Окклюзия брюшной аорты (Синдром Лериша)

 

Классификация 
Клиническая картина заболевания зависит от степени ишемических расстройств, которая в свою очередь связана с локализацией и протяженностью поражения, а также с длительностью заболевания, состояния дистального артериального русла.

Различают следующие типы окклюзий брюшной аорты:

- низкая окклюзия (окклюзия бифуркации брюшной аорты дистальнее нижней брыжеечной артерии);

- средняя окклюзия (окклюзия аорты проксимальнее нижней брыжеечной артерии);

- высокая окклюзия (тотчас ниже уровня почечных артерий или в пределах 2 см дистальнее).

Для определения лечебной тактики при хронической ишемии конечностей в настоящее время широко применяют классификацию Фонтена-Покровского (1979). Основным симптомом хронической ишемии нижних конечностей является боль в икроножных мышцах при ходьбе на различные расстояния.

Выраженность перемежающейся хромоты послужила основой для классификации хронической ишемии J.Fonteine (1968), предусматривающей 4 стадии ишемии нижних конечностей:

- I стадия - доклиническая;

- II стадия - перемежающаяся хромота;

- III стадия - боли в покое и «ночные боли»;

- IV стадия - трофические расстройства и гангрена нижних конечностей.

Классификация А.В. Покровского также предусматривает наличие 4-х стадий заболевания, однако создана на основании более тщательного анализа клинических проявлении:

I стадия - компенсированная ишемия (зябкость, чувство похолодания, парестезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях, положительный симптом «планетарной» ишемии).

II стадия подразделяется на две:

- IIA стадия - перемежающаяся хромота, возникающая более чем через 500 метров;

- IIБ стадия - перемежающаяся хромота, возникающая менее чем через 200 метров.

III стадия - боли в покое и «ночные» боли.

IV стадия - трофические изменения и гангрена нижних конечностей. 

При I степени ишемии нижних конечностей симптомы перемежающейся хромоты появляются только при прохождении расстояния больше 1 км.

При II степени боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200 м принято за условный критерий. Если больной может без болей обычным шагом (скорость около 3 км/ч) пройти больше 200 м, то это определяют как IIА степень ишемии. Возникновение боли при ходьбе менее чем через 200 м соответствует IIБ степени ишемии конечности.

При III степени ишемии конечности, появляется боль в покое или перемежающаяся хромота при ходьбе меньше чем на 25 м.

Для IV степени ишемии характерно проявление язвенно-некротических изменений тканей.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Клинические проявления стенозирующих поражений брюшной аорты, артерий нижних конечностей зависят от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания, состояния дистального артериального русла.
Декомпенсация кровообращения с укорочением дистанции безболевой ходьбы наблюдается в различные сроки от начала заболевания и может быть обусловлена прогрессированием атеросклероза, эмболизацией в дистальное русло, тромбозом коллатеральных путей оттока.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на зябкость, чувство похоладания, парестезии, бледность кожных покровов нижних конечностей. В этой стадии появляется исключительно важный симптом - перемежающаяся хромота. Данный симптом лежит в основе классификации степени хронической ишемии нижних конечностей. При окклюзии аорты ишемическая боль и перемежающаяся хромота возникают преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и мышцах бедра.

Вторым классическим симптомом окклюзирующего поражения брюшной аорты является импотенция. При осмотре больных, у 85% из них отмечается гипотрофичность мышц нижних конечностей. У половины больных изменена окраска кожных покровов, особенно в области стопы (цианоз, а при IV степени ишемии - отек и гиперемия.

Физикальное обследование
Диагноз окклюзирующих поражений более чем у 90% больных может быть поставлен на оснований осмотра и физикального обследования. При пальпации отмечается отсутствие или ослабление пульсации артерии под паховой складкой и на всех сегментах конечностей. При стенозе аорто-подвздошно-бедренного сегмента выслушивается систолический шум над сосудом.

