Нарушения менструального цикла
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9), Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови [1]. АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Нарушения менструального цикла
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АМК – аномальное маточное кровотечение
АМК-О – овуляторная дисфункция
АcАТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – кровь на вирус иммунодеффицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВТЭ – венозная тромбоэмболия
ДМПА – депанированный медроксипрогестерон ацетат
ДНГ – диеногест
ИМТ - индекс массы тела
ИФА – иммунноферментный анализ
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛНГ – ВМС – левоногестрел – внутриматочная спираль-левоногестрел
МК – маточное кровотечение
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ТВУЗИ – трансвагинальное ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ЦОГ – циклооксигеназа
FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональная федерация акушеров-гинекологов)
NICE – National Institute of Health and Care Excellence – национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта
RW – сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с введением физиологического раствора
PALM - Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy (Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)
COEIN – Coagulopathy/ Ovulatory dysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Not yet classified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: пациентки с различными видами нарушения менструальной функции.
Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
|
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Классификация
Клиническая классификация [3]
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN
В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .
В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
- ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия – первая линия обследования) (УД I,А)[3]
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- ОАК;
- определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла – за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
- коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);
- МРТ малого таза (пороки развития матки);
- гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А)[3];
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
- ОАК;
- ОАМ;
- коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
- биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
- определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
- определение резус-фактора крови;
- реакция Вассермана в сыворотке крови;
- определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение степени чистоты гинекологического мазка;
- УЗИ органов малого таза;
- ЭКГ.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
- ОАК (6 параметров);
- ОАМ;
- коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
- биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
- определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
- определение резус-фактора крови;
- реакция Вассермана в сыворотке крови;
- определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
- определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
- ТВУЗИ органов малого таза;
- ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);
- диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;
- МРТ малого таза:
миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- изучение жалоб и анамнеза;
- физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота).
Анамнез:
Диагностические критерии [1,2,3,4,5]
Жалобы:
Жалобы:
- нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Анамнез:
- нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
- нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
- дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);
- нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);
- в анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).
Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:
Осмотр кожных покровов:
- бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
- синяки, петехии (признаки коагулопатии);
- стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);
- ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);
- пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
- вагинальное исследование (при миоме матке – матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе – ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);
- осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона – снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови – повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера – признаки коагулопатии (АМК-К).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови: снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона – снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови – повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера – признаки коагулопатии (АМК-К).
Инструментальные исследования:
ТВУЗИ: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия: наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалистов:
ТВУЗИ: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия: наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалистов:
- консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
- консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1 Дифференциальная диагностика АМК
|
Нозология
|
Жалобы | Гинекологическое исследование | Данные ТВУЗИ | Данные МРТ |
| Болезнь Виллебранта | Кровотечения из носа, кровоточивость ран, в анамнезе тромбоцитопения | Патологии нет | Патологии нет | |
| Прерывание беременности | Кровотечение на фоне задержки менструации, Признаки беременности (тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез), схваткообразные боли внизу живота | Шейка цианотичная. Матка увеличена, мягкая, может пальпироваться плодное яйцо (аборт в ходу) | УЗИ наличие плодного яйца в нижних отделах матки или остатки плацентарной ткани | |
| Предрак и рак шейки матки |
Контактные кровотечения, без болезненные.
|
На зеркалах – эрозированная поверхность на шейке матке, кровоточит при контакте; при раке шейке матки – экзофиная форма – плюс ткань, эндофитная – минус ткань, края неровные, кровотечение. | Шейка увеличена, образование в шейке без четких контуров, возможна инфильтрация параметрия,увеличение матки | Возможны метастазы в параметрии |
| АМК | Различные варианты нарушения менструального цикла | Миоматозные узлы, признаки эндометриоза | Миоматозные узлы, аденомиоз, полип эндометрия | Миоматзные узлы, аденомиоз |
Лечение
Цели лечения:
- остановка кровотечения;
- нормализация менструальной функции;
- профилактика рецидива маточного кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) не проводится.
Медикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) не проводится.
Медикаментозное лечение
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови.
