағдайын мониторинглеу. Капиллярлы қан құрамындағы глюкоза әр сағат сайын анықталып отырады. Әр 2-4 сағат сайын тамыр қантамырларындағы глюкоза, электролиттер, несепнәр, қанның газдық құрамы деңгейі анықталып отырады.
        
ҚД терапиясының асқынуы: ми ісінуі, сәйкессіз регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмиялық ацидоз.
 
Гипогликемиялық жағдайларды емдеу [3, 5]
 
Жеңіл гипогликемия (басқаның көмегін қажет етпейді)
         • 1 ХЕ тез сіңетін көмірқышқылдарды қабылдау: қант (5 г 3-5 бөлік, еріткен дұрыс), немесе бал немесе тосап (1 ас қасық), немесе 100 мл жеміс шырыны, немесе 100 мл қантты лимонад, немесе 4-5 үлкен глюкоза таблеткасы (3–4 г-нан), немесе 1 туб көмірқышқылды шырын (13 г-нан). Белгілер сақталса – тағамдарды қабылдауды 15 минут. кейін жалғастыру керек.
        • Егер гипогликемия қысқа мерзімді әсер ететін инсулинмен шақырылса, әсіресе түнде, онда қосымша 1-2 ХЕ жай сіңетін көмірсуларды тұтыну керек (нан, ботқа және т.б.).

Ауыр гипогликемия (ес жоғалту кезінде басқа адамның көмегін қажет еткенде)
         • Науқасты қырымен жатқызып, ауыз қуысын ас қалдықтарынан тазарту. Естен танып жатқан кезде ауыз қуысына тәтті ерітінділер құюға болмайды (асфикция қауіпі бар!)
         • т/і 40 – 100 мл 40% мөлшерде декстроза ерітіндісін, толығымен ес жинағанша құю.
         • Баламасы – 1 мг (кішкентай балаларға 0,5 мг) глюкагон п/к немесе т/і (науқас туыстарына да құйылады).
         • Егер т/і 40 – 100 мл 40% мөлшерде декстроза ерітіндісін құйғанда да есін жинамаса, мидың ісініун білдіреді. Науқасты ауруханаға жатқызу қажеттілігі туындайды және т/і коллоидты ерітіндіні 10 мл/кг/тәул есебімен:  маннитол, маннит, реополиглюкин, рефортанды енгізу қажет.
         •Егер пероральды қантты төмендетуші препараттарды артық қолданған себебінен болса, т/і 5–10% декстроза ерітіндісін гликемияның қалыпқа түскенінше және препараттың денеге толық енгенінше жалғастыру керек.
 
Интеркуррентті аурулар кезіндегі ҚД науқастарын  жүргізу ережелері [5]
•  Инсулинотерапияны ешқашан тоқтатпау!
•  Қан құрамындағы глюкозаны және несептегі кетонды жиі және тиянақты бақылау.
•  Интеркуррентті ауруларды емдеуде дәл ҚД-сіз науқастарда қолданылатын ем қолданылады.
•  Құсумен және диареямен бірге жүретін ауру қан құрамындағы глюкозаның төмендеуіне әкеледі. Гипогликемияны алдын-алу үшін – қысқа және пролонгирленген инсулин дозасын 20–50% төмендету, жеңіл көмірқышқылды тағамға, шырынға ауысу.
•  Гипергликемия мен кетоз дамығанда инсулинотерапияны реттеу керек:
 
17-кесте. Кетоацидозды емдеу
 

Қан глюкозасы Қандағы кетондар Инсулинотерапияны реттеу
 
14 ммоль/л
жоғары
0-1 ммоль/л
Инсулиннің қысқа/ультрақысқа мөлшерін тәуліктік мөлшер есебінен 5-10% -ға көтеру
 
14 ммоль/л
 Жоғары
1-3 ммоль/л
Инсулиннің қысқа/ультрақысқа мөлшерін тәуліктік мөлшер есебінен 10-20% -ға көтеру
 
14 ммоль/л
жоғары
3 ммоль/л жоғары
Инсулиннің қысқа/ультрақысқа мөлшерін тәуліктік мөлшер есебінен 10-20% -ға көтеру
 
22-кесте. ДПН ауру нысанын емдеу


Фармакологиялық топ АТХ коды Халықаралық
атауы
Мөлшерлеме
сі,тәулігіне қанша рет қабылдануы, қолдану ұзақтығы
Дәлел
дік деңгейі
Құрысуға қарсы препараттар  
N03AX16
 
