Хроническая сердечная недостаточность

Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клиническое руководство

Клиническое руководство по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 750 от 30 декабря 2013г 

Клиническая проблема:
Хроническая сердечная недостаточность
Название документа:
Клиническое руководство по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности
 
Этапы оказания помощи:
Первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения
Цель создания КР: оптимизация подходов рациональной диагностики и лечения больных с хронической сердечной недостаточностью с целью предупреждения декомпенсации,  улучшения качества жизни, снижения смертности, инвалидизации и затрат на госпитализацию этих больных.
 
Целевые группы: семейные врачи, врачи кардиологических и терапевтических стационаров, организаторы здравоохранения.
КР применимо только к  пациентам  старше 18 лет с признаками хронической сердечной недостаточности
 
Дата создания:
Создано в 2012-2013гг.
Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется в ноябре 2017 г., либо раньше при появлении новых ключевых доказательств, с публикацией в периодической печати.
Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

1.  ВВЕДЕНИЕ
     
        Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является осложнением большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и характеризуется прогрессирующим течением. Распространенность этого заболевания достаточно велика. Так по данным эпидемиологических исследований и регистров больных с ХСН в странах Евросоюза на 900 миллионов населения около 15 миллионов человек страдают ХСН (1-4). В США количество больных с ХСН превышает 5 миллионов (5). В Российской Федерации по данным исследования ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН  количество пациентов, которым выставлен диагноз ХСН превышает 14 миллионов (6-8). Более того распространенность ХСН неуклонно растет, что в большинстве случаев связано с неадекватной терапией артериальной гипертензии (АГ) и коронарной болезни сердца (КБС) (9). С другой стороны, возможно рост ХСН, отчасти связан с улучшением диагностики и лечения острых форм КБС и увеличением выживаемости больных после острого инфаркта миокарда (5), а также с увеличением численности пожилого населения во всем мире. ХСН чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, среди лиц старше 65 лет распространенность ХСН составляет 10 на 1000 человек. В тоже время среди больных, госпитализированных с диагнозом ХСН – лица старше 65 лет составляют  более 80% (10-11)
       Декомпенсация ХСН является основной причиной госпитализаций примерно у половины всех больных, госпитализированных в кардиологические стационары (12). Сердечная недостаточность (СН) также обуславливает неблагоприятный прогноз в связи с резким увеличением смертности. Так, риск смерти в течение 1 года у больных с СН составляет около 6%, а при  наличии выраженной клинической симптоматики возрастает до 12% даже в условиях лечения в специализированном стационаре (13-14). По расчетам средняя продолжительность жизни у больных с клиническими признаками ХСН составляет всего 4 года (15). Пятилетняя смертность составляет около 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Таким образом, уровень выживаемости при ХСН сопоставим с аналогичным показателем при ряде онкологических заболеваний (рак молочной железы, предстательной железы, прямой кишки) (16).
            Лечение ХСН должно быть непрерывным и комплексным с использованием нескольких групп лекарственных препаратов, что обуславливает большие затраты. Согласно экономическим расчетам, на лечение СН расходуется больше средств, чем на лечение какого либо другого заболевания (17). Так в США в 2005 прямые и непрямые затраты на лечение ХСН составили 27,9 биллионов долларов. Только на закупку медикаментов, необходимых для лечения ХСН, в США тратится около 2,9 биллионов долларов ежегодно (5). В среднем затраты на лечение ХСН составляют 1-2% от всех затрат на здравоохранение.
            В Кыргызской Республике эпидемиологические данные о заболеваемости и смертности от ХСН, к сожалению, отсутствуют. Однако, учитывая высокую смертность от КБС и АГ (18), которые являются основными причинами развития ХСН, можно предположить, что больных с этим тяжелым осложнением в нашей республике достаточно много.
            Настоящее клиническое руководство описывает клинические и организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным с ХСН на первичном, вторичном и третичном уровнях здравоохранения. Содержание руководства соответствует, имеющимся на момент разработки, данным доказательной медицины. В то же время авторы учитывали существующие организационные, технологические, социальные и другие условия Кыргызской Республики.
            В настоящее время количество больных с ХСН неуклонно растет, в связи с различными социально-экономическими факторами, низкой комплаетностью больных, в первую очередь, с КБС и АГ, не придерживающихся мер вторичной профилактики по изменению образа жизни и медикаментозному вмешательству, постепенным старением населения. Кроме того, неадекватное ведение пациентов с уже развившейся ХСН, несоблюдение водно-питьевого режима и нерегулярный прием лекарственных препаратов приводит к развитию и прогрессированию декомпенсации сердечной недостаточности, что, в свою очередь, является причиной увеличения частоты госпитализаций. Госпитальное лечение больных с ХСН требует существенных затрат здравоохранения. В то же время своевременная диагностика и комплексное лечебно-профилактическое вмешательство на первичном  и вторичном уровнях, рациональный подход к ведению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с и без ХСН позволяет предупредить острую декомпенсацию СН, и, следовательно, уменьшить потребность в госпитализации и финансовые затраты на лечение, улучшить качество жизни этих пациентов и, в конечном итоге, снизить  смертность и инвалидизацию населения.

Период протекания


Создано в 2012-2013гг.

Классификация

2.3. Классификация хронической сердечной недостаточности.

 
            В настоящее время  для установления диагноза хронической сердечной недостаточности активно используется классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (31), которая выделяет четыре функциональных класса (ФК) ХСН в зависимости от переносимости физической нагрузки (таблица 2). 

            Таблица 2
           Классификация ХСН по NYHA

Функциональные классы ХСН
I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
 

            Однако клиническая симптоматика и переносимость физических нагрузок не всегда соответствуют структурным изменениям в сердце. Так, иногда выраженная систолическая дисфункция ЛЖ может протекать без особого ограничения физической активности, и, наоборот, при декомпенсации выраженная одышка может наблюдаться у пациентов с сохраненной ФВ. Кроме того, ФК ХСН может меняться, как в сторону ухудшения (прогрессирование заболевания), так и в сторону улучшения (на фоне лечения). Поскольку структурные изменения в сердце, возникающие при его ремоделировании, носят необратимый характер, ХСН принято считать прогрессирующим состоянием. Поэтому Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов предложена классификация ХСН по стадиям (21,23), которая дополняет классификацию по функциональным классам. Данная классификация по стадиям позволяет также определить цели терапии и тактику ведения этих больных на протяжении всего континуума.



Рисунок 2. Классификация ХСН по стадиям (адаптировано из Hunt S.A. 2009 (21)).
Примечание: БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; и АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента; КМП – кардиомиопатии, МС – метаболический синдром.
 
По сути, первые две стадии не являются собственно ХСН, однако выявляют пациентов с высоким риском развития этого осложнения и позволяет врачу целенаправленно проводить профилактические мероприятия по предотвращению развития и прогрессирования ХСН.  Данная классификация не заменяет классификацию ХСН по NYHA, но дополняет ее, показывая стадийность и направленность процесса. Таким образом, больной с наличием клинической симптоматики ХСН в анамнезе (стадия С) уже никогда не перейдет в стадию В, а следовательно даже при отсутствии признаков декомпенсации ХСН (ФК I NYHA) должен будет получать лечение, соответствующее стадии С.
 

Этиология и патогенез

2.2. Патогенез хронической сердечной недостаточности

 
            Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций. Пусковым фактором в патогенезе ХСН является падение сердечного выброса и развитие гипоперфузии органов и тканей. В ответ на снижение сердечного выброса происходит активация ряда нейроэндокринных систем, направленная на адаптацию сердца к гемодинамическим перегрузкам и поддержание кровотока (30). Схематически патогенез ХСН представлен на рисунке 1.
            При диастолической дисфункции миокарда, несмотря на сохранение сердечного выброса, происходит замедление релаксации желудочка и перераспределение диастолического компонента в пользу предсердного (т.е. значительная часть диастолического кровотока в сердце осуществляется не во время фазы быстрого наполнения, как в норме, а во время активной систолы предсердий). Эти изменения способствуют увеличению давления и размеров предсердия, повышая риск возникновения застоя в венозном русле малого или большого круга кровообращения, что сопровождается клиническими признаками СН, несмотря на нормальную ФВ желудочков. При диастолической дисфункции конечным результатом включения компенсаторных механизмов является повышение давления наполнения желудочков, что обеспечивает достаточный диастолический приток крови к сердцу.
            На начальных этапах развития заболевания активация нейрогормональных систем, возникающая в результате систолической или диастолической дисфункции сердца, носит адаптационный характер и направлена на сохранение достаточного сердечного выброса, системного артериального давления (АД) и перфузии органов и тканей. Этот эффект реализуется благодаря:
-  увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- повышению сердечного выброса за счет гиперфункции с последующей компенсаторной гипертрофией кардиомиоцитов;
- перераспределению кровотока (периферическая вазоконстрикция), для обеспечения адекватного притока к сердцу и поддержания перфузионного давления в почках
- увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) (физиологическая задержка натрия и воды) с целью поддержания адекватного давления наполнения ЛЖ.
- и т.д.

Основными системами, участвующими в патогенезе ХСН являются:

  • активация симпатико-адреналовой системы (САС) и повышение концентрации катехоламинов как один из наиболее ранних компенсаторных факторов при возникновении систолической или диастолической СН;
  • активация ренин – ангиотензин – альдостероновой системы (РААС) (циркулирующая и тканевая);
  • система предсердного натрийуретического пептида (ПНУП) - своеобразный антагонист вазоконстрикторных систем организма (САС, РААС, АДГ и других), вызывает вазодилатирующий, натрийуретический и диуретический эффекты, угнетает секрецию ренина и альдостерона. Это один из наиболее ранних компенсаторных механизмов, препятствующих чрезмерной вазоконстрикции, задержке Nа+ и воды в организме, а также увеличению пред- и постнагрузки. Однако, несмотря на высокий уровень циркулирующего ПНУП, степень его положительных эффектов при ХСН заметно снижается, что связано, вероятно, с уменьшением чувствительности рецепторов и увеличением расщепления пептида.
  • увеличение секреции антидиуретического гормона (АДГ);
  • эндотелиальная дисфункция - характеризуется преобладанием вазоконстрикторных эндотелийзависимых влияний (эндотелин-1, тромбоксан А2, простагландин PGH2, ангиотензин II и др.)  и закономерным повышением тонуса сосудистой стенки, ускорением агрегации тромбоцитов и процессов пристеночного тромбообразования, фиброза и гипертрофии кардиомиоцитов;
  • и др.

           
Однако в последующем практически все компенсаторные механизмы трансформируются в патогенетические факторы, способствующие еще большему нарушению систолической и диастолической функции сердца и формированию значительных изменений гемодинамики, характерных для ХСН. Таким образом, длительная чрезмерная активация нейрогормональных систем приводит к:
- избыточной задержке натрия и воды в организме и формированию застойных явлений в малом и/или большом круге кровообращения;
- резкому увеличению общего периферического сопротивления с усугублением нарушений перфузии органов и тканей;
- чрезмерному возрастанию пред- и постнагрузки, что ведет к увеличению нагрузки на миокард и дальнейшему снижению функции сердца;
- стимулированию синтеза коллагена и развитию кардиофиброза;
- развитию некрозов кардиомиоцитов, прогрессирующему повреждению сердечной мышцы и формированию патологического ремоделирования и миогенной дилатации сердца.
 
            Таким образом, описанные эффекты гиперактивации нейрогормональных систем вместе с типичными нарушениями гемодинамики лежат в основе и определяют характерную клиническую картину ХСН. Основная патогенетическая терапия должна быть направлена, в первую очередь, на устранение явлений «гиперкомпенсации».



Рисунок 1. Патогенез хронической сердечной недостаточности.
Примечания: АДГ – антидиуретический гормон, А-II –ангиотензин II, ИЛ – интерлейкин, ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление, ОЦК – объем циркулирующей крови, ПНУП – предсердный натриуретический пептид, РААС – ренин-ангиотензин-альдостенроновая система, САС – симпатико-адреналовая система, СВ – сердечный выброс, ФНОα – фактор некроза опухоли, ЦВД – центральное венозное давление

Факторы и группы риска

2.1. Причины хронической сердечной недостаточности

 
            ХСН не является самостоятельным заболеванием. ХСН – это  чаще всего осложнение заболеваний, приводящих к поражению сердечной мышцы (ишемия, воспаление, некроз, повышение сосудистого сопротивления, перегрузка и т.д.). Основные заболевания, которые могут быть этиологическими причинами ХСН приведены ниже.

Таблица 1.
Причины хронической сердечной недостаточности.

1. КБС (постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости)
2. Артериальная гипертензия
3. Врожденные и приобретенные пороки сердца
4. Миокардиты
5. Кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, аритмогенная дисплазия правого желудочка, неклассифицированные
6. Эндокринные заболевания: (сахарный диабет, гипо-/гипертиреоз, синдром Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, ожирение и т.д.)
7. Токсическое поражение миокарда: (алкоголь, наркотические вещества, лекарственные препараты (цитостатики, антиаритмические препараты и др.), тяжелые металлы (ртуть, кобальт, мышьяк) и др.)
8. Инфильтративные заболевания: (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы)
9. Хронические заболевания легких, приводящие к развитию хронического легочного сердца: хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез и т.д.
10. Прочие: анемия, дефицит витаминов, микроэлементов, деформация грудной клетки и т.д.

           
            Наиболее частыми причинами ХСН являются КБС и АГ (26). В странах Европы и США поражение миокарда связанное с клапанной патологией или воспалением сердечной мышцы встречается достаточно редко, в то время как в условиях нашей республики эти причины достаточно часто приводят к  возникновению ХСН.
            Эндокринные заболевания, такие, как сахарный диабет, гипо-/гипертиреоз и т.д. согласно последним исследованиям также могут приводить к поражению кардиомиоцитов, усугубляя явления апоптоза и способствуя развитию миокардиального фиброза. (27). Кроме того нарушения углеводного обмена тесно связаны с нарушениями жирового обмена, артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудистой стенки, которые являются одними из наиболее значимых факторов развития ХСН (28-29).
            Помимо основных «причинных» факторов, вызывающих повреждение миокарда, выделяют также ряд провоцирующих факторов, способствующих декомпенсации ХСН.
К последним можно отнести лихорадку, анемию, отсутствие приверженности к лекарственному режиму, беременность, острое обезвоживание (кровотечение, диарея и т.д.), чрезмерная гидратация (злоупотребление солью, переливание жидкостей), прием некоторых лекарственных препаратов (НПВС, антагонисты кальция в больших дозах и т.д.), способствующих задержке жидкости или уменьшающих сократительную способность миокарда.
 

Диагностика

3. ДИАГНОСТИКА.

 
3.1. Жалобы.
            Специфических жалоб, характерных для ХСН нет. Длительное время ХСН может протекать бессимптомно. Причины, по которым больные с ХСН обращаются за медицинской помощью, условно можно разделить на 3 группы:

  1. Синдром снижения толерантности к физической  нагрузке,
    • Быстрая утомляемость, слабость, снижение работоспособности, в следствии гипоперфузии скелетной мускулатуры, является ранним, но неспецифическим клиническим симптомом
    • Одышка при физической нагрузке – также ранний, но неспецифический признак. Одышка, как правило, носит прогрессирующий характер, с постепенным снижением переносимости физической нагрузки, в последующем начинает беспокоить в покое, более выраженная в горизонтальном положении, вплоть до развития сердечной астмы. Эквивалентом одышки может быть сухой кашель.  Механизм возникновения одышки связан с нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения.
    • Сердцебиения и перебои в работе сердца, возникающие в результате тахикардии и/или нарушений ритма сердца в ответ на физическую нагрузку, как правило, сопровождаются одышкой. Однако, иногда данные симптомы могут быть не связаны с физ. нагрузкой (особенно перебои в работе сердца) и появляться в покое, в положении лежа вследствие усиления венозного притока крови к сердцу.
  2. Синдром задержки жидкости в организме.
  • Отеки на нижних конечностях, также могут быть одним из первых проявлений заболевания. Механизм возникновения отеков связан с повышением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения. Как правило, отеки при ХСН бывают симметричные, плотные, нарастают снизу вверх вплоть до развития анасарки. При выраженных отеках также могут выявляться трофические изменения кожи голеней. Однако возникновение отеков также не является специфическим симптомом ХСН. Отеки могут в возникать в результате других причин, например венозной недостаточности при варикозном расширении вен нижних конечностей, тромбофлебитах; приеме антагонистов кальция; заболеваниях почек и т.д.
  • Тяжесть в правом подреберье, обусловленная увеличением печени.
  1. Симптомы другого кардиологического или некардиологического заболевания. В этом случае жалобы, характерные для ХСН у больного могут отсутствовать, однако при обследовании выявляются признаки систолической и/или диастолической дисфункции сердца. 

 
3.2 Анамнез.
            При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание поиску причинных факторов развития ХСН:

  • артериальной гипертензии,
  • коронарной болезни сердца и атеросклероза периферических артерий,
  • сахарного диабета,
  • ожирения
  • нарушений липидного обмена,
  • ревматической лихорадки и клапанных поражений сердца,
  • врожденных пороков сердца,
  • перенесенного миокардита
  • перенесенных инфекционных и паразитарных заболеваний, которые могут стать причиной миокардита (ОРВИ, дифтерия, скарлатина, ангина и т.д.).
  • воздействия кардиотоксических агентов, включая лекарственные препараты (химиотерапия, лечение противотуберкулезными препаратами, винкристином и т.д.)
  • приема алкоголя (в настоящем или в прошлом)
  • курения
  • системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, системные васкулиты и т.д.)
  • заболеваний щитовидной железы (гипо- гипертиреоз)
  • нарушений дыхания во сне
  • и т.д.

При сборе семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие у близких родственников следующих заболеваний:

  • перенесенный инфаркт миокарда или мозговой инсульт
  • внезапная смерть
  • кардиомиопатии
  • системные заболевания соединительной ткани

Кроме того необходимо постараться выявить факторы, способствующие декомпенсации ХСН (анемия, лихорадка, чрезмерная физическая нагрузка, обильный прием поваренной соли, прием лекарственных препаратов (НПВС, антагонисты кальция, антиаритмические препараты) и т.д.)
 
3.3. Объективное обследование.

Объективное обследование у лиц с ХСН исходно и в дальнейшем при каждом визите должно включать (Класс I, уровень С):
  • Оценку наличия признаков задержки жидкости (отеки, хрипы в легких)
  • Измерение АД (в том числе при ортостазе), ЧСС
  • Измерение веса
  • Контроль дневника самоконтроля пациента

 
Характерные специфические признаки, которые могут быть обнаружены у пациентов с ХСН, также отсутствуют.  В период компенсации ХСН при объективном обследовании, иногда не удается выявить каких либо отклонений. Однако в период декомпенсации появляются симптомы, характерные для задержки жидкости в организме, гемодинамических изменений и гипоперфузии тканей. Таким образом, при объективном осмотре необходимо обратить внимание на признаки, связанные с застоем крови в большом и/или малом кругах кровообращения, в частности на:
 
1. Осмотр:
- акроцианоз – обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями и повышается содержание восстановленного гемоглобина. Акроцианоз у больных с ХСН часто сочетается с похолоданием кожи конечностей, что также указывает на замедление периферического кровотока.
- отеки – симметричные, плотные, длительное время располагаются на нижних конечностях, в области стоп и лодыжек, а затем в области голеней. Однако при выраженном застое в большом круге могут отмечаться массивные отеки с распространением на бедра, нижнюю часть живота, поясницу и т.д. вплоть до анасарки. У тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки могут располагаться преимущественно в области крестца, ягодицах, задней поверхности бедер. При длительном существовании массивных отеков можно также обнаружить трофические изменения, истончение и гиперпигментацию кожи голеней.
Одним из объективных методов оценки задержки жидкости в организме у больных ХСН является взвешивание, что особенно актуально в период подбора доз мочегонных препаратов и назначения поддерживающего лечения диуретиками для предотвращения декомпенсации ХСН. 
- ортопоэ – вынужденное положение больного сидя или полусидя из-за увеличения одышки лежа,  которая уменьшается в вертикальном состоянии. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя. 

2. Исследование органов дыхания: изменения со стороны органов дыхания у пациентов с ХСН можно выявить при наличии признаков застоя в малом круге кровообращения.
- тахипноэ увеличение частоты дыхания связано с наличием гипоксемии и возбуждением дыхательного центра при застое в малом круге кровообращения. В терминальных стадиях ХСН при развитии выраженной дыхательной недостаточности, метаболического и дыхательного ацидоза и снижении чувствительности дыхательного центра к углекислому газу (СО2) нередко появляется периодическое дыхание Чейна Стокса.
- аускультативно у пациентов с ХСН можно выслушать жесткое дыхание, мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы  или  крепитацию. Как правило, эти дыхательные шумы выслушиваются симметрично с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах легких. Крепитация - нередко выслушивается при хроническом интерстициальном застое крови в легких и обусловлена раскрытием на высоте максимального вдоха спавшихся альвеол. Влажные мелкопузырчатые «застойные» хрипы в легких возникают в результате гиперпродукции жидкого бронхиального секрета. При транссудации в альвеолы плазмы крови у больных появляются симптомы альвеолярного отека легких, с распространением влажных хрипов над всей поверхностью легких, появлением средне- и крупнопузырчатых хрипов, свидетельствующих о наличии жидкого пенистого секрета в бронхах среднего и крупного калибра. В этих случаях у больных может появиться клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии. Однако стоит отметить, что иногда у больных даже с выраженной систолической дисфункцией влажные хрипы в легких могут отсутствовать. Поэтому наличие влажных хрипов в легких отражает скорее скорость наступления декомпенсации, чем степень задержки жидкости в организме.
Следует помнить, что в отдельных случаях у больных с хроническим застоем крови в малом кругу кровообращения могут выслушиваться сухие хрипы при полном отсутствии влажных. Сухие хрипы в этих случаях возникают в результате выраженного отека и набухания слизистой бронхов невоспалительного характера. Они могут указывать на наличие застоя крови в легких только в том случае, если в анамнезе отсутствуют указания на сопутствующие бронхиальную астму или хронический бронхит.
- гидроторакс -  нередко у больных с декомпенсированной ХСН отмечается выпотевание транссудата в плевральную полость, которое может быть как односторонним (чаще справа), так и двусторонним. В этих случаях в местах скопления жидкости (чаще нижние отделы) определяется притупление перкуторного звука, снижение голосового дрожания и ослабление (или отсутствие) дыхания при аускультации

3. Исследование сердечно-сосудистой системы:
- набухание шейных вен - является важным клиническим признаком повышения центрального венозного давления (ЦВД) и застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения. В положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) при застое крови в большом круге кровообращения наполнение вен оказывается существенно выше серединного отрезка шеи и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.
- абдоминально-югулярный (или гепато-югулярный) рефлюкс также является надежным показателем высокого ЦВД (32). Абдоминально-югулярная проба оценивается в положении больного лежа с приподнятым головным концом под углом 450 и проводится путем непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области (или в правом подреберье) при спокойном дыхании. У больных с  ХСН со снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения абдоминально-югулярная проба приводит к усилению набухания вен шеи и возрастанию ЦВД в результате увеличения венозного притока крови к сердцу. Положительная абдоминально-югулярная проба косвенно свидетельствует не только об ухудшении гемодинамики правых отделов сердца, но и о возможном повышении давления наполнения ЛЖ, т.е. о выраженности бивентрикулярной ХСН. Отрицательный результат пробы практически исключает сердечную недостаточность, как причину отеков. В этих случаях следует думать о другом генезе отеков (гипоонкотические отеки, тромбофлебит глубоких вен голеней, прием антагонистов кальция и др.).
- артериальное давление. В тех случаях, когда у больного ХСН до появления симптомов сердечной декомпенсации отсутствовала артериальная гипертензия (АГ), уровень АД по мере прогрессирования СН нередко снижается. В тяжелых случаях систолическое АД (САД) достигает 90–100 мм рт. ст., а пульсовое АД — около 20 мм рт. ст., что связано с резким снижением сердечного выброса. У больных АГ цифры АД могут быть повышены, но в терминальной стадии ХСН, как правило, имеется отчетливая тенденция к снижению давления.
Результаты пальпации, перкуссии сердца у больных с ХСН прежде всего определяются характером основного заболевания, осложнившегося развитием сердечной декомпенсации. Тем не менее, при объективном исследовании сердечно-сосудистой системы необходимо обратить внимание на наличие признаков, характерных для дилатации и/или гипертрофии полостей сердца, в частности: смещение, усиление верхушечного толчка, расширение относительной (абсолютной) тупости сердца, наличие эпигастральной и прекардиальной пульсации (за счет гипертрофии/дилатации правого желудочка).  
Аускультация сердца.
- тахикардия  - в результате активации САС, часто выявляется у больных с ХСН. Увеличение ЧСС, как известно, способствует поддержанию более высоких значений сердечного выброса. Кроме того у больных ХСН нередко выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма  в частности, фибрилляция предсердий и экстрасистолия.
- патологический III тон сердца и трехчленный протодиастолический ритм галопа на верхушке сердца - важнейший аускультативный признак объемной перегрузки желудочка, сопровождающейся его дилатацией. Он возникает у больных ХСН с выраженной систолической дисфункцией и дилатированным желудочком в конце фазы быстрого наполнения в результате гидравлического удара о стенку желудочка порцией крови, перемещающейся из предсердия. У больных с систолической формой ХСН ритм галопа - это “крик сердца о помощи” по образному выражению В.П. Образцова. Он появляется при резком ухудшении сократимости, снижении амплитуды и скорости диастолического расслабления сердечной мышцы.
- патологический IV тон сердца и пресистолический ритм галопа менее характерны для систолической ХСН и возникает только при значительной ригидности стенки желудочка, обусловленной гипертрофией миокарда, фиброзом сердечной мышцы или выраженной ишемией, и свидетельствует о наличии сопутствующей диастолической дисфункции ЛЖ и повышении давления наполнения.
  Кроме того, аускультация сердца помогает выявить патологические дополнительные шумы, характерные для поражения клапанов сердца, врожденных пороков.