Согласно рекомендациям NICE (2007), для медикаментозного лечения маточных кровотечений используются:
- ЛНГ – ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В);
- норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);
- АМК – А – аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ- ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ [I,А, 9];
- АМК – L – лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ [II-3,Д]. Медикаментозное лечение АМК – L – лейомиома при 2,3 – 7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме [II-2,B];
- АМК – М: при гиперплазии эндометрия без атипий – прогестагены [II-1,B]
- Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А);
- КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А);
- Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);
- Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).
Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов.
Таблица 2 Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
КОК:
НПВС:
Антифибринолитические прапараты:
Таблица 2 Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
|
Группа препаратов
|
Наименование препаратов | Рекомендации по приему препаратов |
| Гормональные препараты | ||
| КОК |
● этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг,
● этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг,
● этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг,
ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием
|
|
| Пластырь – дермальный гормональная система | Евра – циклическое или непрерывное применение | |
| контрацептивное кольцо | НоваРинг циклическое или непрерывное применение | |
| ЛНГ-ВМС | Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом вводится на 5 лет | |
| Пероральный непрерывный прогестерон | Норэтистерон 5 мг три раза в день с 5-го по 26-й день цикла | |
| Инъекционный прогестерон | 150 мг ДМПА в/м 1 раз в 90 дней | |
| Даназол | От 100 до 400 мг в день внутрь | |
| Агонисты ГнРГ | Лейпрорелин, Трипторелин в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия) | |
| Негормональные препараты | ||
| НПВП | Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки , Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день менструации или за день до ее начала в течение 3-5 дней или до прекращения менструации | |
| Антифибринолитики | Транексамовая кислота во время менструаций перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г раз в день |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
- норэтистерон таблетки 5 мг;
- ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
- этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже;
- этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг; драже;
- этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки;
- трансдермальная терапевтическая система;
- контрацептивное вагинальное кольцо.
НПВС:
- напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
- ибупрофен 5мг/мл 2 мл ампулы; таблетки, 5 мг.
Антифибринолитические прапараты:
- транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
- ЛНГ – ВМС – 52 мг левоногестрела;
- лейпрорелин порошок для приготовления суспензии для инъекций 3,75мг флаконы;
- трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг флаконы;
- даназол капсулы 100 мг 200 мг.
- препараты железа:
железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
КОК:
НПВС:
Антифибринолитические прапараты
Препараты железа:
Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
- норэтистерон таблетка 5 мг;
- ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
- этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже;
- этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг, драже;
- этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки;
- трансдермальная терапевтическая система;
- контрацептивное вагинальное кольцо.
НПВС:
- напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
- ибупрофен 5мг/мл 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг
Антифибринолитические прапараты
- транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 50 мг/мл 5 мл ампулы.
Препараты железа:
- железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
- железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
- железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
- раствор натрия хлорид 0,9%;
- раствор натрия хлорид,натрия ацетат;
- раствор натрия хлорид,натрия гидрокарбонат,калия хлорид.
- раствор натрия хлорид,натрия ацетата тригидрат,калия хлорид;
- раствор Рингера Локка;
- раствор глюкозы 5%.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
- гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
Другие виды лечения – не проводятся.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургические методы лечения АМК включают:
Показания к хирургическому лечению женщин с АМК:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в суммарном объеме до 1500-2000 мл (при остром кровотечении):
Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в суммарном объеме до 1500-2000 мл (при остром кровотечении):
- раствор натрия хлорид 0,9%;
- раствор Рингера Локка;
- раствор декстроза 5%.
Другие виды лечения – не проводятся.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургические методы лечения АМК включают:
- выскабливание полости (слизистой) матки;
- полипэктомия (удаление полипа матки с помощью гистероскопа);
- гистерорезектоскопия;
- миомэктомия;
- гистерэктомия;
- аблацию эндометрия.
Показания к хирургическому лечению женщин с АМК:
- неэффективность медикаментозной терапии;
- невозможность применения лекарственной терапии (из-за побочных эффектов, противопоказаний);
- выраженная анемия;
- сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров, гиперплазия эндометрия).
Дальнейшее ведение:
Рекомендуемый объем хирургического лечения согласно классификационной системе PALM-COEIN:
- полипэктомия: АМК – Р (показание: полипы);
- гистерорезектоскопия: (показания: АМК – L – лейомиома при 0,1,2 типе миoмы (УД I-2, B);
- эмболизация маточных артерий (показания: АМК – L лейомиома 2 – 7 типов (УД I-2, B);
- аблация эндометрия (показание: АМК – L (УД I-2, B);
- гистерэктомия (показание: гистологически подтвержденный рака эндометрия (УД I,A).
Дальнейшее ведение:
- осмотр акушера-гинеколога один раз в 6 месяцев.
- УЗИ исследование один раз в 6-12 месяцев.
Проведение в целях профилактики рецидива кровотечения длительной гормонотерапии (в зависимости от причины кровотечения).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- остановка кровотечения;
- отсутствие рецидива кровотечения в течение года.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гестоден (Gestodene) |
| Даназол (Danazol) |
| Дезогестрел (Desogestrel) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Левоноргестрел (Levonorgestrel) |
| Лейпрорелин (Leuprorelin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия глюконат (Sodium gluconate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Невирапин (Nevirapine) |
| Норэлгестромин (Norelgestromin) |
| Норэтистерон (Norethisterone) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Сложный раствор натрия лактата (The complex solution of sodium lactate) |
| Транексамовая кислота (Tranexamic acid) |
| Трипторелин (Triptorelin) |
| Трипторелин (Triptorelin) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
| Этоногестрел (Etonogestrel) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная)
Показания к экстренной госпитализации:
Показания к экстренной госпитализации:
- острые АМК для хирургической остановки кровотечения.
Показания к плановой госпитализации:
- полипы, гиперплазия, аденомиоз, субмукозная миома матки (с целью гистероскопии и выскабливания полости (слизистой) матки с последующим гистологическим исследованием биоптата);
- миома матки, гиперплазии эндометрия (хирургическое лечение).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии - М.2002 2) Fraser I.S.. Crichley H.O. Murno MG, Broder M. Can weachive international agreement on terminologies and definitions used to desribe abnormalitig of menstrual bluding Hum reprod. 2007, 22; 635-43. 3) Munro MG, Critchley HOD , Broder MS, Frasere IS.; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Intern J Gynecol Obstet 113 (2011) 3–13 4) Kouides PA, et al.. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril 2005;84(5):1345–51. 5) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;8:CD001501. doi: 10.1002/14651858.CD001501.pub4. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Penninx J, Hickey M, Garry R, Marjoribanks J. 6) Abnormal Uterine Bleeding and Abnornalities of Menstruation. Obstetrics&Gynecology;. Sadhana Gupta, 2011, p 137-147. 7) Hall P, MacLachlan N, Thorn N, Nudd MWE, Taylor GG, Garrioch DB Control of menorrhagia by the cyclo-oxygenase inhibitors naproxen sodium and mefenamic acid. BJOG 1987; 94: 554–8. 8) Lindoff C, Rybo G, Astedt B Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thromboembolic complications. Thromb Haemost 1993; 70; 238–400 9) Rybo G Tranexamic acid therapy: effective treatment in heavy menstrual bleeding. Clinical update on safety. Ther Adv 1991; 4: 1–8. 10) Sundstrom A, Seaman H, Kieler H, Alfredsson L The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia; a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009; 116: 91–7. 11) Davis A, Godwin A, Lippman J, Olson W, Kafrissen M Triphasic norgestimate-ethinyl estradiol for treating dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 2000; 96: 913–20. 12) Fraser IS, McCarron G Randomized trial of 2 hormonal and 2 prostaglandin-inhibiting agents in women with a complaint of menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991; 31: 66–70. 13) Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD001501.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков
1. Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана».
2. Тулетова Айнур Серикбаевна – врач первой категории, доктор Phd, АО «Медицинский университет Астана».
3. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – врач клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр».
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Список разработчиков
1. Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана».
2. Тулетова Айнур Серикбаевна – врач первой категории, доктор Phd, АО «Медицинский университет Астана».
3. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – врач клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр».
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
Мурзабекова Гульнара Саркытовна – д.м.н., профессор, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказательных данных диагностики и лечения.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.