Гемодиализ у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Почечная недостаточность неуточненная (N19)
Нефрология детская, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – неспецифический синдром, развивающийся вследствие постепенной потери основных почечных функций, обусловленных развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний почек.
Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), крайние степени которой неизбежно ведут к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек.
Методы заместительной почечной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные - гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: "Гемодиализ у детей"
Код протокола:
Коды МКБ-10:
N18 Хроническая почечная недостаточность
N18.8 Другие проявления хронической почечной недостаточности
N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная
N19 Почечная недостаточность неуточненная
N 17 Острая почечная недостаточность
N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом
N17.1 Острая почечная недостаточность с кортикальным некрозом
N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом
N17.8 Другая острая почечная недостаточность
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
ББ – блокаторы бета-адренергических рецепторов
БКК - блокаторы кальциевых каналов
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ВАРМС – врожденные аномалии развития мочевыделительной системы
ГД – гемодиализ
ГДФ – гемодиафильтрация
ГФ – гемофильтрация
ЗПТ - заместительная почечная терапия
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора
ИП –искусственная почка
ИМ – инфаркт миокарда
МЗПТ – методы заместительной почечной терапии
ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПТГ – паратиреоидный гормон
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ТПН – терминальная почечная недостаточность
ЭПО – эритропоэтин
ХБП – хроническая болезнь почек
ХПН – хроническая почечная недостаточность
CAPD – постоянный ХПН – хроническая почечная недостаточность
амбулаторный перитонеальный диализ
НВ – гемоглобин
Са-Р – фосфорно-кальциевый обмен
K/DOQI – клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек
Kt/V – параметры адекватности диализа
URR – доля снижения мочевины
Дата разработки протокола: 20 июня 2013 г.
Категория пациентов: пациенты до 18 лет с первичными и/или вторичными болезнями почек (гломерулярными, тубулоинтерстициальными поражениями почек при системных заболеваниях), а также с ВАРМС, осложненными хронической почечной недостаточностью (ХБП III, IV, V стадии), пациенты с острой почечной недостаточностью.
Пользователи протокола: нефрологи, реаниматологи.
Классификация
Международная классификация хронических болезней почек (ХБП) (по K/DOQI, 2002)
| стадия | описание | СКФ (мл/мин/1,73м2) |
| 1 | Повреждение почек с нормальной или ↑СКФ | ≥90 |
| 2 | Повреждение почек с легким ↓СКФ | 60 – 89 |
| 3 | Умеренное ↓СКФ | 30 – 59 |
| 4 | Тяжелое ↓СКФ | 15 – 29 |
| 5 | Почечная недостаточность | ≤15 (диализ) |
Хроническая болезнь почек выставляется при наличии повреждения почек и/или снижения СКФ ≤ 60 мл/мин/1,73м2 в течение 3 месяцев и более. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях.
СКФ у детей рассчитывается по Формуле Шварца:
Рост (см) х коэффициент
СКФ (мл/мин/1,73 м2) = -------------------------------------
Креатинин крови (мкмоль/л)
Коэффициент: новорожденные 33 – 40
препубертатный период 38 – 48
постпубертатный период 48 – 62
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Показания и противопоказания к гемодиализу
Показания к гемодиализу:
- нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 15 мл/мин);
- развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (далее - SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее - ВЕ) - меньше - 10 ммоль/л;
- гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
- уремический перикардит;
- анурия более 24 часов;
- угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
Рекомендация EBPG I.
Показанием к началу заместительной почечной терапии является снижение СКФ ниже 10.5 ml/min/1.73m2. При появлении у больного симптомов уремии и её осложнений (перикардит, тошнота, рвота, отеки, устойчивые к терапии, тяжелый ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 ml/min/1.73m2.
В любом случае диализ необходимо начинать до того, как СКФ снизится до уровня 6 мл/мин/1,73м3, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических проявлений болезни. У пациентов высокого риска, при сахарном диабете, у детей, предпочтительно более раннее начало диализа.
Противопоказания к гемодиализу
Абсолютных противопоказаний к проведению гемодиализа нет.
Относительными противопоказаниями являются:
- геморрагический синдром любого происхождения;
- выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность;
- инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
- онкологические заболевания любой локализации с метастазированием;
- нарушения психического состояния больного.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
1. Основные:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Общий анализ мочи
- Определение креатинина, мочевины, общего белка, сывороточного железа, калия, натрия, кальция, фосфора, ферритина.