Прегабалин [22- 25]
150 мг ішке 2р/тәу (қажет болған жағдайда 600/тәу) қабылдау ұзақтығы – тиімділігі мен көтере алушылығына байланысты жекелей А
   
N03AX12
 
Габапентин [26,27]
1800-2400 мг/тәулік 3 рет (300мг бастап, терапевтік мөлшерге дейін көбейту) А
Антидепрессанттар  
N06AX
 
Дулоксетин [28-30]
60мг/тәу (қажет болғанда 2 рет 2 ай бойы 120/тәулік) А
   
N06AA
 
Амитриптилин [31,32]
25 мг 1-3 р/тәулік (жеке) қабылдау ұзақтығы - тиімділігі мен көтере алушылығына байланысты жекелей В
 
23-кесте. ДПН аурулы терапияға резистенттілігін емдеу
 

Фармакологиялық топ АТХ коды Халықаралық
атауы
Мөлшерлемесі,
тәулігіне қанша рет қабылдануы,  қолдану ұзақтығы
Дәлелдік деңгейі
Опиоидтер   Трамадол (33) 50 мг/тәулік емдеу ұзақтығы – эффекті мен көтере алушылығына байланысты жекелей А

Диабеттік нефропатияны емдеу
 
Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%)
         периндоприл аргинині/Индапамид табл. 5/1,25мг
периндоприл аргинині/Индапамид табл. 10/2,5мг
 периндоприл табл. 4мг
лозартан табл. 50мг
эпросартан табл. 600мг
 
Қосымша дәрі-дәрмектердің тізімі (қолдану мүмкіндігі 100% төмен)
         нифедипин табл. 10мг
амлодипин табл. 5; 10мг
карведилол табл. 6,25; 12,5; 25мг
фуросемид табл. 40мг
фуросемид амп. 20мг
торасемид табл. 5; 10мг
индапамид табл. 2,5; 5мг
Эпоэтин-альфа шприц-тюбиктер 2000МЕ
дарбэпоэтин шприц-тюбиктері 20; 30мкг
севеламера карбонат табл. 800мг
альфакальцидол капс. 0,25; 1мкг
цинакальцет табл. 30; 60; 90мг
альбумин фл. 10% және 20% 100мл
натрий бикарбонаты фл. 4%-50мл
 
Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу
Негізгі (100 % қолдану мүмкіндігі) емдік дәрі-дәрмектердің тізімі
• қысқа уақыт әсер ететін инсулиндер
• ультрақысқа уақыт әсер ететін инсулиндер (адам инсулинінің аналогы)
• орташа уақыт әсер ететін инсулиндер
• ұзақ уақыт шексіз әсер ететін инсулиндер
 
Стационарлық деңгейде дәрі-дәрмекті емдеу
Негізгі (100 %қолдану мүмкіндігі) емдік дәрі-дәрмектердің тізімі
• қысқа уақыт әсер ететін инсулиндер
• ультрақысқа уақыт әсер ететін инсулиндер (адам инсулинінің аналогы)
• орташа уақыт әсер ететін инсулиндер
• ұзақ уақыт шексіз әсер ететін  инсулиндер
• натрий хлориді 0,9%
 
Қосымша (қолдану мүмкіндігі 100 % кем) дәрі-дәрмектердің тізімі
• Декстроза 10% (50%)
• Декстроза 40% (10%)
• Калий хлориді 7,5% (30%)
• Альфа-липоев қышқылы (50%)
• Прегабалин
• Габапентин
• Дулоксетин
 • Амитриптилин
• Трамадол
• Периндоприла аргинин/
• Индапамид табл.
• Лозартан табл.
• Эпросартан табл
• Нифедипин
• Амлодипин
• Карведилол
• Фуросемид табл.
• Фуросемид амп.
• Торасемид
• Индапамид
• Эпоэтин-альфа шприц-тюбиктер
• Дарбэпоэтин шприц-тюбиктер
• Севеламер карбонаты табл.
• Альфакальцидол капс.
• Цинакальцет табл.
• Альбумин
• Натрий бикарбонаты
 
Шұғыл жедел көмек көрсету кезеңінде дәрі-дәрмекпен емдеу:
• натрий хлориді 0,9%
• декстроза 40%
 
Профилактикалық іс-шаралар:
• 1-типті ҚД профилактикалық іс-шараларының дәлелділік базасы жоқ.
 