4. Исследование других органов
- гепатомегалия: при повышении давления в венах большого круга кровообращения очень часто наблюдается «застойное» увеличение печени. Печень при пальпации увеличена, край ее закруглен. Если застой в венах большого круга развивается достаточно быстро, печень может быть болезненной при пальпации. Со временем может развиваться так называемый кардиальный цирроз печени. Край печени тогда становится заостренным, а сама печень очень плотной.
- асцит выявляется, как правило, в тяжелых случаях правожелудочковой и бивентрикулярной недостаточности. Его появление при систолической ХСН свидетельствует о наличии выраженной надпеченочной портальной гипертензии.
 
Таким образом, симптоматика ХСН весьма многообразна и позволяет, прежде всего, составить представление о преимущественном поражении левых или правых отделов сердца и застое крови в соответствующем круге кровообращения. Однако следует помнить, что перечисленные ниже признаки лево- и правожелудочковой недостаточности не исчерпывают всей клинической картины ХСН.

Лабораторная диагностика

3.4. Лабораторно – инструментальные методы диагностики

Тщательное лабораторное и инструментальное исследование больных с клиническими признаками ХСН проводится со следующими целями.

  1. Диагностика основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН.
  2. Уточнение характера и степени морфологических изменений желудочков и предсердий сердца.
  3. Количественная оценка систолической и диастолической функции желудочков сердца, а также степени нарушений гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения.
  4. Объективная оценка степени активации САС, РААС и других нейрогормональных систем организма.
  5. Оценка степени системной гипоперфузии жизненно-важных органов (почек, печени и т.д.)
  6. Объективный контроль эффективности лечения больных ХСН.

 
3.4.1.  Лабораторные тесты
Сами по себе лабораторные тесты у больных с ХСН не позволяют выставить или исключить диагноз ХСН. Однако проведение лабораторной диагностики позволяет оценить функцию внутренних органов, наличие провоцирующих факторов, уточнить наличие основного сердечно-сосудистого заболевания, провести дифференциальную диагностику, определить тактику и оценить эффективность лечения, а также провести мониторинг побочных эффектов лекарственных средств.
Перечень лабораторных тестов, необходимых у больных с ХСН представлен в таблице 3.

Таблица 3
Перечень основных лабораторных тестов у больных с ХСН

Обязательные анализы По показаниям
  1. Общий анализ крови
  2. Общий анализ мочи
  3. Электролиты крови (Nа+, К+) исходно и в динамике на фоне лечения
  4. Креатинин крови (при повышении расчет клиренса креатинина)
  5. Сахар крови (гликированный гемоглобин у пациентов с СД 2 типа)
  6. Липидный спектр
  7. Оценка функции печени (АЛТ, АСТ)
  1. Ревматесты (АСЛО, СРБ) – у больных с ревматической болезнью сердца, миокардитом
  2. Тропонины крови – при подозрении на острый коронарный синдром
  3. МНО, ПТИ – у больных с мерцательной аритмией или получающих антикоагулянты
  4. Общий белок, альбумин крови – дифференциальная диагностика отеков
  5. Тиреотропный гормон, Т4 свободный – выявление дисфункции щитовидной железы и др.

Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, МНО – международное нормализованное отношение, ПТИ – протромбиновый индекс, СРБ – С реактивный белок
 
Тщательный лабораторный контроль необходим на всех этапах лекарственной терапии, назначаемой по поводу ХСН: в момент ее инициации, при повышении доз препаратов, при наблюдении за ходом лечения. В первую очередь, это касается уровня электролитов крови и функции почек, поскольку гипокалемия является достаточно частым побочным эффектом терапии диуретиками и может стать причиной фатальных нарушений ритма, а также увеличивает риск развития дигиталисной интоксикации. В то же время гиперкалемия может развиться на фоне длительного приема ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина АII (БРА) и антагонистов альдостерона. Развитие гипонатриемии и анемии может быть признаком прогрессирования ХСН и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
При снижении функции почек может потребоваться коррекция доз препаратов (диуретики, ИАПФ, препараты дигиталиса и т.д). При увеличении уровня креатинина в крови целесообразно определение почечной фильтрации, которая в большинстве случаев более точно отражает степень нарушения функции почек. Для этого чаще всего используется формула Cockroft и Gault, представленная ниже.
 

Расчет клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault (мл/мин) (33)

Клиренс креатинина*(140 – возраст (годы)) х масса (кг) х 88
                                           72 х креатинин плазмы

 (мкмоль/л)

 
* - у женщин полученное значение следует умножить на 0,85
 
Возможно определение клиренса креатинина также по формулам MDRD (мл/мин/1,73м2), CKD-EPI (мл/мин/1,73м2), используя калькулятор доступный в интернете: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm. Однако чувствительность данных методик падает при снижении мышечной массы (кахексия) и у лиц пожилого возраста. В связи с чем у этой категории больных возможно определение  клиренса креатинина при помощи пробы Реберга-Тареева.
Возможные результаты лабораторных тестов и их интерпретация у больных с ХСН представлена в таблице 4.

 Таблица 4
 Возможные результаты лабораторных анализов и их интерпретация

результат анализа Интерпретация/ причины дальнейшие  действия
Анемия в общем анализе крови:
(Hb <130 г/л у мужчин и < 120 г/л у женщин)
- клинические симптомы сходны с симптомами при ХСН: слабость, сердцебиение, одышка
- может усугублять течение ХСН
- выявить причину: гемодилюция, кровотечение, злокачественные образования, ХПН, заболевания крови, заболевания ЖКТ.
- коррекция  анемии
Повышение СОЭ, лейкоцитоз Наличие системного воспаления, миокардит (ревмокардит) как возможная причина ХСН - продолжить диагностический поиск
Протеинурия, бактериурия - как маркер поражения почек при ХСН
- наличие заболевания почек, как причина отечного синдрома
- продолжить диагностический поиск
- провести дифференциальную диагностику с заболеваниями почек
Почечная недостаточность  (СКФ<60 мл/мин) - заболевание почек,
 - «застойная почка»
- дегидратация,
- терапия (ИАПФ/БРА, антагонисты альдостерона)
- Прием НПВС или других нефротоксичных препаратов
- определить СКФ
-определить уровень калия, остаточного азота крови
-оценить необходимость коррекции дозы иАПФ/БРА, антагонистов альдостерона
- отменить нефротоксичные препараты
Дисбаланс электролитов:
- гипонатриемия
(Na+< 135 ммоль/л)
- гемодилюция,
- массивная диуретическая терапия (особенно тиазиды)
- ограничение приема жидкости,
 - коррекция дозы диуретиков,
-  ультрафильтрация,
- антагонисты вазопрессина
- гипернатриемия
(Na+> 150 ммоль/л)
- массивный диурез
- неадекватный прием жидкости (<800 мл/сут)
- оценить диурез и количество выпитой жидкости
- провести коррекцию терапии
- гипокалиемия
  (К+ < 3,5 ммоль/л)
- высокий риск аритмий
- потеря К+  (диуретики)
- вторичный гиперальдостеронизм
 - рекомендовать К+- сберегающие диуретики,  ИАПФ/БРА,
- коррекция гипокалемии, расчет дозы препаратов калия (в/в)
- гиперкалиемия
(К+ > 5,5 ммоль/л)
- высокий риск серьезных  аритмий
- возможна ХПН
- прием К+- сберегающих диуретиков,  ИАПФ/БРА, препаратов калия
- отменить препараты калия и К+- сберегающие диуретики,
 - коррекция доз ИАПФ/БРА,
- контроль функции почек
Гипергликемия
(сахар крови >6,1 ммоль/л)
- возможен сахарный диабет или инсулинорезистентность;
- фактор риска развития атеросклероза
- продолжить диагностический поиск для исключения СД,
- провести коррекцию углеводных нарушений
Гиперлипидемия (ОХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, ТГ) - атеросклероз коронарных артерий, КБС, как возможная причина ХСН
- наличие нефротического синдрома
- провести диагностический поиск для исключения КБС и нефротического синдрома
Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, билирубин) - нарушение функции печени (застой) при ХСН,
- поражение печени (токсины, гепатит и т.д.)
- исключить вирусный гепатит и токсическое поражение печени
 
Повышение МВ КФК или уровня тропонинов - небольшое повышение возможно при ХСН
- высокие титры - наличие острого повреждения миокарда (инфаркт миокарда) 
- другие причины: миокардит, сепсис, почечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии
- при наличии ОКС госпитализация в отделение интенсивной кардиологии/терапии, оценить возможность реваскуляризации миокарда, по показаниям коронарная ангиография.
- диагностический поиск для исключения других причин.
Изменение содержания ТТГ, Т4 свободный - гипертиреоз/ гипотиреоз
- прием  амиодарона
- не ясный генез ХСН
- назначить лечение по поводу дисфункции щитовидной железы
- оценить безопасность терапии амиодароном
Повышение уровня АСЛО, СРБ - ревматическая лихорадка, миокардит, как возможная причина ХСН - провести лечение ревматической лихорадки
- ЭХОКГ для оценки наличия поражения клапанов сердца
Снижение уровня общего белка и альбумина в крови:
(альбумин <30 г/л)
- вероятно поражение почек, как причина отечного синдрома (гипоонкотические отеки)
- заболевание печени, «кардиальный» цирроз
- провести дифференциальную диагностику с заболеваниями почек, печени
- провести коррекцию уровня альбумина
Уровень МНО, ПТИ контроль терапии антикоагулянтами - провести коррекцию  дозы антикоагулянтов
- оценить функцию печени при гипокоагуляции.

Примечание: АЛТ – аланиновая аминотрансфераза, АСЛО – антистрептолизин –О, АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза, и-АПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, БАР – блокаторы рецепторов ангиотензиа II, ЛПВП-ХС – холестерин липопротеинов высокой плотности, ЛПНП-ХС – холестерин липопротеиннов низкой плотности, МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы, МНО – международное нормализованное отношение, ОХС – общий холестерин, ПТИ – протромбиновый индекс, СОЭ – скорость оседания эритроцитов, СРБ – С реактивный белок, ТГ – триглицериды
 
3.4.1.1. Определение натрийуретических пептидов.
 

Определение концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP, NT-proBNP) в крови показано пациентам, поступившим в отделения неотложной кардиологии, у которых диагноз ХСН не ясен, с целью уточнения диагноза и стратификации риска у этих больных (Класс IIa, уровень A).

 
В настоящее время для диагностики ХСН активно используется тест на определение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-концевого предшественника (NT-proBNP). Содержание этих пептидов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса. Натрийуретические пептиды имеют относительно продолжительный период полувыведения, поэтому внезапное изменение давления наполнения ЛЖ обычно не приводит к столь же быстрому изменению их концентрации.
            Повышенный уровень натрийуретических пептидов ассоциировался со снижением ФВ ЛЖ (34), гипертрофией ЛЖ, увеличением давления наполнения в ЛЖ, острым ИМ и ишемией. Кроме того повышение BNP может наблюдаться также при других клинических состояниях, например при эмболии легочной артерии и хронических обструктивных заболеваниях легких. Уровень натрийуретических пептидов чувствителен и к другим биологическим факторам, таким как возраст, пол, масса тела и функция печени (35). Повышенный уровень BNP повышает вероятность наличия дисфункции миокарда и гемодинамических нарушений, связанных с СН (36). Клинические исследования показали целесообразность определения этих маркеров в комбинации с другими диагностическими критериями для дифференциальной диагностики одышки, обусловленной ХСН, у пациентов, находящихся в ургентных отделениях (37). Выявлено, что их определение способствует снижению затрат на лечение и времени пребывания больного в стационаре (38). Повышение уровня BNP, однако, оказалось менее значимым при ХСН с сохранной ФВ и у больных с ожирением (39-40). В то же время концентрация натрийуретических пептидов может быть повышена у женщин и пациентов старше 60 лет без ХСН, поэтому в этих группах необходимо осторожно подходить к интерпретации результатов. Повышенный уровень натрийуретических пептидов увеличивает вероятность наличия ХСН, когда диагноз не ясен, однако он не должен использоваться изолированно для подтверждения или исключения диагноза ХСН (38,41). Интерпретация результатов анализа по уровню натрийуретических пептидов  представлена в таблице 5.
 
Таблица 5.

Диагностика ХСН по уровню натрийуретических пептидов.
 

Нарушение Причины Дальнейшие действия
BNP > 400 пг/мл, NT-proBNP > 2000 пг/мл Высокое напряжение на стенку желудочков СН вероятна
Показание для проведения ЭхоКГ
Оцените необходимость назначения терапии
BNP < 100 пг/мл, NT-proBNP < 400 пг/мл Нормальное напряжение на стенку желудочков Пересмотрите диагноз СН
У нелеченных больных СН маловероятна
 

При значениях BNP  100-400 пг/мл или proBNP 400-2000 пг/мл диагноз в отношении ХСН не ясен.
 
Показано, что уровень BNP повышается параллельно степени декомпенсации ХСН и обычно выше у пациентов, госпитализированных в ургентные отделения по поводу острой декомпенсации ХСН. В процессе агрессивной терапии их уровень обычно снижается (36). Однако использование уровня BNP для контроля терапии, в настоящее время,  не может быть рекомендовано, поскольку отсутствуют убедительные доказательства, что титрование доз препаратов по уровню BNP улучшает прогноз (42).

3.4.2. ЭКГ
 

ЭКГ исследование в 12 общепринятых  отведениях должно быть проведено у всех больных с клиническими признаками ХСН  (Класс I, уровень С).

 
ЭКГ - это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца. Также как лабораторные исследования ЭКГ не позволяет установить или исключить наличие ХСН. Однако нормальная ЭКГ при ХСН – это исключение из правил (вероятность наличия ХСН при нормальной ЭКГ составляет всего около 10%), таким образом, дисфункция миокарда, так или иначе, находит отражение на ЭКГ  (23).
Наиболее важными для объективизации ХСН являются признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса при КБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ. ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия и гипертрофии левого желудочка могут свидетельствовать о наличии, как  систолической, так и  диастолической дисфункции, однако прогностическая мощность этих показателей достаточно низкая. Кроме того, ЭКГ позволяет проводить диагностику аритмий, особенно мерцательной аритмии, которая является частой причиной декомпенсации ХСН. ЭКГ также может служить для оценки медикаментозного влияния (подбор доз β-адреноблокаторов, признаки электролитных нарушений и т.д.). Интерпретация возможных изменений на ЭКГ у больных с ХСН представлена в таблице 6.

Таблица 6

Интерпретация результатов ЭКГ у больных с ХСН

Нарушение Причины Возможные действия
Нарушения ритма
Синусовая тахикардия - декомпенсация ХСН,
- анемия,
- лихорадка,
- гипертиреоз
- лабораторные тесты для выявления причины (общий анализ крови, ТТГ)
Синусовая брадикардия - передозировка препаратов (β-блокаторы, дигоксин, дилтиазем,  верапамил,  антиаритмические препараты),
- гипотиреоз,
- синдром слабости синусового узла (СССУ)
- оценка принимаемой терапии
- контроль ТТГ
- обследование для исключения СССУ (холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, ЭФИ)
Трепетание/
мерцание предсердий
- гипертиреоз,
- инфекция,
- декомпенсация СН,
- пороки митрального клапана,
- ишемия миокарда
- лабораторные тесты для уточнения причины
- рассмотреть возможность восстановления синусового ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия), с последующим  подбором поддерживающей терапии антиаритмиками или перевод тахиформы МА в нормоформу с подбором дозы антикоагулянтов
- ЭФИ исследование и катетерная аблация 
Экстрасистолическая аритмия (желудочковая/ суправентрикулярная)
 
Пароксизмальная желудочковая/ суправентрикулярная тахикардия
- ишемия миокарда,
- кардиомиопатия, миокардит,
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия),
- передозировка дигоксина
- декомпенсация ХСН
- лабораторные тесты для уточнения причины
- оценка проводимой терапии, коррекция электролитных нарушений
- купирование тахикардии с подбором антиаритмической терапии,
- холтеровское мониторирование ЭКГ
- имплантация кардиовертера-дефибриллятора при жизне-угрожающих аритмиях
-  при наличии ишемии миокарда коронароангиография/реваскуляризация
 
Нарушения проводимости
АV-блокада - ишемия миокарда,
- передозировка препаратов (β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты),
-  миокардит,
- саркоидоз,
- синдром слабости синусового узла (СССУ)
- оценка принимаемой терапии
- исключение системных заболеваний
- обследование для исключения СССУ (холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, ЭФИ)
- имплантация ЭКС при наличии показаний
 
 Синоатриальная блокада
Блокады ножек пучка Гиса - впервые возникшая БЛНПГ – острый инфаркт миокарда
- кардиосклероз
- миокардит
- электрическая и механическая диссинхрония
- исключить ОИМ при впервые возникшей БЛНПГ
- ЭХОКГ с оценкой внутри- и межжелудочковой асинхронии
- ресинхронизирующая терапия при наличии показаний
Ишемические изменения
Депрессия/ элевация сегмента ST - коронарная болезнь сердца
- перикардит
- ЭХОКГ
- исключить ОИМ (тропонины)
- назначить обследование для выявления КБС с последующим подбором терапии (реваскуляризация, медикаментозное лечение)
Зубцы Q - инфаркт миокарда в анамнезе,
- ГКМП,
-  синдром предвозбуждения
- ЭХОКГ
- тесты на наличие ишемии миокарда
- коронарография/реваскуляризация
Гипертрофия/перегрузка желудочков и предсердий
Гипертрофия ЛЖ/ЛП - артериальная гипертензия,
- пороки аортального клапана, митральная недостаточность
- ГКМП
ЭХОКГ с оценкой диастолической функции миокарда
Гипертрофия ПЖ/ПП - легочная артериальная гипертензия,
 - митральный стеноз
- хроническое легочное сердце
- рентгенография ОГК
- исключить ХОБЛ и другие заболевания, которые могут привести к легочной артериальной гипертензии
- ЭХОКГ
Низкий вольтаж - ожирение,
- эмфизема легких,
- перикардиальный выпот,
 - амилоидоз
- ЭХОКГ
- Рентгенография ОГК
 

Примечание: БЛППГ – блокада левой ножки пучка Гиса, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ОГК – органы грудной клетки, ОИМ – острый инфаркт миокарда, КБС -  коронарная болезнь сердца, МА – мерцательная аритмия, СССУ – синдром слабости синусового узла, ТТГ – тиреотропный гормон,  ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЧПЭС – чрезпищеводная электростимуляция, ЭФИ – электрофизиологическое исследование. 
 

3.4.2.1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

 
Рутинное использование Холтеровского мониторирования ЭКГ в настоящее время не рекомендовано, поскольку нет доказательств, что анализ альтернации зубцов Т и вариабельности сердечного ритма дает дополнительную информацию в отношении прогноза у больных с ХСН. Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия клинической симптоматики, предположительно связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопальными состояниями в анамнезе и др.) или обнаружении нарушений ритма и проводимости на обычной ЭКГ. В этих случаях  Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий и нарушений проводимости, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение. Кроме того данное обследование позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда (в том числе и безболевой).
Данные суточного ЭКГ мониторивания могут быть использованы для подбора или коррекции терапии (антиаритмической, антиангинальной и т.д.), а  также помочь в решении вопроса о необходимости имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера/дефибриллятора (43).
 
3.4.2.2. Нагрузочные пробы
 
Функциональные нагрузочные тесты не являются собственно методом диагностики ХСН, а отражают лишь неспецифическое, характерное для многих заболеваний, снижение физической работоспособности. Для определения толерантности к физической нагрузке используют велоэргометрическую пробу, тредмил-тест, 6-минутный тест-ходьбу и др. Дополнительная оценка максимального потребления кислорода (VO2 max), для которой необходима  регистрация газового состава выдыхаемого воздуха в процессе выполнения физической нагрузки, позволяет более надежно классифицировать больных по степени снижения функциональных возможностей. Чем ниже VO2 max, тем меньше физическая работоспособность больного ХСН и тем тяжелее прогноз заболевания. Величина максимального потребления кислорода используется для объективной оценки функционального класса ХСН по NYHА и прогноза заболевания (23-24).
6-минутный тест-ходьба - это наиболее простой и распространенный способ оценки физической работоспособности у больных ХСН. После измерения исходных АД, ЧСС и регистрации ЭКГ больному предлагают в течение 6 мин ходить по ровной местности (коридору и т.д.) с последующим измерением (в метрах) пройденной дистанции. Темп ходьбы пациенты выбирают самостоятельно с таким расчетом, чтобы после окончания теста они не могли бы продолжать ходьбу без появления одышки, мышечной утомляемости или тяжести в ногах. Если во время отведенных на исследование 6 мин больной пойдет слишком быстро, и появятся перечисленные выше симптомы, он должен снизить темп ходьбы или даже остановиться, причем эта задержка должна включаться в общую продолжительность теста - 6 мин. Интерпретация результатов теста представлена в таблице 7.

Таблица 7
Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК хронической сердечной недостаточности (по NYHА)

Функциональный класс СН (NYHA) 6-минутная дистанция, м Максимальное потребление кислорода (VO2 max), мл/мин/м2
0 > 550 > 22,1
I 426–549 18,1–22,0
II 301–425 14,1–18,0
III 151–300 10,1–14,0
IV < 150 < 10,0

 
Другие нагрузочные тесты (велоэргометрическая проба, тредмил тест и т.д.) проводятся главным образом с целью диагностики наличия коронарной недостаточности на ранних стадиях ХСН (ФК I–II по NYHА). Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, у больных с более высокими функциональными классами ХСН (III–IV) нагрузочные тесты для диагностики КБС проводить не следует. Однако пробы с физической нагрузкой с измерением газообмена и сатурации кислородом могут быть рекомендованы у пациентов с тяжелой ХСН, которым планируется пересадка сердца (Класс I, уровень С).
 
3.4.3. ЭХОКГ

  • Эхокардиографическое исследование с оценкой систолической и диастолической функции миокарда должно быть проведено у всех больных с ХСН  (Класс I, уровень С).
  • Повторное проведение ЭХОКГ исследования у больных с ХСН может быть рекомендовано при изменении клинического статуса (улучшение/ухудшение) или после проведения инвазивных методов лечения (реваскуляризация миокарда, хирургическая коррекция клапанных поражений и т.д.) для оценки динамики ФВ ЛЖ и характера ремоделирования миокарда (Класс IIa, уровень С).


Эхокардиография (ЭХОКГ)  - основной метод подтверждения диагноза ХСН и/или дисфункции сердца. Эхокардиографию отличают быстрота выполнения исследования, неинвазивный характер и безопасность, но самое главное - возможность получить исчерпывающую информацию об анатомии сердца (определение объемов камер сердца, их геометрии и массы), сократимости миокарда, о состоянии клапанного аппарата.
 

Проведение ЭХОКГ позволяет получить следующие сведения:

 1. Визуализация структурных изменений сердца:

  • измерение размеров и геометрии полостей сердца – наличие дилатации и ремоделиования полостей сердца (предсердий, желудочков)
  • измерение толщины стенок левого и правого желудочка, массы миокарда - наличие гипертрофии миокарда 
  • оценка локальной сократимости ЛЖ и ПЖ – наличие зон гипокинеза, аневризм
  • оценка состояния клапанов сердца – уплотнение, фиброз, наличие стенозирования отверстий, регургитации (в том числе относительной недостаточности при расширении фиброзного кольца)
  • наличие дополнительных образований в полостях сердца - тромботические наложения, вегетации, новообразования и т.д.
  • наличие врожденных дефектов
  • оценка состояния перикарда - выпот, уплотнение листков перикарда и т.д.

2. Оценка систолической функции левого/правого желудочка: ФВ, систолический индекс, ударный и минутный объем сердца
3. Оценка диастолической функции левого/правого желудочков: трансмитральный, транстрикуспидальный, трансаортальный кровоток, кровоток в легочных венах, тканевое допплерографическое исследование (ТДИ), проба Вальсальвы и т.д.
4. Неинвазивная  оценка показателей гемодинамики

  • определение систолического и среднего легочного артериального давления (скорость трикуспидальной регургитации, оценка потока в легочной артерии)
  • определение показателей наполнения и давления в полостях сердца

5. Оценка межжелудочковой и внутрижелудочковой асинхронии.
 
Таким образом, ЭХОКГ позволяет количественно оценить степень нарушений гемодинамики и уточнить причину ХСН (нарушение локальной сократимости после перенесенного ИМ, клапанные поражения, гипертрофия ЛЖ на фоне АГ и т.д.). Поэтому данное исследование должно быть проведено у всех пациентов с клиническими проявлениями ХСН для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики. Повторное проведение ЭХОКГ исследования показано у лиц  с ХСН при изменении их клинического статуса (ухудшение/улучшение) с целью коррекции проводимого лечения. Ухудшение клинического состояния может свидетельствовать о прогрессировании ХСН или присоединении новых сердечно-сосудистых событий (ИМ, нарушения ритма и проводимости и т.д.). Улучшение клинического состояния может отражать наличие адекватного лечения, а в ряде случаев, выздоровление при некоторых формах вирусного миокардита, гипотиреозе и т.д. Поэтому при улучшении клинического состояния повторное проведение ЭХОКГ исследования целесообразно через 4-6 мес после подбора адекватных доз препаратов. Более ранняя повторная ЭХОКГ возможна при проведении инвазивных методов лечения (реваскуляризация, коррекция клапанных нарушений, имплантация кардиовертера и т.д.), когда ожидается существенное улучшение функции миокарда. 
 