- ИФА на паратиреоидный гормон
- ЭКГ
2. Дополнительные:
- Определение АЛТ, АСТ, глюкозы, щелочной фосфатазы, хлоридов, общего холестерина, ретикулоцитов, С реактивного белка
- Определение группы крови и резус-фактор
- Консультация: анестезиолог-реаниматолог, психолог.
Требования к проведению процедуры
Особенности гемодиализа у детей:
1. У детей младшего возраста трудно осуществить временный сосудистый доступ, т.е. провести катетеризацию двух магистральных сосудов катетерами с широким просветом, обеспечивающим необходимый и беспрепятственный поток крови. При невозможности катетеризации двух сосудов и успешной катетеризации одного магистрального сосуда, возможно проведение ГД по системе «single needle», т.е. по маятниковой системе, когда аппаратом автоматически производится забор определенной порции крови, что регулируется заданным давлением в системе, а затем возврат этой порции очищенной крови в тот же катетер. Рекомендуется катетеризировать бедренную вену 2-х просветным катетером, что позволяет использовать циркулярную систему. Однако довольно часто и в этом случае перфузия ограничена малым диаметром сосуда, а в дальнейшем развитием частичного или полного тромбоза катетера. Также при планировании трансплантации почки катетеризация бедренной вены не желательна.
2. У детей в ряде случаев довольно затруднительна установка артериовенозной фистулы, что связано с недостаточно развитыми сосудами у детей младшего возраста, а также с сосудистой патологией при длительно текущей ХПН. Но и наличие фистулы не гарантирует достаточную (т.е. максимальную) перфузию, что обусловлено малым диаметром сосудов. Поэтому в таких случаях довольно часто наблюдается эффект «подсасывания» стенки сосуда к фистульной игле, с уменьшением давления в артериальной части и остановкой работы аппарата. У этих детей скорость перфузии вынужденно устанавливается в пределах до появления отрицательного давления в артериальной части системы. Поэтому в отличие от взрослых при назначении программного гемодиализа по kt/V, достижение неоходимого коэффициента (1,2) не регулируется повышением скорости перфузии.
3. Перфузия крови на гемодиализе не должна превышать 5мл/мин/кг массы, т.к. у детей отмечается комплекс реакций на повышение перфузии. Это также ограничивает компонент перфузии при регулировке kt/V
4. Дети быстро реагируют падением артериального давления при заполнении гемодиализной системы, в связи с чем, объем заполнения должен быть не более 10% ОЦК (экстракорпоральный контур должен использоваться с минимальным объемом). В качестве замещения при заполнении контура возможно использование препаратов крови, плазмы, альбумина, кристаллоидов. Развитие гипотонии может быстро перерасти в критическую сосудистую недостаточность с проведением комплекса интенсивной терапии вплоть до реанимационных мероприятий.
5. Во время ГД у детей отмечается лабильная гемодинамика, связанная с быстрой реакцией на выведение ультрафильтрата и развитием осложнений. В связи с этим основным требованием к аппаратуре является точная волюметрическая ультрафильтрация. При проведении гемодиализа у детей основной принцип - постепенность выведения жидкости, а также строгий мониторинговый контроль.
6. У детей может развиться синдром «нарушенного равновесия» или «дисэквилибриум синдром». Его сущность заключается в том, что у детей количество клеточной воды значительно превышает количество воды в клетках у взрослых, поэтому при быстром снижении азотемии во время ГД могут отмечаться нарушения, прежде всего отек мозга. Это серьезное осложнение ГД требует минимальной скорости перфузии крови во время начальных процедур ГД (до 3 мл/мин), сокращения диализного времени первых сеансов (от 1 до 3 часов), невысоких клиренсов выведения (до 30% азота), а также введение в процессе диализа гиперосмолярных растворов - 40% глюкоза, 20% альбумин.
7. Другим важным фактором, определяющим рикошет мочевины, т.е. развитие «дисэквилибриум синдрома», является замедленная отдача мочевины из малоперфузируемых органов (кожа, кости, мышцы). Это неравномерное распределение мочевины по секторам организма (компраментация мочевины) приводит к повышению концентрации азота мочевины в плазме через 30-60 мин. после завершения диализа, определяемого термином «rebound». Этот эффект рикошета имеет значение и у взрослых, но значительно возрастает у больных малого роста и особенно у детей. Данному фактору придается особое значение в рассмотрении важности двухпуловой (двухкамерной) модели секторов, имеющим решающую роль в кинетике мочевины у детей. Это является одной из причин необходимости расчета эквилибрированного kt/V, и последиализного рикошета.
