Қантты диабет, диабеттік кетоацидоз > Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Анықтамасы

Диабеттік кетоацидоз (ДКА) – абсолюттік (көбіне) жəне салыстырмалы (сирек жағдайда) инсулин тапшылығы нəтижесінде дамып, гиперкгликемия, метаболиттік ацидозбен жəне электролиттік бұзылыстармен мінезделетін шұғыл жағдай. Диабеттік ацидоздың соңғы көрінісі – кетоацидоттық кома.

Хаттама коды: H-Т-021 "Қантты диабет, диабеттік кетоацидоз"
Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін

Аурулардың халықаралық жіктемесі (АХЖ):

Е10 Инсулинге тəуелді Қантты диабет

Е11 Инсулинге тəуелсіз Қантты диабет

Е12 Тамақтану жетіспеушілігімен байланысты Қантты диабет

Е13 Қантты диабеттің басқа да анықталған түрлері

Е14 Анықталмаған Қантты диабет

Жіктемесі

Ауру жіктемесі
ДКА диабеттің кез келген түрі кезінде дамуы мүмкін.

Бүкіл дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы жіктемесі бойынша (1999 ж.)

Қантты диабеттің типтері	Аурулардың мінездемесі
1 типтегі Қантты диабет · Аутоиммундық · Идиопатиялық	Инсулиннің абсолюттік жетіспеушілігінің дамуымен, ұйқы безінің β-клеткаларының деструкциясы
2 типтегі Қантты диабет	Басым инсулинге тұрақтылық пен салыстырмалы инсулиндік жетіспеушілік немесе инсулинге тұрақтылық немесе онсыз инсулин өндірілуінің басым ақауы
Гестациондық Қантты диабет	Жүктілік кезінде туындайды жəне ол аяқталғаннан кейін бітеді
Қантты диабеттің басқа типтері	- Клетка функцияларының генетикалық ақаулары; - Инсулиннің əрекетіндегі генетикалық ақаулар; - Ұйқы безінің экзокринді бөлігінің ауруы; - Эндокринопатиялар; - Дəрілермен немесе химикалиялармен ынталандырылған диабет; - Инфекциялармен ынталандырылған диабет; - Тікелей иммундық диабеттің ерекше формасы; - Қантты диабетпен қосарланған басқа да генетикалық синдромдар.

Сонымен қатар аурудың кез келген ауырлығы кезінде:

Қантты диабеттің ауырлық дəрежесін анықтау

Жеңіл ағымдағы Қантты диабет	Жақсы метаболикалық бақылауға қантты төмендететін препараттарды қолданусыз қол жеткізіледі Диабеттің микро- жəне макроқантамырлық асқынулары жоқ
Орташа ағымдағы Қантты диабет	Гликемияны бақылау үшін, орташа ауырлықтағы қанттты төмендететін препараттар қажет Диабеттің өзіндік ерекшеліктерімен асқынуларының алғашқы көріністері
Ауыр ағымдағы Қантты диабет	Еңбекке қабілеттіліктің бұзылуымен қатар, диабеттің өзіндік ерекшеліктерімен асқынуларының айқын көріністері 1 типтегі ҚД құбылмалық ағымы

1 типтегі қантты диабеттің жеңіл ағымы болмайды

ДКА стадияларын бөледі:

- 1 стадия – кетоз, сананың бұзылуынсыз;

- 2 стадия – прекома;

- 3 стадия – кетоацидоттік кома.

Қауіп-қатерлі факторлар

ДКА қауіп қатерлі факторлар:

1. ҚД 1 кеш диагностикасы.

2. Дəрігер нұсқауларын сақтамау (диетаның, қантты төмендететін препараттарды, оның ішінде инсулинді қабылдауды бұзу).

3. Интеркуренттік аурулардың қосылуы (оның ішінде хирургиялық).

Диагностикасы

Диагностика критерилері

Шағымдар мен анамнез

Анамнезде:

- 1-2 күн ішінде ДКА дамуына себеп болатын, диабет декомпенсациясы симптомдарының болуы (полиурия, полидипсия);

- ДКА симптомдарының болуы: лоқсу, құсу;

- ДКА себептерінің болуы: диетаның бұзылуы, инсулин енгізілуінің тоқтауы;
- интеркурренттік аурулардың қосылуы (жөтел, мұрын бітуі, жүректің ауру сезімі, жоғары дене қызуы жəне т.б.).

Физикалық тексеру:

- дегидратация белгілері;

- куссмауль тынысы;

- науқаспен шығарылған ауадағы ацетон иісі («моченых яблок»).