Таблица 8

Интерпретация результатов ЭХОКГ

Показатель Нарушение Возможные причины и тактика
Фракция выброса ЛЖ
 
снижена (< 45-50%)
  • систолическая дисфункция
Нарушение сократимости ЛЖ, общей и локальной акинез, гипокинез, дискинез
  • инфаркт/ишемия миокарда
  • кардиомиопатия, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз
Дилатация полости ЛЖ КДР ЛЖ  (> 55-60мм)
ИКДО ЛЖ (>97 мл/м2)
 
  • СН вероятна, перегрузка объемом
Дилатация  левого предсердия Диаметр ЛП >40- 45мм
Индексированный объем ЛП > 34 мл/м2
 
  • - повышение давления наполнения
  • -дисфункция митрального клапана
  • - мерцательная аритмия
Гипертрофия миокарда ЛЖ Толщина МЖП/ЗСЛЖ >12мм, ИММЛЖ > 95 г/м2 у жен, > 115 г/м2 у мужчин
  • артериальная гипертензия, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты
Структура и функция клапанов уплотнение, фиброз створок, стеноз и/или регургитация
  • - ревматизм, врожденные аномалии, атеросклероз, эндокардит, осложнение ХСН (относительная клапанная недостаточность)
  • - оценить величину градиента давления,  гемодинамическую значимость изменений, степень регургитации и необходимость хирургического вмешательства
Скорость трикуспидальной регургитации повышена (> 3,4 м/с), систолическое ЛАД > 50 мм рт ст
  • - высокое систолическое давление в правом желудочке
  • - предполагает наличие легочной артериальной гипертензии
Среднее ЛАД
 
повышено (>25 мм рт ст)
  • - легочная артериальная гипертензия
Дилатация/ гипертрофия ПЖ Диаметр  ПЖ >2,6 см
ПСПЖ  >0,4 см
  • - хроническое легочное сердце
  • - кардиомиопатия, бивентрикулярная ХСН
Состояние перикарда выпот, гемоперикард, утолщение, уплотнение
  • исключить тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктив-ный перикардит, туберкулез
Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ снижена (< 15см)
  • свидетельствует о низком ударном объеме
Нижняя полая вена расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови, отсутствие коллабиро-вания на вдохе
  • - высокое давление в правом предсердии
  • - застой в печени
Дополнительные образования в полостях сердца тромб
 
 
 
 
 
 
вегетации
новообразования
  • - аневризма после перенесенного ИМ, врожденные пороки (ДМПП), мерцательная аритмия, ДКМП, атеросклеротический кардиосклероз
  • -оценить состояние свертывающей системы крови и необходимости приема антикоагулянтов
  • - инфекционный эндокардит
  • - миксома, опухоли сердца и перикарда
Наличие внутри- и межжелудочковой асинхронии блокады ножек пучка Гиса
  • - оценить необходимость проведения ресинхронизирующей терапии

Примечание: ДКМП – дилятационная кардиомиопатия, ДМПП – дефект межпредсердной перегородки, ИКДО – индексированный конечно-диастодический объем, ИМ – инфаркт миокарда, КДР – конечно-диастоический размер, КСР – конечно-систолический размер, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек.


3.4.3.1.  Оценка систолической функции ЛЖ

             Снижение сердечного выброса признано ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН. ЭХОКГ является основным неинвазивным методом оценки систолической функции ЛЖ, с помощью которого возможно определение важнейших гемодинамических показателей: сердечного индекса — СИ (в норме 2,2–2,7 л/мин/м2) и фракции выброса ЛЖ — ФВ (в норме 55–60%). Для оценки систолической функции ЛЖ рутинно используют измерение фракции выброса ЛЖ. Тем не менее, ФВ ЛЖ не должна рассматриваться в качестве синонима индекса сократимости, поскольку прямо зависит от объема ЛЖ, его пред- и постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата. Так, нормальный ударный объем может поддерживаться, несмотря на низкую ФВ ЛЖ, за счет расширения ЛЖ и увеличения его объема. Также необходимо учитывать, что у пациентов с наличием клапанных поражений ФВ ЛЖ по ЭХОКГ не отражает истинной сократимости миокарда и может быть выше за счет наличия сбросов и особенностей внутрисердечной гемодинамики при пороках. Важно помнить, что сохраненная ФВ ЛЖ не исключает наличия ХСН. Так, например, согласно эпидемиологическим данным в российской популяции более половины всех пациентов с ХСН имеют показатель ФВ ЛЖ > 50% (8-9 ).
С практической точки зрения для дифференциации больных с систолической дисфункцией и с сохранной систолической функцией ЛЖ, обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ:
      < 45% - очевидно сниженная;
45-50% - «сумеречная зона»;
> 50% - очевидно сохраненная ФВ ЛЖ.
     Эти значения были выбраны, скорее, эмпирически, нежели основываясь на четких доказательствах (24).

 

3.4.3.2.  Оценка диастолической функции ЛЖ

Эхокардиография играет ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН с  сохраненной ФВ ЛЖ. Для постановки данного диагноза требуется выполнение трех условий:

  1. Наличие клинических признаков и/или симптомов ХСН.
  2. Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (>45-50%).
  3. Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабления ЛЖ или уменьшение его податливости).

Наиболее точная диагностика диастолической дисфункции возможна с помощью инвазивных методов оценки гемодинамики, но на практике применение этих методов ограничено. Неинвазивная эхокардиографическая оценка диастолической функции с помощью определения типа наполнения ЛЖ имеет большое значение в выявлении диастолической дисфункции.

Таблица 9.

Основные  показатели диастолической функции миокарда ЛЖ

Допплеровский показатель Значение Интерпретация
Трансмитральный поток
Отношение пиковых скоростей трансмитрального потока
(Е/А)
>1 Норма
<1  (< 0,5)* Замедленное расслабление, снижение податливости ЛЖ
> 2 Рестриктивный тип, высокое давление наполнения ЛЖ
Время замедления раннего диастолического наполнения (Еdt) 150-220 мс Норма
>220 мс
(>280 мс)*
Замедленное расслабление, снижение податливости ЛЖ
<150 мс Рестриктивный тип, высокое давление наполнения ЛЖ
Трансаортальный поток
Время изоволюметрического расслабления ЛЖ 
(IVRT)
<60-90 мс норма 
> 90 мс Замедление изоволюметрического расслабления ЛЖ
Поток в легочных венах
Разница продолжительности волн ретроградного кровотока в легочных венах (А retr) и А (mitr) трансмитрального кровотока
(A retr – А mitr)
< 30 мс Нормальное давление наполнения ЛЖ
> 30 мс Высокое конечно-диастолическое давление наполнения ЛЖ
Соотношение систолической и диастолической скорости кровотока (Vs/Vd) > 1 Норма
< 1 Высокое давление наполнения в ЛП
ТДИ
Соотношение Е/Е’ < 8 Нормальное давление наполнения
> 15 Высокое  давление наполнения
8-15 «сумеречная зона» (необходимо определение дополнительных параметров
Проба Вальсальвы
На высоте пробы переход псевдонормального типа в замедленное расслабление Демаскирует высокое давление наполнения у больных с систолической и диастолической дисфункцией
 

Примечание: * - у лиц старше 60 лет
Однако, определение диастолической функции с использованием допплер ЭХОКГ возможно только у больных с синусовым ритмом, отсутствием значимых клапанных поражений (митральная регургитация, стенозы) и отсутствием большого количества жидкости в перикарде. Обычно для оценки диастолических нарушений используют данные трансмитрального/ транстрикуспидального, трансаортального потоков, потока в легочных венах, тканевое допплерографическое исследование (ТДИ),  пробу Вальсальвы и др. (44-46).
У больных с синусовым ритмом выделяют 3 типа нарушения наполнения (рис. 3)



Рисунок 3. Трансмитральный поток в норме и при нарушении диастолической функции левого желудочка (схема). а. замедленное расслабление; в. – рестриктивный тип. (адаптировано из Nagueh S.F. et al, 2009 (44))
 

  1. Тип с "замедленным" расслаблением миокарда соответствует начальной стадии диастолической дисфункции и характеризуется снижением максимальной скорости раннего трансмитрального диастолического кровотока (Е), увеличением времени замедления раннего диастолического наполнения (Еdt > 220 мс), компенсаторным увеличением максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий (А) и соответствующим снижением соотношения Е/А (<1) (рис 3, а). Данный тип наполнения чаще всего обнаруживается у больных АГ и у лиц пожилого возраста и ассоциируется с нормальным или пониженным давлением наполнения ЛЖ.
  2. При прогрессировании ХСН давление наполнения в ЛЖ увеличивается за счет прогрессирующей дилатации ЛЖ и  развития фиброза миокарда. В связи  с чем соотношение Е/А и время Еdt могут быть в пределах нормальных значений - в таких случаях говорят о «псевдонормальном» типе наполнения. Различить нормальный поток и псевдонормальный тип диастолической дисфункции только по трансмитральному кровотоку невозможно. Для различения этого типа наполнения от нормального определяют дополнительные допплеровские показатели (такие как кровоток в легочных венах, проба Вальсальвы, ТДИ и др). Псевдонормализация трансмитрального кровотока имеет важное прогностическое значение, поскольку часто сопровождается прогрессирующим снижением систолической функции ЛЖ и ухудшением прогноза у этих больных. (44)
  3. Дальнейшее прогрессирование ХСН приводит к повышению давления в левом предсердии (что наблюдается при снижении податливости ЛЖ, его объемной перегрузке, недостаточности митрального клапана). В этих случаях при исследовании трансмитрального потока выявляется "рестриктивный" тип наполнения, для которого характерно повышение скорости Е, укорочение времени замедления раннего диастолического наполнения (Еdt < 150 мс) и существенное увеличение соотношения Е/А (>2) (рис. 3, в). Гемодинамически рестриктивный тип нарушения диастолической функции миокарда свидетельствует о ригидности стенок ЛЖ и очень высоком давлении в левом предсердии, что клинически ассоциируется с дилатацией ЛЖ, снижением его систолической функции и является мощным предиктором смертности у этих пациентов, особенно если отсутствует обратная динамика на фоне лечения (47). 

 
Ниже приводится алгоритм диагностики ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, адаптированный из российского руководства по диагностике и лечению ХСН (24).



Рисунок 4. Рекомендуемый алгоритм диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ
Примечания: * - у лиц старше 60 лет,  LVAI – индексированный объем ЛП, LVMI – индексированная масса миокарда ЛЖ,  ДЗЛА – давление заклинивания в легочной аритерии,  ИКДО – индексированный конечный диастолический объем. (адаптировано из Мареев В.Ю, 2011 (24))


Определение диастолической функции у пациентов с нарушениями ритма и проводимости (мерцательная аритмия, высокостепенная атриовентрикулярная/ синоатриальная блокады), наличием клапанных поражений возможно, однако требует более глубокого анализа с измерением дополнительных эхокардиографических параметров, что является задачей специалистов в области эхокардиографии и в настоящем руководстве описываться не будет.
 
В случае недостаточной информативности ЭХОКГ, выполненной в условиях покоя, а также при КБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной ХСН в сочетании с КБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований.

 

Чреспищеводная ЭХОКГ

Чреспищеводная ЭХОКГ не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболии.

 

Стресс-ЭХОКГ

Нагрузочная или фармакологическая стресс-ЭХОКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии ХСН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с КБС и систолической СН. Данное исследование проводится преимущественно на третичном уровне здравоохранения, и показания устанавливаются индивидуально для каждого пациента.
 
3.4.4. Рентгенография органов грудной клетки
 

  • Рентгенографическое исследование органов грудной клетки должно быть проведено всем больным с подозрением на ХСН  (Класс I, уровень С).

 
При подозрении на ХСН проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки преследует несколько целей:
 1. Дифференциальная диагностика одышки: в первую очередь исключение  инфильтративных, фиброзирующих и обструктивных заболеваний легких, клинические проявления которых могут напоминать клиническую картину ХСН (одышка, тахикардия и др.) или быть причиной изолированной правожелудочковой недостаточности.
2. Оценка гемодинамики малого круга кровообращения: признаки застоя в легких, интерстициальный (интенсивное, гомогенное затемнение корней легких, их значительное расширение и нерезкость очертаний, появление линий Керли) и альвеолярный отек легких, повышение ЦВД (расширение верхней полой вены и v. azygos), признаки легочной артериальной гипертензии (расширение ствола и ветвей легочной артерии, сужение периферических легочных артерий).
3. Оценка размеров полостей сердца: кардиомегалия, увеличение кардиоторакального индекса (>50%), увеличение размеров предсердий и желудочков сердца.
4. Оценка наличия выпота в полости перикарда.
 
Однако необходимо помнить, что рентгенография органов грудной клетки при диагностике ХСН имеет высокую вариабельность, а также  низкую специфичность и воспроизводимость. Поэтому результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда необходимо интерпретировать в контексте клиники ХСН и в комплексе с другими инструментальными методами исследования (ЭКГ, ЭХОКГ и т.д.). С другой стороны, отсутствие изменений при рентгенологическом исследовании не исключает наличия ХСН, поскольку возможно наличие диастолических расстройств, как причины ХСН.
Проведение повторных рентген исследований органов грудной клетки не рекомендовано при ведении пациентов с ХСН, поскольку рентгенологические признаки интерстициального отека легких у половины больных ХСН появляются раньше, чем известные клинические симптомы этого патологического состояния. В то же время после купирования отека легких и восстановления гемодинамики эти изменения на рентгенограммах могут сохраняться еще длительное время (до 3–4 суток), поскольку возвращение отечной жидкости из интерстициальной ткани легких в сосудистое русло происходит постепенно (48).

3.4.5. Инвазивные методы исследования
 
Инвазивные методы исследования при ХСН, в большинстве случаев, направлены на выявление основного заболевания, приведшего к развитию ХСН и инвазивный контроль гемодинамики у тяжелых больных с острой декомпенсацией ХСН. Основные инвазивные методы, используемые при ХСН – коронароангиография (КАГ) с вентрикулографией, эндомиокардиальная биопсия, электрофизиологическое исследование у пациентов с нарушениями ритма и проводимости и инвазивное мониторирование гемодинамики катетером Свана-Ганса. Ни один из вышеперечисленных методов не должен применяться рутинно.
К сожалению, применение инвазивных методов исследования и лечения пациентов, в нашей республике ограничено в связи с их высокой стоимостью, поэтому в данном разделе будет приведена только краткая информация.
Проведение коронароангиографии следует рассмотреть у больных с СН и стенокардией напряжения или при подозрении на ишемическую дисфункцию ЛЖ, у больных, переживших остановку сердца, а также у лиц с высоким риском КБС при отсутствии у них противопоказаний для дальнейшей реваскуляризации (Класс I, уровень В). КАГ может быть выполнена по жизненным показаниям у ряда больных тяжелой СН (кардиогенным шоком или острым отеком легких) или при неадекватном ответе на лечение. КАГ и вентрикулография показаны при рефрактерной СН неизвестной этиологии, а также при тяжелой митральной регургитации или поражении аортального клапана для определения объема последующего хирургического вмешательства.
Основной целью проведения КАГ во всех случаях служит определение дальнейшей тактики ведения пациентов и выбора метода реваскуляризации миокарда. КБС является причиной развития ХСН и прогрессирующего снижения ФВ примерно у 2/3 пациентов. Механизмы, лежащие в основе развития ХСН при КБС – ишемия миокарда, некроз кардиомиоцитов при ИМ и эндотелиальная дисфункция. Проведение коронарографии показано в первую очередь у пациентов ХСН с клиническими признаками КБС, наличием стенокардитических приступов (49-50), поскольку именно у этой категории пациентов проведение реваскуляризации улучшает клиническое течение ХСН и прогноз. Результаты исследований по проведению КАГ у пациентов с ХСН без приступов стенокардии не столь однозначны. Тем не менее показано, что проведение реваскуляризации также улучшает выживаемость и клиническое течение у этой категории больных ХСН. Поэтому пациентам с ХСН с подозрением на КБС или наличием КБС в анамнезе может быть рекомендовано проведение КАГ даже при отсутствии типичных ангинозных приступов, если нет противопоказаний к дальнейшей реваскуляризации  (Класс IIa, уровень C) (51)
Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса чаще используется при острой СН (кардиогенном шоке, отеке легких) а также при острой декомпенсации ХСН. Однако инвазивное мониторирование гемодинамики у больных с ХСН для рутинного использования с целью коррекции терапии не рекомендовано.
Проведение эндомиокардиальной биопсии может быть рекомендовано в случае невыясненного генеза ХСН (при условии исключения ишемии миокарда) для диагностики воспалительного, инфильтративного или токсического повреждения миокарда, если результаты могут повлиять на последующую терапию (Класс IIa, уровень C). Однако следует помнить, что, помимо агрессивного инвазивного характера, другим ограничением к ее широкому использованию являются низкая чувствительность (особенно в случаях мозаичного поражения миокарда) и отсутствие единых общепринятых патоморфологических диагностических критериев.
.
3.4.6. Дополнительные методы диагностики
 
К дополнительным методам диагностики ХСН относится магнитно-резонансная томография, компьютерная (мультидетекторная, позитрон эмиссионная, протон эмиссионная) томография и радиоизотопные методы исследования. Эти методы имеют свои преимущества и недостатки и не рекомендованы в качестве рутинного применения для диагностики ХСН. В основном их применение оправдано у лиц с плохой локацией при ЭХОКГ исследовании (52).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - обладает максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ и превосходит по точности ЭХОКГ и радиоизотопную ангиографию (РИА). Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При этом, учитывая высокую стоимость и наличие ограничений (нарушения ритма, тахикардия, наличие электростимулятора), проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.
Радионуклидная вентрикулография считается весьма точным методом определения ФВ ЛЖ и чаще всего выполняется при изучении перфузии миокарда для оценки его жизнеспособности и степени ишемии. К сожалению, этот метод мало применим при определении объемов камер сердца и расчете тонких показателей систолической и диастолической функции.
 
 

Лечение

5. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 
Лечение ХСН предполагает, во-первых, этиологическое лечение основного заболевания (коронарной болезни сердца, артериальной гипертонии, приобретенных и врожденных пороков сердца, тиреотоксикоза и др.), во-вторых, терапию клинических проявлений собственно ХСН. Необходимо отметить, что в настоящее время нет существенных различий в лечении больных с систолической и диастолической СН (21-24).
 
ЦЕЛИ лечения ХСН: – максимальное снижение прогрессирования ХСН, риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
 
ЗАДАЧИ:

  • Устранение симптомов острой декомпенсации ХСН
  • Предупреждение развития острой декомпенсации ХСН 
  • Поддержание эуволемического состояния
  • Улучшение качества жизни
  • Уменьшение госпитализаций
  • Улучшение прогноза

 
Стратегия вмешательств, для достижения этих целей и задач, включает:
1.Модификацию образа жизни
2.Медикаментзное лечение
4.Электрофизиологические методы
5.Хирургические методы
 
5.1. Модификация образа жизни
Модификация образа жизни является важнейшей составляющей в лечении ХСН, т.к. состояние пациента напрямую зависит от изменения стиля жизни.
Независимо от этиологии всем пациентам с ХСН должны быть рекомендованы (21-24):

  • полный отказ от курения (уровень А);
  • полный отказ от алкоголя у больных с алкогольной кардиомиопатией.  У остальных ограничение потребления алкоголя по 1-2 порции в день для мужчин и 1 порцию в день для женщин. 1 порция составляет 10 мл чистого алкоголя (например: 1 стакан вина) (уровень С);
  • снижение веса у больных с сопутствующим ожирением (уровень В);
  • ограничение потребления жидкости до 1,5 литров в день, если имеются доказательства задержки жидкости. При жаркой погоде допускается потребление до 2-х литров в день (уровень С). Необходимо отметить, что доказательства по ограничению приема жидкости у пациентов с ХСН отсутствуют. Тем не менее, исходя из практического опыта, следует учитывать соотношение выпитой жидкости и суточного количества выделенной мочи во избежание развития «отрицательного диуреза», когда количество выпитой жидкости превышает суточный диурез c учетом совокупной потери жидкости через кожу, легкие и др.;
  • ежедневное измерение веса и суточного диуреза с записью в дневнике, что будет способствовать ранней диагностике обострения сердечной недостаточности и правильному титрованию медикаментов, в том числе мочегонных средств;
  • оптимальный контроль уровня артериального давления (уровень А);
  • оптимальный контроль уровня глюкозы крови (уровень А);
  • оптимальный контроль уровня липидов (уровень А);

 
5.1.1. Диета
Диета больного с ХСН должна соответствовать диете №10а. Диета №10а представляет собой полноценную, сбалансированную диету, с ограничением жиров животного происхождения, увеличением в рационе овощей и фруктов, ограничением потребления соли менее 2-3 граммов в сутки, жидкости до 1,5-2,0л/сутки. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и дробными, последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. В диету необходимо вносить соответствующие изменения при наличии хронической почечной недостаточности, дислипидемии, сахарного диабета, анемии, ожирения и других состояний, требующих  специфической коррекции питания (21-24).
 
5.1.2. Режим физической активности.
Установлено, что регулярные динамические физические нагрузки, дыхательные упражнения  увеличивают толерантность к физическим нагрузкам, потребление кислорода, снижают гипоперфузию тканей, улучшают качество жизни, снижают количество госпитализаций, улучшают течение ХСН (21-24). Объем физических нагрузок при ХСН зависит от функционального класса ХСН и индивидуальной исходной толерантности больного. Для определения режима нагрузок необходимо определить функциональный класс сердечной недостаточности, исходную толерантность при помощи простого теста 6-минутной ходьбы. В зависимости от того, сколько метров прошел больной за 6 минут определяется функциональный класс ХСН (см. таблица 7).
Если пациент прошел более 300 метров за 6 минут, т.е. относится к I-II ФК, то показаны динамические, аэробные умеренные физические нагрузки по 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Чаще всего рекомендуется ходьба, темп которой определяется индивидуально. В качестве субъективных критериев при определении темпа физической нагрузки для больного можно рекомендовать ориентироваться на возникновение одышки, сердцебиения, усталости. При появлении этих симптомов необходимо временно прекратить нагрузку до нормализации состояния, затем снизить темп ходьбы. Пациентам III-IVФК рекомендованы регулярные дыхательные упражнения с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе. После стабилизации состояния проводится повторно тест 6-минутной ходьбы с дальнейшим расширением физических нагрузок.
Тест с 6 минутной ходьбой безопасен и его можно при необходимости повторять, причем по изменению пройденного расстояния можно будет судить и об эффективности лечения. При выполнении теста у больных с коронарной болезнью сердца нужно иметь с собой нитроглицерин.
Физическая активность противопоказана при активном миокардите, стенозах клапанов, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии.
 
5.1.3. Контроль факторов риска у больных ХСН  

Таблица 10.

Целевые уровни факторов  риска при  ХСН*

Фактор риска Популяция Цели Уровень доказательств
Гиподинамия Все Аэробные умеренные физические нагрузки 20-30 минут, 3-5 раз в неделю В
Ожирение ИМТ ≥ 301 Снижение веса, ИМТ≤30 С
Алкоголь Муж 1-2 порция2 в день С
Жен 1 порция2  в день
Злоупотребляющие алкоголем или алкогольная кардиомиопатия воздержание
Курение Все прекращение А
Соль Все 2-3 г соли в день В
АД3 АГ ≤140/90ммртст А
Дислипидемии при КБС и ее эквивалентах ЛПНП-ХС <1,8ммоль/л А
СД НbAc1 ≤7,5 A

*HFSA  Comprehensive Heart Failure Practice Guideline, 2010 (22)
1 при оценке степени ожирения у больных ХСН необходимо учитывать наличие задержки жидкости в организме
2 1 порция из расчета 10 мл чистого алкоголя (например:  1 стакан вина)
3 АД не следует снижать ниже 110/70 мм. рт. ст.  из-за риска ухудшения фильтрации почек и снижения перфузии головного мозга.
 
5.2. Медикаментозное лечение
I. Основные группы препаратов для лечения ХСН

  1. Ингибиторы АПФ
  2. Бета-адреноблокаторы
  3. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)
  4. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны)
  5. Диуретики
  6. Сердечные гликозиды

II. Дополнительные средства

  1. Вазодилятаторы
  2. Вазоконстрикторы
  3. Антикоагулянты и антиагреганты
  4. Антиаритмические средства
  5. Ингибиторы if-каналов синусового узла

III. Средства, назначаемые в зависимости от этиологии ХСН

  1. Гиполипидемические средства
  2. Гипотензивные средства
  3. Сахароснижающие средства и др.

 
5.2.1. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ  рекомендованы для всех пациентов с ХСН при отсутствии противопоказаний (Класс I, уровень А).

 
        В настоящее время ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) являются важнейшим классом препаратов, применяющихся для лечения ХСН,  в связи с доказанной их способностью улучшать прогноз. Начиная с 90-х годов прошлого столетия в  многочисленных многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях,  метаанализах была подтверждена высокая эффективность ИАПФ  при лечении ХСН. Ключевые рандомизированные  контролируемые  исследования показали, что ИАПФ снижают смертность от 16% (SOLVD-Treatment), 21%  (SAVE) до 27% (CONSENSUS), на 26%  уменьшается частота госпитализаций (SOLVD-Treatment)  при ХСН. Эти  и другие рандомизированные контролируемые исследования подтвердили, что ИАПФ можно отнести к болезнь-модифицирующим препаратам при ХСН. Так, при длительном назначении они улучшают клиническую симптоматику, замедляют прогрессирование болезни, предотвращают наступление выраженной декомпенсации, снижают заболеваемость, улучшают качество жизни, уменьшают количество госпитализаций, улучшают прогноз. Причем, такой положительный эффект на течение заболевания выявлен  независимо от стадии ХСН, начиная от начальных и заканчивая тяжелой декомпенсацией (53-58). Так в РКИ  SAVE, VALIANT, OPTIMAL, FAMIS, PROGRESS, EUROPA продемонстрировано, что применение ИАПФ предотвращало развитие ХСН (54,58-63). В исследованиях SOLVD, HOPE, ATLAS, CASSIS, ELITE II, V-HeFT, PEP-CHF применение ИАПФ у пациентов с сердечной недостаточностью ранних стадий (ФКI-II (NYHA)) также оказывало болезнь-модифицирующий эффект (56-57,63-68). У больных, перенесших острый инфаркт миокарда, положительное влияние на прогноз, в том числе  снижение смертности и развития ХСН, было выявлено  в классических исследованиях SAVE, FAMIS, AIRE, TRACE, SMILE (54, 60, 69-71). По данным крупного метаанализа, суммировавшего все значительные РКИ с применением ИАПФ как для профилактики, так и с целью предотвращения прогрессирования ХСН,  препараты данной группы приводят к снижению риска смерти больных с ХСН в среднем на 23% (72).
       Такое комплексное положительное действие обусловлено снижением нейрогуморальной активации за счет блокады активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II. В результате блокады АПФ развиваются следующие эффекты:

  • снижение продукции ангиотензина II, т.е. уменьшение активности ренин-ангиотензиновой системы;
  • уменьшение синтеза и секреции альдостерона и, следовательно, снижение задержки натрия и воды, уменьшение объема циркулирующей крови;
  • повышение содержания ионов калия в сыворотке крови с одновременным выведением из организма ионов натрия и жидкости;
  • подавление образования норадреналина, что приводит к снижению активности симпатоадреналовой системы;
  • торможение разрушения и повышение содержания в крови и тканях брадикинина, обладающего вазодилатирующим действием. Брадикинин также оказывает натрийуретическое действие, стимулирует секрецию простагландина Е2, простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора, обладающих сосудорасширяющим и антиагрегантным действием;
  • повышение секреции и активности предсердного натрий-уретического гормона.

