Сүйектің іріңді патологиясы

 

Остеомиелит - микробтардың сүйекке ену жолдарына байланысты төмендегідей болып бөлінеді:

- гематогенді остеомиелит;
- оқ тигеннен болатын остеомиелит;
- жарақаттан кейінгі остеомиелит;
- операциядан кейінгі остеомиелит;
- радиациядан кейінгі остеомиелит.

Операциядан кейінгі остеомиелит жіктелуі (Линник С.А.):

А. Остеомиелиттен асқынған операцияның сипатына байланысты:

1. Сүйектердің сынуына байланысты.

2. Жұмсақ тіндердің зақымдануына байланысты.

3. Ортопедиялық ауруларға байланысты.

Б. Төмендегі операциялардан кейін:

1. Медициналық бөгде денелердің имплантациясынсыз.

2. Медициналық бөгде денелердің имплантациясымен:

- металдан жасалған (винттер, стерженьдер, эндопротездер жəне т.б.);

- басқа материалдардан жасалған (ауто-, алло-, ксенотрансплантаттар, эксплантаттар);

- ішкі остеосинтез - интрамедуллярлық, сүйектегі, аралас;

- сыртқы және ішкі (қаңқалық тартпа, сымтемірлермен, стерженьдермен компрессиялық-дистракциялық остеосинтез жасау);

- кездейсоқ бөгде денелер  қалып қойғанда.

В. Пайда болу себебіне байланысты:

1. Ұйымдастыру.

2. Тактикалық.

3. Техникалық.

4. Санитарлық-эпидемиялық.

5. Соматикалық.

Г. Клиникалық ағымы бойынша:

1. Жіті.

2. Жітілеу.

3. Созылмалы.

Д. Асқыну сипатына байланысты:

1. Жергілікті:

- ауқымды тыртықтар;

- терінің жарадан болған кемістіктері;

- іріңді артриттер немесе остеоартриттер;

- бітіспеген сынықтар немесе жалған буындар.

2. Жалпы:

- қанның аздығы;

- паренхималық ағзалардың амилоидозы;

- белок алмасуының бұзылуы;

- сепсис.

Е. Инфекцияның түріне жəне оның ену жолына байланысты:

1. Аэробты флора (грамоң, грамтеріс, аралас).

2. Анаэробты флора (клостридиалық, клостридиалық емес).

3. Эндогенді жол.

4. Экзогенді жол.

Ж. Патологиялық өзгерістердің сипатына байланысты:

1. Сүйектің ошақты зақымдануынан болатын остеомиелит (остит, остеомиелит, операциялық емнен кейінгі шектелген аймақ).

2. Остеомиелиттің шектелген ұзақтықта сүйек-кеміктік өзекпен таралуы (бүкіл сүйек-кемік өзегінің бойымен).

3. Жергілікті асқынулармен бірге (жалған буындар, бітіспеген сынықтар, артриттер немесе остеоартриттер, тыртықтар жəне жаралар).

4. Сымтемірлік остеомиелит (беткей, шектелген, таралған).

Ауру ағымының ауырлығына, патологиялық процестің даму жылдамдығына, оның таралуына байланысты Жіті гематогенді остеомиелиттің үш түрін ажыратады: токсикалық (өте Жіті), септикопиемиялық жəне жергілікті ошақтық.

 

Диагностика критерилері

Шағымдар мен анамнез: температураның жоғарылауы, тері гиперемиясы жəне жергілікті температураның жоғарылауы.

Физикалық тексеру: кесіп ауыру, қимылдың шектелуі - остит кезеңі; ісік тəрізді түзілістер, пальпация кезіндегі ауырсыну - сүйекқап астылық флегмона кезеңі; тері гиперемиясы жəне жергілікті температураның жоғарылауы - жұмсақ тіндердің флегмонасы кезеңі.

Лабораториялық тексеру: қанда - телалейкоцитоз формуласы солға жылжыған, абсолютті лимфопения. ҚТЖ жоғарылауы. Несепте - белок, цилиндрлар жəне

эритроциттер, пиелонефрит қосылғанда лейкоциттер жəне бактериялар. 