Мұнан басқа болуы мүмкін:

- «құрсақтық синдромның болуы»;

- қосарланған аурулар белгілері.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:
- аяқ қантамырларының ангиопатиясы – қантамырлық хирург;
- сетчатка қантамырларының ангиопатиясы - окулист;
- нефропатия - уролог немесе нефролог;
- перифериялық нейропатия - невропатолог;
- артериалды гипертония жəне ЖИА - кардиолог.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі

Кетоацидозды жоюға дейін сағат сайын анықтайды:

1. Гликемия деңгейін.

2. Қан рН деңгейін.

3. Электрокардиография.

4. АҚ, тамыр соғуын, жүректің соғу жиілігін өлшеу (жансақтау жəне интенсивті терапия бөлімшесіндегі арнайы монитор көмегімен).

Əр екі сағат сайын:

1. Калий мен натрий деңгейін.

2. Лактат деңгейін.

3. Кетондық денелер деңгейін.

4. Гемоглобин деңгейін.

5. Қандағы гематокрит деңгейін.

6. Коагулограмма, креатинин деңгейін – түсу кезінде, əрі қарай – көрсетімдер бойынша.

Кетоацидозды жойғаннан кейін жағдайдың тұрақтануына дейін:

1. Қанның жалпы анализі (лейкоцитарлы формуламен) – 1 рет.

2. Зəрдің жалпы анализі – 1 рет.

3. Глюкоза деңгейін анықтау: гликемиялық профиль жүргізу (аш қарынға, таңертеңгілік астан соң 2 сағаттан кейін, түскі ас алдында, түскі астан соң 2 сағаттан кейін, кешкі ас алдында, кешкі астан соң 2 сағаттан кейін, ұйықтар алдында – 22.00 де, түнгі 3.00 де) – 3 рет.

4. Жалпы холестерин деңгейін анықтау – 1 рет.

5. Триглицеридтер деңгейін анықтау – 1 рет.

6. Микроальбуминурияны анықтау – 1 рет.

7. Креатининді анықтау – 1 рет.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Билирубинді анықтау.

2. Ликвор анализі.

3. Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ.

4. Аяқ қантамырларының допплерометриясы.

5. Кеуде клеткалары ағзалары мен аяқтардың Р-графиясы.

6. Окулист консультациясы.

7. Көрсетімдер бойынша басқа да мамандар консультациясы (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр жəне т.б.).

Лабораторлық зерттеулер

Лабораторлық зерттеулер:

- диабет декомпенсациясы критерилеріне сəйкес гипергликемия;

- кетонурия;

- кетонемия 10 – 12 ммоль/л;

- ацидоз (рН <7,3);

- су-электролиттік алмасудың бұзылуы: натрий деңгейі қалыпты немесе төмендеген, калий – қалыпты немесе төмендеген (анурия кезінде артқан), гематокрит артқан, ЦВД төмендеген;

- мочевина мен креатинин – дегидратация салдарынан жəне бүйректік қан жүру төмендеуінен артқан;

- интеркуренттік аурулар белгілері (лейкоцитоз, ЭКГ дағы, немесе кеуде клеткалары ағзаларындағы Р-грамма өзгерістері жəне т.б.);

- гиперкоагуляция.

Дифференциалды диагноз

Дифференциалды диагноз:

Ауру мінездемесі	Инсулингетəуелді ҚД	Инсулингетəуелсіз ҚД
Ауру басталған кездегі жас	Балалық, жастық	> 40 жас
Аурудың басталуы	Симптоматиканың тез дамуы	Біртіндеп
Дене салмағы	Төмендеген	Көп жаңдайда семіздік
Клиникалық симптомдардың айқындылығы	Айтарлықтай	Аздаған
Диабеттің ағымы	Бірқатар жағдайда лабильді	Бірқатар жағдайда лабильді
Кетозға бейімділік	Айқын	Аздаған айқын
Эпидемиология:
Жастық аурушаңдық	Шыңы 12-14 жаста	Шыңы 65 жаста
Таралуы	>0,5%	2%
Жынысы	Әйелдер мен ерлер арасында бірдей, кейде ерлер арасында жоғары	Əйелдерде жоғары
Туындаудың мезгілділігі	Бар	Жоқ
Ұйқыбездің жағдайы	«Инсулиттер», β-клеткалар санының төмендеуі, олардың дегрануляциясы, оларда инсулиннің төмендеуі немесе болмауы	β-клеткалар санының төмендеуі, инсулиттер жоқ
Қандағы инсулин деңгейі (ИРИ)	Күрт төмендеген	Артқан, қалыпты немесе төмендеген
pancreas аралшықтарына антиденелер	Барлық кезде болады	Негізінен жоқ
Генетикалық маркерлер	HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3, Dw4. үйлесуі	HLA сау популяциядан айырмашылығы жоқ
1 дəрежедегі туыстық туыстарындағы ҚД жиілігі	10% аз	20% көп
Өзге эндокриндік аурулармен бірлесуі	Бар	Сирек
Емдеу (негізгі шаралар)	Диета, инсулин	Диета, пероральді қант төмендететін заттар

Емдеу тактикасы

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: метаболикалық бұзылыстарды қалыпқа келтіру (инсулин тапшылығын толтыру, дегидратация мен гиповолемиялық шокпен күрес, физиологиялық қышқылдық сілтілік жағдайды қалпына келтіру, электролиттік бұзылыстарды түзету, интоксикацияны жою, ДКА дамуына алып келетін қосарланған ауруларды емдеу).

Дəрі-дəрмексіз ем: стол №9, науқастардың тəуліктік энергиясына сəйкес төменкалориялы диета (эквивалент бойынша есептеу ұсынылады).

Дəрі-дəрмектік ем

ДКА инсулинотерапиясы:

1. Қысқа немесе ультрақысқа əрекеттегі инсулиндер қолданылады (ерітінді түрінде: 100 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісіне 10 ЕД инсулин).

2. Инсулин тек қана көктамыр ішіне тамшылап енгізіледі немесе линеомат көмегімен сағатына дене салмағына 0,1 ЕД/кг дозада.

3. Гликемия деңгейінің 13-14 ммоль/л ге дейінгі төмендеу кезінде доза екі есе азайтылады (10 ммоль/л дан төмен гликемия азаюы кетоацидозды жойғанға дейін қарсы көрсетілген).

4. Тиімділік болмаған кезде 2-3 сағаттан кейін доза 0,15 ЕД/кг сағатына дене салмағына дейін көбейтіледі, сирек жағдайда 0,2 ЕД/кг сағатына дене салмағына дейін.

Кетоацидозды жойғаннан кейін жағдайда тұрақтандырғанша: интенсифицирленген инсулинотерапия.

Регидратация:

1. Диагнозды анықтағаннан кейін бірден басталады.

2. Алғашқы сағат ішінде –1000 мл 0,9% натрий хлорид ерітіндісін көктамыр ішінде тамшылатын құю (гиперосмолярлық болған жағдайда жəне АҚ төмен болса – 0,45% натрий хлорид ерітіндісі).

3. Келесі екі сағат ішінде сағат сайын 0,9% тік натрий хлорид ерітіндісін 500 мл.

4. Келесі сағаттарда сағатына 300 мл ден көп емес.

5. Жүрек жетіспеушілігі кезінде сұйықтық көлемі азайтылады.

6. Гликемии 14 ммоль/л ден аз төмендеген кезде физиологиялық ерітінді 5- 10% тік глюкоза ерітіндісімен алмастырылады (ерітінді жылы болуы қажет).

7. Балаларға көктамыр ішіне сұйықтық енгізу келесі есеппен тағайындалады: тəулігіне 150 мл/кг нан 50 мл/кг ға дейін, балалардың орташа тəуліктік қажеттілігі: 1 жасқа дейін – 1000 мл, 1-5 жас – 1500 мл, 5-10 жас – 2000 мл, 10 –15 жас – 2000-3000 мл. Алғашқы 6 сағатта тəуліктік есептік дозаның 50% енгізу қажет, келесі 6 сағатта – 25%, қалған 12 сағатта – 25%.

Калий деңгейін түзету:

1. Калий хлоридін гипогликемияның лабораторлық немесе ЭКГ белгілері болған кезде енгізеді жəне анурия жоқ кезде тез арада тағайындайды.

2. Қандағы калий деңгейі 3 ммоль/л төмен кезде – сағатына 3 гр КCl құрғақ затын, 3-4 ммоль/л кезде – сағатына 2 гр КCl, 4-5 ммоль/л кезде – сағатына 1,5 гр КCl, 5-6 ммоль/л кезде – сағатына 0,5 гр КCl, 6 ммоль/л жəне одан көп кезде – калийді енгізуді тоқтату.

Қышқылдық сілтілік жағдайды түзету
Қышқылдық сілтілік жағдайды қалпына келтіру, өздігінше регидратациялық терапия жəне инсулин енгізу көмегімен жүреді. Натрий бикарбонатын (сода) рН ты тек қана үнемі бақылау мүмкіндігі болған кезде енгізеді, бірақ бұл кездің өзінде де енгізу дау туғызады, себебі алкалоздың қаупі жоғары. рН ты анықтау мүмкін болмаған кезде натрий бикарбонатын енгізуге тиым салынады.

Қосымша терапия:

1. Гиперкоагуляция болған кезде – төменмолекулярлық гепариндер.

2. Гипертенция болған кезде – гипотензивтік терапия.

3. Гиповолемиялық шок кезінде – шокпен күресу.

4. Интеркурренттік аурулар, жүрек немесе бүйрек жетіспеушілігі, диабеттің ауыр асқынулары болған кезде – тиісінше терапия.

Инсулин препараттары

Инсулин препараттарының мінездемесі	Инсулин препараттарының атаулары	Ескертпе
Ультрақысқа əрекеттегі (адам инсулинінің аналогтары)	Лизпро, Аспарт, Глулизин	Кетоацидозды емдеу үшін жəне оны жойғаннан кейін қолданылады
Қысқа əрекеттегі		Кетоацидозды емдеу үшін жəне оны жойғаннан кейін қолданылады
Орташа ұзақтық əрекеттегі		Тек қана кетоацидозды жойғаннан кейін қолданылады
Инсулиннің екі фазалық аналогы		Применяются только после ликвидации кетоацидоза
Дайын инсулиндік қоспалар	Қысқа əрекеттегі /ұзақ əрекеттегі 30/70, 15/85, 25/75, 50/50	Тек қана кетоацидозды жойғаннан кейін қолданылады
Беспиктік əрекеттегі ұзақ аналог	Гларгин, Левомир	Тек қана кетоацидозды жойғаннан кейін қолданылады

Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:

1. Қысқа əрекеттегі инсулин препараттары (адам инсулинінің аналогтары) лизпро, аспарт, глулизин.

2. Қысқа əрекеттегі инсулин препараттары.

3. *Орташа ұзақтық əрекеттегі инсулин препараттары.

4. Инсулиннің екіфазалық аналогтары.

5. *Дайын инсулиндік қоспалар (қысқа əрекеттегі /ұзақ əрекеттегі 30/70, 15/85, 25/75, 50/50).

6. Беспиктік əрекеттегі ұзақ аналогы (гларгин, левомир).

7. Инфузия үшін ерітінділер:

- *0,9% тік натрий хлорид ерітіндісі;

- *5% немесе 10% тік глюкоза ерітіндісі коллоидтық ерітінділер.

8. *Калий хлориді, табл.

9. Саңыраулылақтық препараттармен кең спектрлік əсер ететін антибиотиктер.

10. Төменмолекулярлық гепариндер.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

Диабеттің асқынулары болған кезде (нефропатиялар, нейропатиялар, ретинопатиялар, гепатоза жəне т.б.) – өзіндік ерекшелігі бар асқынулармен ҚД стандарты бойынша ем; қосарланған аурулар болған кезде – тиісті аурулар хаттамалары бойынша ем.

Емнің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері:

- кетоацидозды жою;
- сананы қалыпқа келтіру;
- гликемия деңгейін төмендету;
- ұстап тұрушы;

- қантты төмендететін терапияға ауысу.

Ем тиімділігінің индикаторлары:
- гликемиялық профильді тұрақтандыру;
- созылмалы бүйрек функциясының жеткіліксіздігі кезінде майлық;
- азоттық алмасуды жақсарту;
- аяқ-қол қантамырларын УДЗ деректері бойынша қантамырлық қан келу жəне нейроөткізгіштікті жақсарту.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

Ауруханаға жатқызу

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:

ДКА мен барлық науқастар міндетті түрде эндокринологиялық бөлімшеге ауруханаға жатқызылады (ересектер немесе балалар), ал кетоацидоттік кома кезінде – интенсивтік терапия жəне жансақтау бөлімшесіне.

Алдын алуы

Профилактикалық шаралар: гликемия, глюкозурия, АҚ, ЭКГ деңгейін үнемі бақылау; гликолизирленген гемоглобинді 3 айда 1 рет анықтау, УДДГ – аяқ қантамырларын 6 айда 1 рет, окулист, невропатолог, қантамырлық хирург тексеруі жылына 1 рет.

Әрі қарай жүргізу: қантты диабетпен науқастар өмір бойы диспансерлік бақылауда болады.

Диспансерлік бақылаудың міндеттері болып табылады:

- қантты диабетпен науқастарды жүйелі бақылау жəне дəрігерлік тексерулерді жоспарлы жүргізу;

- науқастарды қалпына келтіруге жəне еңбекке жарамдылығын сақтауға бағытталған емдік жəне профилактикалық шараларды дер кезінде жүргізу;

- ангиопатияларды, нейропатия, өзге асқынуларын алдын алу жəне дер кезінде анықтау жəне оларды емдеу.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
1. Хаттаманы дайындауға пайдаланылған əдебиеттер: 1. Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001. 2. Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004 3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 2005 4. The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 2002 5. Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004. 6. Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003. 7. University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus. 8. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. М.2004 9. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002 10. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Б.Р.Базарбекова, М.Е.Зельцер, Т.Ф.Косенко, Ш.С.Абубакирова. Астана, 2005

Ақпарат

Əзірлеушілер тізімі: Абубакирова Ш.С., АМДБЖИ ересектер эндокринологиясы кафедрасы.

Қазықтаулы файлдар

1. ( H-T-021.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.