 
Подобное нейрогормональное мощное воздействие на систему РААС приводит в свою очередь к следующим гемодинамическим эффектам:

  • системной артериальной вазодилатации (снижению общего периферического сосудистого сопротивления и посленагрузки на левый желудочек),
  • венозной вазодилатации (снижение давления наполнения желудочков, т.е. преднагрузки),
  • уменьшению пред- и постнагрузки на сердце, способствует улучшению его систолической и диастолической функций,
  • предотвращению прогрессирования дилатации левого желудочка и обратному развитию гипертрофии левого желудочка за счет подавления локальной, миокардиальной РААС,
  • коронарной вазодилатации (увеличение коронарного кровотока),
  • улучшению регионарного кровообращения в почках, головном мозге, скелетной мускулатуре, сердце и других органах,
  • подавлению гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки, т.е. гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток,
  • нормализации функции барорефлекторных механизмов сердца и крупных сосудов,
  • оказывает нефропротекторное действие.

 
        Хотя существует эффект группы и дозозависимое воздействие, не все ИАПФ равнозначны при ХСН. Эффективность зависит во многом от фармакокинетических особенностей препаратов: биодоступности, времени полувыведения, путей экскреции.

Таблица 11.
Фармакокинетические параметры ИАПФ с доказанной эффективностью при ХСН

Препарат Биодоступность время Кратность приема Пути выведения
макс.
конц.
полувыведения Печень Почки
Каптоприл 75% (после еды  35%) 3-4 10% 90%
Периндоприл 65% 10-24ч 1 10% 90%
Моэксиприл 13% 1,5ч 2 60% 40%
Лизиноприл 25% 24ч 1 - 100%
Спираприл 50% 20ч 1 55% 45%
Трандолаприл 10% 4-10ч 16-24ч 1 67% 33%
Фозиноприл 36% 11,5ч 1-2 50% 50%
Эналаприл 60% 11ч 2 10% 90%
Рамиприл 60% 24ч 1 40% 60%

 
При наличии дисфункции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации, хронической почечной недостаточности необходимо отдавать предпочтение препаратам с двойным путем выведения (фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, моэксиприл). Противопоказаны препараты с преимущественной экскрецией через почки (лизиноприл, каптоприл, эналаприл, периндоприл, целазаприл)

Таблица 12.
Целевые дозы ИАПФ с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН

ИАПФ Стартовые суточные дозы                   Целевые суточные дозы
каптоприл 6,25 мг в три приема 50 мг в три приема
эналаприл 2,5 мг в два приема 10-20 мг в два приема
лизиноприл 2,5-5,0 мг один раз в день 20-35 мг один раз в день
рамиприл 2,5 мг один раз в день 5,0 мг в один-два приема
трандолаприл 0,5 мг один раз в день 4,0 мг один раз в день
фозиноприл 5 мг  один раз в день 20-40 мг один раз в день
периндоприл 1 мг один раз в день 4мг один раз в день

 
Побочные эффекты при применении ИАПФ
1. Повышение уровня  креатинина. Встречается у 5-15% больных, связано с основным механизмом действия ИАПФ, блокадой влияния ИАПФ на уровень почечной фильтрации, что приводит к развитию функциональной почечной недостаточности или усугубляет почечную дисфункцию при исходной ХПН. В связи с чем, при назначении ИАПФ необходим контроль функции почек и уровня калия в крови. Необходимо учитывать помимо уровня калия и степень исходной гипонатриемии, т.к. при тяжелых стадиях сердечной недостаточности у больных  развивается  гипонатриемия  разведения из-за выраженного отечного синдрома, которая усугубляет повреждение тубулоинтерстициального аппарата почек.
Для снижения риска развития/усугубления почечной недостаточности необходимо:
1. Медленное титрование доз ИАПФ, тогда частота развития функциональной почечной недостаточности снижается до 1–2 %;
2. При наличии признаков поражения почек или нарастания ХПН предпочтение следует отдавать препаратам, имеющим преимущественное выведение через ЖКТ.
2. Сухой кашель. Встречается у 5-20 %  больных (у женщин чаще, чем у мужчин) при лечении ИАПФ, связан с блокадой деградации брадикинина Сухой кашель обычно появляется в течение первых 2х недель от начала терапии, и проходит в течение 4х дней после отмены препаратов.  Однако в отдельных случаях кашель может появиться позже (до 6 мес от начала лечения) и сохраняться в течение до 4х недель после отмены.
При возникновении сухого кашля необходимо заменить ИАПФ на блокаторы  рецепторов к ангиотензину (БРА)
3. Симптомная гипотония. В наименьшей степени гипотония первой дозы развивается  у периндоприла (24). При возникновении гипотонии необходимо: - уменьшить дозу, затем титровать дозу медленней, с большими интервалами, максимально приближаясь к целевой.      
 При непереносимости ИАПФ заменить на БРА, если нет выраженной хронической почечной недостаточности и гиперкалиемии.
 
При практическом применении ИАПФ при ХСН необходимо учитывать следующее:

  • лечение ИАПФ начинают с момента выявления сердечной недостаточности, независимо от функционального класса, этиологии и стадии процесса. Их эффективность при ХСН доказана от бессимптомных стадий, с сохраненной функцией левого желудочка до самых поздних, критических стадий патологического процесса.
  • Титрование дозы ИАПФ начинают с небольших доз и постепенно доводят до максимально приближенных к эффективным дозам, установленным в клинических рандомизированных исследованиях.
  • При  выборе препарата из группы ИАПФ для конкретного больного необходимо учитывать стадию ХСН, возраст, клиренс креатинина, наличие почечной недостаточности, концентрацию калия сыворотки крови.
  • дозы  ИАПФ подбирают  под контролем уровня артериального давления
  • При  наличии выраженной гипотонии ИАПФ временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата.
  • Необходим контроль функции почек и калия крови
  • При  тяжелых стадиях ХСН, когда у большинства больных выявляется ухудшение функции почек, снижение клиренса креатинина  противопоказаны препараты с преимущественным почечным выведением (например, лизиноприл, т.к. препарат не метаболизируется в печени и выводится из организма  на 100% почками). В этих случаях предпочтительнее назначать препараты с преимущественным выделением через ЖКТ (см табл 11),
  • определение уровня К+ крови и функции почек (креатинин/СКФ) должно быть проведено исходно, а затем через 3-7 дней после назначения или изменения дозы ИАПФ. Далее при стабильном течении заболевания контроль указанных показателей должен проводиться не реже 1 раза в 3-6 мес,
  • при нарастании уровня креатинина >50% от исходного или невозможности контроля гиперкалемии, необходима консультация нефролога для оценки безопасности дальнейшего приема препаратов и, возможно, необходимости отмены ИАПФ,
  • необходимо отменить ИАПФ, если на фоне терапии произошло развитие гиперкалемии или выраженное снижение функции почек (креатинин > 350 мкмоль/л или СКФ < 30 мл/мин).
  • Рекомендуется заменить ИАПФ на БРА при наличии сухого кашля, отека Квике или других признаков непереносимости (класс I, уровень А),
  • При наличии выраженной ХПН и гиперкалиемии необходимо рассмотреть применение  вместо ИАПФ и БРА комбинации гидралазина с нитратами (класс IIa, уровень С) (23,53).

 
Тактика лечения ИАПФ больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
 

  • лечение начинают с малых доз,
  • постепенно увеличивать дозу (1 раз в 2-3 дня) до оптимальной,
  • при системной гипотонии снизить стартовую дозу в два раза, повышать дозу не чаще 1 раза в неделю, не стремясь достигнуть максимума,
  • не останавливаться на минимальной дозе, если пациент ее хорошо переносит,
  • риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с IV ФК при сочетании ИАПФ с периферическими вазодилятаторами (нитраты, антагонисты кальция), диуретиками,
  • во избежание гипотонии первой дозы ИАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив периферические вазодилятаторы,
  • начинать терапию вечером,
  • необходим контроль функции почек, уровня калия:
  • избегать назначения:
- заменителей соли с высоким содержанием калия,
    - нестероидных противовоспалительных средств, включая ингибиторов циклооксигеназы-2 (ослабляют эффекты ИАПФ из-за конкурентной блокады синтеза простациклина и вазодилятирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы). Риск почечной недостаточности и задержки жидкости заметно возрастает при одновременном назначении с ИАПФ или при исходной пониженной функции почек.

Абсолютные противопоказания к назначению ИАПФ:
  • ангионевротический отек,
  • двусторонний стеноз почечных артерий, 
  • беременность.

 
5.2.2. Бета-адреноблокаторы
 

Бета-адреноблокаторы рекомендованы для всех больных ХСН, со сниженной  фракцией выброса в дополнение к ИАПФ (БРА) в отсутствии противопоказаний
 (Класс I, уровень А).

Целесообразность применения β-адреноблокаторов при ХСН обусловлена наличием хронической гиперактивации симпатической нервной системы, присутствующей у этих больных. Причем активность САС прогрессивно нарастает с увеличением тяжести декомпенсации и определяет прогноз и смертность при ХСН (57). В то же время доказано, что β-адреноблокаторы помимо блокирующего влияния на катехоламины, оказывают модуляторное воздействие на другие нейрогормональные системы, участвующие в патогенезе ХСН: РААС, системы цитокинов, эндотелинов, дисфункцию эндотелия. Внедрение β-адреноблокаторов в лечение ХСН является значительным прогрессом в терапии пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка. Наряду с ИАПФ, эта группа препаратов входит в обязательный стандарт лечения больных с ХСН. Блокада симпатоадреналовой системы, наряду с комплексным нейромодуляторным воздействием на РААС, уменьшением степени ремоделирования сердца, снижением потребности сердца в кислороде, антиаритмической активности, отрицательного хронотропного эффекта обусловили получение убедительных доказательств  в снижении общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых осложнений и снижение числа госпитализаций в ряде качественных РКИ при ХСН. Так, начиная с 1970-х годов, было проведено несколько десятков РКИ, в том числе крупномасштабных, включающих более десятка тысяч пациентов со сниженной фракцией выброса  ЛЖ, которые показали способность β-адреноблокаторов снижать смертность у больных с ХСН  в среднем на 29%, т.е. даже больше чем при применении  ИАПФ (73-78). Хотя, следует отметить, что в этих РКИ β-адреноблокаторы назначались на фоне ИАПФ и диуретиков более чем у 90% пациентов.  
         Существует консенсус, что β-адреноблокаторы и ИАПФ должны быть назначены как можно раньше после установления диагноза ХСН, т.к. механизм их воздействия на сердечно-сосудистую и нейрогормональную  системы дополняют друг друга. Отчасти это связано с тем, что ИАПФ имеют скромное влияние на ремоделирование ЛЖ, тогда как β-адреноблокаторы часто приводят к существенному улучшению ФВ (22,23).  Кроме того,  β-адреноблокаторы оказывают антиишемическое  и антиаритмическое  воздействие, поэтому являются более эффективными в снижении риска внезапной сердечной смерти (22). По-видимому,  совокупность вышеперечисленных механизмов действия β-адреноблокаторов,  на фоне хронической гиперактивации симпатической нервной системы при ХСН, приводит к такому выраженному снижению общей смертности(23). Однако, такое благоприятное воздействие β-адреноблокаторов на прогноз было продемонстрировано у пациентов с ФК II - ФК IV (NYHA) только для карведилола, бисопролола и метопролола сукцината (73-78).
         Ключевыми исследованиями, подтвердившими эффективность β-адреноблокаторов при ХСН являются следующие. COPERNICUS - рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование с оценкой эффекта карведилола 6,5-25 мг (неселективный β1- β2- α1-блокатор) на смертность  у 2289 тяжелых пациентов с ХСН, ФВ <25% при длительности наблюдения  10,4 месяца, риск смерти снизился на 35% (78). СAPRICORN - рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование карведилола (6,5-25 мг)  у 1959 постинфарктных больных с ФВ<40% , смертность снизилась на 23% (79). CIBIS-II - рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование β1-селективного бисопролола (10 мг)  у 2600  больных с ФК III-IV, смертность снизилась на 34% (80). MERIT-HF - рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование c β1-селективным метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения  (200 мг)  у 3391  больного с ФК II-IV, смертность снизилась также на 34% (75, 81). SENIORS -  рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование c высоко β1-селективным небивололом (10 мг)  у 2100 пожилых больных, старше 70 лет, с ФК II-IV, показавшее снижение количества госпитализаций, а также смертности на 14%. Дополнительным положительным качеством небиволола является его стимулирующий эффект на выработку оксида азота, улучшение дисфункции эндотелия (82).  В то же время в сравнительном исследовании карведилола и короткодействующего β1-селективного метопролола тартрата (COMET), включавшем более 3000 больных ХСН, показано преимущество карведилола по снижению риска смерти на 17% (83).
       Терапия β-адреноблокаторами обычно хорошо переносится большинством пациентов с ХСН, даже  с сопутствующими заболеваниями, такими  как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевания периферических сосудов (79, 82-83). Лечение β-адреноблокаторами необходимо начинать как можно раньше после стабилизации состояния мочегонными, вазоактивными средствами, постепенно наращивая дозу до оптимальной, под контролем гемодинамических параметров. В первую очередь, необходим контроль частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, ЭКГ, ЭХОКГ параметров (84-85).
 
Таблица 13.
Дозы β-адреноблокаторов,  рекомендованных для лечения больных с ХСН

Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза
Бисопролол 1,25мг х 1 раз 10мг х 1 раз 10мг х 1 раз
Метопролол сукцинат* 12,5мг х 1 раз 100мг х 1 раз 200мг х 1 раз
Карведилол 3,125мг х 2 раз 12,5 - 25мг х 2 раз 25мг х 2 раз
Небиволол 1,25мг х 1 раз 5-10мг х 1 раз 10мг х 1 раз
*

необходимо отличать от метопролола тартрата, имеющего короткий период полувыведения и не рекомендованный для лечения ХСН.

 
При практическом применении вышеперечисленных β-адреноблокаторов  необходимо учитывать  следующее:

  • β-адреноблокаторы назначаются у всех симптомных и бессимптомных пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≤ 40% ;
  • β-адреноблокаторы назначаются в сочетании с ИАПФ (БРА при непереносимости),
  • не рекомендуется на фоне приема БАБ одновременное назначение ИАПФ и БРА ;
  • при острой декомпенсации ХСН титрование дозы β-адреноблокаторов начинается  как можно раньше после оптимизации статуса вазоактивными, инотропными и мочегонными средствами;
  • начинать титрование β-адреноблокаторов с наименьшей дозы;
  • увеличение дозы β-адреноблокаторов проводится медленно с 2-недельным интервалом, под контролем частоты сердечных сокращений, артериального давления, клинического статуса, с постепенным увеличением до целевой или максимально переносимой;
  • в течение первых 2-х недель после назначения β-адреноблокаторов возможно усугубление признаков сердечной недостаточности. Необходимо продолжить медленное оптимальное титрование β-адреноблокаторов, с временным снижением дозы наполовину, коррекцией дозы диуретиков, ИАПФ, применение положительных инотропных средств. Отмена β-адреноблокаторов необходима только при наличии явных противопоказаний;
  • β-адреноблокаторы рекомендуются при ХСН, в том числе, при наличии сопутствующего сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, атеросклеротических заболеваний периферических сосудов. β-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом с рецидивирующей гипогликемией, обострением бронхиальной астмы или перемежающей хромотой.
  • при развитии брадикардии меньше 60 ударов в минуту, уменьшить дозу наполовину, рассмотреть присутствие в назначениях других пульсурежающих средств.

 
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов
β-адреноблокаторы противопоказаны у больных с ХСН при:
- брадикардии (<55 уд / мин),
- артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст.),
- бронхиальной  астме с активным бронхоспазмом,
- а-v блокаде  II-III степени  (уровень C).
 
5.2.3. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона)

Блокаторы минералокортикоидных рецепторов рекомендованы для лечения  ХСН  II-IV ФК (NYHA) в дополнение к ИАПФ (БРА), БАБ в отсутствии противопоказаний
 (Класс I, уровень А).


        Определяющим патофизиологическим механизмом развития и прогрессирования ХСН считается избыточная активация нейрогормональных систем, прежде всего РААС, САС, требующая адекватного контроля при длительном лечении. На практике при длительном применении ИАПФ или БРА в комбинации с БАБ, даже при использовании максимальных доз, нет адекватного контроля уровня одного из важнейших нейрогормонов, участвующих в возникновении и усугублении ХСН - альдостерона (86). Это приводит увеличению концентрации альдостерона, который влияет не только на регуляцию водно-электролитного обмена. Альдостерон, воздействуя на М-рецепторы в сердце, периферических сосудах, центральной нервной системе вызывает кроме задержки жидкости и выраженных электролитных расстройств, дисфункцию эндотелия, стимуляцию процессов фиброза в сердце и сосудах (87-89). Как установлено в исследовании CONSENSUS, такой спектр отрицательных эффектов приводит к нарастанию клинических симптомов ХСН, возникновению сложных нарушений ритма и внезапной смерти (86-87).
       Антагонисты альдостерона делятся на две группы: конкурентные (альдактон, спиринолактон, эплеренон) и неконкурентные (триамтерен). При ХСН конкурентные антагонисты альдостерона (или калийсберегающие диуретики) рекомендованы к применению  при ХСН II-IV ФК (NYHA), в основном, в качестве нейрогормональных модуляторов для снижения активности РААС. С другой стороны, при использовании в комплексной терапии с диуретиками они оказывают синергичный эффект в отношении диуреза, снижая реабсорбцию натрия, калийурез в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефронов.
        Впервые влияние спиронолактона, на фоне приема ИАПФ, на заболеваемость и смертность изучалась в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании RALES у 1663 пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, ФК III-IV(NYHA). Установлено, что длительное применение низких доз спиринолактона сопровождалось снижением риска смерти на 30% (90). Однако у 10% больных отмечались побочные эффекты в виде гинекомастии, гиперкалиемии и ухудшения дисфункции почек. В настоящее время применяется  препарат  селективного антагониста альдостерона (эплеренон), полностью лишенный нежелательных эффектов, связанных с андрогенными и прогестероновыми рецепторами (гинекомастия, гирсутизм, импотенция, дисменорея), эффективность и безопасность которого была доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях EPHESUS и EMPHASIS-HF (91,92).  
         Исследование EPHESUS, проведенное в течение 16 месяцев у 6642 пациентов с ОИМ, осложнившимся сердечной недостаточностью, на фоне приема ИАПФ или БРА, БАБ, статинов, диуретиков и аспирина, убедительно доказало  положительное влияние на выживаемость и заболеваемость. Так, добавление эплеренона в средней дозе 42,6 мг/сутки,  приводило к снижению риска смерти по любой причине на 15%, риска смерти или госпитализации по сердечно-сосудистой причине на 13%, снижению риска внезапной смерти на 21%  и госпитализаций из-за нарастания ХСН на 15%. Причем, эффект развивался достаточно быстро, с 30 дня и был более выражен у больных с тяжелой сердечной недостаточностью (ФВ ≤30%) (91). 
         В недавно проведенном клиническом исследовании  EMPHASIS-HF с включением 2737 больных с ХСН ФК II-IV(NYHA), пациенты в группе вмешательства также находились на тройной нейрогормональной блокаде с применением ИАПФ или БРА, БАБ и антагониста альдостерона – эплеренон в дозе 25-50мг/сутки. Установлено, что применение эплеренона, даже у больных с легкой сердечной недостаточностью снижает риск смерти по сердечно-сосудистой причине и/или госпитализации из-за ХСН на 37% (92). Положительный эффект эплеренона отмечается во всех группах больных ХСН: снижение риска смерти по сердечно-сосудистой причине на 24%, числа госпитализаций из-за прогрессирования сердечной недостаточности на 42%, риска смерти из-за прогрессирования ХСН на 32% (92). Повышение уровня калия >5,5 ммоль/л было зарегистрировано у 11,8% больных, однако не отмечалось ухудшения функции почек и гинекомастии.
        Таким образом, добавление к стандартной терапии блокаторов минералокортикоидных рецепторов дополнительно улучшает клиническое течение  и прогноз, снижает частоту госпитализаций  у больных ХСН ФК II-IV(NYHA), но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина сыворотки крови, также как при назначении ИАПФ (см стр 53). На сегодняшний день доказательная база для применения при ХСН имеется только для спиринолактона и эплеренона.
Некоторые различия в фармакологических свойствах блокаторов минералокортикоидных рецепторов  определяют профиль безопасности препаратов.
 
Таблица 14

Фармакологические свойства блокаторов минералокортикоидных рецепторов

Препарат Селектив-ность Связывание с белками Период полувыведения Блокирование рецепторов альдостерона
Спиринолактон - 90% 9,5-15,5 час Выраженное, но со значительными колебаниями
Эплеренон ++ 50% 4-6 час Более мягкое, но устойчивое

 




Таблица 15.
Показания, дозы, продолжительность действия блокаторов минералокортикоидных рецепторов при лечении ХСН

Препараты Показания Стартовая доза Обычная ежедневная доза Длительность
действия
    +
ИАПФ
(БРА)
-ИАПФ
(БРА)
+
ИАПФ
(БРА)
-
ИАПФ
(БРА)
 
Спиринолактон II-IV ФК 12,5- 50мг 50мг 100- до 72час
Эплеренон II-IV ФК 25мг 50мг 50мг 200мг  

Адаптировано из. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 (23)
 
Побочные эффекты блокаторов минералокортикоидных рецепторов

  • Гиперкалиемия
  • Усугубление почечной дисфункции, нарастание креатинина
  • Гинекомастия, гирсутизм
  • Импотенция
  • Дисменорея, постменопаузальные маточные кровотечения

 
Противопоказания

  • Гиперкалиемия
  • Выраженная почечная недостаточность (снижение СКФ < 30 мл/мин)
  • Выраженная печеночная недостаточность
  • Беременность, кормление грудью
  • Возраст до 18 лет

 
5.2.4.  Блокаторы рецепторов ангиотензина II
 

Блокаторы рецепторов ангиотензина II  рекомендованы для лечения ХСН при наличии противопоказаний к ИАПФ  (Класс I, уровень А).

 
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) – высокоселективные соединения, избирательно блокирующие рецепторы  АТ-1   ангиотензина II. Кроме классического пути превращения ангиотензина I в ангиотензин II при помощи АПФ, существует дублирующая система с участием различных протеаз, основными в которой являются химазы. Если в системном кровотоке преобладает путь метаболизма ангиотензинов с участием АПФ, то в тканях преобладает химазный путь. Тканевые компоненты РААС обеспечивают долгосрочные эффекты на сосудистый тонус, вызывают такие изменения во внутренних органах-мишенях, как гипертрофия миокарда, гломерулосклероз, пролиферативные изменения сосудистой стенки, стимулируют развитие атеросклероза, активируют факторы роста (93,94). Поэтому эффекты РААС, приводящие к развитию патологических процессов в органах-мишенях, не могут быть полностью нивелированы только при применении ИАПФ. Блокада РААС, достигаемая при помощи БРА, является максимально полной, поскольку предотвращает воздействие на специфические рецепторы ангиотензина II, продуцируемого не только по основному, но и по дополнительным путям. Селективное воздействие на рецепторы ангиотензина II 1 типа сочетается с сохранением метаболизма энкефалинов, брадикинина и других кининов, с которыми связаны  такие нежелательные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек на фоне лечения ИАПФ.
Однако, препараты БРА различаются между собой по химической структуре и особенности метаболизма обусловливают некоторые отличия в их действии на организм. БРА делятся на следующие подгруппы: бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые производные тетразола (телмисартан), небифениловые нететразолы (эпросартан),  негетероциклические соединения (валсартан).
Впервые возможность применения сартанов в качестве препарата для лечения ХСН была подтверждена в исследованиях ELITE, ELITE–2. Терапия каптоприлом 50 мг три раза в день и лозартаном 50 мг в день у  пожилых больных с ХСН оказывала одинаковое влияние на смертность в исследовании ELITE–2 (10,4% vs 11,7%, соответственно) при на­блюдении в течение 555 дней (66).
В то же время лозартан характеризовался значительно лучшей переносимостью по сравнению с каптоприлом. В группе лозартана вследствие нежелательных явлений были вынуждены прекратить лечение 9,7% пациентов, а в группе ИАПФ – 14,7%. Сходные результаты получены в исследовании OPTIMAAL, в которое включали пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших ин­фаркт миокарда. Установлено, что смертность в группе лозартана при наблюдении в течение 2,7 лет составила 18% и достоверно не отличалась от таковой в группе каптоприла – 16% (58). Эти же результаты подтвердило исследование VALIANT,  в котором 14703 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью были рандомизированы к приему валсартана, каптоприла или их комбинации. Оказалось, ни  валсартан, ни  каптоприл, ни комбинация двух препаратов не обладала преимуществами в отношении смертности и других клинических исходов. В то же время при сочетанном применении ИАПФ и БРА чаще отмечались почечная дисфункция и гипотензия (95-97). В результате ключевых, крупно-маштабных, плацебо-контролируемых исследований (CHARM-Added,  CHARM-Alternative, CHARM-Preserved), в которых у пациентов ХСН  со сниженной и сохранной ФВ левого желудочка изучалась эффективность кандесартана, выявлены сопоставимые с эффективностью ИАПФ данные по снижению риска смерти, госпитализаций, улучшению качества жизни, толерантности к физической нагрузке (98-99). В крупном исследовании Val-HeFT было продемонстрировано, что при комбинированном назначении валсартана с ИАПФ отмечалось уменьшение числа госпитализаций больных ХСН при отсутствии влияния на прогноз (97,100). В то же время  эффективность валсартана у больных, не получавших ИАПФ, превосходила эффективность кандесартана, снижая на 33% риск смерти и на 44% риск смерти плюс повторных госпитализаций в сравнении с плацебо. Кроме того, применение валсартана сопровождалось клиническим улучшением и замедлением ремоделирования сердца (95-97,100). Таким образом, ИАПФ и БРА в одинаковой степени способны улучшать прогноз у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.
Теоретически преимущества действия БРА  заключаются в более селективном подавлении РААС без воздействия на калликреин-кининовую и другие нейрогуморальные системы, играющие роль в патогенезе ХСН. Практическим аспектом является их лучшая переносимость, что выражается в более редком развитии сухого кашля.
 Комбинированное применение ИАПФ и БРА при ХСН в настоящее время не рекомендовано, несмотря на возможность  в большей степени блокировать нейрогормональные системы и процессы ремоделирования, т.к. может приводить к чрезмерному снижению артериального давления, реактивации нейрогормональных систем и кумуляции побочных эффектов  в отношении усугубления почечной дисфункции и гиперкалиемии (22,23,24,100).
 
