Другие доброкачественные образования матки

Классификация доброкачественных опухолей матки:

1. Опухоли миометрия.

2. Гиперплазия эндометрия.

Классификация опухолей миометрия
 

1. По локализации и направлению роста:

1.1 Подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).

1.2 Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слизистую оболочку матки в сторону полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).

1.3 Внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:

2.1 Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

2.2 Симптомная миома матки (20-30% случаев) - клинические проявления симптомной миомы матки: нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, дисменореи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия.

Классификация гиперплазии эндометрия по гистологической структуре:

1. Кистозная.

2. Аденоматозная.

3. Атипическая.
 

Классификация доброкачественных изменений шейки матки:

1. Наботиева киста.

2. Полип шейки матки.

3. Кондилома шейки матки.

4. Диспластические изменения шейки матки: легкой, умеренной и тяжелой степени.

 

Диагностические критерии:

1. Увеличение размеров тела матки.

2. При гинекологическом осмотре - наличие патологических изменений шейки матки или увеличение размеров матки.

3. Патологические клеточные изменения в мазке.

4. При УЗИ органов малого таза - изменение толщины эндометрия, возможные полипы и миомы матки.

Жалобы и анамнез

I-IV стадии - кровотечения из половых путей в пре- и постменопаузе, боли внизу живота.

Физикальное обследование

I-II стадии обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет). При вагинальном осмотре: вариант нормы или увеличение размеров матки.

III стадия - обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет). При вагинальном осмотре: вариант нормы, увеличение размеров матки с инфильтрацией клетчатки таза, возможны метастазы в придатках матки и/или во влагалище.

IV стадия - обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет), дисфункция мочевого пузыря и/или прямой кишки. Наличие отдаленных метастазов.

Лабораторные исследования

I-IV стадии - лабораторные показатели возможно в пределах нормы; при сахарном диабете - повышение глюкозы в крови.

Инструментальные исследования: УЗИ органов малого таза - увеличение размеров матки.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Гинекологический осмотр.

2. УЗИ органов малого таза.

3. Диагностическое раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки.

4. Кольпоскопия.

5. Гистероскопия.

6. Цитологическое исследование.

7. Гистологическое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография или МРТ.

2. Исследование на онкомаркеры.

3. Группа крови, резус-фактор.

 

 

Дифференциальная диагностика проводится с патологиями: нарушение менструального цикла, миома матки, маточное кровотечение в менопаузе, полипы эндометрия.

 

Тактика лечения

Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями матки, при подозрении и/или подтверждении малигнизации госпитализация в онкологический стационар.

Цели лечения: удаление новообразования.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией.

Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), исследование увеличенных забрюшинных лимфоузлов, тотальную абдоминальную экстирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения.

Варианты хирургических вмешательств при раке тела матки:

1. Экстрафасциальная экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища.

2. Модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками (лимфаденэктомия подвздошных, поясничных лимфатических узлов).

3. Модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.

Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).

При серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при IC стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на нижний сегмент матки или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2-3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (модифицированная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией, тип II).

У больных раком тела матки II стадии производится пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их увеличении выполняется пункция, удаляются тазовые лимфатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища; в этом случае удаляются, кроме указанных выше и параметриальные лимфоузлы (расширенная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип III).

Хирургическое лечение рака тела матки IIIа стадии, а также серозной или светлоклеточной карциномы независимо от стадии болезни следует дополнять резекцией большого сальника.

Паллиативные операции при раке тела матки, цель которых -  удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, эндоваскулярная эмболизация внутренних подвздошных сосудов.

В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки Iа стадии. У больных раком тела матки Iв, с, II и III стадий применяется комбинированный метод. Показаниями к его проведению являются: инвазия в миометрий на ½ и более, серозный, светлоклеточный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки и шейку матки, поражение тазовых лимфоузлов.

 

Для создания абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов у больных раком тела матки Iв, с, II и III стадий с умеренно- и низкодифференцированными формами аденокарциномы показано проведение 2-3 предоперационных курсов химиотерапии. Операция выполняется через 3 недели после выполнения последнего курса.

В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища, используется дистанционное облучение органов малого таза в дозах 40–50 Гр.

В случае опухолевого поражения тазовых лимфоузлов следует облучить зону парааортальных лимфоузлов (до уровня XII грудного позвонка) в дозе 40-50 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.

При наличии положительных рецепторов половых гормонов проводятся адъювантные курсы гормонотерапии прогестагенными препаратами. В случае гиперэкспрессии рецептора HER-2/neu, проводятся адъювантные курсы полихимиотерапии при всех стадиях опухолевого процесса.

При лечении рака тела матки III–IV стадий используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия. Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер.

Сочетанная лучевая терапия применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

При раке тела матки Iа стадии допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр.

При прогрессировании опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. С паллиативной целью проводятся индивидуальные схемы лечения.

Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в легкое проводится прецизионная резекция. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению, больные как правило получают симптоматическое лечение.

Лучевая терапия

1. Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится метрастатом, метракольпостатом (с учетом локализации опухоли) в дозе 13,5 Гр на опухоль или на т. А за 24-48 часов до операции.

2. Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или статическим способом через 2 недели после операции в дозе 40-50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 14´15–16´18 см, 4-польной  5´14–6´18 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LIV, нижняя - середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные - середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики, поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5-3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка.

3. Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30–50 Гр.

4. Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40-50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).

5. Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр 3 раза в неделю (или 5 Гр 2 раза в неделю, 7 Гр 1 раз в 5 дней, 10 Гр 1 раз в неделю) до СОД 60-70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.

6. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).

Лечение начинается с 2-х открытых противолежащих полей, РОД составляет 3 Гр через день или по 2 Гр ежеденевно, недельная - 10 Гр, суммарная - 18-30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «микроСелектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6–10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5–7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (5-6 сеансов). В дни свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40-50 Гр., от внутриполостной – 30-50 Гр.

Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 18-20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60 Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 14´15 до 16´18 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные - на уровне середины головок бедренных костей.

При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки  экранируется блоком 4х8 см либо применяются четыре противолежащих поля размерами 5х14–6х18 см. Последние располагают наклонно к срединной линии тела, причем их внутренние границы локализуют на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне шеечного канала и на 1 см - на уровне IV поясничного позвонка.

Разовая доза за фракцию составляет 2 Гр. При проведении дистанционного облучения всей анатомической зоны роста опухоли сеансы проводят ежедневно 5 раз в неделю до СОД 10-50 Гр в точках А и точках В в зависимости от плана лечения.

Дистанционную лучевую терапию на параметриальные отделы тазовой клетчатки проводят 3-5 раз в неделю до СОД 50-60 Гр в точках В и 25-50 Гр в точках А в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом применяемого метода лечения.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют методом автоматизированного последовательного введения эндостатов и источников излучения высокой (60Со, 192Ir) и низкой (137Cs) мощности дозы на шланговых гамма-терапевтических аппаратах. Используют преимущественно метрастат, а также метракольпостат (с учетом локализации опухоли).

Химиотерапия в виде моно- или полихимиотерапии назначается при III-IV стадиях рака тела матки, больным с метастазами, возникшими после специального лечения и/или при гиперэкспрессии HER-2/neu.

Химиотерапия

Проводится в течение 2-6 циклов и включает доксорубицин 50 мг/м² + цисплатин 50 мг/м² + циклофосфан 500 мг/м² внутривенно в 1-й день с интервалами в 3 недели. Можно также применять схемы PEF и PFLe.

Схема PEF:

- цисплатин 60 мг/м² внутривенно в 1-й день;

- этопозид 120 мг/м² внутривенно в 1, 2, 3-й дни;

- фторурацил 1 г/м² (суточная доза) внутривенно в 1, 2, 3-й дни.

Циклы лечения повторяют через 4 недели.

Схема PELе:

- цисплатин 25 мг/м² внутривенно в 1-й день недели, еженедельно, в течение 8–12 недель;

- фторурацил 2200 мг/м² внутривенно в 1-й день недели, еженедельно, в течение 8–12 недель;

- лейковорин 120 мг/м² внутривенно одновременно с фторурацилом.

Для монохимиотерапии используются следующие препараты:

- доксорубицин 60 мг/м² внутривенно однократно, каждые 3 недели;

- эпирубицин 75-100 мг/м² внутривенно каждые 3 недели;

- цисплатин 100 мг/м² внутривенно капельно 1 раз, каждые 3 недели.

При неблагоприятном прогнозе - низкодифференцированном раке, большом объеме опухоли (рак тела матки IIа, IIв – III стадий с размером опухоли>= 5 см), наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах - показаны курсы неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме: цисплатин 50 мг/м² + 5 – фторурацил 750 мг/м² + циклофосфан 500 мг/м².

Гормонотерапия

Гормонотерапия проводится при положительных РП+, РЭ+ в ткани опухоли. Используются препараты прогестеронового ряда по индивидуальным схемам (мегейс, 17-ОПК, депостат, Депо-Провера) в течение 6-8 месяцев.

Лечение по стадиям

Стадия 0, рак in situ:

- экстирпация матки (тип I) без придатков у менструирующих женщин, с придатками у женщин в постменопаузе

Стадия Iа:

- экстирпация матки с придатками (тип I)*;

- при I стадии (при соматической неоперабельности) сочетанная лучевая терапия до СОД 60 Гр (Индивидуально).

Стадия Iв–Iс:

- экстирпация матки с придатками (тип I)* + дистанционная лучевая терапия **( СОД 40 Гр.).

Стадия II:

- дистанционная лучевая терапия или химиолучевая терапия (по показаниям);

- сочетанная лучевая терапия*** по радикальной программе в суммарной очаговой дозе на т.А 60-80Гр., на т.В 50-60 Гр.

Стадия IIIа:

- экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника (при невозможности осуществления радикальной операции)+ дистанционная лучевая терапия (сод 40 Гр.) + полихимиотерапия;

- экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции), резекция большого сальника + дистанционная лучевая терапия до СОД 40 Гр. + полихимиотерапия (индивидуально).

Стадия IIIв:

- неоадъювантная дистанционная лучевая терапия ( СОД 20-40 Гр) + экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции)+ эндовагинальное облучение;

- сочетанная лучевая терапия***;

- экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища (при невозможности осуществления радикальной операции) + дистанционная лучевая терапия до СОД 40 Гр(индивидуально).

Стадия IIIс:

Индивидуально

- предоперационные курсы ПХТ + радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + дистанционная лучевая терапия;

- экстирпация матки с придатками (при нерезектабельности патологических очагов или ослабленном физическом статусе больной - IV класс летальных осложнений по ASA) + дистанционная лучевая терапия;

- сочетанная лучевая терапия***;

- при наличии метастазов в подвздошных лимфоузлах показано дополнительное облучение парааортальных лимфоузлов.

IV стадия и рецидивы:

Индивидуализированно

- различные по объему паллиативные оперативные вмешательства;

- химиогормонотерапия;

- лучевая терапия.

Примечания:

* При переходе опухоли на нижний сегмент матки, серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной, недифференцированной карциноме, наличии подозрения на опухолевое поражение лимфоузлов, показана модифицированная гистерэктомия (тип II) с тазовой лимфодиссекцией.

** Инвазия в миометрий  ≥ 1/2, серозный, светлоклеточный, умереннодифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, поражение тазовых лимфоузлов.

*** При противопоказаниях к хирургическому лечению.

1. Проведение гормонотерапии при I – IV стадии по показаниям.

Профилактические мероприятия

Режим наблюдения:

- первый и второй год - 1 раз в 3 мес.;

- третий год - 1 раз в 6 мес.;

В последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Дальнейшее ведение

Объем обследования:

- клиническое обследование;

- лабораторное исследование;

- гинекологическое исследование;

- взятие мазков из влагалища для цитологического исследования;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (при наличии жалоб);

- рентгенография органов грудной клетки (1 раз в год).

По показаниям: сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ирригоскопия, колоноскопия, внутривенная урография.

Перечень основных медикаментов:

1. * Медроксипрогестерон.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

1. При малигнизации процесса - направление в онкологическое учреждение.

2. При отсутствии малигнизации - диспансерное наблюдение в поликлинике.

Показания для госпитализации:

1. Менометроррагия.

2. Размеры матки более 12 недель.

3. Быстрый рост: более 3 недель за 1 год.

4. Нарушение функций соседних органов.

5. Патология шейки матки.

6. Гиперплазия эндометрия.

Необходимый объем обследований перед госпитализацией:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. УЗИ матки.

4. Мазок с шейки матки на онкоцитологию (мазок по Папаниколау).

5. Кольпоскопическое исследование.

6. Биопсия шейки матки.

7. Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).

8. Биохимический анализ крови.

9. Цитологические исследования.

10. RW, ВИЧ, НbsАg, Анти HCV.

11. Группа крови, резус-фактор.

12. Флюорография.

13. ЭКГ.

14. Консультация терапевта.

15. Мазок на степень чистоты.