 

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. ЭКГ.

4. Определение глюкозы.

5. Определение билирубина.

6. Определение калия/натрия.

7. Определение бета-липопротеидов.

8. Определение холестерина и ЛПВП.

9. Определение триглицеридов.

10. Определение АЛТ.

11. Определение АСТ.

12. Определение мочевины.

13. Определение креатинина.

14. Коагулограмма крови.

15. Определение С-реактивного белка.

16. Рентгенография органов грудной клетки.

17. Эхокардиография.

18. Доплерография сосудов нижних конечностей.

19. Рентгеноконтрастное ангиографическое исследование.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов брюшной полости.

2. Холтеровское ЭКГ - мониторирование.

3. КТ.

4. Спирография.

5. Бронхоскопия.

6. УЗИ забрюшинного пространства.

7. Определение кислотно-щелочного состава крови.

8. Проба Реберга.

9. Анализ мочи по Нечипоренко.

10. Анализ крови на стерильность.

11. Анализ крови на чувствительность к антибиотикам.

12. МРТ.

 

Тактика лечения

Цели лечения 
Консервативное лечение показано больным при ишемии I-IIА стадий. При ишемии IIБ-III-IV стадий показано оперативное лечение. Противопоказанием к оперативному лечению являются свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес.), терминальные стадии сердечной, почечной и печеночной недостаточности. Возраст и сопутствующие заболевания не являются противопоказанием.

Немедикаментозное лечение: режим, диета и пр.

Медикаментозное лечение: оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии и допплерографии. Оптимальным условием для реконструкции аортоподвздошного сегмента является сохранение проходимости сосудов на бедре, в частности на глубокой артерии бедра. При ограниченных стенозах подвздошных артерий менее 10 см, выполняется эндоваскулярная дилатация подвздошной артерии.

 

Дальнейшее ведение: послеоперационное, реабилитация в амбулаторных условиях.

 

Перечень основных медикаментов:

1. Промедол 2% - премедикация и послеоперационная анестезия

2. Дифенгидрамин - премедикация и послеоперационная анестезия

3. Метамизол натрия - послеоперационная анальгезия

4. Цефтазидим - послеоперационная антибиотикотерапия

5. Левофлоксацин - послеоперационная антибиотикотерапия

6. Метронидазол - антибактериальная терапия

7. Индапамид - гипотензивная терапия

8. Эноксапарин - антикоагулянтная терапия

9. Варфарин - антикоагулянтная терапия

10. Пентоксифиллин - дезагрегантная терапия

11. Гидроксиэтилкрахмал - коррекция ОЦК

12. Инфезол 40 - коррекция белкового обмена

13. Калия, магния аспарагинат - кардиометаболическая терапия

14. Декстроза - кардиометаболическая терапия

15. Натрия хлорид - инфузионная терапия

16. Преднизолон - гормонотерапия

17. Маннитол - стимуляция диуреза

18. Ацесоль - коррекция электролитного обмена

19. Аминофиллин - лаваж бронхиального дерева

20. Триметазидин - кардиометаболическая терапия

21. Фуросемид - стимуляция диуреза

22. Повидон-йод - для перевязок

23. Бриллиантовый зеленый - для перевязок

24. Спирт 70% - для перевязок и инъекций

25. Фурацилина р-р 1:5000 - антисептика

26. Глицерол - обработка рук персонала

27. Хлоргексидин - асептика

28. Перекись водорода - антисептик

29. Муравьиный спирт - асептика

30. Хлорамин Б - асептика

31. Марля - операционный материал

32. Коллаген, фибриноген, тромбин - гемостаз

33. Диазепам - премедикация и седация во время наркоза

34. Преднизолон - гормонотерапия

35. Натрия бикарбонат - коррекция ацидоза

36. Гидроксиэтилкрахмал - коррекция ОЦК

37. Калия, магния аспарагинат - кардиометаболическая терапия

38. Декстроза - кардиометаболическая терапия

39. Натрия хлорид - растворитель

 