Инструменталдық зерттеулер: рентгенограммада жіті гематогенді остеомиелиттің алғашқы белгілері 1-3 аптадан соң байқалады жəне метафизде сүйек суреті бұлыңғырлану түрінде анықталады.

Мамандардың консультациясы үшін көрсетімдер: нефролог консультациясы - нефрологиялық патологияда (пиелонефрит, бүйрек амилоидозы), эндокринолог - қантты диабетті алып тастау үшін.

Дифференциалды диагноз: гематогенді остеомиелитті ревматизмнен, сүзек, туберкулез, сүйек мерезі саркомасы, остеобластокластоманан ажыратады.

 

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Зақымданған сегменттің рентгенографиясы 2 проекцияда.

2. Қанның жалпы анализі.

3. С-реактивті белок.

4. Қанды бактериологиялық себу.

5. Сүйекті тесу жəне бактериялық зерттеу.

6. Алынған материалды бактериоскопия жасап, антибиотикограмма алу.

7. КТ.

8. Зақымдалған аймақтың ЯМРТ.

9. УДЗ.

10. HbsAg, Anti-HCV.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: жоқ.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: инфекцияны жою, зақымдалған сегменттің анатомиясы мен қызметін, ішкі жəне сыртқы ортопедиялық бұзылыстарды, имплантаттарды, трансплантаттарды қалпына келтіру, сүйектің зақымдалған аймағының секвестрнекрэктомиясы жəне пайда болған қуысты жұмсақ тіндермен, ауто- (алло-, гетеро-) сүйек трансплантаттарымен, синтетикалық материалдармен толтыру, остеомиелит ошағының ауқымды резекциясынан кейін сүйек тінінің кемістіктерін қалпына келтіру.

Дəрі-дəрмексіз ем: жоқ.

Дəрі-дəрмекті ем

Консервативтік емдеу - əсер ету аймағы кең антибиотиктер іріңді емес (серозды-инфильтративті) Жіті гематогенді остеомиелитте қолданылады. Антибактериялық препараттардың ішінде 3-ші жəне 4-ші ұрпақтағы цефалоспориндер (цефтриаксон), аминогликозидтер (амикацин) жəне фторхинолондар тобының препараттарын (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) қолдану тиімді. Сепсис даму мүмкіндігі жоғары екендігін ескере отырып, іріңді емес ЖГО диагнозы қойылған сəттен бастап тек 24 сағат ішінде консервативтік емді белгілі кезеңмен шектеу тиімді. Нəтиже болмаған жағдайда сүйекке емдік-диагностикалық трепанация жасайды, егер сүйекішілік қысымның жоғары екені анықталған болса, экссудаттың сипатына қарамастан қосымша сүйек-кемік өзегіне дренаж жасайды да бір мезгілде аспирациялық-жуу жүйесі қойылады. Анықталған флегмона ауқымды трепанацияны қажет етеді.

Операция кезінде анықталғаны - жеке сүйекішілік абсцесс, сүйек-кемік өзегінің флегмонасы немесе сүйек деструкциясы екеніне қарамастан толық некрэктомия жəне қабыну ошағына толыққанды дренаж жасайды. Сүйек резекциясының көлемі сүйектің жұмсақ құрылымдарының жəне қыртыстық қабатының зақымдану тереңдігіне байланысты, бір немесе бірнеше тесік түріндегі декомпрессиялық трепанацияға аспирациялық-жуу дренажын салып, кейін ең соңғы трепанация-резекция жасалып, жараға тампон салынады. Мұндай науқастарды емдеу тəжірибесі көрсеткендей, операциядан кейінгі таңғыш-ревизияны 1-2 апта ішінде жалпы наркоз арқылы жасау керек, бұл некрэктомияны толық аяқтауға мүмкіндік береді.