Әрі қарай  жүргізу.
 
18-кесте. Науқастарда динамикалық бақылауды қажет ететін зертханалық көрсеткіштер тізімі/ 1-типті ҚД


Зертханалық көрсеткіштер Тексерілу жиілігі
Гликемияны өзі бақылау Күнделікті 4 реттен кем емес
 
HbAlc
3 айда 1 рет
Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, СКФ есептеу,
К, Na, электролиттері)
Жылына 1 рет (өзгерістер болмаса)
Жалпы қан талдауы Жылына 1 рет
Жалпы несеп талдауы Жылына 1 рет
Несептегі альбуминнің креатининге қатынасын анықтау 1-типті ҰД диагностикалағаннан кейін 5 жылдан соң жылына 1 рет
Несептегі және қандағы кетондық денелерді анықтау Көрсеткіштер бойынша

* Созылмалы ҚД белгілері пайда болғанда, қоса жүретін ауруларда, қосымша қауіп факторлары -пайда болғанда зерттеу жиілігі жекелеп шешіледі.
19-кесте. 1-типті ҚД науқастарды динамикалық бақылауға қажетті құралдық тексерулер тізімі


Аспаптық тексеру әдістері Тексерулер жиілігі
Глюкозаның деңгейін үздіксіз мониторингілеу Тоқсанына 1 рет, көрсетілім бойынша-жиі
АҚ бақылау Дәрігерге барған сайын
Аяқты тексеру және табандардың сезімталдығын бағалау Дәрігерге барған сайын
Аяқтың нейромиографиясы Жылына 1 рет
ЭКГ Жылына 1 рет
Егі техникасы мен орындарын тексеру Дәрігерге барған сайын
Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы Жылына 1 рет
Аяқтар мен бүйрек тамырларының УЗДГ-сы Жылына 1 рет
Іш қуысы ағзаларының УДЗ-сы Жылына 1 рет

* Созылмалы ҚД белгілері пайда болғанда, ілеспе ауруларда, қосымша қауіп факторлары -пайда болғанда зерттеу жиілігі жекелеп шешіледі.
  
 

Профилактика


Профилактикалық іс-шаралар:
• 1-типті ҚД профилактикалық іс-шараларының дәлелділік базасы жоқ.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттердің тізімі 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5 Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. Российский консенсус по терапии сахарного диабета у детей и подростков, 2013. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium, Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12). 9. Pickup J., Phil B. Insulin Pump Therapy for Type 1 Diabetes Mellitus, N Engl Med 2012; 366:1616-24. 10. Базарбекова Р.Б., Досанова А.К. Основы клинической диабетологии. Обучение пациентов. Алматы, 2011. 11. Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста. Алматы, 2014. – 251 с.

Ақпарат


Біліктілік деректері көрсетілген хаттаманы әзірлеушілер тізімі:

1. Нұрбекова Ақмарал Асылқызы - Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрлігінің штаттан тыс эндокринологы, м.ғ.д., С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ «эндокринология» кафедрасының профессоры.
2. Ақанов Жанай Ақанұлы, м.ғ.к. - С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ Диабет Орталығының директоры.
3. Ахмадьяр Н. С. - м.ғ.д. - «Ұлттық ана мен бала ғылыми орталығы» АҚ клиникалық фармакологы.
 
Мүдделер  қақтығысының  жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Пікір иесі: Базарбекова Римма Базарбекқызы, м.ғ.д., профессор, АМДЖИ «эндокринология» кафедрасының меңгерушісі, Қазақстан эндокринолог-дәрігерлер Ассоциациясының төрайымы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: 3 жылдан соң

1-қосымша
 
         ҮГМ жүйесі заманауи гликемияның өзгеруі диагностикалау, әдістерді табу және қайталанушы үдерістер мен гипогликемияны айқындау, емдеу жүргізу және қант төмендетуші терапияны таңдау әдісі ретінде қолданылады, науқастардың өздерін емдеуге араластыру және үйрету.
         ҮГМ үй жағдайында өзіндік бақылануға қарағанда замануи және нақты  тәсіл. ҮГМ әр 5 минут сайын
(тәулігіне 288 өлшеу) жасушааралық сұйықтықтан глюкоза деңгейін өлшеуге мүмкін береді, дәрігерге және науқасқа глюкоза деңгейіне қатысты толық мағлұмат беріп, сонымен қатар гипо- және гипергликемия кезінде ескертулер беріп отырады.
ҮГМ өткізуге көрсетілімдер:
• науқастың мақсатты параметрлерінен HbA1c деңгейі жоғарылауы;
• HbA1c деңгейі мен күнделікте тіркелген көрсеткіштерінің сәйкес келмеуі;
•гипогликемиясы бар науқастар немесе гипогликемияның пайда болуының сезбеушлігіне күдік туғанда;
•гипогликемия қорқыныштары бар, емдеуді түзетіп тұруға қарсы келетін науқастар;
• гликемияның жоғары нұсқалары бар балалар;
•жүкті әйелдер;
•науқастарды өз емдеріне қатыстыру және үйрету;
•науқастардың өзіндік гликемияны мониторингілеуге алғырлығы болмаған қылықтар өзгерісі.
 
