Сахарный диабет 1 типа у взрослых

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации
Сахарный диабет 1 типа у взрослых

Год утверждения (частота пересмотра)
: 2019
ID:286

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Сахарный диабет 1 типа (СД 1) — это полигенное многофакторное заболевание, в основе которого лежит иммуноопосредованная или идиопатическая деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
E10.2 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек;
E10.3 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз;
E10.4 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;
E10.5 - Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения;
E10.6 - Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;
E10.7 - Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;
E10.8 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями;
E10.9 - Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений.
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В РФ используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999г с дополнениями (см. табл. 1)

Таблица 1. Классификация сахарного диабета (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999, с дополнениями)[10,11]

1Кроме манифестного СД

Комментарии: в отличие от классификации МКБ 10 в отечественной и зарубежной практике используются термины СД 1 (вместо инсулинзависимый СД) и СД 2 типа (вместо инсулиннезависимый СД).

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 1 развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы [2]. Триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы [3,4].
Инфекционные: энтеровирусы, ретровирусы. Неинфекционные: диетические составляющие – глютен, соя; коровье молоко (вскармливание), глюкоза; ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжелые металлы, нитриты/нитраты, вещества, токсичные для β-клеток, психосоциальные факторы (стресс), ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность.
У большинства лиц изменение в секреции инсулина и толерантности к глюкозе происходят в течение от одного до трёх месяцев после обнаружения островковых антител. После того как критическая масса (точно неизвестно, какая именно) β-клеток разрушена, происходит манифестация заболевания с необходимостью в введении экзогенного инсулина. Манифестация происходит после «скрытой фазы», которая длится от нескольких месяцев до многих лет, которую у лиц с генетической предрасположенностью и несколькими видами антител можно рассматривать как бессимптомный СД 1.
Основными механизмами действия триггерных факторов являются: активация поликлональных лимфоцитов (например, инфекционными агентами); молекулярная мимикрия — идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов; повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ. Эти механизмы в конечном счете запускают развитие аутоиммунных процессов, а также приводят к продукции различных аутоантител, наиболее значимыми из которых являются аутоантитела к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GADА), островковым клеткам (ICA), тирозинфосфатаза-подобному белку (IA-2A), транспортеру цинка (Zn-T8А) [5,6].

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
В мире отмечается значительный рост распространенности СД.
По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на конец 2017 г. превысила 425 млн [7]. В Российской Федерации (РФ) по данным регистра больных СД на конец 2018 г. состояло на диспансерном учете 4,58 млн. человек (3,1% населения), из них 92% (4,2 млн.) - СД 2 типа (СД 2), 6% (256 тыс.) - СД 1 (из них взрослых - 219 тыс.) и 2% (90 тыс.) - другие типы СД, в том числе 8006 человек с гестационным СД [8,9].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СД 1 характеризуется острым началом заболевания, быстрым развитием метаболических нарушений. Заболевание обычно начинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любом возрасте, в том числе в старческом. Часто отмечается сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями [5,12].

Генетическая предрасположенность необходима для развития заболевания, но реализуется далеко не всегда. В семьях пациентов максимальный риск имеют родственники первой степени родства пациентов с СД 1: братья, сестры, дети, родители.

Выделяют доклиническую стадию заболевания, когда еще до появления первых клинических симптомов заболевания могут быть выявлены антитела. Нередко клинической манифестации заболевания предшествует вирусная инфекция, стресс или перегрузка легкоусвояемыми углеводами, ускоряющие клинические проявления болезни.

Клиническая картина СД 1 варьирует от умеренных или выраженных признаков гипергликемии до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза (ДКА) вплоть до развития коматозного состояния и обусловлена абсолютным дефицитом инсулина.

Симптомы классического СД 1 развиваются достаточно быстро. Как правило, через 2–4 нед. после перенесенной инфекции у пациентов появляется сухость во рту, жажда до 3–5 л/сут, (полидипсия), повышенный аппетит (полифагия), мочеизнурение, особенно в ночные часы (полиурия). При обследовании выявляют гипергликемию и глюкозурию.
Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы периферическими тканями вследствие недостатка инсулина. Гипергликемия, в свою очередь, приводит к глюкозурии.
Полиурия – первый манифестный симптом глюкозурии. Известно, что глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах почек при её концентрации в плазме крови до 10 ммоль/л. Превышение этого порога приводит к выведению глюкозы с мочой. Полиурия, обычно сопровождающая высокую глюкозурию, — следствие осмотического диуреза. Сухость во рту и жажда связаны с обезвоживанием организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а также с
повышением содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия. Степень выраженности полиурии может быть различной, однако редко превышает 3 литра в сутки. Моча бесцветная, с высоким удельным весом. Полидипсия возникает в результате раздражения центра жажды в головном мозге вследствие гиперосмолярности крови и обезвоживания. Жажда более заметна в ночные часы и утром.

Клиническая симптоматика сопровождается выраженной потерей массы тела, слабостью. Механизм развития клинических проявлений острой недостаточности инсулина, помимо нарушения углеводного обмена, включает дисбаланс белкового и жирового обменов. Это приводит к гипераминоацидемии, гиперлипидемии и кетоацидозу. Дефицит инсулина стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз, а также подавляет гликогеногенез в печени.

Гиперлипидемия проявляется повышением содержания холестерина, триглицеридов, липопротеинов. Повышенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, приводит к увеличению продукции кетоновых тел и гиперкетонемии.

Накопление кетоновых тел (ацетона, β-оксимасляной и ацетоуксусной кислот) вызывает ДКА, уменьшение рН и развитие тканевой гипоксии. Прогрессирование метаболических нарушений, обусловленное дефицитом инсулина, усиливает тканевую дегидратацию, гиповолемию, гемоконцентрацию с тенденцией к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гипоксии и отёку коры головного мозга и, в конечном итоге, развитию диабетической комы.

Некоторые пациенты не ощущают проявлений высокого уровня глюкозы в плазме крови. Однако те из них, у которых отмечают прогрессирующее повышение этого показателя, предъявляют жалобы на слабость, тяжесть в голове, нарушение зрения. Причина снижения остроты зрения — набухание хрусталика и слабость аккомодации, вызванные гипергликемией. Полиурия и жажда, обусловленные высоким содержанием глюкозы в плазме крови, наблюдаются далеко не у каждого пациента с декомпенсацией обмена веществ [1,10].

Диагностика


Диагностика
ВОЗ утверждены следующие критерии диагностики СД и других нарушений гликемии: см. табл. 2 [10,11].

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (Всемирная Организация Здравоохранения, 1999–2013)


Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.
2 Возможно использование сыворотки.
3 Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
При наличии классических симптомов гипергликемии.

Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл
Натощак – означает уровень глюкозы в крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
Случайное – означает уровень глюкозы в крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения ПГТТ:
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится:
  • на фоне острого заболевания;
  • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

Жалобы и анамнез
Пациенты могут предъявлять жалобы на жажду (до 3–5 л/сут); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; учащенное мочеиспускание, в том числе ночное; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела.
СД 1 чаще развивается в молодом или детском возрасте. Заболеванию, как правило, предшествует острое вирусное заболевание или стресс. При позднем выявлении возможно развитие кетоацидотической комы.

Физикальное обследование
Специфических признаков СД 1, которые можно было бы выявить при физикальном осмотре, не существует. Необходимо соблюдать общие пропедевтические принципы обследования пациентов.

Лабораторные диагностические исследования
  • Рекомендуется проведение одного из следующих определений: исследование уровня глюкозы плазмы крови натощак, случайное определение уровня глюкозы плазмы крови, исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA ) в крови - всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза [13,14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов никогда не должен ставиться на основании однократно определенного ненормального значения глюкозы. В этом случае необходимо повторное подтверждение значением глюкозы в диабетическом диапазоне либо натощак, либо случайно, либо в процессе ПГТТ.

  • Рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы лицам с подозрением на СД 1 в сомнительных случаях для уточнения диагноза [13,14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется использование уровня HbA в крови более или равно 6,5% лицам с подозрением на СД 1 для установления диагноза СД [13,15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование уровня HbA в крови должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA1с до 6,0 % (42 ммоль/моль).
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA1с 6,0-6,4% (42-47 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1с или однократное определение HbA1с + однократное определение уровня глюкозы крови.
При стремительном развитии СД уровень HbA1с может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.
Ограничения в использовании HbA :
- Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.
- Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препартов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы крови за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

  • Рекомендуется определение (обнаружение) кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным СД 1 для определения степени метаболических нарушений [1,16].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при обнаружении кетоновых тел в моче ≥5 ммоль/л у лиц с СД 1 показана госпитализация в стационар. У пациентов с классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3–5 л/сут; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела) измеренный уровень глюкозы плазмы достаточен для постановки диагноза СД 1. Проведение дифференциальной диагностики требуется при стертой клинической симптоматике (в сомнительных случаях).

  • Рекомендуется общий клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [13,17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При выявлении снижения уровня гемоглобина пациентов следует направлять к терапевту для проведения дообследования.

  • Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [1,18].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для определения функции почек [19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для исключения заболеваний мочевых путей [13,17].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При выявлении инфекции мочевых путей необходимо её лечение.
 
  • Рекомендуется определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [1,19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Исследование альбумина или соотношения альбумин/креатинин в моче проводится при отсутствии признаков воспалительных изменений в соответствии с результатами общего (клинического) анализа мочи или исследования мочи методом Нечипоренко.
 
  • Рекомендуется исследование уровня C-пептида в крови лицам с впервые выявленным СД 1 для определения остаточной секреции инсулина [13,21,22].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: С-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, С-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина. Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 1,1–4,4 нг/мл. При СД 1 уровень С-пептида снижен или не определяется, что важно для дифференциальной диагностики с другими типами СД. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 — значительно возрастает.

  • Рекомендуется определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) лицам с подозрением на СД 1 для дифференциальной диагностики с другими типами СД [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Дифференциальная диагностика СД 1 проводится с СД 2, моногенными и другими формами СД. Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 1 и латентного аутоиммунного диабета взрослых с другими типами СД, а также при необходимости у родственников 1 степени родства с целью оценки риска развития СД 1. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.
 
  • Рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций пациентам с нетипичной картиной СД 1 для исключения других моногенных форм СД [25–27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При возникновении СД 1 может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными формами диабета (например, MODY).
 
  • Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови пациентам с СД 1 для определения функции щитовидной железы [28–30].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При нарушении функции щитовидной железы показано проведение дообследования: проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, исследование уровня аутоантител к тиропероксидазе.

Инструментальные диагностические исследования
  • Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для верификации диабетической ретинопатии [13,31–35].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое не реже 1 раза в год лицам с диагностированным с СД 1 для скрининга сердечно-сосудистой патологии [13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Иные диагностические исследования
Иные диагностические исследования для СД 1 не предусматриваются.

Осложнения


Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование осложнений заболевания. Принципы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики поздних осложнений СД изложены в настоящем разделе. У пациентов с СД некоторые заболевания и состояния (например, сердечно-сосудистые заболевания) имеют отличия от лиц без СД, что должно быть учтено при определении тактики ведения. Лечение пациентов с СД во время беременности имеет особенности как при выборе индивидуальных целей лечения, так и оптимальных (безопасных) схем терапии.

Острые осложнения (неотложные состояния)
Подробная диагностика, клиника и лечение острых осложнений СД 1 изложены в соответствующих рекомендациях.
Гипогликемия изложена в разделе Лечение.

Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) – это специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация) [169].

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наднозологическое понятие, обобщающее повреждение почек или снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м, персистирующее в течение более 3 месяцев, независимо от первичного диагноза [169].

ДН — результат воздействия метаболических (гипергликемия, гипердипидемия) и гемодинамических (артериальная гипертензия (АГ), внутриклубочковая гипертензия) факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами [169].

ДН развивается у 20-40% пациентов с СД 1 [18], типично развитие при длительности заболевания более 10 лет, однако при неблагоприятных факторах возможно более раннее развитие. ДН существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии и стоимость лечения [170].

Согласно концепции ХБП, оценка стадии почечной патологии осуществляется по величине СКФ, признанной как наиболее полно отражающей количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций (см. табл. 9). Кроме того, выделяют три категории альбуминурии (см. табл. 10) [171].

Таблица 9. Стадии хронической болезни почек по уровню скорости клубочковой фильтрации

1Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При их отсутствии ХБП не диагностируется.