Для анестезиологического обеспечения операции

Основной список:

Премедикация

Диазепам табл. 5 мг

Диазепам 10 мг/2 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Тримеперидин 1% -1,0 мл

Дифенгидрамин 1% - 1,0 мл

Дифенгидрамин табл 50 мг

Атропин сульфат 0,1% -1 мл

Дополнительный список

Анестетики
Основной список:

Диазепам 10 мг/2 мл

Фентанил 0,005% -2 мл

Кетамин 500 мг – 10 мл

Фторотан раствор во флаконе 250 мл

Лидокаин 2% - 2 мл

Суксаметония хлорид 10 мг/5 мл

Пипекурония бромид 4 мг/2 мл

Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл

Дополнительный список:

Мидозолам 15 мг/3 мл

Тиопентал натрия порошок для инъекции 1,0 г

Оксибутират натрия 20% -10,0 мл

Пропофол 10 мг/1 мл

Закись азота баллон

Другие средства

Основной список:

Цефазолин 1 г

Гепарин 5000 ЕД/мл

Протамина сульфат 50 мг/5 мл

Декстроза 5% 500 мл

Натрия хлорид 0,9% 500 мл

Реополиглюкин 400 мл

Альбумин 10% - 200 мл

Пентакрахмал 6% 500 мл

Бикарбонат натрия 4%-200 мл

Аминокапроновая кислота 200 мл

Глюкоза 40% - 5,0

Свежезамороженная плазма

Калия хлорид 4% -200 мл

Инсулин-актропид 100 ед./мл 10 мл

Изосорбид динитрат 0,1% - 10 мл

Допамин 0,5% -5 мл

Фенилэфрин 1мл

Норэпинефрин 0,2% -1 мл

Эпинефрин 0,18% -1 мл

Хлорид кальция 10% -5 мл

Верапамила гидрохлорид 5 мг/2 мл

Апротинин 10 000 ЕД

Фуросемид 1% -2 мл

Преднизалон 30 мг/1 мл

Дополнительный список:

Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Пентоксифиллин 5 мл

Панангин 10 мл

Маннитол 10% 500 мл

Аминофиллин 2,4% - 10,0

Фамотидин (квамател) 20 мг/5 мл

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Этамзилат 2 мл

Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

 

В отделении анестезиологи и реаниматологии

Основной список:

Кеторолак 30 мг 1 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Цефазолин 1 г

Декстроза 5% 500 мл

Натрия хлорид 0,9% 500 мл

Калия хлорид 4% -200 мл

Глюкоза 40% - 5,0

Инсулин-актропид 100 ед./мл 10 мл

Изосорбид динитрат 0,1% - 10 мл

Пентакрахмал 6% 500 мл

Реополиглюкин 400 мл

Бикарбонат натрия 4%-200 мл

Аминокапроновая кислота 200 мл

Комплекс аминокислот 500 мл

Апротинин 10 000 ЕД

Фуросемид 1% -2 мл

Преднизалон 30 мг/1 мл

Пентоксифиллин 5 мл

Аминофиллин 2,4% - 10 мл

Дополнительный список:

Метранидазол 0,5% 100 мл

Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Атенолол - противоаритмическая терапия.

2. Ацетилсалициловая кислота - дезагрегантная терапия.

3. Алпростадил - противоишемическая терапия.

4. Периндоприл - гипотензивная терапия.

Индикаторы эффективности лечения: проходимость шунтов, потепление конечностей, заживление раны первичным натяжением, отсутствие воспаления раны.

 

Показания для госпитализации 
Стационарное консервативное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год с интервалом 6 месяцев.
Консервативное лечение показано больным с поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей, при I и IIА степенях ишемии.
А при ишемии конечностей IIБ, III и IV степени рекомендуется оперативное лечение.