2-қосымша
 
ХЕ жүйесі бойынша тағамдарды алмастыру
 
1 XE – тағам көлемі, 15 г көмірсутегінен тұрады
 

Сут және сұйық сүт өнімдері
Сүт 250 мл 1 стакан
Айран 250 мл 1 стакан
Қаймақ 250 мл 1 стакан
Қымыз 250 мл 1 стакан
шұбат 125 мл ½ стакан
Нан және нан өнімдері
Ақ нан 25 г 1 тілім
Қара нан 30 г 1 тілім
Кептірілген нандар 15 г -
Аунатуға арналған кептірілген нан қиқындылары 15 г 1 ас қасық
Макарон өнімдері
Жұмыр кеспе, кеспе, түтік кеспе, макарондар, жаймалар   2-4 ас қасық өнімнің түріне байланысты
Жарма, ұн
Барлық қайнатылған жармалар   2 толық ас қасық
Ұнтақ жарма   2 ас қасық
Ұн   1 ас қасық
Картоп, жүгері
Жүгері 100г ½ бөлігі
Шикі картоп 75г 1 түйір, жұмыртқа көлеміндей
Картоп езбесі 90г 2 толық ас қасық
Қуырылған картоп 35г 2 ас қасық
Сәбіз бен қызылша – 200г дейін есептелмейді, 200г көп болса, бір рет тамаөтану 1 ХЕ болып есептеледі.
Жеміс-жидектер (дәндер мен қабығымен)
Өрік 110г 2-3 түйір
Айва 140г 1 түйір
Ананас 140г 1 бөлігі (1см кескендегі)
Қарбыз 270г 1 түйір
Апельсин 150г 1 түйір,орташа
Банан 70г 1-2 түйір,орташа
Итбүлдірген 140г 7 ас қасық
Жүзім 70г 12 улкен түйір
Шие 90г 15 түйір
Гранат 170г 1 үлкен түйір
Грейфрут 170г 0,5 үлкен түйір
Алмұрт 90г 1кіші түйір
Қауын 100г 1 түйір
Қара бүлдірген 140г 8 ас қасық
Інжір 80г 1 түйір
Киви 110г 1,5 түйір, үлкен
Құлпынай 160г 10 түйір, орташа
Қарлыған 120г 6 ас қасық
Таңқурай 150г 8 ас қасық
Манго 110г 1 түйір,үлкен
Мандарин 150г 2-3 түйір,орташа
Шабдалы 120г 1 түйір орташа
Қара өрік 90г 3-4 түйір,орташа
Қарақат 140г 7 ас қасық
Құрма 70г 1 түйір,кіші
Қаражидек 90г 7 ас қасық
Алма 90г 1 түйір,кіші
Жеміс шырыны 100г 0,5 стакан
Кептірілген жемістер 20-30г -
Басқа да тағамдар
Квас 250мл 1 стакан
Кез-келген тәтті сусын 100мл ½ стакан
Балмұздақ 65г -
Қант-құм 10г 1ас қасық
Түйір қант 10г 2 түйір
Тосап, бал   1 ас қасық
 
Тұшпара, құймақ, бәліш, ірімшік салынған нан, варениктердің және котлеттердің құрамында көмірсулар бар, бірақ ХЕ мөлшері өнім мөлшеріне байланысты. Осы тағамдарды өлшеу кезінде үзім нанды қолдануға болады: тәтті емес ұннан жасалған өнімдер нан көлеміне сыйса, 1 ХЕ тең. Ал тәтті тағамдарды ½ үзім нанмен есептеу керек. Ет қолданған кезде – алғашқы 100г есептелмейді, ал содан кейінгі 100г 1ХЕ тең.
 
 


Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх