Жіті аппендицит

 

Жіктемесі:

1. Аппендикулярлық шаншу.

2. Жіті жай аппендицит (катаралдық).

3. Жіті деструктивті аппендицит (флегмоноздық, гангреноздық, перфоративтік).

4. Асқынған аппендицит (перитонит, шектелген абсцесстер, аппендикулярлық инфильтрат, бауыр абсцесстері, пилефлебит жəне т.б.).

 

Диагностикалық критерийлер

Жіті аппендицит клиникасы құрттəрізді өсіндінің іш қуысында орналасуына, организмнің реактивтілігіне, аурудың кезеңіне, асқынулардың болу-болмауына байланысты.

Жіті аппендициттің əдеттегі көрінісі организмнің айқын жергілікті жəне жалпы реакциясы дамитын оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну ұстамасымен сипатталады

Шағымы жəне анамнез:

1. Ауру сезімі кенеттен дамып, бастапқы кезде құрсақүсті аймақта немесе ішке түгел жайылып, динамикада оң жақтық мықын аймақта шектеліп, көбінесе тұрақты сипатта болады.

2. Лоқсу - аурудың бастапқы бірнеше сағатында дамиды.

3. Құсу - көбінесе бастапқы бірнеше сағатында дамып, бір рет қайталанады.

4. Ауыздың кеберсуі (құрғауы).

5. Температуралық реакция - əдетте 37,5-37,8°С.

6. Лейкоцитоз - лейкоцитарлық формуланың солға жылжуымен, асқынулар болғанда ЭТЖ жоғарылайды.

7. Дене қалпы - науқас оң бүйірінде аяғын ішіне басып жатуға мəжбүр болады.

Физикалық зерттеу

Іш қуысын зерттегенде негізгі, тəн симптомдардың бір қатары анықталады:

1 Пальпация кезінде оң жақ мықын аймақта ауырсыну жəне іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықеттерінің кернеуі анықталады.

2 Щеткин-Блюмберг симптомы - қолды ішке басып тұрып, тез алған кезде ауырсынудың күшеюі.

3 Ситковский симптомы - оң жақ мықын аймақта ауырсынудың науқас сол жақ бүйірінде жатқанда күшеюі.

4 Ровзинг симптомы - оң жақ мықын аймақта ауырсынудың сол жақ мықын аймағында пальпация жасағанда тоқ ішектің бойымен газдардың жылжуына байланысты күшеюі.

5 Воскресенский симптомы - қолмен қабырғалық жиектен іштің алдыңғы қабырғасымен төмен қарай сипағанда ауру сезімінің пайда болуы.

Жергілікті симптомдардың пайда болуы құрттəрізді өсіндінің орналасуына байланысты болса, организмнің жалпы реакциясы көбінесе төмендегідей болады:

1. Құрттəрізді өсінді ретроцекалдық қалыпта болса - оң жақ мықын аймақта ауырсыну, бұлшықеттердің кернеуі, ішастардың қозуы симптомдары болмауы мүмкін. Оң жақ бел аймақта, белдік үшбұрыш аймағында ауырсыну байқалады (Яуре-Розанов симптомы). Қабыну несепағар немесе бүйректің тостағаншасына жайылғанда несепте аздаған белок жəне бірен-саран эритроциттер пайда болады.

2. Жамбасастаулық қалыпта - іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықеттерінің кернеуі шамалы болады, пальпация кезіндегі ауырсыну əдеттегі қалыптан əлде қайда төмен анықталады жəне ректалдық зерттегенде айқын анықталады.

3. Бүйрекастылық қалыпта - пальпация кезіндегі ауырсыну əдеттегі қалыптан жоғары анықталады, іштің алдыңғы қабырғасы бұлшықеттерінің кернеуі болмауы да мүмкін.

 

Дифференциалды диагностика көбінесе келесі аурулармен жүргізіледі:

Бүйректік шаншу - ауырсыну толғақтəрізді, науқастар мазасыз, Пастернацкий симптомы оң, құсу қайталануы мүмкін, метеоризм, дизуриялық бұзылыстар, несепті талдағанда белок, формалық элементтер, тұздар анықталады. Ультрадыбыстық зерттеудің диагностикалық маңызы бар.

Жіті панкреатит - қайталанатын құсу, жалпы интоксикация симптомдарының үдеуі, метеоризм, іштің жоғарғы жартысындағы ауру сезімі, қан мен несепте диастаза жоғарылауы тəн.

Əйелдерде жамбасастауы мен қосалқылардың қабынуы қате диагноз қоюдың жиі себебі болады. Оң жақ қосалқылардың қабынуы кезінде іштің ауырсынуы жиі байқалады, пальпацияға сүйеніп аурудың сипатын анықтау қиынға түседі. Аппендицит кезінде ауырсыну жоғары қарай таралса, жатыр қосалқыларының қабынуы кезінде ауырсыну жамбасастауына қарай беріледі, əйелдерде етеккір бұзылыстары жиі анықталады, ал гинекологиялық зерттеу кезінде жатыр қосалқыларының үлкеюі, оң жақтан ауырсыну анықталады.

Ойық жараның тесілуі - бұл кезде іште ауырсынулар оң жақ мықын аймақта анықтамасы мүмкін. Асқазандағы заттек тесік арқылы іштің оң жақ бүйір өзегі бойынша төмен қарай ағып, соқыр ішек аймағында ішастарды қоздырып, жіті аппендицит тудырады. Асқазанның ойық жарасының тесілуі кезінде аппендицитке тəн емес симптомдардың болуы бəрімізге мəлім: қалыпты температура, баяулаған пульс, іш бұлшықеттерінің жайылған айқын кернеуі. Сонымен қатар ойық жара тесілуінде міндетті түрде ауруға тəн анамнез анықталады.

Холецистит, өтқабындағы тастар көп мөлшерде майлы, ауыр тағамды қабылдаумен байланысты оң жақ қабырға астындағы ауырсыну ұстамаларымен сипатталады. Холецистит көбінесе егде жастағы əйелдерде кездессе, аппендицит 30 жасқа дейінгі жас адамдарда дамиды. Холецистит кезінде аздаған сарғыштық, оң жақ қабырға астындағы ауырсынулар оң иыққа, оң жауырынға беріледі, бұндай симптомдар аппендицит кезінде болмайды.

Жіті аппендицит диагнозмымен түскен науқасты зерттеу 3-4 сағаттан аспау керек. Диагностикалық ауыр жағдайларда диагнозды толық жоққа шығаруға мүмкіндік болмаса (перитонеалдық симптомдар бар, науқастың жалпы жағдайы күрт нашарлауда) диагностикалық лапароскопия жасалады (ал, егер эндоскопиялық құрал-саймандар болмаса - диагностикалық лапаротомия).

 

Емдеу тактикасы

Емдеу мақсаты: жіті аппендицитпен барлық науқастарға аппендикулярлық инфильтрат болмаса, ауру ұзақтығына қарамастан аппендэктомия көрсеткілген.

Аппендикулярлық инфильтрат болып, онда абсцесстену жəне перитонеалдық көріністер болмаса консервативтік ем жүргізіледі. Бұл науқастарда оперативтік ем абсцесстену жəне перитонеалдық көріністер болғанда ғана тағайындалады.

 

Дəрі-дəрмектік ем

Оперативтік жету жолы: Волкович-Дьяконов бойынша тілік арқылы лапаротомия.

Аппендэктомия: кисеттік тəсілмен.

Соқыр ішекті іш қуысынан шығару мүмкін болмағанда тек құрттəрізді өсіндіні шығарып, аппенэктомияны антеградты түрде орындайды.

Құрттəрізді өсінді іш қуысынан еркін шықпаса, ретроградтық аппендэктомия орындауға болады.

Құрттəрізді өсінді қоршап жатқан тіндермен бітісіп кеткенде немесе тығыз қабынулық инфильтрат пайда болғанда, құрттырəзді өсіндіні субсероздық жолмен жартылай алып тастап, іш қуысында тампон қалдырады.

Жай жəне флегмоноздық аппендицит кезінде іш қуысында ірің болмаса оны толық жауып тігеді.

Флегмоноздық жəне гангреноздық аппендицит кезінде іріңдік экссудат көп мөлшерде болса, оны алып тастағаннан кейін іш қуысын тазалап, дренаж қалдырады. Операциядан кейінгі жарада резиналық тілік қалдырып дренажды жүзеге асырады.

Перворативтік жəне гангреноздық аппендицит кезінде ихороздық бөлінді жəне шіру

дамығанда іш қуысын 2 немесе 3 қабатпен дренаждайды.

Егер құрттəрізді өсінді тұқылының перитонизациясының беріктігі күдік туғызса, соқыр ішек қабынып, тігістердің ажырап кетуі ықтимал болғанда, құрттəрізді өсіндінің орнындағы қан ағу толық тоқтамаса, аппендикулярлық абсцессті ашқан кезде іш қуысын тампондау жүргізіледі.

Егер операция кезінде оған дейін анықталмаған аппендикулярлық инфильтрат анықталса, абсцесстену жəне іріңдік экссудат болмаса, іш қуысына антибиотиктер енгізумен шектелу қажет. Аппендэктомияны инфильтрат жойылғаннан кейін орындайды. Егер құрттырізді өсінді қоршаған тіндермен жартылай бітіссе, гемостазды мұқият жүргізіп, іш қуысында дренаж қалдыру қажет.

Аппендикулярлық инфильтрат пен іріңдік бөлінді болған жағдайда, іш қуысын тазалау, антибиотиктер енгізу, іш қуысын дренаждау көрсетілген.

Операция кезінде анықталған инфильтраттың абсцестенуінде инфильтратты қоршаған тіндерден шектеп, абсцессті ашып, іріңдік қуысын тазалап дренаждау қажет.

 

Әрі қарай жүргізу: амбулаторлық жағдайда операциядан кейінгі реабилитация жүргізу.

 

Негізгі дəрілік заттардың тізімі:

1. *Цефуроксим инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ флаконда 750 мг, 1.5 гр

2. *Цефтазидим инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ флаконда 500 мг, 1 гр, 2 г

3. Цефтриаксон 50-100 мг\кг\сут. х 1 раз в/в

4. Кеторолак 30 мг х 3 р., в/в, в/м

5. Бір реттік шприцтер 5,0

6. Марля

7. Лейкопластырь

8. Этил спирті 70%

9. Бриллиант көгі, спирттік ерітінді 1%

 

Қосымша дəрілік заттардың тізімі:

1. Амикацин 500 мг х 2 раза т/і,б/і

2. Метронидазол 0,5% 100 мл

Операцияны анестезиологиялық қамтамасыз ету үшін қолданылады:

Премедикация

Диазепам 10 мг/2 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Дифенгидрамин 1% - 1,0 мл

Атропин сульфаты 0,1% -1 мл

Анестетиктер

Негізгі тізім:

Диазепам 10 мг/2 мл

Фентанил 0,005% -2 мл

Кетамин 500 мг - 10 мл

Қосымша тізім:

Лидокаин 2% - 2 мл

Фторотан ерітінді флаконда 250 мл

Суксаметоний хлориді 10 мг/5 мл

Пипекуроний бромиді 4 мг/2 мл

Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл

Мидозолам 15 мг/3 мл

Натрий тиопенталы инъекцияға арналған ұнтақ 1,0 г

Натрий оксибутираты 20% -10,0 мл

Пропофол 10 мг/1 мл

Мидазолам 15 мг/3 мл

Азот тотығы баллон

Преднизолон 30 мг/1 мл

Натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі 0,9%

Глюкоза 5%

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Этамзилат 2 мл

Ем тиімділігінің индикаторлары: клиникалық - қалыпты температура, жараның жазылуы.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

Ауруханаға жатқызуға көрсеткіштер (шұғыл): жіті аппендицит көріністері.