Таблица 10. Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

1А/Кр – соотношение альбумин/креатинин в моче
2СЭА – суточная экскреция альбумина - включая нефротический синдром (СЭА >2200 мг/24 час [А/
3Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:
1. 1. ДН, ХБП С1 - С2, А2
2. ДН, ХБП С1 - С2, А3
3. ДН, ХБП С3-С5, А1-А3 (независимо от уровня альбуминурии)
4. ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)
5. В случае нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии у пациентов с сохранной СКФ более 60 мл/мин/1.73 м2 - диагноз ДН, ХБП сохраняется с формулировкой: ДН, ХБП С1-2, А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии)

Специфические симптомы ДН на стадии ХБП С1-3а А1-2 отсутствуют у большинства пациентов с СД 1 (редко отмечают эпизоды повышения АД). На стадии ХБП С4-5 отмечают слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошноту, иногда рвоту без облегчения состояния. На стадии ХБП С3-5 А3 отмечают отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

Диагностика
  • Рекомендуется оценка соотношения альбумин/креатинин (предпочтительно) или концентрации альбумина в разовой порции мочи и расчет СКФ у пациентов с СД 1 с длительностью заболевания ≥ 5 лет не реже 1 раза в год для выявления осложнения [171].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется оценка потенциальных осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 (АГ, перегрузка объемом, электролитные нарушения, метаболический ацидоз, анемия, минеральные и костные нарушения) для своевременной инициации их терапии [172].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется незамедлительное обращение пациентов с СД 1 к врачу-нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии для определения этиологии и терапии [173].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
КомментарииДиагностика ДН основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении СКФ при отсутствии симптомов первичной почечной патологии. Типичная картина включает длительный анамнез заболевания, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения СКФ. Однако нередко у пациентов с СД 1 снижение СКФ может происходить на фоне нормоальбуминурии [174]. С учетом вариабельности для установления диагноза ДН необходимо не менее, чем 2-кратное исследование соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина в разовой порции мочи (только количественными методами) в период от 1 до 3 месяцев. Преходящее повышение экскреции альбумина возможно при значительной гипергликемии, интенсивной физической нагрузке, высокобелковом питании, лихорадке, менструации. СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения). Определение СКФ клиренсовыми методами необходимо при беременности, морбидном ожирении (ИМТ ≥40 кг/м ), дефиците массы тела (ИМТ ≤15 кг/м2), вегетарианстве, миодистрофии, параплегии, квадриплегии, нестандартных размерах тела (ампутированные конечности), остром почечном повреждении, почечном трансплантате, назначении нефротоксичных препаратов, определении начала заместительной почечной терапии. При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении СКФ, отсутствии диабетической ретинопатии, изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии.

Лечение
  • Рекомендуется потребление белка 0,8 г/кг/сут недиализным небеременным пациентам с СД 1 с ХБП С3-5 и/или А3 для замедления прогрессирования осложнения [175].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение СКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка менее 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение СКФ.
 
  • Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 1 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [176,177].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств- 1)
 
  • Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [178].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.
 
  • Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [36,37,179,180].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA может быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии.
 
  • Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [181].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется прием иАПФ для небеременных пациентов с СД 1 и гипертонией, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (более 30 мг/г) для замедления прогрессирования ДН [13,172,182].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень убедительности доказательств – 2)
Комментарии: Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей СКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.
 
  • Рекомендуется прием блокаторов рецепторов ангиотензина II для небеременных пациентов с СД 1 и гипертонией, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (более 30 мг/г) и/или СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления прогрессирования ДН [13,172].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень убедительности доказательств – 5)
Комментарии: рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение ДН при СД 1 и СД 2 и рекомендуют у вышеупомянутой группы пациентов прием иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, экстраполируя результаты РКИ, доказавших нефропротективный эффект этих препаратов на обе группы [172]. Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 1 и ДН для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.
 
  • Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 1, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки безопасности терапии [183].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
 
  • Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина мочи пациентам с СД 1 с альбуминурией, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки эффективности лечения и прогрессирования ДН [184].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендуется прием иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 1 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 30 мг/г или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут), нормальной СКФ для первичной профилактики ДН ввиду отсутствия доказательств эффективности [185].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
КомментарииАГ – значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и соотношение альбумин/креатинин мочи ≥300 мг/г) иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II – препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД, АГ, СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и соотношением альбумин/креатинин мочи ≥300 мг/г, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/ креатинин 30-299 мг/г) терапия иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи ≥300 мг/г) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. В исследованиях, включавших пациентов с СД 1 без АГ и альбуминурии, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не предотвращали развитие диабетической гломерулопатии, оцененной по биопсии почки.
Антагонисты рецепторов минералокортикоидов эффективны в лечении резистентной АГ, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II).

  • Рекомендуется терапия осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования [172].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется оценить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 1 и СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 для ее плановой инициации [173].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 1 и ХБП С4 (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 ) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [173].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (см. табл. 11).

Таблица 11. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии








Диабетическая ретинопатия
При СД поражение сетчатки проявляется виде диабетической ретинопатии и/или диабетического макулярного отека.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между трансудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. ДМО может развиться при любой стадии ДР.

В основе патогенеза ДР лежит ишемия, развивающаяся из-за окклюзии капилляров сетчатки. Причиной нарушения перфузии сетчатки является поражение эндотелия сосудов (эндотелиальный стресс) в условиях гипергликемии, приводящее к образованию тромбов в капиллярном русле. Ишемия сетчатки приводит к повышению экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF (vascular endothelial growth factor). Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует развитию основных клинических проявлений диабетического поражения сетчатки – макулярному отеку и неоваскуляризации [186,187].

Частота развития ДР определяется длительностью СД. Через 20 лет от начала основного заболевания почти у половины пациентов с СД 1 выявляется пролиферативная ДР. Частота ДМО увеличивается с тяжестью ДР и с длительностью СД: при непролиферативной ДР - в 2-6%, при препролиферативной – в 20-63%, при пролиферативной – в 70-74% случаев. По данным регистра больных СД в РФ на 31.12.2016 г. ДР регистрировалась у 38,3% пациентов с СД 1 [13,188]. Классификация ДР представлена в табл.12.

Таблица 12. Классификация диабетической ретинопатии (Kohner E. и Porta M.,1991 г. [189])


Самой полной на сегодняшний день является классификация Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985) [190], которая применяется в специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза.

Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с ДР могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором, снижение остроты зрения. При осложнениях пролиферативной ДР (преретинальных  и интравитреальных кровоизлияниях) пациенты могут жаловаться на снижение зрения, «пятно», «сетку» перед глазами, при отслойке сетчатки - на снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения. Из общего анамнеза важно уточнить длительность СД и степень контроля заболевания (уровень глюкозы крови, HbA), наличие АГ, показатели липидного обмена, наличие макрососудистых или иных микрососудистых осложнений СД.

Диагностика
  • Рекомендуется консультация врача-офтальмолога, включающая визиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, биомикроскопию глазного дна под мидриазом, офтальмотонометрию проводить всем пациентам с СД 1 не позднее, чем через 5 лет от дебюта заболевания, с целью своевременной диагностики ДР [13,31–34,191,192].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: При СД 1 риск развития ДР в течение первых 5 лет заболевания незначителен, поэтому осмотр врачом-офтальмологом должен быть проведен не позднее чем через 5 лет от дебюта заболевания.
 
  • Рекомендуется консультация врача-офтальмолога не реже 1 раза в год всем пациентам с СД 1 даже при отсутствии признаков ДР с целью своевременной диагностики ДР и ДМО (скрининг) [31,33–35,193–195].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: Скрининговые, ежегодные осмотры всех пациентов с СД имеют принципиально важное значение для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, даже при наличии пролиферативной ДР и ДМО. Если при первичном осмотре выявлена непролиферативная ДР, дальнейшие осмотры проводятся не реже 2 раз в год.
 
  • Рекомендуется срочно направлять на консультацию к врачу-офтальмологу - специалисту по ДР пациентов с СД 1 при наличии признаков ДМО, препролиферативной или пролиферативной ДР для дополнительного обследования и своевременного лечения [31,195].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: данные состояния представляют угрозу потери зрения и требуют специализированного обследования и лечения. Частота дальнейших осмотров определяется врачом-офтальмологом по показаниям, но не реже 3 раз в год. Пациенты должны быть срочно направлены к специалисту-офтальмологу также при неожиданном снижении остроты зрения, появлении жалоб со стороны органов зрения, при остроте зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40), если проверка остроты зрения или исследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом исследовании.

  • Рекомендуется проведение оптической когерентной томографии пациентам с СД 1 при подозрении на наличие ДМО с целью количественной оценки ДМО и мониторинга его изменений, оценки структурных изменений тканей глазного дна [189,196–200].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется проведение флюоресцентной ангиографии сетчатки пациентам с СД 1 при подозрении на ишемическую макулопатию с целью оценки показаний для лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) [34,196–198].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется проведение биомикрофотографии глазного дна с использованием фундус-камеры пациентам с СД 1 для объективизации и мониторинга изменений на глазном дне [32,201,202].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Лечение
  • Рекомендуется достижения целевых уровней гликемического контроля, АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 1 на всех стадиях ДР с целью предотвращения ее прогрессирования) [34,36,203–206].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарии: Для достижения этой цели следует осуществлять междисциплинарное ведение пациентов.
 
  • Не рекомендуется применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов для лечения ДР у пациентов с СД 1 ввиду отсутствия доказательств их эффективности [13].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется проведение панретинальной ЛКС на стадии препролиферативной ДР у пациентов с СД 1 для предотвращения прогрессирования ДР [32,190,196,197].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется проведение панретинальной ЛКС на стадии пролиферативной ДР у пациентов с СД 1 для предотвращения изменений в сетчатке, ведущих к необратимой потери зрения [13,32,34,196,198,203,207–209].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: При уровне HbA более 10% и наличии пролиферативной ДР панретинальная ЛКС должна проводиться, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии. Стандартная панретинальная ЛКС обычно осуществляется за несколько сеансов. Сеансы панретинальной ЛКС могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при максимальном медикаментозном мидриазе.
 
  • Рекомендуется интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при наличии клинически значимого ДМО у пациентов с СД 1 для уменьшения отека сетчатки и повышения остроты зрения [13,32,196,210–214].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: в каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению ингибиторами ангиогенеза, выборе режима инъекций принимает врач-офтальмолог. При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза или глюкокортикостероида в виде импланта следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогеннная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие [36,204,210,214–216], в связи с чем данные манипуляции необходимо проводить в условиях операционной квалифицированными специалистами. При наличии ДР терапия аспирином не повышает риск ретинальных геморрагий и не противопоказана.

  • Рекомендуется проведение хирургического лечения – витрэктомии при наличии ДМО с тракционным компонентом, гемофтальма, тракционной отслойкой сетчатки у пациентов с СД 1 для снижения инвалидизации, связанной с потерей зрения при этих терминальных осложнениях ДР [13,32,196,217–221].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования ДР и ДМО – достижение целевых уровней гликемического контроля, контроля АД и показателей липидного обмена у пациентов с СД 1 с целью профилактики ДР [13,32,36,196,204,214].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
 
  • Рекомендуется проводить регулярные консультации врача-офтальмолога всем пациентам с СД 1 в зависимости от тяжести ДР для предотвращения прогрессирования данного осложнения [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: ниже представлена частота осмотров в зависимости от стадии ДР [13]:
- непролиферативная ДР - не реже 2 раз в год;
- препролиферативная ДР – по показаниям, но не реже 3 раз в год;
- пролиферативная ДР – по показаниям, но не реже 4 раз в год.


Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия (ДНП) – комплекс клинических и субклинических состояний, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы.

Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы.

Основными патогенетическими механизмами ДНП признаны активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, ангиопатия vasa nervorum, оксидативный стресс, дефицит миоинозитола, а также недостаточность оксида азота. Значима роль и нарушений липидного обмена. Все это ведет к снижению скорости проведения возбуждения по нервному волокну.

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность ДНП составляет 35-55% [172].

Классификация диабетической нейропатии [13]
А. Диффузная нейропатия:
1. Дистальная симметричная полинейропатия
  • С преимущественным поражением тонких нервных волокон;
  • С преимущественным поражением толстых нервных волокон;
  • Смешанная (наиболее распространенная).
2. Автономная нейропатия:
  • Кардиоваскулярная:
  • Снижение вариабельности сердечного ритма;
  • Тахикардия покоя;
  • Ортостатическая гипотензия;
  • Внезапная смерть (злокачественная аритмия).
  • Гастроинтестинальная:
  • Диабетический гастропарез (гастропатия);
  • Диабетическая энтеропатия (диарея);
  • Снижение моторики толстого кишечника (констипация).
  • Урогенитальная:
  • Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);
  • Эректильная дисфункция;
  • Женская сексуальная дисфункция.
  • Судомоторная дисфункция:
  • Дистальный гипогидроз/ангидроз
  • Нарушение распознавания гипогликемий

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):
1. 1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов;
2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена).

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):
1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия);
2. Грудная радикулопатия.

Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:
  • Тунельные синдромы
  • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
  • Радикулоплексопатия
  • Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон
Комментарии: в современной медицинской литературе и в рекомендациях по диагностике и лечению поражений нервной системы у пациентов с СД, предлагаемых различными медицинскими сообществами, нет единой классификации ДНП.
Термин «диффузная», использованный в приведенной выше классификации, отражает, в первую очередь, выраженность и распространенность поражения нервного волокна. Согласно современным данным связь автономной нейропатии и нераспознавания гипогликемий не является очевидной.

Стадии нейропатии
I. Доклиническая;
II. Клинических проявлений;
III. Осложнений.
Для подавляющего числа пациентов с СД 1 и ДНП характерны жалобы на боли в нижних конечностях (боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп, парестезии, жжение в стопах), сухость кожи, атрофия мышц, характерная деформация пальцев (молоткообразная деформация).

Комментарии: Необходимо помнить, что клиническая картина большого числа других заболеваний имеет сходные жалобы, неспецифические для ДНП. Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут участвовать в патогенезе возникновения болевого синдрома в нижних конечностях (артрозы, венозная недостаточность, радикулопатии и т.п.). Необходимо помнить, что перенесенные ранее травмы, оперативные вмешательства на нижних конечностях, острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающиеся различной степенью выраженности поражением нервной проводимости в нижних конечностях, могут приводить к одностороннему изменению чувствительности.

Диагностика
  • Рекомендуется проводить оценку клинических признаков всем взрослым пациентам с СД 1 с длительностью заболевания более 5 лет для диагностики ДНП [172,222,223]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
КомментарииДля диагностики ДНП можно использовать диагностические шкалы, например:
  • шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) [224–226]. Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии (см. приложение Г1);
  • Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) [167,227–229]. Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии (см. приложение Г2);
  • Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии [230,231]. Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли (приложение Г3).

  • Рекомендуется проводить исследование периферической чувствительности всем пациентам с СД 1 с длительностью заболевания более 5 лет для диагностики ДНП [232].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
КомментарииДля диагностики ДНП достаточно тщательно собранного анамнеза, определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Гц [168]. В настоящее время не существует достоверных лабораторных исследований для подтверждения наличия ДНП.
 
  • Рекомендуется проводить исследование с помощью монофиламента 10 г всем пациентам с СД 1 для определения риска формирования трофических язв стоп и ампутации [172,233–235].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов [236].

  • Рекомендуется выявлять возможные симптомы и признаки автономной нейропатии у пациентов с СД 1 и диабетическими микроангиопатиями для своевременной диагностики безболевой ишемии миокарда [237].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется проведение электромиографии периферических нервов всем пациентам с СД 1 при атипичной клинической картине поражения нервной системы для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии [238,239].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Проведение электромиографии периферических нервов у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, т.к. значительно усложняет обследование, а ее результат не повлияет на выработку плана лечебных мероприятий.
 
  • Рекомендуется выполнение конфокальной микроскопии роговицы (при возможности) пациентам с СД 1 с поражением немиелинизированных нервных волокон для ранней диагностики ДНП [240,241].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Лечение
  • Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД 1 для успешного лечения ДНП [242,243].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Оптимизация гликемического контроля позволяет предотвратить или отсрочить развитие ДНП у пациентов с СД 1.
 
  • Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 1 с болевой формой ДНП для купирования ее симптомов (см. табл. 13) [148–154].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Таблица 13. Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии


Реабилитация
  • Рекомендуется достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, применение обезболивающей терапии с учетом психосоматического состояния, уход за ногами пациентам с СД 1 и болевой ДНП для предотвращения прогрессирования осложнения и минимизации риска развития трофических язв [242].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение
Единственным на сегодняшний день методом профилактики прогрессирования ДНП является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена [244]. Оценку состояния периферической чувствительности необходимо проводить не реже 1 раза в год.
Наличие сопутствующих заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов различного генеза, заболеваний периферических артерий может ускорить прогрессирование ДНП и ухудшить клинический прогноз.


Диабетическая остеоартропатия
Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко - безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне ДНП.

В результате демиелинизации моторных волокон развивается слабость связочного аппарата стоп, приводящая к нестабильности суставов. Автономная нейропатия приводит к денервации сосудистой стенки и, как следствие, развитию артерио-венозных шунтов и, как следствие, усилению кровотока, что ведет к активации резорбции костной ткани и остеопении. Кость теряет не только плотность, но и эластичность, что делает скелет стопы менее устойчивым к травмам. Как правило, пусковым фактором ДОАП является мелкая, не замеченная пациентом механическая травма. Незначительное по силе внешнее воздействие приводит к переломам костей, подвывихам и вывихам суставов. Ситуация усугубляется отсутствием протективной болевой чувствительности. Пациент продолжает опираться на поврежденную конечность, что приводит к вовлечению в процесс новых костей и суставов. Развивается остеохондральная фрагментация и выраженная дегенерация суставов. В тяжелых случаях стопа может полностью утратить опорную функцию, что может потребовать проведения ампутации. Доказано, что пациенты с ДНП имеют большую частоту развития костно-суставных изменений, чем лица без неврологических нарушений. 

Различные исследования ДОАП выявили высокую частоту ее развития у пациентов с длительностью СД более 12 лет, независимо от возраста и пола. У большинства обследованных процесс односторонний, тогда как двустороннее поражение встречается лишь в 9-25% случаев. Как правило, это лица с длительной декомпенсацией СД, независимо от его типа и методов лечения. Отмечено, что у 73% пациентов предшествующие деформации, травмы не регистрировались.

Классификация
В клинической картине стопы Шарко выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия характеризуется преобладанием воспалительных процессов в ответ на имеющееся повреждение.

Классификация ДОАП приведена в табл. 14.

Таблица 14. Классификация диабетической остеоартропатии на основании клинической картины, МРТ/МСКТ признаков [245]


Диагностика
  • Рекомендуется проведение клинического и инструментального обследования пациентам с СД 1 для диагностики ДОАП [13,169,246].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Диагноз ДОАП устанавливается на основании характерных данных анамнеза, жалоб и клинической картины (гипертермия, деформация, отек пораженной конечности), результатов инструментальных и лабораторных методов исследования. В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений [13,169,246]. Специфичных для ДОАП маркеров костного метаболизма и тестов лабораторной диагностики в настоящее время нет. Основным методом инструментальной диагностики и дифференциальной диагностики ДОАП остается рентгенография. При этом на рентгенограмме отражаются гипертрофические, либо атрофические изменения, возникающие в ответ на повреждение. В типичных случаях для постановки диагноза в хронической стадии ДОАП не требуется других дополнительных инструментальных методов обследования.

  • Рекомендуется проводить инфракрасную термометрию кожи пораженной и непораженной конечности всем пациентам с СД 1 с подозрением на острую стадию ДОАП для диагностики данного осложнения [13,169,246].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
 
  • Рекомендуется проведение МРТ стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 1 с подозрением на ДОАП для верификации острой стадии ДОАП [13,169,245,247].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
КомментарииОсновные сложности возникают при диагностике острой стадии осложнения, когда, при наличии типичной клинической картины, рентгенографические изменения отсутствуют, а также при проведении дифференциального диагноза стопы Шарко и остеомиелита. В этой связи следует обратить особое внимание на то, что отсутствие изменений на рентгенограмме при наличии клинической картины (отек, гипертермия, деформация стопы) не означает отсутствия ДОАП.
Несоответствие клинической и рентгенологической картин наблюдается на ранних стадиях развития осложнения достаточно часто («предварительная стадия», «стадия 0»). В такой ситуации тщательно собранный анамнез, клинический осмотр с проведением неврологических тестов и МРТ помогут с большой долей вероятности поставить диагноз стопы Шарко.
 
  • Рекомендуется проведение МРТ пораженной стопы и голеностопного сустава пациентам с СД 1 для дифференциальной диагностики ДОАП и остеомиелита [169,248,249].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: При наличии ДОАП с плантарной язвой необходимо провести дифференциальный диагноз между острой стадией стопы Шарко и остеомиелитом. Это имеет ключевое значение для назначения адекватной антибактериальной терапии и выбора тактики хирургической коррекции. Для проведения диагностического поиска показаны дополнительные методы обследования (фистулография, мультиспиральная компьюторная томография). Сочетание позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) позволяет с высокой точностью обнаружить локализацию патологических изменений на самых ранних стадиях, проследить за стадиями развития и количественно оценить метаболическую активность процесса, для контроля прогрессирования осложнения.

Лечение
  • Рекомендуется разгрузка пораженной конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП) или ортеза всем пациентам с СД 1 с острой стадией ДОАП для предотвращения прогрессирования деструктивных процессов в костно-суставном аппарате стопы [13,169,172,250–252].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Комплекс лечебных мероприятий при ДОАП определяется стадией осложнения. Основной целью лечения в острой стадии процесса является, предотвращение развития дальнейшей деформации и травматизации стопы. Для достижения поставленной цели применяются методы максимальной разгрузки пораженной конечности – наложение ИРП или использование ортопедического аппарата (ортеза). Иммобилизацию конечности необходимо начинать как можно раньше. При наличии клинической картины, соответствующей острой стадии стопы Шарко (отек, гипертермия стопы) и отсутствии инструментального подтверждения (рентгеннегативная стадия, невозможность проведения МРТ) лечебная тактика должна быть такой же, как при установленном диагнозе ДОАП. Относительным противопоказанием для наложения несъемного варианта ИРП при стопе Шарко является наличие язвенного дефекта, требующего ежедневного контроля и смены повязки. Абсолютным противопоказанием для наложения ИРП (как несъемного, так и съемного вариантов) является наличие обширного гнойно-деструктивного процесса, требующего обязательной хирургической обработки.

  • Рекомендуется использовать ИРП в течение 4-8 мес пациентам с СД 1 до перехода острой стадии ДОАП в хроническую для предотвращения возможной деформации сустава [13,169,250].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности использования лекарственных препаратов для лечения ДОАП (бисфосфонаты, кальцитонин). Кроме того, бисфософонаты противопоказаны при нарушении функции почек, которое достаточно часто выявляется у пациентов с длительно текущим и плохо контролируемым СД.

  • Рекомендуется постоянное ношение сложной ортопедической обуви пациентам с СД 1 с хронической стадией ДОАП для предотвращения травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов [13,172].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Целью лечебно – профилактических мероприятий на стадии консолидации (хронической стадии) является предотвращение травматизации стопы, новых переломов и образования плантарных язвенных дефектов. На этой стадии нет необходимости в максимальной постоянной иммобилизации конечности. После снятия ИРП рекомендовано постепенное расширение двигательного режима. В качестве промежуточных методов фиксации и разгрузки стопы можно применять съемный ИРП не на целый день, а также использовать ортопедические аппараты. Принципиально важное значение в хронической стадии отведено выбору обуви. Требования к обуви зависят от типа поражения и сформировавшейся деформации стопы. Если деформация стопы минимальна, достаточно постоянного ношения профилактической обуви для пациентов с СД. Если сформировалась выраженная деформация стопы или деформация по типу «стопы-качалки», то необходимо проведение консультации врача-ортопеда-травматолога и изготовление сложной ортопедической обуви.

  • Рекомендуется консультация врача- травматолога-ортопеда пациентам с СД 1 с выраженной деформацией конечности вследствие ДОАП для решения вопроса о возможности выполнения оперативного корригирующего вмешательства [13,253].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
КомментарииВ последнее время все большее распространение приобретает реконструктивная хирургия стопы Шарко. Основным показанием к проведению оперативных вмешательств на стопе является неэффективность консервативных методов лечения, которая проявляется рецидивирующими плантарными язвенными дефектами и/или невозможностью сохранять стабильность стопы во время ходьбы. Оперативное вмешательство должно четко соответствовать поставленной задаче. Если преобладает нестабильность в области голеностопного или других суставов, применяется артродез с жесткой внутренней фиксацией. В случае рецидивирования язвенных дефектов выполняется экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны. Если язвенный дефект осложняется остеомиелитом, проводится антимикробная терапия, экзостэктомия, хирургическая обработка раны.
Достаточно часто выявляется укорочение ахиллова сухожилия, которая ведет к дополнительной деформации стопы и увеличению нагрузочного давления на передний отдел стопы. Таким пациентам показано оперативное вмешательство по удлинению ахиллова сухожилия. Лечебная тактика в послеоперационном периоде полностью соответствует ведению пациента с острой стадией стопы Шарко: иммобилизация, включая изготовление ИРП, дозированное расширение двигательного режима после заживления.

Реабилитация
Реабилитация предусматривает регулярные консультации врача-травматолога-ортопеда пациентов с СД 1 и с хронической стадией ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия (готовая терапевтическая обувь, изготовление тутора или ортеза, изготовление индивидуальной ортопедической 
обуви). Адекватность изготовленной ортопедической обуви должна регулярно оцениваться лечащим врачом (врачом-эндокринологом, хирургом, специалистом кабинета диабетической стопы); обувь должна меняться не реже 1 раза в год.

Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика прогрессирования ДОАП включает в себя поддержание обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход, постоянное ношение готовой или индивидуальной ортопедической обуви, динамическое наблюдение у врача-эндокринолога и врача-ортопеда-травматолога по месту жительства.


Особенности сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете 1 типа

Артериальная гипертензия (АГ) - это синдром повышения систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при гипертонической болезни и симптоматических АГ, приводящего к поражению органов-мишеней.

Ортостатическая гипотензия (ОГ) - это зафиксированное снижение систолического АД на 20 и более мм рт.ст. и/или диастолического АД на 10 и более мм рт.ст. в течение 3 минут после вставания или поднятия головного конца стола с изменяемым наклоном как минимум на 60 градусов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - термин, объединяющий группу заболеваний в основе патологического процесса которого лежит несоответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальным осуществлением вследствие быстропрогрессирующего коронарного атеросклероза.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - клинический синдром, характеризующийся типичными жалобами (одышка, отеки лодыжек, усталость и другие), которые могут сопровождаться клиническими симптомами (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Подробные данные по ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией представлены в соответствующих рекомендациях профильной профессиональной ассоциации.

Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа
Распространенность АГ среди пациентов с СД 1 выше, чем в среднем в популяции и составляет до 49% [254,255].
Повышение офисного АД ≥140/90 и/или офисного диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. может свидетельствовать о наличии АГ (см. табл. 15).