8. Учитывая необходимость малых скоростей перфузии крови, во избежание тромбоза диализатора, гепаринизация должна проводится в значительно больших дозах, чем у взрослых, с обязательной региональной гепаринизацией диализатора с помощью перфузора.
9. Геморрагические осложнения могут развиться вследствие необходимой гепаринизации в ходе диализа, особенно на фоне имеющегося ДВС синдрома. В этом случае проводят «минимальную гепаринизацию», т.е. дозу гепарина уменьшают вдвое - 25 ед/кг/час. Однако в этом случае возрастает опасность тромбоза сосудистых доступов и диализатора. С целью профилактики этого осложнения применяется только регионарная гепаринизация, при которой гепарин вводится в артериальную линию до диализатора в дозе 25 ед/кг/час, а гепарин блокируется введением протамин-сульфата в венозную линию после диализатора в дозе 0,25 мг/кг/час.
10. Вводные диализы или начало программного гемодиализа у детей: клиренс мочевины не должен превышать 3 мл/мин на кг, а продолжительность – не более 1,5-2 часа, т.е. при первых гемодиализах нельзя форсировать скорость перфузии крови, ультрафильтрацию и увеличивать длительность процедуры. Интенсивный диализ в этот период может привести к развитию гипокалиемии, гипофосфатемии, алкалозу, т. к. чаще всего у этих больных имеется длительное уремическое истощение, сопровождающееся рвотой, отсутствием аппетита, и ограничением белка в питании. Только после этого, при снижении шлаков до стабильных цифр и адаптации к диализу, проводится гемодиализ с программным управлением, но с учетом основных правил и особенностей для проведения детского гемодиализа.
Параметры детского гемодиализа по M. Broyer (по Е.А.Стецюку)
| Возраст г. | Вес кг. |
S тела м2 |
V крови мл | S мембран м2 | Объем ЭКК, мл | V кровотока мл/мин | Клиренс Ur мл/мин | t, ч |
| 2 | 11 | 0,50 | 770 | 0,37 | 75 | 125 | 44 | 3 |
| 4 | 17 | 0,75 | 1190 | 0,56 | 115 | 145 | 68 | 3 |
| 9 | 28 | 1,00 | 1960 | 0,75 | 190 | 170 | 112 | 3 – 5 |
| 14 | 43 | 1,30 | 3010 | 0,98 | 300 | 190 | 172 | 3 – 5 |
Максимальный уровень перфузии у детей составляет до 5 мл/ мин на кг массы, но обычно для снижения отрицательных перфузионных эффектов начальную скорость перфузии рекомендуется держать не более 2-3 мл / мин на кг. Как уже указывалось, во избежание дисэквилибриум синдрома основной закон при проведении вводных гемодиализов - ограничение степени снижения уровня мочевины до 25-30% от исходных цифр. Эмпирически длительность начальных гемодиализов у детей около 1,5-2 часов. Более точно можно рассчитать длительность процедуры диализа по выбранным исходным данным - клиренса диализатора, скорости перфузии крови, снижения мочевины за диализ с помощью формулы:
- 1n (C1/C0) x V
t = -------------------------- , где
K
t = -------------------------- , где
K
t – время диализа
n – возраст ребенка
С1 – измеренная концентрация мочевины перед диализом
С0 – желаемая концентрация мочевины в конце диализа
V – общее содержание воды организма
К – клиренс используемого диализатора.
Контроль дефицита ОЦК при ультрафильтрации можно оценить по снижению гематокрита: считается безопасным снижение Ht не более 10% (т.е. не более 10% ОЦК). Очень осторожно применение ультрафильтрации необходимо у детей с низким ЦВД, а при появлении отрицательного ЦВД лучше УФ не проводить.
Учитывая различия в размерах тела, возраста у больных с ХПН, при программировании гемодиализа принят как стандарт показатель, характеризующий очищение от мочевины общего объема ее распределения в организме, т.е. Kt/V. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V). Данный термин является международным обозначением для оценки адекватности гемодиализа.
Программа гемодиализа
Рекомендации EBPG
1. Стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.
2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у детей с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.
3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.
Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа
Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.
Этапы подключения и отключения больного от аппарата ”искусственная почка”
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.
1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.
2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.
3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.
4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.
5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.
6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.
8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.
9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица 6).
Стандартная дозировка гепарина
Таблица 6
n – возраст ребенка
С1 – измеренная концентрация мочевины перед диализом
С0 – желаемая концентрация мочевины в конце диализа
V – общее содержание воды организма
К – клиренс используемого диализатора.
Контроль дефицита ОЦК при ультрафильтрации можно оценить по снижению гематокрита: считается безопасным снижение Ht не более 10% (т.е. не более 10% ОЦК). Очень осторожно применение ультрафильтрации необходимо у детей с низким ЦВД, а при появлении отрицательного ЦВД лучше УФ не проводить.
Учитывая различия в размерах тела, возраста у больных с ХПН, при программировании гемодиализа принят как стандарт показатель, характеризующий очищение от мочевины общего объема ее распределения в организме, т.е. Kt/V. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V). Данный термин является международным обозначением для оценки адекватности гемодиализа.
Программа гемодиализа
Рекомендации EBPG
1. Стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута.
2. Продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у детей с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами.
3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.
Подготовка аппарата «ИП» к сеансу гемодиализа
Для сеанса программного гемодиализа требуется подключить больного с терминальной стадией ХПН к аппарату “искусственная почка”. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается наружный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула. Сеанс гемодиализа проводится при нахождении больного в кровати либо в полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с артерио-венозной фистулой. Аппарат “искусственная почка” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества, магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
Непосредственно перед сеансом готовится концентрат диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах доставляется к аппарату “искусственная почка”. Перед началом гемодиализа аппарат должен пройти обязательное автоматическое тестирование по заданной программе, обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики.
Этапы подключения и отключения больного от аппарата ”искусственная почка”
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “искусственная почка” производится в асептических условиях.
1. С этой целью под обработанную антисептиками конечность с фистулой помещается стерильная пеленка, которой после пункции фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “искусственная почка” закрывается участок сосудистого доступа.
2. При отсутствии особых указаний в инструкции к диализатору и заглушек на коннекторах диализирующего контура подсоединение магистралей диализирующего раствора аппарата “искусственная почка” происходит до подготовки кровопроводящего контура.
3. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы надписи на этикетке были доступны для прочтения и диализирующий раствор после подсоединения магистралей аппарата “искусственная почка” двигался снизу вверх.
4. После вытеснения воздуха из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и диализирующий раствор двигались в противотоке.
5. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л стерильного 0,9% раствора хлорида натрия, в который добавляется выбранный для данного пациента антикоагулянт в дозе, равной болюсной (таблица 6). Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика возможных анафилактоидных реакций.
6. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
7. Обороты насоса увеличиваются до 300 м/мин. и обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут с многократным кратковременным пережатием артериальной магистрали.
8. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим раствором.
9. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица 6).
Стандартная дозировка гепарина
Таблица 6
| Длительность гемодиализа | Гемоглобин< 100 г/л | Гемоглобин> 100 г/л | ||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |
| 4 часа | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 6000 ЕД | 6000 ЕД |
| 5 часов | 6000 ЕД | 6000 ЕД | 7000 ЕД | 7000 ЕД |
При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда – надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 7).
Дозировка препаратов низкомолекулярных гепаринов
Таблица 7
| Длительность гемодиализа | Надропарин | Дельтаперин | Эноксапарин | |||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |
| 4 часа | 0,3мл | 0,6мл | 2500 ЕД | 5000 ЕД | 0,2 мл | 0,4 мл |
| 5 часов | 0,6мл | 0,6мл | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 0,4 мл | 0,4 мл |
10. При подключении больного к аппарату “ИП” врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока (150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора (500 мл/мин), проводимости и температуры диализирующего раствора (36-380), времени и объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем взвешивания пациента до и после процедуры.
11. После того, как аппарат “искусственная почка” полностью готов к работе (пройден первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт 0,9% раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура диализирующего раствора) в асептических условиях производится подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.
12. Пункция артерио-венозной фистулы. Пункция осуществляется фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно 300 к поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 450 после попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на 1800 для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд). Артериальная игла (забор крови) должна располагаться по возможности навстречу току крови, венозная (возврат крови) – наоборот, по току крови. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двухпросветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный - артериальный, синий - венозный.
13. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью.
14. После соединения артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание кровью дистального отдела венозной магистрали (современные аппараты имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется с венозной иглой.
15. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах 200-300 мл/мин.
16. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором. Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови. Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль.
17. После извлечения игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после чего накладывается сухая повязка.
18. Контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
Средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У детей с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.
Лечение осложнений гемодиализа
1) Артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа часто является следствием снижения ОЦК при быстром удалении жидкости из крови больного, которое ведет к снижению сердечного выброса и падению АД. В этой связи требуется снижать ультрафильтрацию или проводить ее в небольших пределах. При падении АД во время гемодиализа пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.
2) Артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”.
Для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), препараты центрального типа действия (урапидил).
3) Мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 100 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.
4) Тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.
5) Головная боль – частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парэнтерально.
6) Боль за грудиной и нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода.
7) Кожный зуд. Для снижения кожного зуда рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами. При диффузной гиперплазии паращитовидных желез, периферической кальцификации, патологических переломах костей, сочетающихся с кожным зудом, показана субтотальная паратиреоидэктомия или склерозирование. Для коррекции фосфорно-кальциевого обмена в междиализный период неходимо назначение фосфатбиндеров (севеламера карбонат), препаратов кальция (карбонат кальция), активные метаболиты витамина Д (Альфакальцидол).
8) Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита – ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низких запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В этой связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.
Показания для консультации специалистов: сосудистый хирург - при осложнениях сосудистого доступа, кардиолог – при прогрессировании сердечной недостаточности.
Индикаторы эффективности процедуры:
Kt/V
При гемодилизе: средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (≥1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (≤1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).
Гемоглобин
Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Фосфор
Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 - 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppl.1. P.1 - 246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? – A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDate1, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.org/BPLimitsChart.pdf 7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86–108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8):1189-93 12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan;10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1689 - 1702 17. Mehls O, Wuhl E, Tonshoff B et al. Growth hormone treatment in short children with chronic kidney disease. Acta Paediatr. 2008 Sep; 97(9): 1159-64 18. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical pracrice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct; 42(4 Suppl 3):S1-201 19. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1–140. 20. Seikaly MG, Salhab N, Browne R. Patterns and time of initiation of dialysis in US children. Pediatr Nephrol 2005; 20:982-988 21. National Kidney Foundation. K/DOQI. 2006 updates clinical practice guidelines and recommendations. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/12-50-0210_JAG_DCP_Guidelines-HD_Oct06_SectionA_ofC.pdf 22. KDIGO for Anemia in Cronic Kidney Disease. 2012
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
| ФИО | Должность | Подпись |
| Алтынова В.Х. |
заведующая отделением диализа ННЦМД, детский нефролог высшей категории главный внештатный детский нефролог МЗ РК |
|
| Хван М.А. | врач нефролог первой категории. ННЦМД | |
| Бамыш М.Б. | врач нефролог второй категории. ННЦМД |
Рецензент: Майлыбаев Б.М. д.м.н., профессор
Указание условий пересмотра протокола: не позже чем через 3 года с даты настоящего утверждения или при появлении новых доказанных данных.
Приложение 1
К протоколу «Гемодиализ у детей»
МЗ РК «__»________2013 г.
К протоколу «Гемодиализ у детей»
МЗ РК «__»________2013 г.
Аппаратура для программного гемодиализа
Для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий:
1. Систему очистки водопроводной воды.
2. Аппараты “искусственная почка”.
Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:
· картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
· фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в
виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);
· угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
· смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).
Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после “предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов. Обратная промывка, регенерация элементов “предочистки” осуществляется в автоматическом режиме (с возможностью ручного запуска) с интервалами, запрограммированными в соответствии с инструкциями заводаизготовителя. Обратный осмос выполнен в виде модуля с электронным блоком управления, контролирующим параметры на входе и на выходе, допустимые границы, циклы промывок (в том числе в режиме ожидания). Система водоочистки может включать резервные емкости (до 1000 л) для накопления как неочищенной, так и чистой воды, что обеспечивает возможность работы отделения гемодиализа при перебоях в водоснабжении.
Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.
Качество воды для гемодиализа
Максимальные уровни бактериальных исследований воды для гемодиализа
Таблица 1
|
Максимальные уровни |
AAMI стандарт | Европейская Фармакопея | |
| Чистая вода | Сверхчистая вода | ||
|
Бактериальная контаминация (CFU/мл) Бактериальный эндотоксин (IU/мл) |
200 < 2 |
< 0.1 < 0.03 |
< 0.000001 < 0.03 |
Максимальное содержание химических примесей в воде для гемодиализа, мг/л)
Таблица 2
| Загрязнитель | Уровень мг/дл | Загрязнитель | Уровень мг/дл |
| Алюминий | 0,01 | Ртуть | 0,0002 |
| Барий | 0,1 | Свинец | 0.005 |
| Кадмий | 0,001 | Селен | 0,09 |
| Калий | 8 | Серебро | 0,005 |
| Кальций | 2 | Сульфаты | 100 |
| Магний | 4 | Фтор | 0,2 |
| Медь | 0,1 | Хлорамин | 0,1 |
| Мышьяк | 0.005 | Хлор свободный | 0,5 |
| Натрий | 70 | Хром | 0,014 |
| Нитраты (N) | 2 | Цинк | 0,1 |
Аппарат “Искусственная почка” (“ИП”) представляет собой сложное инженерное устройство, состоит из:
- блока управления и контроля с электронными платами и монитором;
- гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора, ультрафильтрацию и др.;
- специальных модулей, таких как насосы крови, гепариновый насос,блок ловушки воздуха, дополнительные опции.
Аппарат “ИП” позволяет осуществлять контролируемый процесс очищения крови от уремических токсинов, регуляции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Управляемость процедуры очищения крови достигается путем выбора параметров перфузии крови и диализата в диализаторе, скорости и объема ультрафильтрации, пропорциональности смешивания химически чистой воды и концентрата, температуры диализа и др.
В современных аппаратах “ИП” режимы функционирования определяются и задаются оператором перед началом сеанса в зависимости от состояния пациента и могут меняться в течение всей процедуры. При выходе параметров за заданные пределы системы безопасности останавливается процесс диализа, подаются световые и звуковые сигналы.
Дифференциальный диагноз: на услугу не проводится
Расходные материалы для гемодиализа
К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же диализирующие растворы. Все расходные материалы для гемодиализа выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.
Выбор диализатора
Гемодиализатор (диализатор) – массообменное устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния (буферные системы). При выборе мембраны диализатора предпочтительней синтетические мембраны, причем во избежание дисэквилибриум синдрома первые диализы лучше проводить на низкопроницаемых фильтрах. Диализатор должен иметь максимальную площадь (но соответственно возрасту), с условием заполнения объема экстракорпорального контура не более 10% ОЦК ребенка. При угрозе гипотонии у детей во время начала диализа в ряде случаев требуется заполнение контура растворами для поддержания АД (в основном белковыми). Причем при заборе крови в систему (очень медленно!), одновременно замещающий раствор из заполненного контура должен вводиться в вену больного. Скорость перфузии до заданных величин, целесообразно увеличивать постепенно.
Выбор максимальной площади мембраны диализатора дает возможность избежать значительной скорости перфузии (что плохо переносится больными детского возраста, а в ряде случаев и невозможно, в связи с ограничениями сосудистого доступа) и длительного времени диализа для обеспечении достаточного клиренса. Основой диализотерапии являются физико-химические процессы - диффузия и конвекция (ультрафильтрация), скорость и степень которых зависят от вида полупроницаемой диализной мембраны, активной ее поверхности, скорости кровотока и величины трансмембранного давления. Используются капиллярные диализаторы, которые состоят из пучка полых волокон, внутри которых протекает кровь больного, а вокруг циркулирует диализирующий раствор. Через стенки этих капилляров и осуществляется диффузия с ультрафильтрацией, что напоминает функцию естественной базальной мембраны клубочка. Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям (таблица 3).
Характеристика диализаторов
Таблица 3
| 1 | 2 | Клиренсы не менее, мл/мин | |||||
| м2 | V, мл |
Моче вина |
Креа тинин |
Фос фор |
Цианокобаломин | КУ, мл/час х мм рт.ст | Показания к применению в практике |
| 0,3-0,5 | 35 | 125 | 95 | 50 | 20 | 1,7 |
Дети, подростки с массой тела до 40 кг |
| 0,6-0,8 | 45 | 155 | 125 | 75 | 30 |
2,8 |
Пациенты с массой тела до 60 кг, лица с ОПН |
Сокращения: 1 – площадь поверхности мембраны, м2
2 – объем заполнения кровью, мл
КУ – коэффициент ультрафильтрации (при кровотоке 200 мл/мин, потоке диализата 500 мл/мин).
Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600) – т.н. low flux мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми (high flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является тип аппарата “искусственная почка”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию. Диализатор, кровопроводящие магистрали и фистульные иглы являются одноразовыми элементами для длительного поддержания жизни больных с терминальной стадией ХПН. При правильной организации лечения в течение года каждый пациент должен получить не менее 156 сеансов гемодиализа, расчет для приобретения этих материалов делается исходя из этого количества, т.е. 156 комплектов в год на больного.
Кровопроводящие магистрали - пластиковые трубчатые линии, по которым кровь из организма больного направляется в диализатор, где происходит ее очищение, и возвращается обратно в русло кровообращения. Существует два типа магистралей – артериальная (красная маркировка) и венозная (синяя маркировка).
Артериальная магистраль – ее отличительной особенностью является наличие вставки под роликовый насос из силиконовой резины (насосный сегмент), предназначенной для осуществления перемещения крови из сосудов больного в диализатор при помощи роликов перфузионного насоса аппарата “искусственная почка”. Объем заполнения магистрали для взрослых не должен превышать 150 мл, а для детей – не более 100 мл. В некоторых артериальных магистралях имеются дополнительные боковые вставки из узких трубок для введения лекарственных препаратов, гепаринизации и измерения давления.
Отличительной особенностью венозной магистрали является наличие камеры пеногасителя диаметром 22-30 мм – ловушки воздуха, предотвращающей попадание воздуха в кровеносную систему больного. Одновременно в камере измеряется “венозное” давление (давление в кровопроводящем контуре диализатора). Так же как и в артериальной магистрали, в венозной магистрали может быть порт для введения лекарственных препаратов.
Фистульные иглы – стальные иглы для пункции периферических сосудов с пластиковыми отводами для соединения с артериальной и венозной магистралями. Особенностью артериальной иглы служит наличие в ней дополнительного бокового отверстия для более полноценного забора крови из артериальной части фистулы, предотвращающего присасывание к стенкам сосуда. Венозная игла имеет только центральный просвет. Для облегчения фиксации в просвете сосудов иглы оснащаются пластиковыми “крыльями”. Фистульные иглы имеют цветовую маркировку: красную – артериальные иглы, синюю - венозные.
Диализирующий раствор – один из важнейших компонентов программного гемодиализа, при помощи которого происходит очищение крови от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и буферное основание. Приготовление и циркуляция данного раствора в диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными аппаратами “искусственная почка”. В настоящее время за стандартное разведение принимается соотношение: 1 часть концентрата солей и 34 части воды, полученной из системы водоподготовки. Применение водоподготовки сегодня является необходимым условием и вода, полученная таким образом, должна соответствовать международным стандартам для гемодиализа (AAMI).
Для приготовления диализирующего раствора с бикарбонатным буфером во избежание образования нерастворимого осадка бикарбоната кальция используются два концентрата – кислотный и щелочной, которые разливаются в две отдельные канистры с обязательной маркировкой (красная маркировка – кислотный компонент, синяя – бикарбонатный). Смешивание концентрата и бикарбоната с водой и образование диализирующего раствора происходит непосредственно в аппарате “искусственная почка”. При стандартном разведении оно составляет: 1,0 л жидкого кислотного концентрата, 1,225 л 8,4% раствора натрия бикарбоната и 32,775 л очищенной воды. При расчете расхода концентрата и бикарбоната на один сеанс диализа следует учитывать не только “чистое” время диализа, но и время на подготовку, самотестирование, завершение процедуры с возвратом крови пациенту, а также другие факторы (увеличение потока диализирующего раствора при высокопоточном диализе, времени диализа, обязательное использование свежеприготовленного жидкого бикарбоната во избежание бактериального роста), что увеличивает расход концентрата на 10-15%. На один сеанс диализа требуется около 5 л кислотного и 6,2–6,6 л бикарбонатного компонента.
Состав стандартного бикарбонатного диализирующего раствора
Таблица 4.
| Компоненты | Содержание, ммоль/л |
| Натрий | 135-145 |
| Калий | 0-4,0 |
| Кальций | 1,25-1,75 |
| Магний | 0,5-0,75 |
| Хлор | 98-124 |
| Бикарбонат | 30-40 |
| РСО2 (мм рт.ст.) | 40-110 |
| рН | 7,1-7,3 |
Все современные аппараты адаптированы к применению картриджей с сухой содой для проведения бикарбонатного диализа, при этом кислотная часть концентрата используется, как правило, в жидком виде. Гидравлическая система диализной машины в этом случае дозировано растворяет бикарбонатный порошок патрона водой из водоочистки и подает в систему смешивания вместо бикарбоната из канистры. При проводимости диализирующего раствора 14,0 mS в стандартном разведении и бикарбонате 30-32 ммоль/л содержание Na+ будет составлять 137-138 ммоль/л. Необходимо строго контролировать показания проводимости и температуры раствора в аппарате “искусственная почка” при каждом сеансе, выбирать и менять эти параметры индивидуально для каждого больного.
Приложение 2
К протоколу «Гемодиализ у детей»
МЗ РК «___» ________2013 г.
К протоколу «Гемодиализ у детей»
МЗ РК «___» ________2013 г.
Сосудистый доступ для проведения гемодиализа
Проведение сеанса очищения крови методом гемодиализа требует наличие доступа к системе кровообращения больного, смысл которого состоит в получении достаточного объема крови для прохождения через диализатор и возврата в организм. Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем эффективнее гемодиализ.
Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Первые применяются для экстренного подключения больного к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают очищение крови больных и тем самым возможность полноценной жизни.
Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными одно- или двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Наиболее распространена методика установки катетеров в центральные вены по методу Сельдингера. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Катетеры для катетеризации магистральных сосудов выпускаются промышленным способом в виде специальных стерильных наборов, в которые входят сами катетеры и дополнительные устройства: струна-проводник, расширители пункционного туннеля, пункционные иглы, скальпель, шовный материал и пр., что позволяет проводить манипуляцию по обеспечению сосудистого доступа в максимально короткие сроки. Срок использования таких катетеров 14-21 день.
Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа. Отличительной особенностью перманентных катетеров является наличие на их поверхности дакроновых манжеток, которые располагаются в подкожном туннеле, прочно фиксируя катетер и препятствуя инфицированию его ложа. Такие катетеры, при правильном гигиеническом уходе и регулярном промывании просвета раствором гепарина, могут функционировать в течение нескольких лет.
Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов “искусственная почка”. Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в аппарате “искусственная почка”. Наибольшее распространение получили фистулы Cimino и Breshia, при которых с помощью микрохирургической техники формируется сосудистый анастомоз между лучевой артерией и головной веной в нижней части предплечья. Рана зашивается наглухо и никаких искусственных материалов для сброса крови не используется.
В течение короткого времени (3-4 недели) происходит артериализация головной вены с расширением ее просвета, утолщением стенок. Объем крови, проходящий через такое соустье, достигает 150 мл/мин и выше. Участок артериализованной вены пунктируется двумя фистульными иглами для получения крови и возврата ее после процесса очищения в диализаторе. Применяются и другие сосудистые доступы с использованием принципа артериализации вен различной локализации.
При отсутствии подходящих для пункции основных вен на нижних или верхних конечностях применяют венозные аутотрансплантаты, например из большой подкожной вены бедра, помещаемой в виде петли или прямого мостика между крупной артерией и веной. В качестве сосудистого трансплантата используют и специальные синтетические протезы, которые можно длительное время пунктировать и продолжать программный гемодиализ. Формирование АВФ по любой методике проводится в стерильных условиях операционной с использованием микрососудистой техники (лупы или микроскопа, микрососудистых атравматических игл и инструментария).
В течение 3-4 недель происходит артериализация вены, которая становится пригодной для многократных пункций фистульными иглами. Иногда, в связи с ухудшением состояния больного, приходится начинать подключение аппаратуры в более ранние сроки, иначе можно столкнуться с ростом числа опасных осложнений – кровотечения наружу и в подкожную клетчатку, тромбоз анастомоза и пр.
В этой связи экстренные сеансы гемодиализа необходимо проводить через наружный катетер в одной из магистральных вен. Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их “созревание”. Только в последующем можно переключиться на
использование пункционного способа доступа к сосудам, а затем удалить катетер из вены. В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
Использование различных сосудистых доступов для гемодиализа
Таблица 5
|
Вид сосудистого доступа |
Показания для применения |
|
Катетер однопросветный подключичная, яремная, бедренная вена) |
Дети до 20 кг с ОПН, больные с ОПН или ХПН с тяжелыми расстройствами кровообращения и гиперазотемией. Требуется одноигольный режим диализа. |
| Катетер двухпросветный (подключичная, яремная,бедренная вена) |
Дети и взрослые с ОПН, отравлениями, больные с ХПН на вводном этапе лечения. |
| Катетер двухпросветный с манжетками перманентный) | Больные с ХПН, у которых невозможно использование артерио-венозных фистул (низкое АД, гиперкоагуляция, рецидивирующие тромбозы, сердечно-сосудистая недостаточность, диабетики) |
| Артерио-венозная фистула в нижней трети предплечья | Основная масса больных с терминальной ХПН |
|
Артерио-венозная фистула в кубитальном сплетении, на плече и голени |
Больные с ХПН, имеющие низкое АД, неудовлетворительно развитую сосудистую сеть на периферии (диабетики, дети 20-30 кг, пожилые пациенты), лица, склонные к тромботическим осложнениям |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.