Созылмалы гематогендік остеомиелиттің (СГО) емдеу тəсілі операциялық емді радикалды көлемде барынша ерте жүргізуді қарастырады. СГО-ті ұзақ, консервативтік, қайталап емдеудің кез-келген түрінен (антибактериялық, физиотерапиялық жəне басқа ем түрлері) бас тарту керек. Сирек жағдайда ғана мұндай ем СГО-тің кейбір біріншілік-созылмалы түрлерінде қолданылады. Науқастың толық жазылып шығуына қол жеткізуге бар күшті салу керек, себебі уақыт өткен сайын операциялық емнің тиімділігі төмендей түседі, жергілікті (дерматиттер, қатерлі ісіктер, т.б.) жəне жалпы (амилоидоз) асқынулар пайда болады.

Консервативтік емді операцияға қажетті көлемде жүргізеді (организмнің төзімділігін жоғарылату, гомеостазды қалыптастыру, сүйектегі жəне қоршаған тіндердегі қабыну "белсенділігін" төмендету). Емдеудің бұл кезеңін стандарттаудың қажеті жоқ, себебі дəрілік заттарды, физиотерапия əдістері, т.б. жеке таңдалады. 2-3 апта ішінде науқас операцияға дайындалады. "Операция алдындағы" антибиотикотерапияны қолданбайды. Сирек жағдайда, СГО өршуі кезінде сепсис болу қаупі болған жағдайда ғана қолданылады. Əртүрлі аймақтағы (жалпақ, кемікті жəне ірі түтікті сүйектер) СГО-ті емдеудің операциялық тəсілін стандарттау (остеомиелит хирургиясының негізі) кезінде операцияның сипатына қолданылатын терминология ортақ екендігін мойындау керек, жəне мынадай операция түрлерін атап көрсету негізді: паллиативтік, шартты-радикалдық жəне радикалдық операциялар.

Шартты-радикалдық операциядан (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, сүйек резекциясы жəне т.б.) кейін науқастардың 100% сауығына қол жеткізу мүмкін емес. Бұл жағдай операциялық емнің тиімділігін жоғарылатуға бағытталған “қазіргі заманғы” қосымша əдістерге де (лазерлік булау, ультрадыбыстық кавитация, дренаждау жүйесі, қанның УФС жəне басқа əдістер мен заттар) тəуелді емес.

Радикалдық операциялар - сүйек экстирпациясы, қол, аяқтың ампутациясы салдарынан мүгедектікке əкелетін болғандықтан СГО кезінде көп жағдайда қолданылмайды. "Жалпы" стандарттан белгілі бір орналасу аймағына байланысты бөлімдерін анықтап алуға болады. Асықты жілік шыбығына, қабырғаларға, төске, өкше сүйекке, жауырынға жəне т.б. жасалатын экстирпация немесе субтоталдық резекция өте жақсы нəтиже бергенімен, ұзын ірі түтікті сүйектерге қолданылмайды.

Радикалдық (немесе шартты радикалдық) операциядан кейін болатын қаңқа деформациясын, қол-аяқтың қысқаруы мен анкилоздарды теріс нəтиже ретінде қарастыруға болмайды, себебі СГО-ті емдеудің басты мақсаты науқасты созылмалы пиогенді инфекциядан арылтып, амилоидоздың алдын алу. СГО-тен сауыққаннан кейінгі ортопедиялық коррекциялар операцияның (тіпті аурудың өзінің) салдарын минималды етеді. Шын қажетті нəрсе шартты-радикалдық операцияларды жетілдіру болып табылады.

СГО-пен ауыратын науқастарды операциялық жолмен емдеудің жалпы стандарты (барлық орналасу аймағына байланысты) мынадай іс-əрекеттерді қамтиды:

1. Операцияның негізделген жеке жоспарын құрастыру (СГО орналасқан жеріне байланысты - сүйек жəне оның зақымдалған аймағы, тесіктердің (свищ) орналасқан жері, мүмкін болатын трепанация түрі мен резекция көлемі жəне т.б.).

2. Өлген жұмсақ тіндік құрылымдарды алып тастау.

3. Мүмкін болатын резекция көлеміне сəйкес сүйекті белгілеп алу.

4. Сүйек резекциясын сау тіндердің макроскопиялық деңгейінде жүргізу.

5. Трепанациялық жəне сүйекішілік резекция зақымдалған ошақты түгел қамтиды, сөйтіп метаэпифизарлық аймақта толық некрэктомия жасауға жəне сүйек-кемік өзегінің бос бөлімдерін ашуға мүмкіндік береді.

6. Бойлық резекция немесе түтікті сүйектің реканализациясынан кейінгі трепанациялық қыртыстық ақауды (дефектіні) жабу сүйекішілік санацияны жеткілікті жүргізген жағдайда ғана, антибиотиктерді сүйек ішіне пайдалана отырып жəне аспирациялық-жуу дренажын салу арқылы (немесе арнайы жасалған басқа да əдістерді қолдана отырып) ғана жүзеге асырылады.

7. Сүйекішілік некроздан кейінгі санацияланған ошақты анаэробты микроб компоненті болған жағдайда қыртыстық ақауды пластик арқылы жабу жүзеге асырылады, жасы үлкен жəне кəрі адамдарға, диабетпен ауыратын науқастарға жоспарлауға болмайды.

8. Сүйекті жұмсақ тіндердегі жараға тігіс салу арқылы жабу жас науқастарда жəне ауру анамнезі қысқа болғанда, сүйек зақымдалу көлемі (сəйкесінше резекция көлемі де) аз болғанда орындалады.

9. Көп жағдайда сүйек пен тігілген жұмсақ тіндердің арасына аспирациялық-жуу жүйесін салуға тура келеді.

10. Ауқымды инфильтрацияда, экземада, жұмсақ тіндердің индурациясында, сүйектің жалаңаштануында жəне некрэктомияның (сау тіндердің бойымен) толық жүргізілгеніне күмəн болғанда (өкпеқап, ірі тамырлар, нервтер жəне басқа маңызды анатомиялық құрылымдардың зақымдану қаупі болғанда) жұмсақ тіндегі жараны тігіп қажеті жоқ.

11. СГО-пен ауыратын науқастарда резекциядан кейінгі кез-келген пластика (пломбылау) өзін ақтаған емес (уақыт өткен сайын имплантат бөгде денеге айналады, биологиялық тіндер – бұлшықеттер жəне т.б. - тыртыққа айналады, сөйтіп олар орын басушы, стимулдеуші, дренаждық жəне басқа қызметтерін жүзеге асыра алмайды).

12. Фиксациялау ұзын түтікті сүйектердің сыну қаупі туғанда немесе спондилит кезіндегі тұрақсыздық кезінде жүзеге асырылады; фиксациялау əдістері əртүрлі, гипстен сүйекке салынатын жəне ошақтан тыс пластинкалар мен конструкцияларға дейін.

13. Операциядан кейінгі сепсистік сипаттағы қызбаның болуы операциялық жараға ревизия жасауға себеп болады.

14. Жараның іріңдеуі жəне оның жыланкөзге (свищ) айналуы - қайтадан операция жасауға негізделген көрсеткіш болып табылады.

Профилактикалық шаралар: жоқ.

Əрі қарай жүргізу

Динамикалық бақылау стандарты (операциялық емнен кейін) бойынша диспансерлегеннен кейін науқастың операция жасалған жерін үнемі тексеріп отыру қажет. Жыланкөз пайда болған, тұрақты ауыру синдромы бар жəне СГО өршуі байқалған науқастар поликлиникада немесе амбулаторлық орындарда диспансерлік бақылауда болуы тиіс емес.

Барлық науқастарға операция жасалуы тиіс (оларға стационарда негізгі операциялық компоненті бар кешенді ем жүргізіледі). Операция жасалмаған науқастарға (əлеуметтік жағдайына байланысты, операциядан бас тартуына, қатал медициналық көрсеткіштерге байланысты), симптомдық ем, қажет болса қайта таңу кезінде антибиотикотерапия жүргізіледі (сирек жағдайда, жеке көрсеткіштер бойынша).

 

Ішкі жəне сыртқы ортопедиялық протездік құралдарға, имплантаттар мен трансплантаттарға байланысты операциядан кейінгі іріңді асқынулар пайда болған кезде науқасты толық тексеріп алғаннан кейін операциялық емнің əдісі анықталады: жоғарыда айтылған құралдарды алып тастау, секвестрнекрэктомия немесе остеомиелит ошағының тоталді резекциясы жəне осыдан кейін сүйекте пайда болған қуысты бұлшықеттік, сүйек жəне синтетикалық трансплантаттармен толтыру, моно-немесе билокалді сүйек арқылы остеосинтез, операциялық жараға жергілікті ұзақ сіңетін антибактериялық препараттарды қолдана отырып дренаж жасау.

Операция алдындағы кезеңде, операция кезінде, операциядан кейін микрофлораның сезімталдығына байланысты антибактериялық ем жүргізіледі (3-4 ұрпақтағы цефалоспориндер, аминогликозидтер, фторхинолондар, метронидазол, саңырауқұлаққа қарсы препараттар), инфузиялық дезинтоксикациялық ем (мысалы, гемодез, физ. ерітінді, кристаллоидтар), гемодинамиканы жəне микроциркуляцияны тұрақтандыратын жəне жақсартатын заттар (рефортан, стабизол, реополиглюкин, жəне басқалары), гемотрансфузиялар (эритроцит. масса, СЗП, антистафилококктық плазма, тромбомасса, криопреципитат), дезагреганттар, антикоагулянттар (тікелей жəне тікелей емес əсер ететін), тіндік алмасуды жақсартатын заттар (актовегин, солкосерил, В, А, С, Е тобының витаминдері), гормонотерапия (анаболиктер, глюкокортикоидтар).

Ұзақ уақыт массивті антибиотикотерапия жүргізгеннен кейін микоз пайда болуының алдын алу жəне емдеу үшін итраконазол оралді ерітінді түрінде 400 мг\тəулігіне, 21 күн бойы. Операциядан кейінгі кезеңде иммуностимуляторлар, физиоем (УФС (УФО), электрофорез, УВЧ-терапия жəне басқалары), емдік дене шынықтыру (ЛФК), емдік гимнастика қолданылады. Жара жазылғаннан кейін немесе жараға амбулаторлық жағдайда таңғыш салу мүмкін болғанда науқасты шығарып, амбулаторлық емге ауыстырады.

 

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Цефтриаксон инъекциялық ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 250 мг, 500 мг, 1000 мг флаконда

2. Тикарциллин + клавулонды қышқыл, иньекциялық ерітіндіні дайындауға арналған лиофилиздаған ұнтақ 3000 мг/200 мг

3. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл флаконда 500 мл/100 мг, 1000 мг/200 мг дайындауға арналған ұнтақ

4. *Цефуроксим 750 мг, 1.5 гр флаконда иньекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ

5. *Цефтазидим 500 мг, 1 гр, 2 г флаконда иньекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ

6. *Амикацин инъекцияға арналған ерітінді 500 мг/2 мл

7. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.

8. *Метронидазол инфузияға арналған ерітінді 0,5 флаконда 100 мл

9. *Итраконазол оралді ерітінді 150 мл - 10 мг\мл

10. *Қаннан жасалатын препараттар, плазма орнына қолданылатын заттар (эритроцитарлық масса, СЗП, антистафилококктық плазма, тромбомасса, криопреципитат)

11. *Аскорбин қышқылы инъекцияға арналған ерітінді 5%, 10% ампулада 2 мл, 5 мл

12. *Ретинол ацетаты ампуладағы ерітінді 1 мл

13. *Тиамин инъекцияға арналған ерітінді 5% ампулада 1 мл

14. *Цианокобаламин инъекцияға арналған ерітінді ампулада 1 мл (500 мкг)

 

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: жоқ.

Ем тиімділігінің индикаторлары: остеомиелиттік қуысы жоқ сүйек тінін қалпына келтіру, остеомиелит көріністерін тежеу.

 

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:
1. Жіті остеомиелит.
2. Созылмалы остеомиелиттің өршу кезеңі, ішкі жəне сыртқы протездік құрылғыларға, трансплантаттар мен имплантаттарға байланысты операциядан кейінгі қабынудың болуы.

3. Ауруханаға жоспарлы түрде жатқызу алдындағы қажетті тексеру шаралары - ЖҚА, ЖНА, микрореакция, флюорография.