Таблица 15. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления (EHS/ESC 2018)

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в табл. 16. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

Таблица 16. Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления (EHS/ESC 2018)


Диагностика
Всем пациентам с СД 1 и АГ следует проводить сбор жалоб и анамнеза. У пациентов с СД 1, как и у лиц без СД, повышение АД может протекать бессимптомно [256,257]. При сборе анамнеза следует выяснить длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов, личностные особенности пациента, предшествующую антигипертензивную терапию: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость; провести оценку факторов риска развития АГ - наследственная отягощенность по АГ или другим сердечно-сосудистым заболеваниям, курение, нерациональное питание, ожирение, низкая физическая активность, наличие ДН. Лабораторная и инструментальная диагностика пациентов с АГ и СД 1 типа аналогична таковым у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [256,257].

  • Рекомендуется измерение АД в несколько повторов каждому пациенту с СД 1 при любом рутинном посещении врача для диагностики АГ [258,259].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется контролировать АД в домашних условиях всем пациентам с СД 1 и АГ с целью повышения приверженности к лечению и оценки эффективности проводимой терапии [256,257,260].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Амбулаторное мониторирование АД позволяет исключить гипертонию «белого халата», провести оценку эффективности терапии. Значения АД, полученные при измерении в домашних условиях, сильнее коррелируют с сердечно-сосудистым риском по сравнению с офисными измерениями.

Лечение
Основная цель лечения пациентов с АГ и СД 1, как и в общей популяции, состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний.

  • Рекомендуется антигипертензивная терапия пациентам с АГ и СД 1 с достижением целевых показателей АД в зависимости от возраста, с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска развития сердечно-сосудистых событий и осложнений [47,49–52].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Целевые уровни АД для пациентов с АГ и СД 1 представлены в табл. 7. Достижение целевого АД следует проводить с учетом возраста и индивидуальных особенностей пациента, в том числе переносимости достигнутых показателей АД.
 
  • Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни пациентам с АГ и СД 1 для достижения целевых уровней АД и снижения риска сердечно-сосудистых событий [51].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
КомментарииМероприятия по изменению образа жизни включают:
1. Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут;
2. Увеличение потребления овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 р в неделю;
3. Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20- 25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин);
4. Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива);
5. Отказ от курения;
6. Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю.

  • Рекомендуются к назначению в составе моно- или комбинированной медикаментозной антигипертензивной терапии следующие группы лекарственных препаратов, обладающих ангио- и нефропротекцией - иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда, тиазидоподобные диуретики - всем пациентам с АГ и СД 1 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [256,257,260–262].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пациентам с АГ и СД ≥ 150/90 мм рт. ст. старт медикаментозной терапии следует проводить с допустимой комбинации двух лекарственных средств, предпочтительно в одной таблетке. Пациентам с АД < 150/90 мм рт.ст. целесообразно рассмотреть назначение монотерапии. Алгоритм лечения АГ представлен в соответствующих клинических рекомендациях [257]. Комбинация иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II не рекомендуются к назначению.
 
  • Рекомендуется назначение иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с АГ и СД 1 и соотношением альбумин/креатинин в утренней порции мочи > 30 мг/г в качестве лекарственных препаратов первой линии антигипертензивной терапии при отсутствии противопоказаний для профилактики прогрессирования ХБП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [260,261].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется определение уровня калия, креатинина в сыворотке крови, расчет СКФ не реже 1 раза в год у пациентов, получающих иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики, для оценки безопасности проводимой терапии и выявления гиперкалиемии [20,183].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Ортостатическая гипотензия
ОГ – это зафиксированное снижение САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт.ст. в течение 3 минут после вставания или поднятия головного конца стола с изменяемым наклоном как минимум на 60 градусов [263,264]. ОГ встречается у 16-32% пациентов с СД 1 и ассоциируется с наличием микро- и
макрососудистых осложнений, длительностью заболевания и качеством контроля гликемии [265]. Следует отметить, что работ по диагностике и лечению ОГ у пациентов с СД 1 не проводилось. Рекомендации, представленные в данном разделе основаны на данных, полученных в исследованиях у пациентов с ОГ в общей популяции.

Диагностика
  • Рекомендуется активно опрашивать на предмет жалоб на головокружения, учащенное сердцебиение, слабость, эпизоды падений, потери сознания, а также уточнять условия возникновения данных симптомов (связь с изменением положения тела (вставанием), приемами пищи, временем суток (утренние часы)) у пациентов с СД 1 для диагностики ОГ [168,263,264].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
КомментарииГруппами риска по развитию ОГ следует считать пациентов с большой длительностью СД, наличием микрососудистых и нейропатических осложнений, пожилых и ослабленных, получающих многокомпонентную медикаментозную терапию.
 
  • Рекомендуется измерение АД в положении лежа (или сидя) после 5 минут нахождения в этом положении, а затем измерение АД в положении стоя на 1 и 3 минутах после вставания всем пациентам с СД 1 с подозрением на ОГ для ее диагностики [263,264].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Данный тест может быть проведен с применением стола с изменяемым углом наклона. Диагностическими являются цифры снижения САД на 20 и более мм рт.ст. и/или ДАД на 10 и более мм рт.ст. При получении сомнительного или отрицательного результата теста у пациента с высокой вероятностью наличия ОГ следует рассмотреть возможность повторения теста в других условиях (например, в ранние утренние часы, после приема пищи, с учетом приема лекарств, строго из исходного положения лежа, а не сидя). Персоналу необходимо соблюдать настороженность в отношении повышенного риска падений пациентов при резком вставании во время проведения теста. Для пациентов с исходно повышенным АД в положении лежа (САД 150 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше) снижение на 30 мм рт.ст. САД и на 15 мм рт.ст. ДАД может считаться более подходящим критерием диагностики ОГ [263].

  • Рекомендуется провести поиск других причин, которые могут вызывать схожие симптомы – сопутствующих заболеваний, действия ряда лекарственных препаратов или их взаимодействия между собой у пациентов с СД 1 для дифференциальной диагностики ОГ с другими состояниями [168,263,264].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Подобные симптомы может провоцировать большой список лекарственных препаратов (антиадренэргические, антиангинальные, антиаритмические, антихолинэргические препараты, диуретики, иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, седативные препараты, нейролептики, антидепрессанты и другие), прием наркотических средств, алкоголя. Необходимо также помнить о состояниях, связанных с уменьшением объема циркулирующей крови (острая кровопотеря, дегидратация), сердечно-сосудистых заболеваниях (аритмии, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, клапанные пороки сердца, нарушения работы кардиостимулятора), надпочечниковой недостаточности, беременности и послеродовом периоде.

Лечение
Лечение ОГ часто вызывает затруднения и требует от врача последовательного и комплексного подхода [168,263].
 
  • Рекомендуется выбрать немедикаментозные методы и исключить другие причины появления симптомов, а также пересмотреть лекарственную терапию сопутствующих заболеваний у пациентов с СД 1 для предотвращения постурального снижения АД [263,264].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Рекомендованные немедикаментозные методы лечения включают:
1. Избегание провоцирующих ситуаций (резкая смена положения тела, резкое вставание);
2. Физические упражнения и поощрение физической активности (детренированность усиливает проявления ортостатической гипотензии);
3. Позиционные маневры перед вставанием (перекрещивание ног, сидение на корточках, сокращения мышц нижних конечностей и живота, спать в положении с приподнятым головным концом кровати);
4. Употребление достаточного количества жидкости и поваренной соли при отсутствии противопоказаний (рекомендуется «болюсное» питье перед вставанием с постели – подготовить заранее 480 мл воды комнатной температуры, в течение 5 минут пациент выпивает, сколько может);
5. Соблюдение режима питания (избегать приема горячей пищи и напитков, больших порций, повышенного содержания углеводов);
6. Избегание по возможности лекарственных средств, которые могут усиливать гипотонию;
7. Ношение компрессионного трикотажа (эластическое белье второго класса компрессии на всю длину ног и/или плотно прилегающий к животу и тазу пациента эластический пояс);
8. Избегать состояний с повышением температуры тела (пребывания в жарком помещении с повышенной влажностью, чрезмерных физических нагрузок).

Прежде, чем перейти к последующим шагам в лечении, следует провести оценку эффективности принимаемых мер через 2 недели. Необходимо изучение влияния назначенных пациенту лекарственных препаратов на симптомы и течение данного осложнения. При содействии врачей других специальностей следует, по возможности, пересмотреть лекарственную терапию (прекращение приема/замена/уменьшение дозы препарата). Зачастую пожилые пациенты обезвожены или потребляют недостаточно жидкости. Пациентам с ОГ рекомендуется употреблять как минимум 2 литра воды в день, предпочтительно распределить большее количество жидкости в первой половине дня с целью уменьшения проявлений никтурии и повышения АД в ночное время.

  • Рекомендуется симптоматическая лекарственная терапия флудрокортизоном в дозе 0,1-0,2 мг/сут с учетом польза/риск пациентам с ОГ и СД 1 для стабилизации АД [168,263,264].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Особенности ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
СД является независимым фактором риска АССЗ. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% пациентов с СД возникает, по меньшей мере, одно АССЗ. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. У пациентов с СД высокая частота безболевых («немых») форм ИБС; до 60% инфарктов миокарда могут протекать малосимптомно. Для пациентов с СД характерно многососудистое, диффузное поражение коронарного русла и выраженный кальциноз коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с СД выше в 2-3 раза.

Диагностика
Обследование пациентов с СД для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у пациента без СД с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокардиальной перфузии и коронарной ангиографии. Сбор жалоб и анамнеза следует проводить всем пациентам с СД 1 и подозрением на ИБС. Оценку болевых ощущений при ИБС принято осуществлять по 3 категориям: локализация, характер и связь с физической нагрузкой. При наличии всех перечисленных критериев следует говорить о типичной стенокардии напряжения. Для пациентов с СД 1 характерна высокая частота малосимптомного (безболевого) и атипичного течения ИБС. Важным в диагностике ИБС для пациентов с СД 1 является оценка факторов риска развития ИБС [266]:
1. Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник);
2. Вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение ≥30 кг/м ) и окружность талии (абдоминальное ожирение > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин)
3. Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом;
4. Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ХЛНП);
5. АГ (АД более 140/85 мм рт.ст.);
6. Табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность;
7. Альбуминурия – анализ мочи на альбумин и уровень креатинина плазмы крови с расчетом СКФ;
8. Возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения1, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA .

  • Не рекомендуется проведение рутинного скрининга ИБС у пациентов с СД 1 без клинических проявлений ИБС [266,267].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Проводить диагностические тесты на выявление ишемии миокарда необходимо, если результаты этого/их тестов меняют дальнейшую тактику лечения.
 
  • Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 1 при подозрении на ИБС для уточнения наличия изменений в миокарде, нарушений ритма и проводимости [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: С целью диагностики ИБС у пациентов с СД 1 применяют методы исследования аналогичные для пациентов без СД с соотвествующими показаниями и противопоказаниями [266].

  • Рекомендуется проведение ЭХО-КГ с нагрузкой или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с физической нагрузкой или фармакологической пробой у пациентов с СД 1 и подозрением на ИБС, как и в общей популяции, с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ЭХО-КГ с нагрузкой и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с физической нагрузкой или фармакологической пробой с использованием добутамина являются наиболее чувствительными и специфичными методами в диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с ЭХО-КГ с нагрузкой и ОФЭКТ, однако связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС.

  • Рекомендуется проведение ЭХО-КГ с нагрузкой или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с физической нагрузкой или фармакологической пробой у пациентов с СД 1 и подозрением на ИБС, как и в общей популяции, с целью диагностики, как наиболее чувствительных и специфичных методов [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ЭХО-КГ с нагрузкой и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с физической нагрузкой или фармакологической пробой с использованием добутамина являются наиболее чувствительными и специфичными методами в диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке (тредмиле) или велоэргометре под контролем ЭКГ в 12-ти отведениях обладает меньшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с ЭХО-КГ с нагрузкой и ОФЭКТ, однако связи с простотой проведения и широкой доступностью может использоваться как начальный метод диагностики у пациентов с подозрением на ИБС.

Лечение
  • Рекомендуется проведение мероприятий по изменению образа жизни всем пациентам с ИБС и СД 1 для профилактики сердечно-сосудистых событий [266,267].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Мероприятия по изменению образа включают:
1. Отказ от курения;
2. Уменьшение содержания жиров в питании <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности;
3. Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю;
4. Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации.
 
  • Рекомендуется достижение и поддержание целевых уровней АД с учетом индивидуальных особенностей у пациентов с ИБС и СД 1 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется назначение иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с ИБС и СД 1 при отсутствии противопоказаний для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов у пациентов с СД 1 и перенесенным инфарктом миокарда, со стабильной стенокардией напряжения с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
КомментарииУ пациентов с СД следует отдавать предпочтение метаболически-нейтральным и высокоселективным бета-адреноблокаторам.
 
  • Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 1 с учетом индивидуальных особенностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [40,41,45,268–270].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
КомментарииРекомендуемые целевые уровни ХЛНП представлены в табл. 6.
 
  • Рекомендуется терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) всем пациентам с СД 1 старше 40 лет вне зависимости от наличия ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии для профилактики прогрессирования АССЗ и сердечно-сосудистых осложнений [45,268–270].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется назначение селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [45,268].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба** или алирокумаба** пациентам с СД 1 и ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов и эзетимиба или непереносимости статинов для достижения целевого уровня ХЛНП и снижения риска сердечно-сосудистых событий [45,268,271].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Пациентам с СД 1 очень высокого сердечно-сосудистого риска с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов или рецидивирующими атеротромботическими событиями и недостаточным снижением ХЛНП на фоне приема максимально переносимых доз статинов необходимо дополнительное назначение препаратов для достижения целевого уровня ХЛНП: селективного ингибитора абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба** или алирокумаба**.
 
  • Рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты** в дозе 75-150 мг всем пациентам с ИБС и СД 1 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [266,267].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Терапия ацетилсалициловой кислотой** не показана пациентам с СД без сердечно-сосудистых заболеваний. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты** рекомендуется прием клопидогрела**.
 
  • Рекомендуется назначение двойной антиагрегантной терапии, включающей ацетилсалициловую кислоту** и блокатор P2Y12 рецепторов (АТХ группа- антиагреганты), пациентам с ОКС и СД 1 с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пациентам с ОКС после чрескожного вмешательства из препаратов группы блокаторов рецепторов P2Y12 предпочтителен прием прасугрела и тикагрелола** [272,273].

  • Рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда у пациентов с СД 1 c острыми формами ИБС или с сохраняющейся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии с целью устранения миокардиальной ишемии [45,266].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
КомментарииНеобходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае, учитывая тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений СД.
Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ИБС и СД 1 после реваскуляризации миокарда аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответсвующих клинических рекомендациях [266].

Особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
Наиболее частая причина ХСН у пациентов с СД 1 является ИБС.
Комплекс патофизиологических изменений (дисфункция автономной нервной системы, глюкотоксичность, оксидативный стресс) могут привести к значительному снижению коронанарного резерва и развитию ХСН в условиях отсутствия ИБС.

Диагностика
Принципы диагностики и постановки диагноза идентичны у пациентов с и без СД.

  • Рекомендуется исследование уровня натрийуретических пептидов (натрийуретический пептид В-типа и N-терминальный фрагмент натрийруретического пропептида В мозгового (NT-proBNP) в крови) у пациентов с СД 1 при подозрении на наличие ХСН в качестве начального теста диагностики [45,274–276].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Исследование натрийуретических пептидов у пациентов с СД 1 во многих случаях позволит определить генез одышки, особенно у пациентов с нефропатией.

  • Рекомендовано проведение ЭХО-КГ пациентам с СД 1 при подозрении на ХСН для ее диагностики [45,274–276].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ЭХО-КГ является наиболее широкодоступным методом диагностики у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность. Данное исследование позволяет оценить структуры и функции миокарда в целях уточнения диагноза сердечной недостаточности (с сохраненной, средней или сниженной фракцией выброса) и определить тактику лечения. Проведение ЭХО-КГ может быть использовано в качестве начального теста, когда недоступно исследование натрийуретических пептидов.

Лечение
Принципы лечения ХСН у пациентов с СД 1 аналогичны таковым у лиц без СД и представлены в соответствующих клинических рекомендациях. Вмешательства, которые применяются при лечении пациентов с ХСН для снижения заболеваемости и смертности, имеют такой же эффект при наличии или отсутствии СД [274,275].
Стратегия диспансерного наблюдения и реабилитации у пациентов с ХСН и СД 1 аналогична проводимой у пациентов без СД и представлена в соответствующих клинических рекомендациях [275].

Особенности заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) у пациентов с СД рассматриваются в рамках АССЗ. В настоящее время выявлены многочисленные факторы риска ЗАНК: генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза, возраст старше 45 лет, курение, артериальная гипертония, ожирение, неудовлетворительный контроль и большая длительность СД, дислипидемия, ХБП, гипергомоцистеинемия [169].
Распространенность ЗАНК у пациентов с СД варьирует в пределах 10 – 40%, а при наличии хронических трофических язв нижних конечностей достигает 50%. Прогрессирование ЗАНК может привести к развитию критической ишемии, чья распространенность при СД 165 случаев на 1 млн. населения в год [169,277]. Для длительно текущего СД 1, особенно осложненным ДН, характерно развитие атеросклероз Менкеберга – диффузного кальциноза средней оболочки артерии [278]. Единой классификация ЗАНК при СД в настоящее время нет. Использование раннее предлагаемых классификации Фонтейно-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как они не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности при СД [13].

Диагностика
  • Рекомендуется проводить cбор жалоб и анамнеза, пальпаторную оценку пульсации артерий стопы и голени ежегодно всем пациентам с СД 1 для первичной диагностики ЗАНК [45,279–281].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Пальпаторная оценка пульсации артерий нижних конечностей может быть затруднена или невозможна у пациентов с выраженными периферическими отеками или значимой деформацией стопы и голени [282]. Симптомы перемежающейся хромоты (боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающие при физической нагрузке; наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа) могут отсутствовать у лиц с сопутствующей нейропатией. В этом случае, необходимо сделать акцент на осмотре конечностей с оценкой цвета кожи и состояния волосяного покрова [283].

  • Рекомендуется использовать расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) пациентам с СД 1 с клиническими проявлениями ЗАНК для скрининга заболевания [45,284].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: ЛПИ в норме превышает 0,9. ЛПИ >1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки и требует подтверждения нарушения проходимости другими визуализирующими методами диагностики, среди которых дуплексное сканирование артерий нижних конечностей является наиболее предпочтительным в связи со своей неинвазивностью.

Лечение
  • Рекомендуется отказ от курения всем курящим пациентам с СД 1 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [45,285].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля пациентам с СД 1 с ЗАНК с целью профилактики прогрессирования ЗАНК [36,286,287].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется достижение и поддержание целевых показателей ХЛНП пациентам СД 1 с ЗАНК для профилактики прогрессирования ЗАНК [288,289].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется постоянный прием антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота** 100 мг в день) пациентам СД 1 с ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [290,291].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется поддержание целевого уровня АД пациентам с СД 1 и ЗАНК для профилактики прогрессирования осложнения [292].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется гипокалорийное питание и по возможности интенсификация физических нагрузок пациентам с СД 1 и ЗАНК и избыточной массой тела для снижения массы тела [45,293].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактические мероприятия при ЗАНК должны быть направлены на поддержание кровотока пораженной конечности, предотвращения формирования трофических язв и потери конечности [13,294].

Реабилитация
Реабилитация пациентов включает в себя поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного и липидного обмена, АД, обучение правилам ухода за ногами, при необходимости профессиональный подиатрический уход [295].

Особенности критической ишемии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 1 типа
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

Классификация
Единой классификация КИНК при СД в настоящее время нет.
Использование раннее предлагаемых классификации Фонтейна-Покровского и Рутерфорда нецелесообразно, так как они не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности при СД [13].
Существует стратификация риска потери конечности по системе WIFI (Wound, Ischemia, foot Infection), основанная на оценке глубины раны, состояния периферического кровоснабжения и тяжести инфекционного процесса (Приложение Г4.) [296].

Диагностика
Диагноз КИНК ставится на основании:
1. Постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;
2. Наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм рт.ст. [294,297].

  • Рекомендуется проведение ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей, определения парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрии), а при принятии решения об оперативном лечении – ангиографии артерий нижней конечности или магнитно-резонансной ангиографии, пациентам с СД 1 и клинической картиной КИНК для верификация уровня поражения [298].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: В связи с необходимостью применения йодсодержащего контрастного вещества процедура должна проводиться с осторожностью в связи с риском развития контраст-индуцированной нефропатии и (редко) тяжелых аллергических реакций. Необходимо проводить профилактику контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с СД 1 (оценка СКФ, отмена петлевых диуретиков, иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, назначение регидратационной терапии в периоперационном периоде).

Лечение
  • Рекомендуется срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии многопрофильного стационара пациентов с СД 1 и КИНК для проведения реваскуляризации конечности [299,300].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -3)
КомментарииРешение вопроса о методе реваксуляризации может быть принято врачом-сердечно-сосудистым хирургом совместно с рентгенэндоваскулярным хирургом, врачом-хирургом и cпециалистом по диабетической стопе или врачом-эндокринологом.
Для пациентов с СД 1 и выраженными стадиями ХБП и КИНК необходимо наличие отделения гемодиализа при выборе лечебного учреждения.

Реабилитация
  • Рекомендуется активное динамическое наблюдение врача-эндокринолога и врача-сердечно-сосудистого хирурга с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей 1 раз в 3 месяца, постоянное применение двухкомпонентной дезагрегантной терапии (клопидогрел** + ацетилсалициловая кислота**) в течение не менее 6 месяцев пациентам с СД 1 после проведения реваскуляризирующего вмешательства для профилактики рестеноза артериального русла [301,302].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Проведение антикоагулянтной и двойной дезагрегантной терапии у пациентов с СД требует оценки состояния глазного дна и своевременного проведения ЛКС [169].

Профилактика и диспансерное наблюдение
Основой профилактики развития КИНК являются достижение и поддержание индивидуальных значений гликемии и контроль сердечно-сосудистых факторов риска (отказ от курения, достижение и поддержание индивидуальных значений АД и ХЛНП), регулярные физические нагрузки. Пациенты, перенесшие реваскуляризацию артерий нижних конечностей по поводу КИНК, нуждаются в динамическом наблюдении врача-эндокринолога, специалиста по диабетической стопе, врача-ангиохирурга по месту жительства с проведением ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей через 3 и 6 месяцев после оперативного лечения, далее 2 раза в год.


Особенности лечения сахарного диабета 1 типа при беременности
Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Планирование беременности и поддержание физиологических значений уровня глюкозы у беременных с СД позволяет снизить частоту осложнений и течения и исходов беременности [303].

  • Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 1 для профилактики развития пороков плода. [304–308].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности. При планировании беременности необходимо исследование уровня HbA , креатинина сыворотки крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня ТТГ, назначение фолиевой кислоты** в дозе не менее 400 мкг, препаратов калия йодида** 150 мкг.
 
  • Рекомендуется достижение целевых показателей гликемического контроля за 3-4 месяца до зачатия: HbA <6.5%, глюкоза плазмы натощак/перед едой < 6,1 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для профилактики неблагоприятных исходов беременности [303,309–312].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Необходимо информирование пациентки с СД 1 и членов ее семьи о возможных рисках для матери и плода при отсутствии достижения целевых показателей гликемического контроля на момент зачатия и во время беременности.

  • Рекомендуется отменить прием иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [313].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется отменить прием статинов пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [314].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется проводить консультацию врача-офтальмолога с визиометрией и биомикроскопией глазного дна под мидриазом всем беременным женщинам с СД 1 на этапе планирования беременности или в течение первого триместра беременности и далее каждые три месяца во время беременности, а также через год после родов для наличия и выраженности ДР и проведения своевременного лечения [204,312,315].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: риск развития и прогрессирования ДР и ДМО возрастает при определенных состояниях и периодах жизни пациента, сопряженных с нарушениями гормонального статуса (беременность, состояние после искусственного прерывания беременности, пубертатный возраст и другие).
 
  • Рекомендуется оценка стадии ХБП, консультация врача-нефролога пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности патологии почек в целях снижения рисков неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [316–319].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности у пациенток с СД 1 - не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и своевременной коррекции терапии в целях снижения риска преэкламсии, неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [312,320,321].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется применение НМГ у беременных с СД 1 в качестве дополнительного средства контроля гликемии для улучшения показателей гликемического контроля [322].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций инсулина или помповая инсулинотерапия пациенткам с СД 1, планирующим беременность и во время беременности для поддержания целевых показателей гликемического контроля [323,324].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Необходимо структурированное обучение пациенток с СД 1 принципам интенсифицированной инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Перевод на помповую инсулинотерапию должен осуществляться на этапе планирования беременности.
 
  • Рекомендуется поддержание целевых значений гликемического контроля пациенткам с СД 1 во время беременности: глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч <5,3 ммоль/л; глюкоза плазмы через 1 час после еды <7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л; HbA <6,0 % для снижения риска неблагоприятных исходов беременности для матери и плода [320,321,325–327].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению беременности у пациенток с СД 1 - наблюдение врача-акушера-гинеколога, врача-эндокринолога и терапевта или врача общей практики для обеспечения комплексного ведения и профилактики неблагоприятных исходов беременности [328–331].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Срок и метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями. Для обеспечения комплексного подхода к родоразрешению и послеродовому ведению рекомендуется родоразрешение в специализированном роддоме. Подробные данные по ведению беременности и родоразрешению представлены в рекомендациях профильной профессиональной ассоциации.
 

Лечение


Лечение
Лечение СД 1 включает в себя:
1. инсулинотерапию;
2. самоконтроль гликемии;
3. обучение принципам управления заболеванием

Терапевтические цели

Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)
  • Рекомендуется выбор индивидуальных целей гликемического контроля лицам с СД 1 с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [13,36–38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Индивидуальные цели гликемического контроля выбираются в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c представлен в табл. 3. Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.



Примечание: Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны.
В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в
этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения

Соответствие HbAцелевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы приведено в табл. 4.

1Данные целевые значения не относятся к беременным женщинам.
2Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

В табл. 5 представлено соответствие HbA среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

Таблица 5. Соответствие HbA среднесуточному уровню глюкозы плазмы крови за последние 3 мес.


ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы крови
ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1с (%) – 2.594 [39]

Целевые уровни показателей липидного обмена
  • Рекомендуется выбор целевых уровней ХЛНП пациентам с СД 1 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно-сосудистых событий и осложнений [40–45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: выбор целевых уровней ХЛНП представлен в табл. 6.

Таблица 6. Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности
1Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,6 = мг/дл
2Протеинурия, СКФ < 30 мл/мин/1,73 м , гипертрофия левого желудочка или ретинопатия.
3Возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение

Целевые уровни показателей артериального давления
  • Рекомендуется выбор индивидуальных целевых уровней систолического и диастолического артериального давления (АД) лицам с СД 1 для снижения риска сердечно-сосудистых событий [45–52].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется выбор целевых уровней АД пациентам с СД 1 с учетом возраста и переносимости для снижения риска сердечно-сосудистых событий [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: целевые уровни показателей АД представлены в табл. 7.

Таблица 7. Выбор целевых уровней артериального давления (при условии хорошей переносимости)

1Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии


Контроль уровня глюкозы
Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования, в том числе с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть использованы для удаленного мониторинга.
Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ РИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [53]. При уровне глюкозы плазмы крови <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы крови ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

В условиях лечебно-профилактических учреждений, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные). Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут). Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно.

Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории:
1) постоянное НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки;

2) постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. В период использования данных систем пациент должен проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга;

3) периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, необходимо периодическое считывание данных НМГ и ФМГ с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения (в том числе амбулаторного профиля глюкозы). Могут быть проанализированы различные показатели вариабельности глюкозы, а также время нахождения в целевом и гипогликемическом диапазоне.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю гликемии и полностью не заменяют его! Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа***), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

  • Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии не менее 4 раз в сутки с помощью глюкометров: перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью всем пациентам с СД 1 со своевременной коррекцией доз инсулина в целях достижения целевого уровня гликемического контроля и профилактики или замедления прогрессирования осложнений СД [13,36,37,54–58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами). Увеличение частоты самоконтроля может улучшить показатели гликемии, а снижение частоты самоконтроля ведет к ухудшению показателей гликемии.

  • Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 1 в условиях медицинских организаций для контроля гликемии [59–63].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Многопользовательские глюкометры обладают более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживают многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра.

  • Рекомендуется исследование уровня HbA в крови 1 раз в 3 месяца пациентам с СД 1 с целью определения степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [13,36,38,64,65].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

  • Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме у пациентов с СД 1 для оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения в определенных клинических ситуациях [66–69].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: НМГ в «слепом» режиме следует проводить кратковременно (<15 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара, с целью:
1. выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен «утренней зари»);
2. оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе: время в целевом диапазоне / гипогликемии / гипергликемии, вариабельность гликемии и др.;
3. выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из ЖКТ);
4. уточнения влияния физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов на гликемию;
5. формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий);
6. полноценной оценки эффекта лекарственных средств на гликемию в рамках клинических исследований.

  • Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ у пациентов с СД 1 для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска гипогликемии (в том числе тяжелой) и вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни [66–69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов при:
1. HbA >7,5% или другого индивидуального целевого показателя;
2. тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);
3. частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день);
4. при нарушении распознавания гипогликемии;
5. высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА;
6. времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.
При наличии психосоциальных проблем в семье пациента, препятствующих обучению или способных привести к неадекватному обращению с прибором, в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм, применение НМГ в реальном времени или ФМГ нецелесообразно.

  • Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки пациентам с СД 1, использующим НМГ в реальном времени или ФМГ для оценки точности данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения [66,67,69].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: НМГ в реальном времени и ФМГ являются дополнительными средствами контроля гликемии и не исключают самоконтроль при помощи глюкометра.


Инсулинотерапия
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения пациентов с СД 1. Характеристики препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с СД 1 в РФ, указаны в табл. 8.

Таблица 8. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении пациентов с сахарным диабетом 1 типа


1Вспомогательные вещества
2Перед введением следует тщательно перемешать

Для всех пациентов с СД 1 препаратами первого ряда являются аналоги инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия.

  • Рекомендуется назначение интенсифицированной (базис-болюсной) инсулинотерапии путем многократных инъекций ИКД (ИУКД) и базального инсулина или путем постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) пациентам с СД 1 для достижения целевых показателей гликемического контроля [13,36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия с разделением инсулина на:
1. фоновый или базальный (используются препараты инсулина средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – ИУКД);
2. пищевой или прандиальный (используются ИКД (ИУКД)). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ;
3. коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются ИКД (ИУКД)). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

  • Рекомендуется назначение аналогов ИУКД пациентам СД 1 для уменьшения риска гипогликемических состояний и/или вариабельности гликемии [70–72].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется назначение аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам СД 1 для уменьшения риска гипогликемических состояний и/или вариабельности гликемии [70,73–81].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
 
  • Рекомендуется определение соответствия дозы инсулина приему углеводов, уровню глюкозы в крови перед едой и ожидаемой физической активности пациентам с СД 1 для улучшения гликемического контроля [13,36,37,82–93].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Ограничений в дозе инсулина не существует.
Рекомендованные устройства для введения инсулина:
  • инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл (концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце);
  • инсулиновые шприц- ручки:
1. с шагом дозы 1 или 0,5 ЕД;
2. готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами;
  • инсулиновые помпы*** (носимые дозаторы инсулина), в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы 
Все пациенты с СД 1 типа должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками) или помпами!

Техника инъекций инсулина
ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. ИУКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи.
При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи.

Рекомендуемыми местами подкожных (п/к) инъекций являются:
а) живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии. Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск внутримышечного (в/м) введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая.

б) передне-наружная часть верхней трети бедер.

в) верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области.

г) средняя наружная треть плеч. Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи).

При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина. Предпочтительное место введения человеческого ИКД - это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое. НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания.

ИУКД, аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций.

Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и в/м инъекций, а также шрамов и участков липодистрофии.

В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл.

Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липодистрофий, приводящих к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций.

Во избежание передачи инфекционных заболеваний инсулиновые шприц-ручки, картриджи для шприц-ручек и флаконы инсулина предназначены исключительно для индивидуального использования.

Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°С. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°С) в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.

НПХ-инсулин и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать.

  • Рекомендуется использовать иглы для шприц-ручек длиной 4-5 мм / 6-мм инсулиновые шприцы или самые короткие доступные иглы пациентам с СД 1 для минимизации риска в/м введения [94–106].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: Инъекции инсулина 4-мм иглами для шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, индекса массы тела (ИМТ). Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения.

  • Рекомендуется однократное использование игл для шприц-ручек и шприцев пациентам с СД 1 для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий [94,95,107–117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Согласно инструкции к шприц-ручкам, иглы должны использоваться однократно.
 
  • Рекомендуется визуальный осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники инъекций инсулина у пациентов с СД 1 не реже 1 раза в 6 месяцев для выявления липодистрофий [87–90,94,95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При выявлении липодистрофий необходимо проведение повторного обучения технике инъекций инсулина.

Рекомендации по питанию
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.
 
  • Рекомендуется количественная оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) пациентам с СД 1 для коррекции дозы инсулина перед едой [13,82–86,91–93].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Таблица хлебных единиц – см. приложение В1.

Рекомендации по физической активности
Физическая активность повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа. Физическая активность повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии.
 
  • Рекомендуется дополнительный прием углеводов (1-2 ХЕ) пациентам с СД 1 перед кратковременной физической нагрузкой для профилактики гипогликемии [13,118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Рекомендуется снизить дозы ИКД (ИУКД) и базального инсулина, которые будут действовать во время и после физической активности (на 20-50%) или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии пациентам с СД 1 перед длительной физической нагрузкой для профилактики гипогликемии [13,118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 
  • Не рекомендуется заниматься физической активностью пациентам с СД 1 при уровне глюкозы плазмы крови > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии, для профилактики дальнейшей декомпенсации углеводного обмена [13,118,119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Помповая инсулинотерапия
 
  • Рекомендуется применение помповой инсулинотерапии у пациентов с СД 1 при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в режиме многократных инъекций и/или снижении качества жизни с целью оптимизации лечения [120–128].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов при:
1. HbA >7,0 % или другого индивидуального целевого показателя;
2. наличии тяжелых гипогликемий (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям;
3. высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА, в том числе частые эпизоды легкой гипогликемии (≥1 раза в день);
4. наличии выраженного феномена «утренней зари»;
5. наличии микрососудистых осложнений или факторов риска их развития;
6. низкой потребности в инсулине и необходимости введения малых доз инсулина.

  • Не рекомендуется применение помповой инсулинотерапии у пациентов с СД 1 при недостаточном уровне знаний по СД и/или недостаточной частоте самоконтроля гликемии и/или несоблюдении рекомендаций по лечению [129,130].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно при:
1. впервые выявленном СД (менее 6 месяцев после манифестации в связи с недостаточными знаниями по СД и опытом проведения инъекций инсулина);
2. отсутствии желания/возможности/способности пациента проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой*** включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.;
3. недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствии значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии;
4. выраженном снижении зрения, затрудняющем распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие диабетической ретинопатии);
5. выраженном психоэмоциональном стрессе. Обучение принципам работы инсулиновой помпы*** и проведения ППИИ требует концентрации внимания, что невозможно в условиях психоэмоциональной нестабильности. При выявлении объективных причин для серьезного эмоционального напряжения или стресса у пациента перевод на ППИИ следует отложить;
6. остром соматическом заболевании или обострении хронического. Учитывая выраженные изменения потребности организма в инсулине в этот период, перевод на ППИИ и подбор настроек осуществлять нецелесообразно.

  • Рекомендуется консультация врача-эндокринолога перед переводом пациента с СД 1 на ППИИ для обсуждения основных аспектов помповой инсулинотерапии и определения готовности пациента, а также перевод на помповую инсулинотерапию пациентов с СД 1 осуществлять в медицинских организациях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов для проведения безопасной и эффективной ППИИ [130,131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Применение помповой инсулинотерапии целесообразно при следующих условиях:
  • желание пациента активно управлять помповой инсулинотерапией;
  • инициация помповой инсулинотерапии должна проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающих достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии;
  • перевод на ППИИ может осуществляться в рамках госпитализации в специализированный эндокринологический стационар, а также в амбулаторных условиях, при этом необходимым условием является возможность беспрепятственного контакта пациента с лечащим врачом после инициации помповой инсулинотерапии;
  • обучение техническим особенностям обращения с устройством, функциям и способам программирования инсулинового дозатора, правилам смены настроек, отключения/подключения, смены инфузионных систем и ношения устройства пациента должен обучить сертифицированный тренер по помповой инсулинотерапии. При возможности, функции тренера может выполнить врач или средний медперсонал.
Обучение пациента может занять от нескольких часов до нескольких дней – в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и исходного уровня знаний. В дальнейшем могут потребоваться дополнительные занятия по отдельным вопросам ППИИ. При необходимости возможно повторное терапевтическое обучение пациентов в группе или индивидуально по структурированной программе в «Школе диабета».


Хирургическое лечение
В настоящее время хирургических методов лечения СД 1 не существует.
 
  • Не рекомендуется изолированная трансплантация поджелудочной железы пациентам с СД 1 для лечения заболевания [132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: Критериями включения пациентов в список для трансплантации только поджелудочной железы были признаны: очень высокая вариабельность гликемии, наличие тяжелой автономной дисфункции, или очень низкое качество жизни из-за выраженных осложнений СД [133]. Изолированную трансплантацию поджелудочной железы в настоящее время в РФ пациентам с СД 1 до развития терминальной почечной недостаточности, как правило, не проводят, так как операционный риск, вероятность отторжения и последствия иммуносупрессивной терапии настолько велики, что существенно снижают ожидаемую продолжительность и качество жизни пациентов [134].


Иное лечение

Обучение
Обучение является неотъемлемой частью комплекса терапевтических мероприятий при СД 1 и должно продолжаться на всем протяжении заболевания. Лечение СД 1 обязательно включает обучение самоконтролю гликемии, принципам управления заболеванием (включая адаптацию доз инсулина).

  • Рекомендуется проведение обучающих мероприятий со всеми пациентами с СД 1 от момента выявления заболевания и на всем его протяжении в целях повышения осведомленности пациентов и улучшения распознавания гипогликемии, снижения рисков развития тяжелой гипогликемии, для достижения целевых показателей гликемического контроля и улучшения самостоятельного управления заболеванием [13,37,82–87,91,92,93,135–141].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. В школу диабета направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

  • Рекомендуется использовать специально разработанные структурированные программы обучения, адресованные конкретному контингенту пациентов с СД 1 (на режиме многократных инъекций, на помповой инсулинотерапии, беременным) для достижения целевых показателей гликемического контроля, профилактики развития и прогрессирования осложнений [13,87,135,137,138,140–143]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах пациентов. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
1. общие сведения о СД;
2. питание;
3. физическая активность;
4. самоконтроль гликемии;
5. инсулинотерапия;
6. гипогликемия;
7. поздние осложнения СД;
8. контрольные обследования при СД.
Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

  • Рекомендуется проведение обучения пациентов с СД 1 специально подготовленными медицинскими работниками: врачом-эндокринологом, медицинской сестрой; с возможным участием медицинского психолога и врача-диетолога для поддержания уровня знаний и мотивации [13,87,136,144–147].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Обезболивание
Общие принципы обезболивающей терапии у пациентов с СД 1 не отличаются от лиц общей популяции. Чаще всего эту терапию приходится применять для лечения пациентов с болевой формой диабетической нейропатии.
 
  • Рекомендуется применение медикаментозной терапии пациентам с СД 1 с болевой формой диабетической нейропатии для купирования ее симптомов [148–154].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Виды медикаментозной терапии см. в разделе «Диабетическая нейропатия».


Гипогликемии
Гипогликемия является основным лимитирующим фактором в достижении целевых значений гликемии у пациентов с СД. В настоящее время принята следующая классификация гипогликемий [38]:

Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы < 3,0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Клиническая картина гипогликемии:
Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы [13,155,156].

  • Рекомендуется начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД 1 при уровне глюкозы плазмы крови менее 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии [13,38,155,157–159].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующие факторы:
1. передозировка инсулина: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
2. изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций;
3. повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность;
4. пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы инсулина); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;
5. беременность (первый триместр) и кормление грудью.

  • Рекомендуется прием 10-20 грамм быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, глюкоза < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД 1 для профилактики развития тяжелой гипогликемии [157,158,160].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица) - прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов).
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

  • Рекомендуется внутривенно (в/в) струйно ввести 40 – 100 мл 40% раствора декстрозы при развитии тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 1 для восстановления сознания [13,157,160].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):
- пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;
- при потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);
- если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы – начать в/в капельное введение 5–10% раствора декстрозы и госпитализировать.
 
  • Рекомендуется введение 1 мг глюкагона п/к или в/м при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозы у пациентов с СД 1 для восстановления сознания [13,157,160–164].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Глюкагон может вводиться как медицинскими работниками, так и родственниками пациента.

Медицинская реабилитация


Реабилитация
Специфической медицинской реабилитации пациентам с СД 1 не требуется. В круг реабилитационных мероприятий пациентам с СД 1 могут быть включены занятия с медицинским психологом, отдых в специализированных санаториях, а также социальная адаптация с участием специалистов и социальных работников.
Специфические методы реабилитации при наличии осложнений указаны в соответствующих разделах.

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар:
1. Необходимость коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания;
2. Инициация помповой инсулинотерапии;
3. Инициация терапии антиконвульсантами при болевой форме диабетической нейропатии;
4. Наличие инфицированного раневого дефекта любой этиологии;
5. Критическая ишемия конечности у пациентов с заболеванием артерий нижних конечностей;
6. Развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек;
7. Клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар:
1. 1. ДКА, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гипогликемическая кома;
2. Гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;
3. Необходимость назначения инсулина (при впервые выявленном СД 1);
4. СД 1 при появлении признаков аллергии к препаратам инсулина;
5. Любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 1.

Показания к выписке пациента из медицинской организации
1. Стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях;
2. При необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения;
3. Грубое нарушение госпитального режима;
4. По письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка может быть произведена только с разрешения главного врача больницы или его заместителя по лечебной работе.

Профилактика


Профилактика
Профилактики СД 1 в настоящее время нет.
 
  • Рекомендуется исследование уровня HbA 1 раз в 3 месяца всем пациентам с СД 1 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и стратификации риска развития осложнений СД [13,15,36,38,65].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется исследование биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, общий белок, кальций общий, общий холестерин, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин) всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки наличия и выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний [13,14,19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Дополнительные биохимические исследования назначаются по показаниям. При наличии изменений в результатах анализов частота контрольных исследований и консультации специалистов определяется индивидуально.
 
  • Рекомендуется исследование СКФ всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [18–20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
 
  • Рекомендуется исследование биохимического анализа утренней порции мочи (альбумин, креатинин, соотношение альбумин/креатинин) всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки функции почек [18–20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Биохимический анализ утренней порции мочи проводится через 5 лет после установки диагноза, далее не реже 1 раза в год. Исследование проводится при отсутствии воспалительных изменений в общем анализе мочи или анализе мочи по Нечипоренко.
 
  • Рекомендуется консультация врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки состояния глазного дна [13,31–35,165,166].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Консультация врача-офтальмолога проводится не позднее, чем через 5 лет после установки диагноза СД 1, далее не реже 1 раза в год.
 
  • Рекомендуется проведение комплексного обследования стоп (визуальный осмотр, оценка вибрационной, тактильной и температурной чувствительности нижних конечностей, определение пульсации на артериях стоп) всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для оценки периферической чувствительности и состояния периферических артерий [167,168].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
 
  • Рекомендуется регистрация ЭКГ в покое всем пациентам с СД 1 не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии [13].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
    1. 1. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Сахарный диабет типа 1: реалии и перспективы. МИА; 2016; 504 p. 2. Redondo MJ, Fain PR, Eisenbarth GS. Genetics of type 1A diabetes. Recent Prog Horm Res. 2001;56:69–89. 3. Atkinson MA. The pathogenesis and natural history of type 1 diabetes. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012;2(11):a007641. doi: 10.1101/cshperspect.a007641 4. Antvorskov JC, Josefsen K, Engkilde K, Funda DP, Buschard K. Dietary gluten and the development of type 1 diabetes. Diabetologia. 2014;57(9):1770–1780. doi: 10.1007/s00125-014-3265-1 5. Kawasaki E. Type 1 diabetes and autoimmunity. Clin Pediatr Endocrinol. 2014;23(4):99–105. doi: 10.1297/cpe.23.99 6. Lampasona V, Liberati D. Islet Autoantibodies. Curr Diab Rep. 2016;16(6):53. doi: 10.1007/s11892-016-0738-2 7. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. Brussels: IDF; 2017; 148 p. 8. Шестакова МВ, Викулова ОК, Железнякова АВ, Исаков МА, Дедов ИИ. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив [Internet]. 2019;91(10):4–13. doi: 10.26442/00403660.2019.10.000364 9. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК, Железнякова АВ, Исаков МА. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным Федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет [Internet]. 2018;21(3):144–159. doi: 10.14341/DM9686 10. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a WHO/IDF consultation. Geneva; 2006; 11. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva; 1999; 12. Hansen MP. Type 1 diabetes and polyglandular autoimmune syndrome: A review. World J Diabetes. 2015;6(1):67. doi: 10.4239/wjd.v6.i1.67 13. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Майоров АЮ, Викулова ОК, Галстян ГР, Кураева ТЛ, et al. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск. Сахарный диабет [Internet]. 2019;22(1S). doi: 10.14341/DM221S1 14. American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1):S13–S28. doi: 10.2337/dc19-S002 15. International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1327– 1334. doi: 10.2337/dc09-9033 16. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222–232. doi: 10.1038/nrendo.2016.15 17. American Diabetes Association. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1):S34– S45. doi: 10.2337/dc19-S004 18. de Boer IH, DCCT/EDIC Research Group. Kidney disease and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):24–30. doi: 10.2337/dc13-2113 19. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med. 2003;139(2):137–147. doi: 10.7326/0003-4819-139-2-200307150- 00013 20. James MT, Grams ME, Woodward M, Elley CR, Green JA, Wheeler DC, et al. A Meta-analysis of the Association of Estimated GFR, Albuminuria, Diabetes Mellitus, and Hypertension With Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis. 2015;66(4):602–612. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.02.338 21. González-Lao E, Corte Z, Simón M, Ricós C, Coskun A, Braga F, et al. Systematic review of the biological variation data for diabetes related analytes. Clin Chim Acta. 2019;488:61–67. doi: 10.1016/j.cca.2018.10.031 22. Leighton E, Sainsbury CA, Jones GC. A Practical Review of CPeptide Testing in Diabetes. Diabetes Ther. 2017;8(3):475–487. doi: 10.1007/s13300-017-0265-4 23. Силко ЮВ, Никонова ТВ, Иванова ОН, Степанова СМ, Шестакова МВ, Дедов ИИ. Латентный аутоиммунный диабет взрослых: информативность аутоантител. Терапевтический архив (архив до 2018 г) [Internet]. 2016;88(10):42–45. doi: 10.17116/terarkh2016881042-45 24. Sosenko JM, Skyler JS, Palmer JP, Krischer JP, Yu L, Mahon J, et al. The prediction of type 1 diabetes by multiple autoantibody levels and their incorporation into an autoantibody risk score in relatives of type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2013;36(9):2615–2620. doi: 10.2337/dc13-0425 25. Shields BM, Hicks S, Shepherd MH, Colclough K, Hattersley AT, Ellard S. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? Diabetologia. 2010;53(12):2504–2508. doi: 10.1007/s00125-010-1799-4 26. Shepherd M, Sparkes AC, Hattersley AT. Genetic testing in maturity onset diabetes of the young (MODY): a new challenge for the diabetic clinic. Pract Diabetes Int. 2001;18(1):16–21. doi: 10.1002/pdi.108 27. Thanabalasingham G, Owen KR. Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ. 2011;343:d6044. doi: 10.1136/bmj.d6044 28. Shun CB, Donaghue KC, Phelan H, Twigg SM, Craig ME. Thyroid autoimmunity in Type 1 diabetes: systematic review and metaanalysis. Diabet Med. 2014;31(2):126–135. doi: 10.1111/dme.12318 29. Jonsdottir B, Larsson C, Carlsson A, Forsander G, Ivarsson SA, Lernmark Å, et al. Thyroid and Islet Autoantibodies Predict Autoimmune Thyroid Disease at Type 1 Diabetes Diagnosis. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(4):1277–1285. doi: 10.1210/jc.2016-2335 30. Warncke K, Frohlich-Reiterer EE, Thon A, Hofer SE, Wiemann D, Holl RW. Polyendocrinopathy in Children, Adolescents, and Young Adults With Type 1 Diabetes: A multicenter analysis of 28,671 patients from the German/Austrian DPV-Wiss database. Diabetes Care. 2010;33(9):2010–2012. doi: 10.2337/dc10-0404 31. DCCT/EDIC Research Group, Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D, Klein R, Tamborlane W, et al. Frequency of Evidence-Based Screening for Retinopathy in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2017;376(16):1507– 1516. doi: 10.1056/NEJMoa1612836 32. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019 Abridged for Primary Care Providers. Clin Diabetes. 2019;37(1):11–34. doi: 10.2337/cd18-0105 33. Misra A, Bachmann MO, Greenwood RH, Jenkins C, Shaw A, Barakat O, et al. Trends in yield and effects of screening intervals during 17 years of a large UK community-based diabetic retinopathy screening programme. Diabet Med. 2009;26(10):1040–1047. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02820.x 34. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of Diabetic Retinopathy: a systematic review. JAMA. 2007;298(8):902–916. doi: 10.1001/jama.298.8.902 35. Piyasena MMPN, Murthy GVS, Yip JLY, Gilbert C, Peto T, Gordon I, et al. Systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy of detection of any level of diabetic retinopathy using digital retinal imaging. Syst Rev. 2018;7(1):182. doi: 10.1186/s13643-018- 0846-y 36. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977–986. doi: 10.1056/NEJM199309303291401 37. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, Lachin JM, Genuth S, Cleary P, Davis MD, Nathan DM. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med. 2000;342(6):381–389. doi: 10.1056/NEJM200002103420603 38. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1):S61–S70. doi: 10.2337/dc19-S006 39. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care. 2008;31(8):1473–1478. doi: 10.2337/dc08-0545 40. Fisher M. Statins for people with type 1 diabetes: when should treatment start? Pract Diabetes. 2016;33(1):10–11. doi: 10.1002/pdi.1990 41. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371(9607):117–125. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60104-X 42. Rabar S, Harker M, O’Flynn N, Wierzbicki AS. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2014;349(12):g4356. doi: 10.1136/bmj.g4356 43. Livingstone SJ, Looker HC, Hothersall EJ, Wild SH, Lindsay RS, Chalmers J, et al. Risk of Cardiovascular Disease and Total Mortality in Adults with Type 1 Diabetes: Scottish Registry Linkage Study. Lehman R, editor. PLoS Med. 2012;9(10):e1001321. doi: 10.1371/journal.pmed.1001321 44. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7–22. doi: 10.1016/S0140-6736(02)09327-3 45. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; doi: 10.1093/eurheartj/ehz486 46. Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, Li Y, Boggia J, Björklund- Bodegârd K, et al. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure moving lower: a review based on a meta-analysis-clinical implications. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(5):377–381. 47. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane database Syst Rev. 2013;(10):CD008277. doi: 10.1002/14651858.CD008277.pub2 48. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of bloodpressure- lowering treatment on outcome incidence in hypertension. J Hypertens. 2017;35(5):922–944. doi: 10.1097/HJH.0000000000001276 49. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and metaanalysis. Diabet Med. 2009;26(2):142–148. doi: 10.1111/j.1464- 5491.2008.02640.x 50. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717 51. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Eliasson B, Svensson A-M, Miftaraj M, et al. Range of Risk Factor Levels: Control, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes Mellitus. Circulation. 2017;135(16):1522–1531. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025961 52. Xie X, Atkins E, Lv J, Bennett A, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435–443. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00805-3 53. ГОСТ Р ИСО 15197-2015 Тест-системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета. Москва: Стандартинформ; 2015; 41 p. 54. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, D’Agostino RB, Ferrara A, Liu J, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes registry∗. Am J Med. 2001;111(1):1–9. doi: 10.1016/S0002- 9343(01)00742-2 55. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, Spence MM, Chan J, Ettner SL, et al. Longitudinal Study of New and Prevalent Use of Self- Monitoring of Blood Glucose. Diabetes Care. 2006;29(8):1757–1763. doi: 10.2337/dc06-2073 56. Parkin CG, Davidson JA. Value of Self-Monitoring Blood Glucose Pattern Analysis in Improving Diabetes Outcomes. J Diabetes Sci Technol. 2009;3(3):500–508. doi: 10.1177/193229680900300314 57. Sheppard P, Bending J, Huber J. Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves better glycaemic control than preprandial only monitoring. Pract Diabetes Int. 2005;22(1):15–22. doi: 10.1002/pdi.733 58. Vervoort G, Goldschmidt HMG, van Doorn LG. Nocturnal Blood Glucose Profiles in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus on Multiple (≥4) Daily Insulin Injection Regimens. Diabet Med. 1996;13(9):794– 799. doi: 10.1002/(SICI)1096-9136(199609)13:9<794> 3.0.CO;2-G 59. Louie RF, Lau MJ, Lee JH, Tang Z, Kost GJ. Multicenter Study of the Prevalence of Blood Contamination on Point-of-Care Glucose Meters and Recommendations for Controlling Contamination. Point Care J Near-Patient Test Technol. 2005;4(4):158–163. doi: 10.1097/01.poc.0000189933.35225.77 60. Lewandrowski K. Point-of-care testing: an overview and a look to the future (circa 2009, United States). Clin Lab Med. 2009;29(3):421–432. doi: 10.1016/j.cll.2009.06.015 61. Klonoff DC, Perz JF. Assisted Monitoring of Blood Glucose: Special Safety Needs for a New Paradigm in Testing Glucose. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(5):1027–1031. doi: 10.1177/193229681000400501 62. World Health Organization. WHO injection safety. Fact sheet No. 231. Revised May 2016. Geneva; 2016; 63. Thompson ND, Perz JF. Eliminating the blood: ongoing outbreaks of hepatitis B virus infection and the need for innovative glucose monitoring technologies. J Diabetes Sci Technol. 2009;3(2):283–288. doi: 10.1177/193229680900300208

Информация


Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГМГ-КоА-редуктаза - 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктаза
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДКА – диабетический кетоацидоз
ДМО – диабетический макулярный отек
ДН – диабетическая нефропатия
ДНП – диабетическая нейропатия
ДОАП – диабетическая остеоартропатия
ДР – диабетическая ретинопатия
ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКД – инсулин короткого действия
ИМТ – индекс массы тела
ИРП – индивидуальная разгрузочная повязка
ИУКД – инсулин ультракороткого действия
КИНК – критическая ишемия нижней конечности
ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НМГ – непрерывное мониторирование уровня глюкозы
НПХ – нейтральный протамин Хагедорна
ОГ – ортостатическая гипотензия
ОКС – острый коронарный синдром
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни
ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест
ППИИ – постоянная подкожная инфузия инсулина
РФ – Российская Федерация
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СД 1 – сахарный диабет 1 типа
СД 2 – сахарный диабет 2 типа
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ФМГ – флэш-мониторирование глюкозы
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЕ – хлебная единица
ХЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма
ЭХО-КГ - эхокардиография
GADA – аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе
HbA1c – гликированный гемоглобин
IAA – антиинсулиновые антитела
ICA – островково-клеточные цитоплазматические аутоантитела
IA-2A – аутоантитела к тирозинфосфатазе
Zn-T8A – аутоантитела к транспортеру Zn 8

** - препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
*** - входит в перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Термины и определения
Аналоги инсулина – форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина.
Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими/ фармакодинамическими различиями, которые могут иметь преимущества
Базальный режим инсулинотерапии – введение инсулина помпой*** в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина
Болюсы инсулина – введение инсулина короткого (ультракороткого) действия, необходимое для поддержания целевой гликемии после еды и для коррекции гипергликемии
Вариабельность гликемии – колебания уровня глюкозы в крови от очень высоких до очень низких показателей
Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений
Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений
Гликемия – концентрация глюкозы в крови
Гликированный гемоглобин (HbA ) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца
Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация)
Диабетическая остеоартропатия – безболевая, прогрессирующая деструкция одного или нескольких суставов стопы на фоне нейропатии
Диабетическая ретинопатия — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани
Диабетический макулярный отек — утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Диабетический макулярный отек может развиться при любой стадии диабетической ретинопатии
Инсулин – гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями
Инсулиновая помпа*** – устройство для постоянной подкожной инфузии инсулина
Интенсифицированная (базис-болюсная) инсулинотерапия – режим инсулинотерапии путем многократных инъекций инсулина короткого (ультракороткого) действия и базального инсулина либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина ультракороткого действия посредством инсулиновой помпы***
Инфузионная система – одноразовый комплект медицинских изделий, через который осуществляется инфузия инсулина, состоящий из резервуара для инсулина, устанавливаемой подкожно канюли (тефлоновой или стальной), а также катетера, связывающего резервуар и канюлю
Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий инсулиновой помпе*** рассчитать дозу болюса (на еду и/или коррекцию гликемии), исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.)
Критическая ишемия нижних конечностей - состояние, при котором имеет место выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности
Липодистрофия - патологическое изменение жировой ткани в местах инъекций инсулина.
Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путём постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы***
Самоконтроль гликемии – самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра
Хлебная единица – количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.
Целевой уровень глюкозы плазмы крови – индивидуально определяемый уровень глюкозы плазмы крови натощак, перед едой, через 2 часа после еды, на ночь, ночью
Шприц-ручка – устройство для инъекций инсулина

Критерии оценки качества медицинской помощи




Приложение А1. Состав рабочей группы
 
1. Дедов Иван Иванович – академик РАН, д.м.н., профессор; президент ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; президент Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации. dedov@endocrincentr.ru (mailto:nephro@endocrincentr.ru)
2. Шестакова Марина Владимировна – академик РАН, д.м.н., профессор; директор Института диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный ученый секретарь и член Президиума Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA); сопредседатель секции сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета при Российском кардиологическом обществе; член экспертного совета ВАК по терапевтическим наукам. (mailto:nephro@endocrincentr.ru)shestakova.mv@gmail.com (mailto:shestakova.mv@gmail.com)
3. Майоров Александр Юрьевич - д.м.н., профессор, заведующий отделом прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; президент ОООИ «Российская Диабетическая Ассоциация»; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA); член Европейской научной группы по обучению пациентов с диабетом (DESG). (mailto:shestakova.mv@gmail.com)education@endocrincentr.ru (mailto:education@endocrincentr.ru)
4. Шамхалова Минара Шамхаловна – д.м.н., профессор, заведующая отделением диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Американской диабетической ассоциации (ADA). (mailto:education@endocrincentr.ru)shamkhalova@mail.ru (mailto:shamkhalova@mail.ru)
5. Никонова Татьяна Васильевна – д.м.н., заведующая отделением референс-центр обучения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). (mailto:shamkhalova@mail.ru)tatiana_nikonova@mail.ru (mailto:tatiana_nikonova@mail.ru)
6. Сухарева Ольга Юрьевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). (mailto:tatiana_nikonova@mail.ru)olgasukhareva@mail.ru (mailto:olgasukhareva@mail.ru)
7. Пекарева Елена Владимировна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения референс-центр обучения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:olgasukhareva@mail.ru)pekarevaev@mail.ru (mailto:pekarevaev@mail.ru)
8. Ибрагимова Людмила Ибрагимовна - к.м.н., ведущий научный сотрудник центра «Диабет и беременность» ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейского общества молодых эндокринологов (EYES). (mailto:pekarevaev@mail.ru)ibragimovaliudmila@gmail.com (mailto:ibragimovaliudmila@gmail.com)
9. Михина Маргарита Сергеевна – научный сотрудник отделения референс-центр обучения ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:ibragimovaliudmila@gmail.com)docmikhina@mail.ru (mailto:docmikhina@mail.ru)
10. Галстян Гагик Радикович - д.м.н., профессор, заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA). (mailto:docmikhina@mail.ru)galstyangagik964@gmail.com (mailto:galstyangagik964@gmail.com)
11. Токмакова Алла Юрьевна – д.м.н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:galstyangagik964@gmail.com)allatokmakova@ yandex.ru (mailto:alla-tokmakova@yandex.ru)
12. Суркова Елена Викторовна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения терапии диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской научной группы по обучению пациентов с диабетом (DESG). (mailto:allatokmakova@yandex.ru)elenasurkova@mail.ru (mailto:elenasurkova@mail.ru)
13. Лаптев Дмитрий Никитич – к.м.н., заведующий детским отделением сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Международного общества по диабету у детей и подростков (ISPAD); член Всероссийской общественной организации «Ассоциация детских кардиологов России». (mailto:elenasurkova@mail.ru)laptevdn@ya.ru (mailto:laptevdn@ya.ru)
14. Кононенко Ирина Владимировна - к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения терапии диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:laptevdn@ya.ru)shakhtarina@bk.ru (mailto:shakhtarina@bk.ru)
15. Егорова Дарья Никитична – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:shakhtarina@bk.ru)egorovadasha@yandex.ru (mailto:egorovadasha@yandex.ru)
16. Клефортова Инна Игоревна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:egorovadasha@yandex.ru)iklefort@mail.ru (mailto:iklefort@mail.ru)
17. Скляник Игорь Александрович - научный сотрудник отдела прогнозирования и инноваций диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:iklefort@mail.ru)sklyanik.igor@gmail.com (mailto:sklyanik.igor@gmail.com)
18. Ярек-Мартынова Ивона Яновна – к.м.н., заместитель главного врача, ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации кардиоваскулярной профилактики и реабилитации (EACPR). (mailto:sklyanik.igor@gmail.com)iwonamj@mail.ru (mailto:iwonamj@mail.ru)
19. Северина Анастасия Сергеевна – к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической болезни почек и посттрансплантационной реабилитации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:iwonamj@mail.ru)ansev1@mail.ru (mailto:ansev1@mail.ru)
20. Мартынов Сергей Андреевич – д.м.н., заведующий кабинетом экстракорпоральных методов лечения почечной патологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российского диализного общества (РДО); Европейской почечной ассоциации – Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA – EDTA). (mailto:ansev1@mail.ru)smartynov@inbox.ru (mailto:smartynov@inbox.ru)
21. Викулова Ольга Константиновна – к.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующая отделением эпидемиологии и государственного регистра сахарного диабета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:smartynov@inbox.ru)olga-vikulova-1973@yandex.ru (mailto:olga-vikulova-1973@yandex.ru)
22. Калашников Виктор Юрьевич – член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий отделом кардиологии и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (mailto:olga-vikulova-1973@yandex.ru)victor9368@gmail.com (mailto:victor9368@gmail.com)
23. Гомова Ирина Сергеевна – к.м.н., врач функциональной диагностики отдела кардиологии и сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (mailto:victor9368@gmail.com)ivist08@yandex.ru (mailto:ivist08@yandex.ru)
24. Липатов Дмитрий Валентинович д.м.н., заведующий отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (mailto:ivist08@yandex.ru)glas1966@rambler.ru (mailto:glas1966@rambler.ru)
25. Старостина Елена Георгиевна – д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:glas1966@rambler.ru)elena.starostina@rambler.ru (mailto:elena.starostina@rambler.ru)
26. Аметов Александр Сергеевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ); член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD); член Американской диабетической ассоциации (ADA). (mailto:elena.starostina@rambler.ru)alexander.ametov@gmail.com (mailto:alexander.ametov@gmail.com)
27. Анциферов Михаил Борисович – д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Эндокринологический диспансер» Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:alexander.ametov@gmail.com)antsiferov@rambler.ru (mailto:antsiferov@rambler.ru)
28. Бардымова Татьяна Прокопьевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования – филиала ФГБУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист-эндокринолог Министерства здравоохранения Иркутской области; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:antsiferov@rambler.ru)tpbardymova@mail.ru (mailto:tpbardymova@mail.ru)
29. Бондарь Ирина Аркадьевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Сибирском федеральном округе; член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ). (mailto:tpbardymova@mail.ru)ibondar2008@gmail.com (mailto:ibondar2008@gmail.com)
30. Валеева Фарида Вадутовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения Российской Федерации в Приволжском федеральном округе, член Правления Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) (mailto:ibondar2008@gmail.com)val_farida@mail.ru (mailto:val_farida@mail.ru)
31. Демидова Татьяна Юльевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; член Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD). (mailto:val_farida@mail.ru)t.y.demidova@gmail.com (mailto:t.y.demidova@gmail.com)
32. Климонтов Вадим Валерьевич – д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя филиала по на