Таблица 16.
Целевые дозы БРА с доказанным положительным влиянием на прогноз при ХСН

БРА Стартовые  дозы                   Целевые  дозы
Кандесартан 4-8 мг х 1 раз в день 32 мг х 1 раз в день
Валсартан 40 мг х 2 раза в день 160 мг х 2 раза в день
Лозартан 50 мг х 1 раз в день 150 мг х 1 раз в день

 
При практическом применении БРА при ХСН необходимо учитывать следующее:

  • При ХСН доказана эффективность и безопасность для кандесартана, валсартана и лозартана (класс I, уровень А);
  • БРА являются препаратами первого ряда для лечения ХСН у больных с сухим кашлем на прием ИАПФ;
  • Лечение БРА начинают с небольших доз, увеличивая  через 2-х недельные интервалы, постепенно доводят до целевых, установленных в клинических рандомизированных исследованиях или максимально переносимых;
  • Дозы  БРА подбирают осторожно, под контролем уровней артериального давления, креатинина, калия сыворотки крови;
  • При  наличии выраженной гипотонии, менее 90 мм.рт.ст.: - дозу БРА  уменьшают или временно отменяют, затем после стабилизации гемодинамики назначают вновь, уменьшая исходную дозу препарата; - рассмотреть вопрос о снижении дозы мочегонных;
  • При наличии выраженной ХПН  и уровня калия сыворотки крови более 5,0 ммоль/л необходимо рассмотреть применение  вместо БРА и ИАПФ комбинации гидралазина с нитратами (уровень С);
  • Следует избегать одновременного назначения с БРА: ИАПФ, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств, заменителей соли с высоким содержанием калия;
  • Не рекомендуется одновременное назначение БРА, ИАПФ и антагонистов альдостерона (21,22,23).

 
Противопоказания к назначению БРА
- ангионевротический отек,
-  двусторонний стеноз почечных артерий,
-  беременность,
-  выраженная  хроническая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин),
-  гиперкалиемия.
 
5.2.5. Диуретики

Диуретики рекомендованы для лечения ХСН  при наличии признаков застоя, независимо от фракции выброса. (Класс I, уровень В).

 
       Диуретики длительное время с успехом применяются при ХСН для уменьшения признаков застоя, хотя их влияние на смертность и заболеваемость не были столь глубоко исследованы, в отличие от ИАПФ, БРА и антагонистов альдостерона, в том числе и из-за этических мотивов. В систематический Кокрановский обзор, посвященный влиянию диуретиков на смертность при ХСН вошли всего 14 небольших и неоднородных РКИ с мочегонными средствами  (101). В результате селекции доказательной базы данные из нескольких небольших исследований показали, что у пациентов с ХСН мочегонные средства снижают риск смерти и обострения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо. Диуретики, по всей видимости, улучшают толерантность к физической нагрузке (102-104). Тем не менее, не было никаких крупномасштабных рандомизированных клинических испытаний терапии диуретиками с долгосрочным улучшением при ХСН (23,24). В то же время из всех препаратов, применяемых в настоящее время для лечения ХСН, диуретики  оказывают наиболее выраженный симптоматический эффект (105).
Они могут уменьшить одышку, вес, признаки сердечной недостаточности в малом и большом кругах кровообращения в течение нескольких часов или дней, в то время, как  для проявления видимого клинического эффекта ИАПФ или БАБ могут потребоваться недели или месяцы. (106). Диуретики рассматриваются в настоящее время, как препараты первой линии для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, независимо от этиологии, возраста, пола, индивидуальных особенностей пациента, поскольку они оказывают  быстрый клинический эффект.
         Несмотря на то, что диуретики позволяют контролировать симптомы и уменьшать задержку жидкости в организме, в одиночку они не в состоянии поддерживать клиническую стабильность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в течение длительного периода времени (107).  Необходимо назначать диуретики в зависимости от клинической ситуации, но предпочтительнее  в сочетании с болезнь-модифицирующими препаратами, влияющими на нейрогормональную активацию:  ИАПФ(БРА), БАБ, антагонисты альдостерона (21,23).
        Практической целью применения диуретиков является достижение и поддержание эуволемического состояния пациента до так называемого «сухого» веса (компенсации) на максимально возможной низкой дозе диуретика.  По достижении состояния компенсации доза диуретика должна быть скорректирована, чтобы избежать риска развития обезвоживания, артериальной гипотонии и ухудшения почечной функции. Постоянное применение неадекватной минимальной дозы диуретика, необходимой для поддержания компенсации, может снизить сердечный выброс и затруднит использование  ИАПФ(БРА), БАБ, антагонистов альдостерона. В связи с чем, важно обучение пациентов для самостоятельного регулирования дозы диуретиков в амбулаторных условиях на основе мониторинга клинических симптомов сердечной недостаточности, ежедневного измерения веса, суточного диуреза, соблюдения низкосолевой диеты. В клинической практике наиболее востребована классификация диуретиков по локализации действия на уровне нефрона (таблица 17).
 
Таблица 17
Классификация диуретиков, применяемых при ХСН по локализации действия на уровне нефрона

Группа Препараты Локализация действия
Тиазидовые  и тиазидоподобные Гидрохлортиазид
Хлорталидон
Индапамид
Метолазон
Кортикальный сегмент, дистальные канальцы
Петлевые Фурасемид
Торасемид
Этакриновая кислота
Восходящий сегмент петли Генле
Блокаторы минералокортикоидных рецепторов Спиронолактон
Эплеренон
Дистальные канальцы
Антагонисты вазопрессина Толваптан
Кониваптан
Дистальные канальцы
Собирательные трубочки
Ингибиторы карбонгидразы Ацетозоламид Проксимальные канальцы

 
    Тиазидные диуретики воздействуют на кортикальный сегмент петли Генле и дистальные канальцы,  ингибируют реабсорбцию Na и воды, снижают активную реабсорбцию хлора, снижают пассивную экскрецию натрия и воды, оказывают выраженное калийуретическое действие, умеренно угнетают активность карбонгидразы. Все вышеперечисленное приводит к умеренному диуретическому и натрийуретическому эффекту. В то же время длительность действия тиазидных диуретиков, по сравнению с петлевыми,  продолжительнее до 12-24 часов. Тиазидные диуретики менее эффективны у больных с нарушенной функцией почек, хотя могут назначаться в комбинации с петлевыми для  лечения рефрактерной сердечной недостаточности ввиду синергичности действия. При назначении высоких доз возможно возникновение побочных эффектов (гипокалиемия, гипомагниемия, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, метаболический алкалоз, гипонатриемия и дегидратация, дислипидемия), хотя нужно помнить о том, что препараты данной группы различаются как по структуре, так и по механизму действия.     
  Петлевые диуретики занимают лидирующие позиции по применению мочегонных средств  при ХСН, вследствие быстрого и интенсивного эффекта, особенно необходимого при выраженной одышке и  признаках застоя, требующих неотложной терапии. Действие петлевых диуретиков осуществляется в восходящей части петли Генле, где они снижают реабсорбцию натрия, хлора и калия, оказывая мощное натрийуретическое и диуретическое воздействие. Быстрота наступления и сила диуретического эффекта зависит от дозы и фармакокинетических параметров (таблица 18.).

Таблица 18
Фармакокинетические и фармакодинамические параметры петлевых диуретиков

Препарат Начальная доза, мг Максмаль-ная доза, мг Элиминация Длительность действия
Фуросемид 20-40 600 65%-почки, 35%-жкт 6-8ч  
Буметанид 0,5-1,0 10 62%-почки, 38%-жкт 4-6ч  
Торасемид 10-20 200 20%-почки, 80%-жкт 12-16ч  
Этакриновая кислота 25-50 200 67%-почки, 33%-жкт 6-8ч  

       
            Торасемид, также как и фуросемид, ингибирует реабсорбцию ионов натрия, калия и хлора в восходящей части петли Генле. Однако в меньшей степени, чем фуросемид, способствует экскреции калия, что способствует снижению вероятности развития нарушений ритма и внезапной смерти. Причем биоусвояемость торасемида достигает 80-90%, что в два раза выше, чем у фуросемида. Торасемид на 80% метаболизируется в печени, поэтому можно применять у пациентов  с изначально измененной  функцией почек. Кроме того, в отличие от фуросемида торасемид имеет более длительный период полувыведения, длительность действия достигает 12-16 часов, что обеспечивает эффективный, но продолжительный  мягкий мочегонный эффект. 
        Установлено, что торасемид, помимо натрийуретического и диуретического действия, снижает уровень и эффекты альдостерона, т.е. оказывает нейромодуляторное действие. Снижение активности нейрогормонального профиля при ХСН, наряду с положительным влиянием на D-позицию коллагена, предотвращает развитие фиброза миокардиоцитов, гипертрофию и ремоделирование миокарда. В исследовании TORIC было отмечено, что снижение общей и сердечо-сосудистой смертности в группе торасемида было более выраженным, по сравнению с фуросемидом, однако число пациентов в группах было небольшим. В связи с чем для уточения наличия  преимуществ торасемида по влиянию на конечные точки необходимы дополнительные исследования. (108).

Таблица 19
Показания, дозы, продолжительность действия диуретиков при лечении ХСН

Препараты Показания Доза Длительность
действия (ч)
Стартовая Обычная ежедневная
Гидрохлортиазид II-III ФК, СКФ>30мл/мин 25 мг 12,5-100 мг 6-12
Индапамид II ФК, СКФ>30мл/мин 2,5 мг 2,5-5 мг 24-36
Метолазон II ФК, СКФ>30мл/мин 2,5 мг 2,5-10 мг 6-12
Фуросемид II-IV ФК, СКФ>5мл/мин 20-40 мг 40-240 мг 6-8
Буметанид II-IV ФК, СКФ>5мл/мин 0,5-1,0 мг 1-5 мг 4-6
Торасемид II-IV ФК, СКФ>5мл/мин 5-10 мг 10-20 мг 12-16

Адаптировано из ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 (23)
       
Ингибиторы карбонгидразы блокируют фермент карбонгидразу в проксимальных канальцах нефрона, что приводит к нарушению обмена между ионами водорода и ионами натрия и бикарбонатами, развитию незначительного и преходящего натрийуретического и диуретического эффекта. При метаболическом алкалозе, когда имеется переизбыток бикарбонатных ионов, диуретическое действие ингибиторов карбоангидразы усиливается и сопровождается активацией ионообмена натрия на водород, блокадой реабсорбции натрия и диурезом. При ХСН ингибиторы карбонгидразы рекомендованы только для коррекции метаболического алкалоза, часто развивающегося у пациентов, получавших длительную или активную терапию петлевыми или тиазидными диуретиками. Используется ацетозоламид  (диакарб) 250мг х 3р курсами 3–5 дней через каждые 10-14 дней (24).

Побочные эффекты диуретиков

  • Синдром «рикошета» - снижение диуреза, нарастание признаков сердечной недостаточности после активной диуретической терапии. В ответ на значительную экскрецию натрия развивается резкая активация РААС, приводящая к почечной дисфункции, снижению СКФ, гиповолемии, развитию толерантности к диуретикам и прогрессирующему нарастанию сердечной недостаточности. 
  • Гипонатриемия, дегидратация возникает при чрезмерно активной диуретической терапии, длительной диете с малым содержанием соли.
  • Гипокалиемия развивается при активной диуретической терапии, форсированном диурезе, без применения калийсберегающих диуретиков, неадекватном введении калия с пищей и в виде препаратов.
  • Гиперкалиемия  возникает на фоне дисфункции почек при длительном применении калийсберегающих препаратов, сочетании их с препаратами калия, ИАПФ, БРА.
  • Метаболический алкалоз развивается при длительном изолированном использовании активных диуретиков  на фоне  резкого снижения содержания хлора.
  • Метаболический ацидоз возникает при длительном изолированном применении калийсберегающих диуретиков.
  • Снижение СКФ, нарастание креатинина развивается за счет гиповолемии, снижения сердечного выброса, почечной фильтрации, чрезмерно активной диуретической терапии 
  • Гиперурикемия, гипергликемия из-за относительной задержки мочевой кислоты, повышение сахара крови из-за снижения объема циркулирующей плазмы.
  • Ототоксичность развивается чаще всего при применении   этакриновой кислоты за счет нарушения транспорта электролитов в эндолимфе внутреннего уха.


Практические рекомендации при лечении ХСН диуретиками

  • Практической целью применения диуретиков является достижение и поддержание эуволемического состояния пациента до так называемого «сухого» веса (компенсации) на максимально возможной низкой дозе диуретика. 
  • Диуретики назначают  только при наличии симптомов задержки жидкости, отеков;
  • В начале лечения необходимо проверить функцию почек, электролиты.
  • По возможности раньше назначать  ИАПФ (БРА), БАБ, антагонисты альдостерона;
  • Лечение начинать большинству пациентов с петлевых диуретиков;
  • Дозу диуретика в начале лечения подбирать с учетом клиники и анамнеза использования мочегонных, с коррекцией  дозы до исчезновения симптомов застоя;
  • В активной фазе применения диуретиков положительный диурез не должен превышать 1000 -1500 мл/сутки, во избежание побочных эффектов;
  • После достижения компенсации сердечной недостаточности отработать поддерживающую дозу диуретика до максимально возможной низкой дозы;
  • Поддерживающую минимальную дозу назначают ежедневно под контролем достижения положительного диуреза;
  • Диуретики нельзя назначать дискретно, т.е. прерывисто из-за развития реактивации РААС;
  • Лечение проводят при  ежедневном контроле суточного диуреза, веса тела. Снижение веса не должно быть более 1.0 кг/сут в активную фазу, оставаться стабильным в поддерживающую фазу лечения;
  • Необходим контроль электролитов (К, Na, Ca, Mg), креатинина, СКФ (также как при назначении ИАПФ);
  • Необходимо соблюдать низкосолевую диету с употреблением продуктов, содержащих  калий;
  • При употреблении заменителей соли обращать внимание на содержание калия в них;
  • Необходимо обучение пациента для самостоятельного амбулаторного контроля дозы диуретиков.

 
        Резистентность к диуретической терапии развивается приблизительно у одной трети больных с ХСН. Резистентность может быть ранней за счет активации нейрогормонов  и поздней за счет гипертрофии апикальных клеток почечных канальцев, гибели тубулоинтерстициальной ткани.
При резистентности к диуретикам необходимо:                                    

  • уточнение диагноза, сопутствующих заболеваний;
  • уточнить комплаетность  в лечении основными средствами терапии ХСН;
  • уточнить прием средств, способствующих сердечной недостаточности, задержке жидкости (НПВП и др.);
  • определение креатинина, СКФ, общего белка и альбумина, электролитов, КЩР, суточной экскреции натрия; 
  • применять диуретики только на фоне ИАПФ (БРА) и спиринолактона;
  • введение большей в два раза от исходной дозы диуретиков и только внутривенно;
  • внутривенные инфузии (капельные) диуретиков,  дробное (2-3 раза) болюсное их назначение;
  • коррекция  электролитных нарушений;
  • сочетать диуретики с инотропными средствами (допамин, добутамин, левосимендан);
  • одновременное назначение различных групп мочегонных, действующих на клубочек, проксимальную, дистальную части петли Генле, петлевые;
  • механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) рекомендуются только по витальным показаниям;
  • изолированная ультрафильтрация (противопоказана при стенозах клапанных отверстий, низком сердечном выбросе, гипотонии).

 
5.2.6. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды:
- рекомендованы для лечения пациентов ХСН с мерцательной аритмией тахисистолической формой для контроля ЧСС (Класс II, уровень А),
- могут быть рассмотрены к применению у пациентов с синусовым ритмом и ФВ<40% при неэффективности стандартной терапии  (Класс II, уровень В).

         Сердечные гликозиды оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердечных сокращений) и отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости). В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла.  
         Положительное инотропное  действие  обусловлено прямым ингибирующим действием на Na+/K+-АТФ-азы на мембране кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и, соответственно, снижению ионов калия. Повышенное содержание ионов натрия вызывают активацию натрий-кальциевого обмена, повышению содержания ионов кальция, вследствие чего повышается сила сокращения миокарда. В результате увеличения сократительной способности миокарда увеличивается ударный объем крови, уменьшается конечный систолический и конечный диастолический объемы сердца, что, наряду с повышением тонуса миокарда, приводит к сокращению его размеров и таким образом к снижению потребности миокарда в кислороде.
        Отрицательное хронотропное действие  сердечных гликозидов обусловлено  увеличением активности блуждающего нерва, уменьшением скорости проведения импульсов через атривентрикулярный узел и удлинением эффективного рефрактерного периода, уменьшением  симпатической активности через кардиопульмональные барорецепторы.
        Отрицательный дромотропный эффект проявляется в повышении рефрактерности атриовентрикулярного узла, что позволяет использовать при пароксизмах суправентрикулярных тахиаритмий. При мерцательной тахиаритмии способствует замедлению частоты желудочковых сокращений, удлиняет диастолу.
       Дигоксин оказывает прямое вазоконстриктивное действие, которое наиболее четко проявляется при отсутствии застойных периферических отеков. В то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на повышение минутного объема крови и снижение излишней симпатической стимуляции сосудистого тонуса), как правило, превалирует над прямым вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
        Эффективность дигоксина при ХСН связывают не только с инотропным эффектом, но и с отрицательным хронотропным действием, влиянием на нейрогормоны и модулированием барорефлекса. При этом диуретический эффект сердечных гликозидов обусловлен преимущественно улучшением клубочковой фильтрации и частично угнетающим влиянием на реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизмах диуретического действия может иметь значение влияние препаратов данной группы на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида (23).
        Сердечные гликозиды при мерцательной аритмии, за счет замедления атриовентрикулярного проведения, эффективно снижают ЧСС, что сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде, несмотря на увеличение сократительной способности миокарда. Такое воздействие, наряду с  модулирующим влиянием на нейрогормоны  определяет высокую эффективность дигоксина в лечении ХСН у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии (24).

         При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слабее и  повышение сократимости сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде, гипоксией миокарда и провоцированием аритмий, что особенно опасно у больных с коронарной болезнью сердца. Поэтому при синусовом ритме дигоксин не является средством выбора в лечении ХСН.
        Для оценки влияния дигоксина на выживаемость больных с ХСН и синусовым ритмом было проведено крупномасштабное, многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование DIG, в котором оценивали результаты длительного (до 5 лет) лечения дигоксином или плацебо 7788 больных. Важнейшим результатом исследования DIG явился вывод о том, что дигоксин не влияет на прогноз больных ХСН с синусовым ритмом. Ни общая смертность, ни сердечно-сосудистая, ни смертность от прогрессирования ХСН достоверно не менялись. При этом дигоксин достоверно уменьшал заболеваемость и число госпитализаций, связанных с обострением ХСН, на 28 %. Лучший эффект достигался у больных  с ФВ менее 25 %, кардиоторакальным индексом более 55 %, неишемической этиологией ХСН. Таким образом, дигоксин у больных с ХСН и синусовым ритмом  не улучшал выживаемость, но приводил к клиническому улучшению, увеличивал толерантность к нагрузкам и снижал риск обострения декомпенсации (109,110).
         В последние годы большое значение придается нейромодуляторным эффектам сердечных гликозидов, подтвержденных в ряде исследований (111). Общепринятый консенсус о том, что в пределах малых доз (до 0,25 мг/сут) и концентраций (до 1,2 нг/мл), дигоксин у больных с ХСН и синусовым ритмом, в основном, проявляет нейромодуляторное действие, а при превышении этих показателей начинает превалировать положительный инотропный эффект, с которым тесно связано проаритмическое действие и опасность увеличения риска внезапной смерти,  остается неизменным (21,23). При увеличении доз и концентрации дигоксина в плазме выше 1,2 нг/мл его применение сопровождается достоверным (на 11,8%) ростом частоты случаев смерти больных с ХСН (112).
         Среди сердечных гликозидов доказательная база для применения при ХСН имеется только у дигоксина. Другие сердечные гликозиды, в том числе короткодействующие не  были изучены в достаточной мере. Хотя, может быть рассмотрено применение дигитоксина при сопутствующей хронической почечной недостаточности, с учетом преимущественного выведения препарата через желудочно-кишечный тракт.
         Побочные эффекты проявляются в виде гликозидной интоксикации, основными проявлениями которой можно считать возникновение (или усугубление) нарушений сердечного ритма, проводимости, тошноты и рвоты, а в тяжелых случаях – нарушение зрения, цветоощущения. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГна фоне вышеперечисленных симптомов подтверждает интоксикацию, хотя является и признаком насыщения.
      
  Практические рекомендации при лечении ХСН сердечными гликозидами

  • среди сердечных гликозидов при ХСН назначается только дигоксин;
  • лечение дигоксином по возможности необходимо проводить на фоне ИАПФ (БРА), БАБ, антагонистов альдостерона;
  • сочетать лучше с БАБ (лучше контроль ЧСС, снижается риск аритмий и ОКС);
  • препарат эффективен у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии для снижения ЧСС;
  •  у тяжелых больных с синусовым ритмом, ФК III-IV(NYHA) с ФВ ≤ 35% возможно назначение дигоксина в малых дозах на фоне лечения основными средствами, рекомендованными для лечения ХСН (ИАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона, мочегонных) при их недостаточной эффективности или наличии ограничений для их применения;  
  • дигоксин должен применяться в малых дозах: для пациентов с массой тела < 55кг – до 0,125мг/сут, 55-85 кг до 0,25 мг/сутки (1таб/сут),  > 85кг до 0,375мг/сут;
  • у пожилых пациентов суточная доза должна быть снижена до 0,0625-0,125 мкг (1/4-1/2 таб/сут);
  • необходимо проводить регулярный мониторинг за ЧСС, пульсом, ЭКГ, клиникой ХСН;
  • необходим контроль уровня калия, креатинина для своевременной коррекции дозы при гипокалиемии и усугублении почечной дисфункции;
  • при появлении первых признаков гликозидной интоксикации необходимо немедленно отменить дигоксин;

5.2.7. Дополнительные средства в лечении ХСН

5.2.7.1. Периферические вазодилятаторы
        Периферические вазодилятаторы не являются основными средствами для лечения ХСН и назначаются только при наличии дополнительных показаний. Так, нитраты могут назначаться дополнительно больным с КБС и сохраняющимися приступами стенокардии напряжения при неэффективности комбинации БАБ и  амлодипина. Чаще нитраты назначаются при острой декомпенсации ХСН и отсутствии выраженной гипотонии и тахикардии для снижения пред- и посленагрузки, конечно-диастолического давления,  что облегчает работу сердца в целом, уменьшает потребность сердца в кислороде, а следовательно, степень ее ишемии. Хотя нет убедительных доказательств эффективности нитратов при лечении ХСН, они не влияют на прогноз, прогрессирование болезни, количество госпитализаций. Назначают нитраты инфузионно кратковременно, наряду с диуретиками, до стабилизации гемодинамики. Такие побочные эффекты периферических вазодилятаторов как гипотония и тахикардия могут спровоцировать реактивацию РААС и САС, а также затруднить  титрование доз ИАПФ (БРА), БАБ, антагонистов альдостерона, мочегонных средств (21,23). Периферические вазодилятаторы не должны быть использованы при достижении пограничных значений АД, связанных с применением ИАПФ (БРА) и БАБ, обладающих при ХСН болезнь-модифицирующим эффектом, в отличие от нитратов.
         Для комбинации изосорбита динитрата с гидролазином получены доказательства эффективности только для афро-американской этнической группы (Класс I, уровень A) (113). Сочетанное применение  изосорбита динитрата с гидролазином может быть рассмотрено для пациентов других этнических групп при неэффективности адекватной стандартной терапии (уровень С). При лечении периферическими вазодилятаторами необходимо проводить контроль за уровнем АД, ЧСС во избежание гипотонии, тахикардии.
 
Таблица 20.

Дозы и побочные эффекты при применении периферических вазодилятаторов

препарат доза Побочные эффекты контроль
Нитроглицерин 1% -1,0 мл в 100 мл физ. р-ра со скоростью
5-10мкг/мин
Гипотония, тахикардия, головные боли, толерантность при длительной в/в инфузии (>24часов)  
-АД не менее 90мм.рт.ст.;
-ЧСС;
-клиники
Изосорбид динитрат 0,1% -10мл в 100 мл физ. р-ра с начальной скоростью
5-10мкг/мин, максимальная скорость 200мкг/мин
Гипотония, тахикардия, головные боли, толерантность при длительной в/в инфузии (>24часов)

 
5.2.7.2. Вазоконстрикторы или негликозидные положительные инотропные средства
        Негликозидные положительные инотропные средства используются в лечении острой декомпенсации ХСН кратковременно для стабилизации гемодинамики, улучшения перфузии органов, почечной фильтрации и клинического состояния крайне тяжелых пациентов с ФК III-IV(NYHA), с низкой ФВ, сопровождающейся выраженной гипотонией. Однако, даже кратковременная положительная инотропная поддержка чревата негативным влиянием на прогноз, может индуцировать миокардиальную ишемию, развитие жизнеопасных нарушений ритма и повышает риск смерти таких больных, из-за чего эти средства не рекомендованы для длительного или рутинного применения ((Класс III, уровень В) (114-115, 21, 23-24). Среди положительных негликозидных инотропных средств при острой декомпенсации ХСН и гипотонии для кратковременного применения могут быть рекомендованы добутамин, допамин, левосимендан. По данным мета-анализа сравнительных исследований добутамина и левосимендана выявлены некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти пациентов с тяжелой ХСН. Левосимендан является сенситизатором кальция, улучшает показатели гемодинамики, в отличие от добутамина не имеет негативных взаимодействий с БАБ (116-117, 24). Применение левосимендана на сегодняшний день ограничено из-за высокой стоимости препарата. Чаще всего в клинической практике при острой декомпенсации ХСН назначается допамин,  дозы которого могут титроваться в зависимости от стимуляции различных рецепторов (β-адренорецепторы,  α-адренорецепторы,  ð-допамин-рецепторы) и краткосрочных задач лечения. «Почечные» дозы применяются при рефрактерной ХСН для улучшения почечной фильтрации, увеличения натрийуреза при комбинированном лечении с диуретиками. Собственно инотропный и/или вазопрессорный эффект применяется  по витальным показаниям и  достигается с помощью несколько больших доз.

Таблица 21
Практические рекомендации по применению негликозидных положительных инотропных препаратов

Препарат Скорость в/венного введения Контроль
Допамин <3мг/кг/мин: ренальный эффект (ð+)* АД
ЧСС
SO2
 клиники
3-5 мг/кг/мин: инотропный эффект (β+)*
>5 мг/кг/мин: (β+)*, вазопрессорный эффект (α+)*
Добутамин 500мг-40мл (12,5мг в 1,0 мл);  40мл в 100мл физ. раствора со скоростью 2,5-20мкг/кг/мин
Левосимендан 0,05-0,1-0,2 мг/кг/мин

*  -   β- бета-адренорецепторы,  α- альфа-адренорецепторы,  ð- допамин-рецепторы
 
        Перед назначением негликозидных положительных инотропных средств необходимо тщательно учитывать все возможные причины, приведшие к острой декомпенсации ХСН и гипотонии: недостаточная комплаентность лечения, нарушения водно-солевого, электролитного обмена, гипоальбуминемия и др. Возможно их коррекция позволит отказаться от применения этих препаратов, могущих еще более ухудшить прогноз у таких тяжелых больных с ХСН (117-119).
 

5.2.7.3. Антикоагулянты и антиагреганты

 
        Антикоагулянты назначаются при ХСН по общепринятым показаниям при наличии  мерцательной аритмии и/или тромбов в полостях сердца, искусственных клапанов сердца, эпизодов системной тромбоэмболии в анамнезе c расчетом по шкале CHADS-2, применяемой при мерцательной аритмии для профилактики тромбоэмболических осложнений (120). 
 

Аббревиатура Состояние Баллы
С ХСН 1
H Артериальная гипертензия 1
A Возраст ≥75 лет 1
D СД 1
S2 Перенесенные инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия 2

 
Если сумма баллов равна двум и более, то при отсутствии противопоказаний, больному рекомендуется назначить антагонисты витамина К. Существуют две группы антагонистов витамина К: производные индандиона (фенилин) и кумарина (варфарин). В настоящее время большинством экспертов рекомендован к применению варфарин, ввиду наличия у него доказательной базы (21-24). Кроме того, варфарин имеет преимущества перед фенилином благодаря более стабильному и предсказуемому антикоагулянтному действию, однократному приему препарата в течение суток. Для варфарина существенно наличие энтеропеченочной циркуляции, вследствие чего период полужизни составляет 40-50 часов. Пик действия варфарина наступает на 5-6 день приема, продолжительность эффекта -36-72 часа, максимально до 5 дней. Действие варфарина сохраняется в течение некоторого времени после отмены препарата. Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Контроль терапии варфарином осуществляется с помощью стандартизации протромбинового теста системой  международного нормализованного отношения (МНО). Величина МНО в норме равна 1,0. Для большинства клинических ситуаций, при которых назначается варфарин, терапевтический диапазон составляет от 2,0 до 3,0. У больных с АГ антитромботическую терапию следует начинать после стабилизации АД в целях снижения риска развития геморрагического инсульта.
 
Показаниями  к назначению варфарина при ХСН с целью профилактики тромбоэмболических осложнений являются наличие:
- постоянной или документированной пароксизмальной форм мерцательной аритмии,
- искусственных клапанов сердца,
- тромбов в полостях сердца,
- эпизодов системной тромбоэмболии в анамнезе.
 
При практическом применении антагонистов витамина К при ХСН необходимо учитывать следующее:

  • При ХСН доказана эффективность и безопасность только для варфарина (класс I, уровень А);
  • Варфарин рекомендуется для всех  больных  ХСН с постоянной или документированной пароксизмальной формами  мерцательной аритмии, протезами клапанов сердца (класс I, уровень А), тромбами в полостях сердца, эпизодами системных или легочных эмболий, в том числе инсульта или транзиторной ишемической атаки (класс I, уровень С) при отсутствии противопоказаний;
  • Лечение варфарином проводят под контролем МНО, добиваясь целевых значений в пределах от 2,0 до 3,0;
  • Контроль МНО проводят до достижения целевых уровней 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц;
  • У больных ХСН с АГ терапию варфарином следует начинать после стабилизации АД в целях снижения риска развития геморрагического инсульта;
  • При незначительных кровотечениях (десневые, микрогематурия) достаточно отменить препарат. В случаях тяжелого кровотечения: отмена препарата, назначение витамина К, свежезамороженной плазмы и др.;

      
Антиагреганты у больных ХСН рекомендуется использовать при наличии КБС для вторичной профилактики осложнений атеротромбоза.
 
5.2.7.4. Антиаритмические средства
        Большинство больных с ХСН имеют различные нарушения ритма, которые считаются основной причиной внезапной смерти у этой категории пациентов (121-122). В то же время лечение антиаритмическими препаратами при ХСН требует осторожности из-за проаритмогенных свойств и негативного влияния их на миокард, с учетом нарушений водно-солевого обмена и других индивидуальных клинических параметров. Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV классов (блокаторы медленных кальциевых каналов) противопоказаны больным с ХСН (класс III, уровень А). В преобладающем большинстве случаев,  у больных с ХСН и нарушениями возбудимости средством выбора являются БАБ, обладающие антиаритмическим и антифибрилляторным эффектами, наряду с благоприятным влиянием на прогноз и  смертность при СН. Однако, лечебного вмешательства при ХСН требуют лишь опасные для жизни и/или симптомные желудочковые нарушения ритма. При купировании суправентрикулярных тахиаритмий, симптомных желудочковых нарушений ритма необходимо рассмотреть вопрос о назначении амиодарона при отсутствии явных противопоказаний (122).  Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у больных с ХСН и желудочковыми аритмиями, но не влияет на риск общей смертности (123-124). Согласно данным, полученным в крупном многоцентровом исследовании SCD-HF, присоединение амиодарона к стандартной терапии больных  ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ и последующий его прием в течение 5 лет не улучшал выживаемость пациентов по сравнению с плацебо (125). У пациентов ХСН и синусовой тахикардией с непереносимостью БАБ назначение амиодарона также не может быть признано приемлемым подходом, поскольку его использование в течение неограниченного времени в дозах, способных эффективно подавлять синусовый узел (не менее 400 мг/сут), сопряжено с ощутимым риском развития его побочных эффектов. В таких случаях необходимо рассмотреть вопрос о назначении ивабрадина.
 

6.2.7.5. Блокаторы If-каналов

Ивабрадин может быть назначен больным с ХСН ФК II-IV(NYHA) при ФВ ≤ 35% и синусовом ритме с ЧСС>70 в мин наряду с основными средствами лечения ХСН (ИАПФ/БРА, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона) при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов или ограничении к их применению из-за наличия противопоказаний (непереносимости). (Класс IIа, уровень В)

 
          Одним из основных клинических признаков ХСН, наряду с застоем в легких, периферическими отеками, кардиомегалией, гепатомегалией, является синусовая тахикардия. Тахикардия относится к разряду признаков ХСН, которые могут провоцировать нарастание симптомов сердечной недостаточности даже при отсутствии выраженной миокардиальной дисфункции. Профилактика и коррекция синусовой тахикардии является одной из важнейших задач при лечении пациентов с ХСН.
        Синусовая тахикардия обеспечивает один из основных механизмов компенсации кровообращения при начальных стадиях сердечной недостаточности, обусловленной снижением насосной функции сердца. Патогенетические причины синусовой тахикардии при ХСН обусловлены увеличенной  активностью  симпатической нервной системы, снижением барорефлекторной чувствительности, наряду с возрастанием уровня натрийуретических пептидов и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
        В то же время при нарастании клинических симптомов ХСН, сопровождающихся системными нейрогормональными нарушениями, тахикардия теряет свое компенсаторное значение и является одним из важнейших факторов прогрессирования сердечной недостаточности. Следовательно, тахикардия при нарастании ХСН может выступать в качестве маркера ухудшения клинического прогноза пациентов с сердечной недостаточностью. Кроме того, риск разрыва коронарной атеросклеротической бляшки прямо коррелирует с ЧСС, что является актуальным для больных с ХСН на почве атеросклеротических заболеваний (126).  
       Механизм действия ингибиторов If тока, основным из которых является ивабрадин, заключается в их способности оказывать отрицательный хронотропный эффект через сложный каскад реакций, снижающих спонтанную диастолическую деполяризацию пейсмейкерных клеток и частоту генерирования ими электрических потенциалов (127-129). Чрезвычайно важным представляется тот факт, что отрицательный хронотропный эффект ивабрадина не ассоциируется со снижением систолической и диастолической функций миокарда. Кроме того, ивабрадин не влияет на уровень артериального давления, синоаурикулярную и атриовентрикулярную проводимость, а также функцию внешнего дыхания. Вышеперечисленные свойства ивабрадина, в отличие от ß-адреноблокаторов,  не ограничивают его применение при сопутствующей гипотонии, синоаурикулярных/атриовентрикулярных блокадах, бронхообструктивном синдроме (130-131). Помимо этого установлено, что ивабрадин не удлиняет потенциал действия и корригированный интервал Q-T, т.е. не увеличивается риск развития эктопической активности желудочков (132-133).
      В настоящее время ивабрадин рекомендован в качестве антиангинального средства больным со стабильной стенокардией напряжения при наличии противопоказаний к назначению ß-адреноблокаторов (134), поскольку в ряде многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях были доказаны его антиишемические и антиангинальные эффекты (135-136).
При ХСН одним из ключевых исследований является BEAUTIFUL, включавшее 10917 пациентов с документированной КБС, ХСН ІІ–ІІІ ФК по NYHA с синусовым ритмом и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ меньше 40%) (137). В данном мультицентровом рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании изучалось влияние ивабрадина на прогноз, показатели смертности и госпитализации в течение 3 летнего наблюдения в 781 центрах из 33 стран. Медиана длительности наблюдения составила 19 мес. Стандартная терапия ХСН включала ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы, антитромботические средства (ацетилсалициловую кислоту), липидоснижающую терапию. Средний уровень ЧСС у пациентов, включенных в исследование, составил 71 ударов в минуту, при этом у половины пациентов уровень ЧСС превышал 70 ударов в минуту.
По результатам анализа влияния ЧСС >70 ударов в минуту и <70 ударов в минуту на исходы в группе плацебо, повышенная ЧСС являлась маркером риска кардиоваскулярных событий. Так, пациенты с ЧСС >70 ударов в минуту имели достоверно более высокий риск сердечно-сосудистой смерти, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или инфаркта миокарда, а также коронарной реваскуляризации. В подгруппе пациентов с ЧСС >70 ударов в минуту ивабрадин снижал частоту вторичных конечных точек – фатального и нефатального инфаркта миокарда – на 36%, а потребность в реваскуляризации – на 30%. Тем не менее, влияния на первичные конечные точки (сердечно-сосудистая смертность и госпитализация по поводу декомпенсации ХСН) в группе лечения ивабрадином выявлено не было (137).
       В другом ключевом исследовании SHIFT проводилась оценка влияния ивабрадина на риск сердечно-сосудистых осложнений у 5500 больных с умеренной и тяжелой ХСН. В этом международном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании были отобраны пациенты с симптоматической ХСН и фракцией выброса левого желудочка ≤ 35%, с синусовым ритмом и ЧСС ≥ 70 уд / мин, госпитализацией по поводу декомпенсации ХСН в течение предыдущих 12 месяцев и стабильной терапией, включающей при переносимости бета-адреноблокатор. В целом, было рандомизировано 6505 пациентов, из них в группу ивабрадина 3241 (титровался до максимальной дозы 7,5 мг дважды в день), в группу плацебо - 3264. Первичная конечная точка была комбинированной и включала сердечно-сосудистую смерть или госпитализацию по поводу декомпенсации ХСН. Средний период наблюдения составил 22,9 месяцев. В общей сложности, 793 (24,5%) больных в группе ивабрадина и 937 (28,7%) больных в группе плацебо достигли первичной конечной точки (отношение рисков (ОР) 0,82, 95% доверительный интервал (ДИ) 0.75-0.9, р <0,0001). Основное влияние ивабрадина заключалось в снижении частоты госпитализации по поводу декомпенсации ХСН с 20,6% до 15,9% (ОР, 0,74, 95% ДИ 0.66-0.83, р <0,0001) и смертности от ХСН (ОР, 0,74, 95% ДИ 0.58-0.94, р = 0,014). Тем не менее, влияние на общую и сердечно-сосудистую смертность в исследуемых группах было сопоставимо (в группе ивабрадина снижение сердечно-сосудистой смерти (ОР, 0,91, 95% ДИ 0.80-1.03), и смерти по всем причинам (ОР, 0,90, 95% ДИ 0.80-1.02)), хотя и было более выраженным у пациентов группы ивабрадина с наибольшей ЧСС (138).
        Стратегия снижения ЧСС как одна из терапевтических целей при лечении пациентов с ХСН имеет все основания, т.к. удлинение диастолы улучшает наполнение желудочков и увеличивает ударный объем. Это увеличивает время коронарной перфузии и снижает потребность миокарда в кислороде. С клинической точки зрения это особенно актуально у больных с ХСН коронарной этиологии, при возникновении проблем с назначением β-адреноблокаторов, наклонностью к гипотонии и сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями легких.
Ивабрадин может быть назначен больным ХСН на почве КБС при синусовой тахикардии более 70 ударов в минуту, когда применение БАБ противопоказано либо ограничено, чаще всего это сопутствующая выраженная гипотония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения.
 
При практическом применении ивабрадина при ХСН необходимо учитывать следующее:

  • При ХСН среди блокаторов If-каналов доказана эффективность и безопасность только для ивабрадина;
  • Наибольшая эффективность ивабрадина доказана у больных с ХСН коронарной этиологии с ФВ <35% и постоянным синусовым ритмом  более 70 ударов в минуту при его назначении наряду с основными средствами лечения ХСН (ИАПФ, антагонисты альдостерона) и БАБ для лучшего контроля ЧСС и дополнительного антиишемического эффекта (Класс IIа, уровень А);
  • В других случаях: неишемическая этиология ХСН, ФВ >40%, ЧСС <70 в мин или отсутствие возможности назначения БАБ (противопоказания/непереносимость) убедительные доказательства об эффективности ивабрадина отсутствуют либо не достаточны (Класс IIb, уровень C)
  • Лечение ивабрадином начинают с 2,5 мг х 2 раза в сутки и доводят при необходимости до 7,5 мг х 2 раза в сутки;
  • Лечение ивабрадином проводят под контролем ЧСС, добиваясь целевых значений темпа сердечных сокращений  до 55-60 ударов в минуту;

      
Побочные эффекты ивабрадина:
-фотопсия, расплывчатость зрения,
- брадикардия,
- a-v блокада Iст.,
- желудочковая экстрасистолия

Противопоказания к назначению ивабрадина:
- повышенная чувствительность к ивабрадину,
- ЧСС в покое ниже 60 ударов в минуту до начала лечения,
- синдром слабости синусового узла,
- синоатриальная блокада,
- атриовентрикулярная блокада III степени,
- наличие искусственного водителя ритма,
- кардиогенный шок,
- острый инфаркт миокарда,
- артериальная гипотензия (САД ниже 90 мм рт.ст. и ДАД ниже 50 мм рт.ст.),
- тяжелая печеночная недостаточность.
 

5.2.8. Медикаментозные средства, не рекомендованные к применению при ХСН

 
Применение следующих групп препаратов не рекомендовано при ХСН, особенно в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния.

  • НПВС (селективные и неселективные) – из-за блокады образования простациклина, что ослабляет эффекты ИАПФ, антагонистов альдостерона и диуретиков, способствуют задержке натрия и воды, ухудшают почечную функцию и сердечную недостаточность (Класс III, уровень В) (139-140);
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов – недигидропиридиновые антагонисты кальция и короткодействующие дигидропиридины противопоказаны т.к. усугубляют сердечную недостаточность (Класс III, уровень В) (141). Среди дигидропиридинов длительного действия только амлодипин (PRAISE I,II)  и фелодипин (V-HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз при ХСН (142-143);
  • Тиазолидиндионы (глютазоны) не должны применяться при сахарном диабете 2 типа и сопутствующем ХСН, т.к. способствуют задержке натрия и воды, усугубляют сердечную недостаточность и повышают риск повторных госпитализаций (Класс III, уровень В) (144-146)
  • Трициклические антидепрессанты – способствуют развитию желудочковых аритмий (147). При сопутствующей депрессии предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (золофт) (147, 23).

 
5.3.Лечение острой декомпенсации ХСН
 
        Острая декомпенсация ХСН является наиболее частой причиной госпитализации больных с ХСН. Причинами развития обострения ХСН являются прогрессирование СН, недостаточная  комплаетность лечения, несоблюдение водно-солевого режима, присоединение инфекций, развитие нарушений ритма, электролитного дисбаланса, ухудшение функции почек, печени, легких и др. Больные с острой декомпенсацией ХСН нуждаются в стационарном лечении. Лечение острой декомпенсации ХСН зависит от  степени выраженности клинических проявлений, гемодинамических параметров, сопутствующих нарушений ритма. Прежде всего, необходимо оценить степень застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, уровень АД, ЧСС, частоту дыханий, суточный диурез, вес, характер нарушений ритма на ЭКГ. По данным  ЭХОКГ оценить состояние центральной гемодинамики, тяжесть нарушений систолической и диастолической функций. Определить сатурацию О2, основные биохимические параметры (креатинин, СКФ, электролиты, сахар, трансаминазы, общий белок, альбумины крови, при необходимости ТТГ, Т4, мочевую кислоту) (Уровень В) (22).



Примечание: АА – антагонисты альдостерона, БАБ – β адреноблокаторы, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II,  ИАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор, CРT- сердечная ресинхрониизирующая терапия, P- пейсмекер, D – дефибриллятор.

Оксигенотерапия должна проводиться всем больным с ОДСН до стойкого достижения сатурации кислорода ≥95%, при наличии ХОБЛ ≥90%.
Диуретики: при ОДСН назначаются петлевые диуретики, преимущественно фуросемид, торасемид. Необходимо внутривенное введение диуретика, в дозе превосходящей исходную ежедневную дозу, основываясь на выраженности отечного синдрома, суточном диурезе. Назначение и фармакодинамический контроль при лечении диуретиками описаны в главе  5.2.5  (стр 61).
Сердечные гликозиды. При ОДСН назначают только дигоксин. Дигоксин должен назначаться при сопутствующей мерцательной аритмии, тахисистолической форме для контроля ЧСС в сочетании с БАБ. При синусовом ритме дигоксин может быть добавлен к лечению у пациентов с ФВ<35% для контроля ЧСС при неэффективности основных средств терапии ХСН.
Вазодилятаторы (нитроглицерин, изосорбид динитрат) рекомендованы для лечения ОДСН при уровне САД ≥ 90 мм.рт.ст., т.к. снижают давление в малом круге кровообращения, уменьшают пред- и после-нагрузку, улучшают почечную фильтрацию. Лечение вазодилятаторами  должно быть кратковременным до стабилизации гемодинамики,  с как можно ранним подключением ИАПФ, БАБ, антагонистов альдостерона. Применение и фармакодинамический контроль описаны в главе 5.2.7.1 (стр. 70).
Негликозидные инотропные средства- вазоконстрикторы (допамин, добутамин, левосимендан) рекомендованы кратковременно пациентам  ОДСН с выраженной гипотонией, низкой ФВ, отсутствием эффекта от применения других средств (ИАПФ, БАБ, вазодилятаторов, диуретиков, сердечных гликозидов). Применение и фармакодинамический контроль описаны в главе 5.2.7.2  (стр. 71).
После стабилизации основных гемодинамических параметров начинают титрование основных препаратов, обладающих болезнь-модифицирующими эффектами при ХСН: ИАПФ(БРА), БАБ, антагонисты альдостерона с учетом индивидуальных клинико-лабораторных характеристик.
 
5.4. Инвазивные методы лечения ХСН
 
Инвазивные методы лечения ХСН можно условно разделить на электрофизиологические (имплантация водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилятров, ресинхронизирующая терапия) и собственно хирургические (коррекция клапанных поражений, реваскуляризация миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование), трансплантация сердца, механические методы лечения и т.д.). Однако необходимо отметить, что все инвазивные методы лечения ХСН не являются основными и применяются как дополнение к стандартной медикаментозной терапии (23). Поэтому проведение инвазивных процедур рекомендовано начинать только на фоне максимально активной терапии при недостаточной ее эффективности. С другой стороны все инвазивные процедуры связаны с определенным риском, поэтому при выборе лечения необходимо тщательно взвешивать риск и пользу от вмешательства. В частности  у лиц с терминальной стадией ХСН инвазивные методы лечения (за исключением трансплантации сердца), как правило, неэффективны и не рекомендуются. 
 
5.4.1. Электрофизиологические методы лечения ХСН
 
Имплантация устройств сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и имплантрируемых кардиовертеров-дефибриляторов (ИКД) рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.
 
5.4.1.1. Установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Около половины всех смертей среди больных ХСН, особенно при отсутствии выраженной клинической симптоматики, случается внезапно, в большинстве случаев в результате развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (43). В связи с чем предупреждение внезапной смерти является важной задачей при лечении ХСН. Тем не менее, применение большинства антиаритмических препаратов при ХСН ассоциируется с увеличением смертности. Поэтому имплантация кардиовертера-дефибриллятора в настоящее время является наилучшим средством профилактики внезапной сердечной смерти больных ХСН.
В качестве вторичной профилактики внезапной смерти показаниями для установки ИКД являются:

  1. Наличие желудочковых нарушений ритма, приводящих к нарушению гемодинамики (Класс I, уровень А). (43, 148-149)
  2. Документированный эпизод остановки сердца, фибрилляции желудочков и успешной реанимации (Класс I, уровень А). (150-151)

Также имеются доказательства, что у лиц без желудочковых нарушений ритма установка ИКД снижает риск внезапной смерти, как у лиц с ишемической, так и неишемической этиологией ХСН  (21, 23-24, 43). Поэтому при выраженном снижении ФВ (< 35%) и наличии клинической симптоматики ХСН (ФК II-IV NYHA) на фоне адекватной терапии установка ИКД может быть рекомендована даже при отсутствии желудочковых аритмий для первичной профилактики внезапной смерти (Класс I, уровень А) (152). В тоже время при терминальной ХСН установка ИКД не улучшает ни прогноз, ни качество жизни пациентов. В связи с чем данная процедура у данной категории больных не рекомендована (Класс III, уровень А).
В нашей республике в стационарах третичного уровня имеются возможности и условия для установки ИКД (НЦКиТ и Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов). Таким образом:
 

Все больные с ХСН (ФК II-IV NYHA), получающие адекватную медикаментозную терапию, при наличии показаний к установке ИКД должны быть направлены на консультацию к кардиохирургу. (Класс I, уровень С).

 
5.4.1.2. Имплантация искусственного водителя ритма и сердечная ресинхронизирующая терапия
 
У лиц с ХСН при возникновении нарушений проводимости (синдром слабости синусового узла, синоатриальные и атрио-вентрикулярные блокады II-III степени с наличием длительных пауз) показана имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) (153-154).
В целом, показания для имплантации ЭКС у лиц с ХСН такие же, как и при другой сердечно-сосудистой патологии. Однако, учитывая, что длительная стимуляция ПЖ сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, имеются некоторые особенности:

  • оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции
  • кроме коррекции ритма сердца, установка ЭКС позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН с титрованием дозы БАБ. Однако имплантация ЭКС только для возможности назначение БАБ без наличия других показаний не рекомендована.
  • предпочтительно использование двухкамерных ЭКС с активной фиксацией желудочкового электрода в средние отделы межжелудочковой перегородки справа (DDD система предпочтительнее, чем VVI)
  • у больного с ХСН при синусовом ритме и наличии показаний к установке ЭКС предпочтительнее проведение СРТ (предсердно-двухжелудочковая стимуляция). Однако данная рекомендация больше основана на физиологических особенностях СРТ, чем на доказательной базе, поскольку исследования, подтверждающие данное утверждение, немногочисленны (23)

 
Эффективность СРТ доказана в крупноцентровых рандомизированных исследованиях в основном у лиц с клинической симптоматикой ХСН (ФК II-IV NYHA), низкой ФВ ЛЖ (<30-35%) и синусовым ритмом. Показано, что применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (Класс I, уровень А), снижать число госпитализаций (Класс I, уровень А) и снижать сердечно-сосудистую смертность (Класс I, уровень В) (21,23, 154-157).
При проведении СРТ используется схема трехкамерной стимуляции сердца - один электрод устанавливается в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атрио-вентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). В настоящее время используются аппараты, объединяющие ресинхронизатор и ИКД или ЭКС.
СРТ показана пациентам с синусовым ритмом, у которых на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются клинические симптомы ХСН:

  1. При наличии блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)
  • у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA при ФВ ≤35% и продолжительностью QRS > 120 мс (Класс I, уровень А).
  • у лиц с ХСН ФК II NYHA при ФВ ЛЖ ≤30% и продолжительностью QRS > 130 мс   (Класс I, уровень А).
  1. При отсутствии блокады ЛНПГ  и продолжительностью QRS > 150 мс (у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA при ФВ ≤35% и у лиц с ХСН ФК II NYHA при ФВ ЛЖ ≤30%)  (Класс IIa, уровень А).
  2. При отсутствии блокад ножек пучка Гиса, у лиц с ХСН ФК III-IV NYHA и ФВ ЛЖ ≤35%, имеющих показания для установки ЭКС, СРТ должна быть рассмотрена для снижения риска прогрессирования ХСН независимо от продолжительности комплекса QRS,  (158) (Класс IIa, уровень С).

  Применение СРТ у лиц с наличием мерцательной аритмии изучено недостаточно. В большинстве РКИ, изучавших эффективность СРТ, пациенты с постоянной формой мерцательной аритмией исключались из исследований.  В РКИ, включавших пациентов с мерцательной аритмией (MUSTIC n-59, RAFT n-229), использование СРТ у лиц с мерцательной аритмией не выявило особых преимуществ по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение (159-161).
У лиц с постоянной формой мерцательной аритмии СРТ может быть рекомендована при ХСН ФК III-IV NYHA  (ФВ ≤35%) и продолжительностью  QRS ≥ 120 мс при:
 - необходимости установки ЭКС при аблации AV узла (Класс IIa, уровень В).
 - при очень редком желудочковом темпе (≤ 60 в покое или ≤90 при физ нагрузках) (Класс IIb, уровень С).
   В настоящее время в нашей республике методика СРТ еще не внедрена, и имплантация ЭКС при наличии соответствующих показаний является на сегодняшний момент единственным доступным методом коррекции брадиаритмий и выраженных нарушений проводимости.
 
5.4.2. Хирургические методы лечения ХСН
 
       Хирургические методы лечения ХСН включают в себя процедуры по реваскуляризации миокарда (стентирование, аорто-коронарное шунтирование (АКШ)), коррекцию клапанных поражений, трансплантацию сердца и механические методы лечения.
 
5.4.2.1. Вмешательства по реваскуляризаци миокарда
Эффективность проведения процедур по ревакуляризации миокарда (стентирование и АКШ) доказана у лиц с ишемической этиологией ХСН при наличии приступов стенокардии. Выбор метода реваскуляризации решается после проведения КАГ и базируется на выраженности и локализации атеросклеротического поражения коронарных артерий, с учетом риска оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. Показано, что проведение АКШ у лиц с ХСН и симптомами стенокардии и  2-х, 3-х сосудистым поражением или стенозом ствола левой коронарной артерии снижает риск смерти от сердечно-сосудистых событий, в том числе и риск внезапной смерти, а также частоту госпитализаций (Класс I, уровень В) (162-163). Однако, процедуры по реваскуляризации миокарда не эффективны у лиц с терминальной ХСН и должны быть рекомендованы только лицам, которые могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после вмешательства. Результаты АКШ у лиц с ХСН без клинических проявлений ишемии миокарда (приступов стенокардии) неоднозначны, поэтому проведение реваскуляризации у этих больных в настоящее время не рекомендовано (Класс III, уровень C).
 

Рекомендации:
Все пациенты с ХСН коронарной этиологии и наличием приступов стенокардии напряжения и/или пережившие остановку сердца при отсутствии у них противопоказаний к проведению дальнейшей реваскуляризации должны быть направлены на коронароангиографию с последующим решением вопроса о выборе метода реваскуляризации  (Класс I, уровень В).
 


5.4.2.2. Коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца и клапанных поражений
Учитывая высокую распространенность врожденных и приобретенных пороков сердца на территории Кыргызстана, их хирургическая или транскатетерная коррекция имеет высокую актуальность. В целом, показания для оперативного лечения у лиц с пороками сердца хорошо известны (164-165). При развитии ХСН на фоне порока сердца проведение медикаментозной терапии затруднено, в связи с наличием изменений внутрисердечной гемодинамики и наличием противопоказаний при некоторых пороках для применения основных групп лекарственных средств (ИАПФ, БРА, инотропные препараты, периферические вазодилататоры и т.д.). В связи с чем, необходимо как можно более раннее вмешательство с целью коррекции клапанных поражений. Поэтому все пациенты с врожденными и приобретенными пороками сердца и клинической симптоматикой ХСН (ФК II-IV NYHA) должны быть направлены на консультацию к кардиохирургу (Класс I, уровень С). Исключение составляют пациенты с терминальной стадией ХСН и/или тяжелой сопутствующей патологией, у которых риск оперативного вмешательства очень высокий. Выбор и объем оперативного вмешательства определяется кардиохирургами.
 
5.4.2.3. Трансплантация сердца и механические методы лечения
Хирургические процедуры по изменению геометрии ЛЖ  (операции кардиомиопластики, частичной вентрикулотомии (операция Батисты), хирургическое ремоделирование сердца) оказались неэффективными и, в настоящее время, не рекомендованы для лечения ХСН (23, 166) (Класс III, уровень B).
При терминальной стадии ХСН применяются  механические методы (инотропные устройства, искусственный ЛЖ) лечения и трансплантация сердца для продления и улучшения качества жизни пациентов (167). Тем не менее, существуют серьезные ограничения к проведению трансплантации сердца, главными из которых являются:

  •  отсутствие достаточного количества донорских сердец,
  • проблема отторжения пересаженного сердца, требующая проведения мощной, дорогостоящей иммуносупрессивной терапии с возможностью развития опасных осложнений,
  • болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющая эффективного лечения.

Несмотря на все трудности и недостатки пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. В настоящее время механические искусственные желудочки сердца стали весьма миниатюрными и достаточно надежными в техническом отношении. Они полностью имплантируются в полость тела пациента, а через кожу к ним подходит только провод, подающий электроэнергию от портативной аккумуляторной батареи, которую пациент носит на поясе. В специальных исследованиях доказано, что постановка искусственного ЛЖ улучшает прогноз больных с терминальной ХСН (уровень В) (168-169). Основными ограничениями данной методики являются высокая стоимость и возможность развития осложнений, главными из которых остаются вторичная инфекция, а также тромбоз аппарата и тромбоэмболические осложнения.
 
 

Госпитализация

4. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 
Решение о госпитализации пациентов с ХСН является достаточно сложным вопросом. Большинство пациентов с ХСН должны получать лечение амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

  1. Острая декомпенсация ХСН
  2. Присоединение новых сердечно-сосудистых событий:

- ИМ/ОКС,
- развитие жизнеугрожающих нарушений ритма  сердца,
- гипертонический криз,
- высокая степень активности кардита при ревматической лихорадке и миокардите,
- появление свежих вегетаций при бактериальном эндокардите и т.д.

  1. Рефрактерность к проводимой терапии на амбулаторном этапе, для уточнения диагноза и  подбора терапии
  2. Необходимость в инотропной терапии (гипотония, признаки кардиогенного шока и т.д.)
  3. Присоединение/обострение нефротического синдрома, прогрессирующее ухудшение функции почек.

 
В то же время больные с терминальной стадией ХСН, где невозможно улучшить прогноз должны получать стандартное лечение и наблюдаться по месту жительства.
 
4.1. Показания для направления на третичный уровень
 

  1. Невозможность уточнить диагноз и генез ХСН на первичном/вторичном уровне
  2. Проведение инвазивных методов исследования.
  3. Необходимость в проведении инвазивного лечения (хирургическая коррекция клапанных поражений, реваскуляризация, имплантация кардиовертера дефибриллятора, электрокардиостимулятора и т.д.) – направление в кардиохирургию
  4. Рефрактерность к проводимой терапии, кроме пациентов с терминальной ХСН.

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
    1. 1. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM et al. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971; 285: 1441-1446 2. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93:1137-11-46 3. Levy D., Kenchaiah S, Larson MG et al. Long term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl Med J 2002; 347: 1397-1402 4. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ et al. Incidence and aetiology of heart failure; a population based study. Eur Heart J 1999; 20: 421-428. 5. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics–2005 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2005. 6. Беленков Ю. Н, Фомин И. В., Мареев В. Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4 (1):26-30. 7. Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). Журнал Сердечная недостаточность. 2004;5 (1):4-7. 8. Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н, Фомин И. В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7 (1): 112-115. 9. Беленков Ю. Н, Фомин И. В., Мареев В. Ю и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации-данные ЭПОХА-ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006; 7 β): 3-7. 10. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure. Am Heart J. 1991;121:951–7. 11. Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM. The burden of chronic congestive heart failure in older persons: magnitude and implications for policy and research. Heart Fail Rev. 2002;7:9 –16. 12. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The Euro Heart Failure survey programme: a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24 (5) :442-463. 13. Даниелян М. О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва. 2001. 14. Бадин Ю.В., Фомин И.В. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998-2002 годов.). Всероссийская конференция ОССН: "Сердечная недостаточность, 2005 год" - М., 2005. - с. 31-32. 15. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ et al. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure; population based study. Heart 2000; 83: 505-510 16. Stewart S, Maclntyre K, Hole DJ et al. More malignant than cancer? Five year survival following the first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001; 3: 315-322. 17. Massie BM, Shah NB. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management. Am Heart J. 1997;133:703–12 18. Кыргызская Республика, Стратегия развития страны на 2009–2011 гг. http://www.mert.kg/index.php?option=com_ashimkan&view=article&article=470&Itemid=162 19. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN guidelines: an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. Edinburg: SIGN; 1999 20. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323:334-6 21. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M. et al 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;e1-e90 22. Lindenfeld J, Albert N.M., Boehmer J.P., Collins S.P. et al. Heart Failure Society of America (HFSA) 2010. Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J. Card. Fail. 2010 Jun;16(6): 475-539. 23. McMurray J.J.V., Adamopoulus S., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA). Eur Heart J 2012; Epub publication. available at www.escardio.org/guidelines. 24. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр), 2011г. Доступно на http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspx?articleid=10869&rubricid=5#1#1 25. Hogg К, Swedberg К, McMurray J. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43 (3):317-327. 26. He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med. 2001;161:996 –1002. 27. Taegtmeyer H, McNulty P, Young ME. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: Part I: general concepts. Circulation. 2002;105:1727–33. 28. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, et al. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) Trials and Registry. Am J Cardiol. 1996;77: 1017–20. 29. Vaur L, Gueret P, Lievre M, et al. Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria: observations from the DIABHYCAR (type 2 DIABetes, Hypertension, CArdiovascular Events and Ramipril) study. Diabetes Care. 2003;26:855– 60 30. McMurray JJ, Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med 2010;362:228–238. 31. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels: nomenclature and criteria for diagnosis. 6th edition. Boston, MA: Little, Brown, 1964. 32. Drazner MH, Hamilton MA, Fonarow G, et al. Relationship between right and left-sided filling pressures in 1000 patients with advanced heart failure. J Heart Lung Transplant. 1999;18:1126 –32. 33. Cockroft DW, Gault MN. Prediction of creatinin clearance from serum creatinin. Nephron 1976; 16: 31-41 34. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008;38:101–113. 35. Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med 2004; 164:1978–1984. 36. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T, Hardman SM, Dargie HJ, Cowie MR. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7: 537–541. 37. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr et al. . State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008;10:824–839. 38. Siebert U, Januzzi JLJr., Beinfeld MT, et al. Cost-effectiveness of using N-terminal pro-brain natriuretic peptide to guide the diagnostic assessment and management of dyspneic patients in the emergency department. Am J Cardiol. 2006;98:800 –5.Chalmers JP, West MJ, Cyran J, et al. Placebo-controlled study of lisinopril in congestive heart failure: a multicentre study. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;9 Suppl 3:S89 –97. 39. Daniels LB, Clopton P, Bhalla V et al. How obesity affects the cut-points for B-type natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J 2006;151:999–1005. 40. Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee DE, Cost B, Hoes AW. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in general practice: an individual patient data meta-analysis. Heart 2011;97: 959–963. 41. Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. J Card Fail 2011;17:729–734. 42. Tang WH, Girod JP, Lee MJ, et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolic heart failure. Circulation. 2003;108:2964–6. 43. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247–346. 44. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography 2009; 22(2): 107-133. 45. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 990-1003. 46. Mottram P.M., Marwick T.H. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist need to know. Heart 2005; 91: 681-695. 47. Pinamonti B., Zecchin M., Lenarda A. et al. Persistence of restrictive left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopaty: an ominous prognostic sign. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 604-12 48. Mahdyoon H, Klein R, Eyler W, et al. Radiographic pulmonary congestion in end-stage congestive heart failure. Am J Cardiol. 1989;63:625–7. 49. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation. 1983;68:785–95. 50. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation. 2004;110:e340 –7.
    2. 51. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1151– 8. 52. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol. 2003;42: 1318–33. 53. McMurray, Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical recommendation for the of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure; Putting guidelines into practice. The European Journal of Heart Failure 7, (2005):710-721. 54. Vantrimpont P, Rouleau JL, Wun CC, Ciampi A, et al. Additive beneficial effects of beta-blockers to angiotensin-converting enzyme inhibitors in the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Study. SAVE Investigators JAm Coll Cardiol. 1997 Feb;29(2):229-36. 55. Nguyen KN, Aursnes I, KjekshusJ. et al. Interaction between enalapril and aspirin on mortality after acute myocardial infarction: subgroup analysis of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). Am J Cardiol. 1997;79 (2):115–119. 56. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD investigators. N Engl J Med. 1992;327 (10):685–691. 57. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE et al. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation. 1990;82 (5):1724–1729. 58. Dickstein K, Kjekshus J; et al. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high­risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet. 2002;360 (9335):752–760. 59. White HD, Aylward PE, Huang Z, et al. Mortality and morbidity remain high despite captopril and/or Valsartan therapy in elderly patients with left ventricular systolic dysfunction, heart failure, or both after acute myocardial infarction: results from the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).VALIANT Investigators. Circulation. 2005 Nov 29;112(22):3391-9. Epub 2005 Nov 21. 60. de Kam PJ, Voors AA, van den Berg MP, van Veldhuisen DJ, et al. Effect of very early angiotensin-converting enzyme inhibition on left ventricular dilation after myocardial infarction in patients receiving thrombolysis: results of a meta-analysis of 845 patients.FAMIS, CAPTIN and CATS Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000 Dec;36(7):2047-53 61. Hasegawa Y, Yamaguchi T, Omae T, Woodward M, et al. Effects of perindopril-based blood pressure lowering and of patient characteristics on the progression of silent brain infarct: the Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) CT Substudy in Japan. PROGRESS CT Hypertens Res. 2004 Mar;27(3):147-56. Erratum in: Hypertens Res. 2004 Jun;27(6):447. 62. Brugts JJ, Boersma E, Chonchol M, The cardioprotective effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril in patients with stable coronary artery disease are not modified by mild to moderate renal insufficiency: insights from the EUROPA trial. EUROPA Investigators. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2148-55. Epub 2007 Nov 13. 63. Salehian O, Healey J, Stambler B, Impact of ramipril on the incidence of atrial fibrillation: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation study. HOPE Investigators. Am Heart J. 2007 Sep;154(3):448-53. 64. Massie BM, Armstrong PW, Cleland JG et al. Toleration of high doses of angiotensin­converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure: results from the ATLAS trial: the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. Arch Intern Med. 2001;161 (2):165–171. 65. Widimsky J, Kremer HJ, Jerie P et al. Czech and Slovak spirapril intervention study (CASSIS). A randomized, placebo and active­controlled, double­blind multicentre trial in patients with congestive heart failure. Eur J Clin Pharmacol. 1995;49 (1–2):95–102. 66. Pitt B, Poole­Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial: the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000;355 (9215):1582–1587. 67. Dunkman WB, Johnson GR, Carson PE et al, for the V–HeFT VA Cooperative Studies Group. Incidence of thromboembolic events in congestive heart failure. Circulation. 1993;87 (6 Suppl): VI94–101. 68. Cleland JG, Tendera M, Adamus J et al. PEP­CHF Investigators The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP–CHF) study. Eur Heart J. 2006;27 (19):2338–2345. 69. Spargias K, Ball S, Hall A.The prognostic significance of a history of systemic hypertension in patients randomised to either placebo or ramipril following acute myocardial infarction: evidence from the AIREstudy. Acute Infarction Ramipril Efficacy. J Hum Hypertens. 1999 Aug;13(8):511-6. 70. Abdulla J, Burchardt H, Z Abildstrøm S, et al. The angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril has neutral effect on exercise tolerance or functional class in patients with myocardial infarction and reduced left ventricular systolic function. TRACE Study Group. Eur Heart J. 2003 Dec;24(23):2116-22. 71. Ambrosioni E, Borghi C, MagnaniB.The effect of the angiotensin­convertingenzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long­Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med. 1995;332 (2):80–85. 72. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA. 1995 May 10;273(18):1450-6. 73. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al, for the U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1996;334 (21):1349–1355. 74. Randomised, placebo­controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Lancet. 1997;349 (9049):375–380. 75. MERIT­HF Study Group. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized International Trial in Congestive Heart Failure (MERIT­HF). Lancet. 1999;353 (9169):2001–2007. 76. Cleland JG, Pennell DJ, Ray SG et al. Myocardial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients with heart failure (CHRISTMAS trial): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362 (9377):14–21. 77. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet. 1993;342 (8885):1441–1446. 78. Krum H, Mohacsi P, Katus HA, Are beta-blockers needed in patients receiving spironolactone for severe chronic heart failure? An analysis of the COPERNICUS study. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Am Heart J. 2006 Jan;151(1):55-61. 79. Fonarow GC, Lukas MA, Robertson M, Effects of carvedilol early after myocardial infarction: analysis of the first 30 days inCarvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction (CAPRICORN). Am Heart J. 2007 Oct;154(4):637-44. 80. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS­II): a randomized trial. Lancet. 1999;353 (9146):9–13. 81. Ghali JK; Piña IL;. Gottlieb SS et al. Metoprolol CR/XL in Female Patients With Heart Failure Analysis of the Experience in Metoprolol Extended­Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT–HF). Circulation. 2002;105 (13):1585–1591. 82. Manzano L, Babalis D, Roughton M, Predictors of clinical outcomes in elderly patients with heart failure. SENIORS Investigators. Eur J Heart Fail. 2011 May;13(5):528-36. doi: 10.1093/eurjhf/hfr030. Epub 2011 Mar 30. 83. Poole–Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362 (9377):7–13. 84. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs FD, Krum H, Maggioni A, McKelvie RS, Pina IL, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005;7:710–721 85. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M, Jegou A, Bauer F, Trochu JN, Bouzamondo A, Tanguy ML, Lechat P. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J 2009;30: 2186–2192. 86. Jorde U.P., Ennezat P.V., Lisker J. et.al., Maximally recommended doses of ACE ingibitors do not completely prevent ACE-mediated formation of angiotensin II in chronic heart failure/ Circulation. 2000;101(8):844-846. 87. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. CONSENSUS Trial Study Group. Circulation. 1990;82 (5):1730–1736. 88. Golestaned N, Klein C, Valamanesh F et.al. Mineralcorticoid receptormediated signaling regulates the ion gated sodium chanel in vascular endothelial cells and requires an intact cytoskeleton. Bioche Biophys Res Commun. 2001;280 (5):1300-1306. 89. Farguharson CAJ, Struthers AD. Aldosterone induces acute endothelial dysfunction in vivo in man: evidence for an aldosterone induced vasculopathy. Clin Sci (Lond). 2002;103 (4):425-431. 90. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et.al. The effect of spirinilactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evalution Study Investigators. N Engl J Ned.1999;341 (10): 709-717. 91. Pitt B, White H, Nicolau J et.al. EPHESUS Investigators. Eplerenone reduced mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Card. 2005; 46 (3):425-431. 92. Zannad F, McMurray JJ, Krum H et.al.for the EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenon in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011; 364 (1):11-21. 93. Giles T.D., Bakris G.L., Smith D.H.G., Davidai G., Weber M.A. Defining the antihypertensiveproperties of the angiotensinreceptor blocker telmisartanby a practice–based clinical trial. //Am J Hypertens.– 2003.– 16.– P. 460–466. 94. Kobori H., Nangaku M., Navar L. G., Nishiyama A. The Intrarenal Renin–Angiotensin System: From Physiology to the Pathobiology of Hypertension and Kidney Disease. //Pharmacol. Rev.– 2007.– September.– 59(3).– P. 251–287. 95. Preffer MA, McMurray JJV, Velasquez EJ et al. For the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, Captopril or both in myocardial infarction complicated by the heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Eng J Med 2003;349:1893–1906. 96. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO et al. Effects of Valsartan on Morbidity and Mortality in Patients With Heart Failure Not Receiving Angiotensin—Converting Enzyme Inhibitors J Am Coll Cardiol. 2002;40 (8): 1414—1421.239. 97. Wong M, Staszewsky L, Latini R et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val—HeFF echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2002;40 (5):970-975. 98. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left–ventricular ejection fraction: the CHARM–Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777–781.). 99. Ducharme A, Swedberg K, Pfeffer MA et al. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006;152:86–92. 100. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin—receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001 ;345 (23):1667-1675. 101. Faris R, Flather MD, Purcell H,Cochrane Database Syst Rev. Diuretics for heart failure. 2006 Jan 25;(1):CD003838.
    3. 102. Parker JO. The effects of oral ibopamine in patients with mild heart failure--a double blind placebo controlled comparison to furosemide. The Ibopamine Study Group. Int J Cardiol. 1993 Jul 15;40(3):221-7. 103. Paterson JW, Dollery CT, Haslam RM. Amiloride hydrochloride in hypertensive patients. Br Med J. 1968 Feb 17;1(5589):422-3. 104. Bloomfield RL, Wilson DJ, Buckalew VM Jr. The incidence of diuretic-induced hypokalemia in two distinct clinic settings. J Clin Hypertens. 1986 Dec;2(4):331-8. 105. Anand I. Pathogenesis of salt and water retention in the congestive heart failure syndrome. In: Poole-WilsonP, ColucciW, Massie B, et al., eds. Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997:155–171. 106. Anand I, Ferrari R, Kalra G, et al. Edema of cardiac origin. Studies of body water and sodium, renal function, hemodynamic indexes, and plasma hormones in untreated congestive cardiac failure. Circulation. 1989;80:299–305. 107. Richardson A, Bayliss J, Scriven AJ, et al. Double-blind comparison of captopril alone against frusemide plus amiloride in mild heart failure. Lancet. 1987 Sep 26;2(8561):709-11. 108. Cosín J, Díez J; TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail. 2002 Aug;4(4):507-13. 109. Helber I, Tucci PJ. Digoxin: the results of the DIG study in the XXI century. Arq Bras Cardiol. 2010 Oct;95(4):e108-11. 110. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med. 2007; 336: 525-33. 111. Young JB, Gheorghiade M, Uretsky BF,Superiority of "triple" drug therapy in heart failure: insights from the PROVED and RADIANCE trials. Prospective Randomized Study of Ventricular Function and Efficacy of Digoxin. Randomized Assessment of Digoxin and Inhibitors of Angiotensin-Converting Enzyme. J Am Coll Cardiol. 1998 Sep;32(3):686-92. 112. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA. 2003 Feb 19;289(7):871-8. 113. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C,Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. African-American Heart Failure Trial Investigators. N Engl J Med. 2004 Nov 11;351(20):2049-57. Epub 2004 Nov 8. 114. Elis A, Bental T, Kimchi O, Ravid M, Lishner M. Intermittent dobutamine treatment in patients with chronic refractory congestive heart failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 1998 Jun;63(6):682-5. 115. Applefeld MM, Newman KA, Sutton FJ, Outpatient dobutamine and dopamine infusions in the management of chronic heart failure: clinical experience in 21 patients. Am Heart J. 1987 Sep;114(3):589-95. 116. Malfatto G, Della Rosa F, Villani A, Intermittent levosimendan infusions in dvanced heart failure: favourable effects on left ventricular function, neurohormonal balance, and one-year survival.J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Nov;60(5):450-5. doi: 10.1097/FJC.0b013e31826b86aa. 117. Zhang YH, Zhang J, Qing EM, Comparison on efficacy and safety between omestic levosimendan versus dobutamine for patients with acute decompensated heart failure]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2012 Feb;40(2):153-6. Chinese. 118. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344(22):1651–1658. 119. Poole­Wilson PA, Uretsky BF, Thygesen K et al. Mode of death in heart failure: findings from the ATLAS trial. Heart. 2003;89 (1):42–48. 120. Gage BF, van Walraven C, Pearce L et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation. 2004 Oct 19;110(16):2287-92. 121. Letelier LM, Udol K, Ena J et al. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Arch Intern Med. 2003;163 (7):777–785. 122. Naccarelli GV, Rinkenberger RL, Dougherty AH, Fitzgerald DM. Adverse effects of amiodarone: pathogenesis, incidence and management. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1989;4 (4):246–253. 123. Greene HL, Graham EL, Werner JA et al. Toxic and therapeutic effects of amiodarone in the treatment of cardiac arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1983;2 (6):1114–1128. 124. Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of atrial Fibrillation Investigators. Engl J Med. 2000;342 (13):913–920. 125. Irisawa H., Brown H.F., Giles W. Cardiac pacemaking in the sinoatrial node // Physiol. Rev. – 1993. – Vol. 73. – P. 197-227. 126. Shattock M.J., Rosen M.R. The physiology of the sinoatrial node and the role of the If current // Dial. Cardiovasc. Med. – 2006. – Vol. 11. – P. 5-17. 127. Bois P., Bescond J., Renaudon B., Lenfant J. Mode of action of bradycardic agent, S 16257, on ionic currents of rabbit sinoatrial node cells // Brit. J. Pharmacology. – 1996. – Vol. 118. – P. 1051-1057. 128. Di Francesco D., Camm J.A. Heart rate lowering by specific and selective If current inhibition with ivabradine // Drugs. – 2004. – Vol. 64 (16). – P. 1757-1765. 129. Simon L., Chalen B., Puybasset L. et al. Coronary and hemodynamic effects of S16257, a new bradycardic agent, in resting and exercising conscious dogs // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1995. – Vol. 275. – P. 659-666. 130. Singh B.N. Morbidity and mortality in cardiovascular disorders: impact of reduced heart rate // J. Cardiovasc Pharmacol Therapeut. – 2001. – Vol. 6. – P. 313-331. 131. Camm A.J., Lau C.P. Electrophysiological effects of single intravenous administration of ivabradine (S16257) in adult patients with normal baseline electrophysiology // Drugs. – 2003. – Vol. 4. – P. 83-89. 132. Thollon C., Cambarrat C., Vian J. et al. Electrophysiological effects of S16257, a novel sino-atrial node modulator, on rabbit and guihea-pig cardiac preparations: Comparison with UL-FS49 // Brit. J. Pharmacol. – 1994. – Vol. 112. – P. 37-42. 133. Borer J.S., Fox K., Jaillon P. et al. Antianginal and antiischemic effect of ivabradine, an If ingibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered placebo-controlled trial // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 817-823. 134. Fox K.M., Garsia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The Task Force on the Management of Stable Angina pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. – 2006. – Vol. 27. – P. 1341-1381. 135. Tardif J., Ford I., Tendera M. et al. INITIATIVE Investigators. Efficacy of ivabradine, an new selective If inhibitor compared with atenolol in patients with chronic stable angina // Eur. Heart. J. – 2005. – Vol.26. – P. 2529-2536. 136. Ryzyllo W., Ford I.F., Tendera M.T., Fox K.M. on behalf of the Study Iinvestigators. Antianginal and anti-ischemic effect of the If current inhibitor ivabradine compared to amlodipine as monotherapies in patients with chronic stable angina. Randomized, controlled, double-blind trial (Abstract) // Eur. Heart. J. – 2004. – Vol. 25. – P. 878. 137. Fox K. Ferrari R., Tendera M., Steg P.G., Ford I. Rationale and design of a randomized, double-blind, placebo-controled trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular dysfunction: the morbidity-mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfunction (BEAUTIFUL) Study // Amer. Heart J. – 2006. – Vol. 152. – P. 860-866. 138. Borer JS, Böhm M, Ford I, Effect of ivabradine on recurrent hospitalization for worsening heart failure in patients with chronic systolic heart failure: the SHIFT Study. Eur Heart J. 2012 Nov;33(22):2813-2820. 139. Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, Stukel TA. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes inelderly patients: a population-based cohort study. Lancet 2004;363:1751–1756. 140. Huerta C, Varas-Lorenzo C, Castellsague J, Garcia Rodriguez LA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart failure inthe general population. Heart 2006;92:1610–1615. 141. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, Nattel S. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation 1991;83:52–60. 142. Thackray S, Witte K, Clark AL, Cleland JG. Clinical trials update: OPTIME– CHF, PRAISE–2, ALL–HAT. Eur J Heart Fail. 2000;2 (2):209–212. 143. Cohn JN, Ziesche S, Smith R et al. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure treated with enalapril: V­HeFT III. Vasodilator­Heart Failure Trial (V­HeFT) Study Group. Circulation. 1997;96 (3):856–863. 144. Komajda M, McMurray JJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Pocock SJ, Curtis PS, Jones NP, Home PD. Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial. Eur Heart J 2010;31:824–831. 145. Hernandez AV, Usmani A, Rajamanickam A, Moheet A. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs 2011;11:115–128. 146. Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, Skene AM, Massi-Benedetti M, Yates J, Tan M, Spanheimer R, Standl E, Dormandy JA. Pioglitazone use and heart failure in patients with type 2 diabetes and preexisting cardiovascular disease:data from the PROactive study (PROactive 08). Diabetes Care 2007;30: 2773–2778. 147. O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M. Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: results of the SADHART-CHF (Sertraline Against Depression and Heart Disease in Chronic Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010;56:692–699. 148. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med 1997;337:1576–1583. 149. Oseroff O, Retyk E, Bochoeyer A. Subanalyses of secondary prevention implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Curr Opin Cardiol 2004;19:26–30. 150. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748–754. 151. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien B. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297–1302. 152. Bardy GH, Lee KL, Mark DB. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225–237.
    4. 153. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256–2295. 154. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, Daubert JC, Linde C, McMurray J, Ponikowski P, Priori SG, Sutton R, van Veldhuisen DJ. 2010 focused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur J Heart Fail 2010;12:1143–1153. 155. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006;27:1928–1932. 156. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140–2150. 157. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329–1338. 158. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, Baker JH 2nd Beau SL, Greenberg SM, Pires LA, Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med 2007;357:2461–2471. 159. Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111–118. 160. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385–2395. (RAFT) 161. Wilton SB, Leung AA, Ghali WA, Faris P, Exner DV. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Heart Rhythm 2011;8:1088–1094 162. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010;31:2501–2555. 163. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, Jain A, Sopko G, Marchenko A, Ali IS, Pohost G, Gradinac S, Abraham WT, Yii M, Prabhakaran D, Szwed H, Ferrazzi P, Petrie MC, O’Connor CM, Panchavinnin P, She L, Bonow RO, Rankin GR, Jones RH, Rouleau JL. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607–1616. 164. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baro´ n-Esquivias G, Baumgartner H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Iung B, Lancellotti P, Pierard L, Price S, Schaefers H-J, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J, Von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease (Version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs109, 165. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner P, Meijboom F, Mulder BJ, Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari A, Thaulow E, Vouhe PR, Walma E. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010;31:2915–2957. 166. Jones RH, Velazquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O’Connor CM, Hill JA, Menicanti L, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, Rouleau JL, Lee KL. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction. N Engl J Med 2009;360:1705–1717. 167. Banner NR, Bonser RS, Clark AL, Clark S, Cowburn PJ, Gardner RS, Kalra PR, McDonagh T, Rogers CA, Swan L, Parameshwar J, Thomas HL, Williams SG. UK guidelines for referral and assessment of adults for heart transplantation. Heart 2011;97:1520–1527 168. Shah KB, Tang DG, Cooke RH, Harton S, Flattery M, Katlaps GJ, Kasirajan V, Hess ML. Implantable mechanical circulatory support: demystifying patients with ventricular assist devices and artificial hearts. Clin Cardiol 2011;34:147–152. 169. Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001;345 (20):1435-1443.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой

:

Кыргызская Республика, г. Бишкек
Ул. Тоголока Молдо,3, 720040
Тел:   996 312 62 27 65
E-mail: noruzbaeva@ mail.ru
lunegovaolga@mail.ru

Состав рабочей группы по созданию клинического руководства.
Для разработки клинического руководства (КР) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) для семейных врачей и врачей стационаров была создана группа разработчиков с включением всех заинтересованных сторон. Учитывая, что хроническая сердечная недостаточность  не является самостоятельной нозологической единицей и, чаще всего, представляет собой осложнение сердечно-сосудистого заболевания, в рабочую группу были включены специалисты из различных областей кардиологии. Кроме того, были вовлечены специалисты функциональных методов исследования, необходимых для диагностики ХСН, семейные врачи, организаторы здравоохранения, клинические фармакологи, эксперты в области доказательной медицины и пациенты, страдающие ХСН. Таким образом, при разработке КР все заинтересованные стороны были привлечены в обсуждение достоверности и применимости руководства на различных этапах оказания медицинской помощи, что позволило рассмотреть проблему с различных точек зрения, исключить личную заинтересованность разработчиков и снизить вероятность возникновения систематических ошибок.
 
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, составление и редакцию текста клинического руководства:
Норузбаева А.М., д.м.н., зав отделением хронической сердечной недостаточности Национального центра кардиологии и терапии имени академика Миррахимова М.М. при МЗ КР, профессор кафедры терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского Университета.
 
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Лунегова О.С., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения коронарной болезни сердца и атеросклероза Национального центра кардиологии и терапии (НЦКиТ)
Асанбекова А.А. – м.н.с. отделения ХСН НЦКиТ
Османкулова Г.Э - врач отделения ХСН НЦКиТ
 
Медицинские консультанты:
Руденко Р.И., д.м.н., зав. отделением ревматологии НЦКиТ
Калиев Р.Р., д.м.н., проф., зав. отделением нефрологии НЦКиТ
Усупбаева Д.А. д.м.н., зав. отделением ультразвуковых исследований НЦКиТ
Полупанов А.Г. д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения артериальной гипертензии НЦКиТ
Арзыкулов З.С., главный кардиолог департамента здравоохранения г. Бишкек, зав. отделением кардиологии ГКБ№1
Алышева Н.В. , зав отделением эндокринологии Национального госпиталя
Мамешева Р.Г., зав отделением палаты интенсивной терапии НЦКиТ
Камбаралиева Б., клинический фармаколог
Гринченко Н.С., врач-кардиолог консультативной поликлиники НЦКиТ
Абдыкадырова Г.С., руководитель ГСВ, ЦСМ №18
Сароглу Н.В., пациент с ХСН
 
Медицинские рецензенты:
Внутренняя экспертиза:
Мураталиев Т.М., д.м.н., профессор, заведующий отделением острого инфаркта миокарда НЦКиТ
Бейшенкулов М.Т., д.м.н., заведующий отделением ургентной кардиологии и реанимации НЦКиТ
 
Внешняя экспертиза:
Бартон С.  Заместитель директора проекта по повышению качества здравоохранения, USAID
 
Эксперты по методологии разработки клинических руководств:
Барыктабасова Б.К.  к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине
 
 Список  сокращений

АА                  - антагонисты альдостерона
АГ                     - артериальная гипертензия
АД                      - артериальное давление
АДГ                  - антидиуретический гормон
АКШ                  - аорто-коронарное шунтирование
БАБ                   - β- адреноблокаторы
БРА                   - блокаторы рецепторов к ангиотензину II
ИАПФ               -  ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
ИКД                    - имплантируемый кардиовертер-дефибрилятор
КБС                   - коронарная болезнь сердца
КДД ЛЖ            - конечно-диастолическое давление ЛЖ
КДО ЛЖ            - конечно - диастолический объем ЛЖ
КР                      - клиническое руководство
ЛЖ                     - левый желудочек
МНО                 - международное нормализованное отношение
НПВС                - нестероидные противовоспалительные препараты
НЦКиТ               - Национальный центр кардиологии и терапии
ОДСН                - острая декомпенсация сердечной недостаточности
ОИМ                  - острый инфаркт миокарда
ОПСС                - общее периферическое сосудистое сопротивление
ПНУП              - предсердный натрийуретический пептид
ПТИ                  - протромбиновый индекс
РААС               - ренин - ангиотензин - альдостероновая система
РКИ                   - рандомизированное клиническое исследование
САД                  - систолическое артериальное давление
САС                  - симпатоадреналовая система
СВ                      - сердечный индекс
СН                      - сердечная недостаточность
СРТ                    - сердечная ресинхронизирующая терапия
ССЗ                    - сердечно-сосудистые заболевания
ТДИ                  - тканевое допплерографическое исследование
ТТГ                     - тиреотропный гормон
УО                    - ударный объем
ФВ                     - фракция выброса
ФК                    - функциональный класс
ХСН                  - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС                   - частота сердечных сокращений
ЭКГ                   - электрокардиограмма
ЭКС                  - электрокардиостимулятор
ЭХОКГ             - эхокардиография

Целью 

данного руководства является  внедрение современных стандартов диагностики и лечения ХСН на первичном и вторичном уровне здравоохранения КР для предотвращения развития острой декомпенсации и дальнейшего прогрессирования СН, повышение качества жизни, снижение частоты госпитализаций, смертности и улучшение прогноза при данной патологии.

 
Задачи руководства: Создание системы:

  • своевременной диагностики ХСН,
  • комплексных лечебно-профилактических вмешательств на первичном и вторичном уровнях здравоохранения, основанных на наилучших научных данных, с использованием принципов доказательной медицины.

              
1.1. Градация клинических рекомендаций
 
           Клиническое руководство  по диагностике и лечению  ХСН разработано по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе,  с фокусированием данных на исходах, наиболее важных для пациентов.
           Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности, по стандартной шкале с использованием определенных критериев. Рейтинг качества и тип построения исследования явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства, которые устанавливались по рекомендациям SIGN (19),  с учетом рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов и Американской  Ассоциации Сердца (АСС/АНА) (20).
 
Классификация рекомендаций:
Класс Ι.    Состояния, для которых  имеются  доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение является эффективным и полезным (т.е. данное вмешательство показано, эффективно, полезно и должно быть назначено/проведено: польза >>> риск)
Класс ΙΙ. Состояния, для которых  существуют спорные доказательства и/или мнения специалистов расходятся о полезности/эффективности процедуры или лечения
Класс ΙΙа: имеется больше доказательств в пользу полезности/эффективности процедуры (данное вмешательство может быть полезным и эффективным и может быть  проведено/назначено: польза >> риск)
Класс ΙΙв: Эффективность/полезность процедуры плохо изучена, накоплено недостаточное количество доказательств в пользу полезности данного лечения/процедуры (данное вмешательство возможно будет полезным и эффективным или эффективность/полезность данного вмешательства не известна и плохо изучена: польза >= риск)
Класс ΙΙΙ. Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не является эффективным и полезным и в некоторых случаях может быть вредным (данное вмешательство не рекомендуется: риск >= польза).

Уровень доказательств:
А – Данные получены из высококачественных  мета-анализов, систематических обзоров, многоцентровых, рандомизированных клинических исследований (РКИ) с вовлечением большого количества пациентов.
В – Данные получены из ограниченного количества РКИ, с вовлечением небольшого числа пациентов, или из тщательного анализа не рандомизированных клинических исследований.
С – Данные получены из консенсусов, мнения экспертов, исследований случай-контроль  или стандартов лечения.  
 
          Клиническое руководство основывается на наилучших из имеющихся доказательств и включает указания по уровню предлагаемых рекомендаций. Содержание данного руководства соответствует имеющимся на момент разработки данным доказательной медицины. В то же время авторы учитывали существующие организационные, технологические, социальные и другие условия Кыргызской Республики.
                         
1.2.  Стратегия поиска
 
Во всем мире ведется активный поиск наиболее рациональных методов диагностики и лечения ХСН, учитывая актуальность и распространенность данной патологии.  Это обуславливает стремительное обновление информации и большое количество публикаций. Для оценки предшествующего опыта по выбранному нами вопросу был проведен поиск существующих клинических руководств по ХСН.
Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах,  в рубрике «кардиология»:
Сайт Evidence-Based Medicine (EBM) Guidelines:  http://www.ebm-guidelines.com
Сайт New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz
Сайт Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): http://www.sign.ac.uk
Сайт Golden hour: http://www.goldenhour.co.il
а также по основным сайтам американских, европейских и российских кардиологических обществ:
Сайт American College of Cardiology: http://www.acc.org/clinical/guidelines.
Сайт American Heart Association: http://www.americanheart.org
Сайт European Society of Cardiology: http://www.escardio.org
Сайт Российского кардиологического общества: http://www.cardioweb.ru
       http://incirculation.net,
       http://www.cardiosource.com,
       http://www.medscape.com
 
В результате поиска были найдены  4 полнотекстовых документа (клинические  руководства) по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

  1. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M.  et al 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;e1-e90 (21)
  2. Lindenfeld JAlbert N.M., Boehmer J.P., Collins S.P. et al. Heart Failure Society of America (HFSA) 2010. Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J. Card. Fail. 2010 Jun;16(6): 475-539. (22)
  3. McMurray J.J.V., Adamopoulus S., Anker S.D. et al.  ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The task force for the  diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association  of the ESC (HFA). Eur Heart J 2012; Epub publication available at www.escardio.org/guidelines. (23)
  4. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные клинические  рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр). Москва  2011г. Доступно на: http://www.cardiosite.ru/articles/Article.aspx?articleid=10869&rubricid=5#1#1 (24)

 
Далее нами был проведен критический анализ и оценено качество всех найденных клинических руководств. Российские рекомендации были составлены с учетом Рекомендаций Европейского Кардиологического Общества (2008 г.) и Рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца (2009г.). Во всех 4-х руководствах был проведен обзор имеющихся рандомизированных клинических исследований (РКИ), систематических обзоров и мета-анализов, посвященных диагностике и лечению ХСН до 2008-2012 гг. Рекомендации основаны на тщательном анализе имеющихся доказательств. Мы попытались сопоставить и объединить данные, полученные из всех четырех перечисленных источников и, на их основании, составить данное руководство с учетом реалий, имеющихся на сегодняшний день в нашей стране.
Кроме того, учитывая быстрое обновление медицинской литературы и появление большого количества новых данных, нами был проведен дополнительный поиск исследований, посвященных анализируемому вопросу в англоязычных библиографических медицинских базах данных Medline (через PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ) и Embase, в базе данных The Cochrane Library (через HINARIштфкнhi), а также ручной поиск по ссылкам литературы оригинальных статей (через каталог медицинских журналов в HINARI  http://www.healthinternetwork.org.).
 
1.2.1 Ключевые поисковые слова и построение запроса.
 
Основными ключевыми словами для построения запроса являлись:
HEART FAILURE*, CRONIC HEART FAILURE*, LEFT VENTRICLE DYSFUNCTION*, DIASTOLIC DYSFUNCTION*
Также был проведен перекрестный поиск – по нескольким ключевым словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные слова:
DIAGNOSTICS: natriuretic peptides (BNP, NT-pro-BNP), ECG, left ventricle function assessment, ultrasound heart examination, X-ray examination*
TREATMENT: angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, beta blockers, diuretics, aldosterone antagonist, digitalis, positive inotrotopic drugs, intravenous peripheral vasodilatators, nitrates, implantable cardioverter-defibrillator, cardiac resynchronization therapy*
PREVENTION
Для уточнения формулировок ключевых слов и словосочетаний использовался медицинский предметный рубрикатор MESH (MEdical Subject Headings). Для построения запросов при комбинации ключевых слов использовались логические операторы AND, OR, NOT.
При поиске в Мedline были использованы следующие фильтры:

  1. по типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования 
  2. по языку: английский, русский
  3. по глубине поиска: 01.01.2005 – 01.12.2012.

 
1.2.2. Оценка публикаций
 
В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, лечению, прогнозу и профилактике ХСН, в которых описывался дизайн исследования. Исключались публикации, посвященные острой сердечной недостаточности, описательные исследования, исследования с малым количеством пациентов (менее 50).
Каждая из полученных статей была проанализирована не менее чем двумя членами рабочей группы (в.н.с. Лунеговой О.С., м.н.с. Асанбековой А.А. либо Османкуловой Г.Э.). Целью независимого анализа публикаций была оценка качества проведенных исследований и их соответствие избранным ключевым разделам проблемы и критериям включения и исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения исключались. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением 3-ей стороны (д.м.н. Норузбаева А.М.)
В результате проведенного поиска и критического анализа более чем 1000 релевантных рефератов и полнотекстовых статей, было отобрано 162 источника, которые стали основой данного руководства.
 
1.3. Возможность внедрения
 
Настоящее руководство основано на современных стандартах оказания медицинской помощи при ХСН. Однако, учитывая социально-экономическое положение в Кыргызской Республике на настоящий момент, отдельные рекомендации возможны для внедрения только после принятия соответствующих организационных мероприятий по закупке современного лабораторного оборудования, реактивов для проведения анализов, необходимых медикаментов и аппаратов, с целью оказания медицинской помощи больным ХСН адекватной мировым стандартам.
 
Для повышения эффективности внедрения данного руководства разработчики предлагают следующие организационные мероприятия:

  1. Обучение медицинского персонала (семейных врачей, терапевтов, кардиологов, фельдшеров, врачей  стационаров и ФАПов, медицинских сестер) алгоритму ведения больных с ХСН.
  2. Оснащение территориальных больниц ЭКГ аппаратами, современными рентгенологическими установками, эхокардиографами с обучением соответствующего персонала для проведения обследований и контроля за лечением.
  3. Оснащение лабораторий при ЦСМ оборудованием и реактивами для определения электролитов крови (К+, Na+) и международного нормализованного отношения (МНО).
  4. Внедрение методики определения мозгового натрий-уретического  пептида в условиях ургентных отделений на территории Кыргызстана с приобретением соответствующего оборудования и реактивов
  5. В центрах семейной медицины создание школ для обучения пациентов с ХСН мониторингу клинического состояния, суточного диуреза, веса тела, методам самопомощи.
  6. Включение в перечень жизненно важных лекарственных средств:

          - торасемид.
 
1.4. Клиническая апробация
         Клиническая апробация данного руководства проведена в отделении кардиологии городской клинической больницы №1 г. Бишкек, центре семейной медицины № 18 г. Бишкек. После проведенной апробации были учтены предложения, внесенные практическими врачами, проведена адаптация клинического руководства и клинического протокола к реальным условиям, существующим на территории Кыргызстана.
  
1.5. Конфликт интересов
Данное руководство было разработано без внешнего финансирования. Конфликт интересов у членов группы разработчиков данного клинического руководства полностью отсутствовал.

1.6. Клинические индикаторы
 
Для оценки эффективности внедрения данного клинического руководства авторы предлагают использование следующих клинических индикаторов:           

  Стандарт/индикатор Числитель Знаменатель
1. Всем больным с ХСН должны быть проведены следующие обследования:
    - ЭКГ
    - ЭХОКГ
    - Рентгенография  ОГК
количество больных с ХСН, которым проведено обследование
 
общее количество больных с ХСН
2. Больным с ХСН ФК II-IV NYHA должны быть назначены следующие препараты (при отсутствии противопоказаний):
      - ИАПФ/БРА
      - БАБ
      - АА
количество больных с ХСН ФК II-IV NYHA, получающих стандарт лечения общее количество больных с ХСН ФК II-IV NYHA, не имеющих противопоказаний к приему препаратов
 
3. У больных с ХСН, получающих ИАПФ/БРА и/или АА должно быть проведено мониторирование функции почек (креатинин/СКФ) и уровня калия крови. количество больных с ХСН, получающих ИАПФ/БРА и/или АА, у которых проведено определение  функции почек (креатинин/СКФ) и уровня К+ крови исходно и в динамике общее количество больных с ХСН, получающих ИАПФ/БРА и/или АА
4. Больным с ХСН и постоянной формой МА должны быть назначены антагонисты витамина К (варфарин) для профилактики тромбоэмболических осложнений (при отсутствии противопоказа-ний) количество больных с ХСН и постоянной формой МА, получающие антагонисты витамина К (варфарин) общее количество больных с ХСН и постоянной формой МА, не имеющих противопоказаний к назначению варфарина
5. У больных, получающих антагонисты витамина К (варфарин) должен проводиться контроль МНО с достижением целевых значений от 2,0 до 3,0. количество больных, получающих антагонисты витамина К (варфарин) которым проводилось определение МНО исходно и в динамике, и достигнуты целевые значения (2,0 - 3,0). общее количество больных, получающих антагонисты витамина К (варфарин)

Примечания: АА – антагонисты альдостерона,  БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, МА – мерцательная аритмия, МНО – международное нормализованное соотношение, ОГК – органы грудной клетки, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ФК – функциональный класс, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭХОКГ – эхокардиография.

2. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
 
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)  – патофизиологический синдром, возникающий, чаще всего, в результате какого-либо сердечно-сосудистого заболевания, обусловленный нарушением систолической и/или диастолической функции миокарда, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем и проявляющийся системной гипоперфузией тканей и прогрессирующими клиническими симптомами застоя по малому и/или большому кругам кровообращения.
ХСН, как правило, является следствием длительно существующей сердечно-сосудистой патологии, характеризуется постепенным нарастанием клинической симптоматики. В течении ХСН выделяют острую декомпенсацию ХСН (ОДСН) – когда отмечается быстрое прогрессирующее нарастание клинической симптоматики ХСН. Основными причинами ОДСН прежде всего является отсутствие адекватной терапии, нарушение водно-солевого режима, прием препаратов, усугубляющих течение ХСН (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), блокаторы кальциевых каналов и т.д.), присоединение инфекции, ухудшение функции почек, печени и др. Данное состояние требует госпитализации  в стационары кардиологического профиля.
Острую декомпенсацию ХСН необходимо отличать от острой сердечной недостаточности (ОСН). ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Это состояние, возникающее в результате остро развившейся несостоятельности миокарда (острый инфаркт миокарда, острый диффузный миокардит, острые тяжелые аритмии, гипертонический криз  и т.д.).  Однако при ОСН, в отличие от постепенно нарастающей симптоматики при острой декомпенсации ХСН, обычно отсутствуют признаки задержки жидкости в организме. 
            Помимо острой и хронической различают также систолическую и диастолическую ХСН. Традиционно клинические проявления СН связывают со снижением сократительной способности миокарда, которая оценивается по величине фракции выброса (ФВ). Снижение ФВ левого желудочка (ЛЖ) менее 45% расценивают как систолическую дисфункцию миокарда (21-24). Однако, значительная часть больных с клинически выраженной симптоматикой ХСН имеет ФВ ЛЖ > 45-50% (25), по данным исследования ЭПОХА в России количество таких пациентов составляет 50-70% от всех пациентов с ХСН (9,24). В таких случаях рекомендовано пользоваться термином ХСН с сохранной систолической функцией или  ХСН с сохранной ФВ (21, 23 - 24). Чаще всего у этих пациентов имеются признаки нарушения диастолической функции миокарда. Большинством экспертов наличие у больного клинических признаков ХСН на фоне сохранной систолической функции ЛЖ  и, подтвержденных объективными методами (ЭХОКГ и/или инвазивными методами), диастолической дисфункции ЛЖ расценивается как диастолическая хроническая сердечная недостаточность (21, 23 - 24).  Необходимо учитывать, что если диастолическая ХСН чаще всего бывает изолированной, то систолическая ХСН, как правило, носит смешанный характер, т.е. протекает не только с нарушением систолической, но и диастолической функций миокарда. В целом, ведение больных с ХСН с сохранной ФВ ЛЖ не отличается от ведения пациентов с систолической дисфункцией, и должно включать назначение комплекса стандартных препаратов, обладающих нейрогормональной модуляцией.
            Среди других терминов различают также левожелудочковую, правожелудочковую и смешанную СН, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом кругах кровообращения.
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх