Варикозное расширение вен нижних конечностей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83)
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

 
Разработчик клинической рекомендации:
  • Ассоциация флебологов России
  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Российское общество хирургов
  • Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.

Клинические рекомендации
Варикозное расширение вен нижних конечностей
 
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I83

Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждые 3 года)

Возрастная группа: Взрослые
 
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
 
1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Варикозное расширение вен нижних конечностей - хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва)

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Варикозное расширение вен нижних конечностей (183):

I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
Любое состояние, классифицированное в рубрике 183.9, с язвой или уточненное как язвенное
Варикозная язва (нижних конечностей любой части)

I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
Любое состояние, классифицированное в рубрике 183.9, с воспалением или обозначенное как воспалительное

I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
Любое состояние, классифицированное в рубрике 183.9, с язвой и воспалением

I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления
Флебэктазия нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации
Варикозные вены нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации
Варикозное расширение вен нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Стоматологическая выставка CADEX-2022

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

ПОЛУЧИТЬ ПРИГЛАСИТЕЛЬНЫЙ БИЛЕТ

Классификация


1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (С - clinic), этиологию (Е - etiology), анатомическую локализацию (А - anatomy) и патогенез (Р - pathogenesis) заболевания. Классификация СЕАР рекомендована к использованию всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии [72-76][77].

Классификация СЕАР приведена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация хронических заболеваний вен СЕАР






Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных и субъективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое и буквенное обозначение (таблица 2).

Таблица 2. Обозначения сегментов венозной системы




Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза. Аббревиатурами En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отёки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др.). Т.е., речь идет о так называемых флебопатиях. Учитывая обновление классификации СЕАР в 2020 г., при формулировке диагноза рекомендовано использовать сокращенное буквенное обозначение сегментов венозной системы (вместо цифрового) [72]

Пример формулировки диагноза согласно классификации СЕАР
Пациентка обратилась к флебологу 03.09.2020. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены - без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: С3s, Ер, Аs, р, Рr; 03.09.2020; LII.
Полный вариант: С2, 3s, Ер, Аs, р, Рr (GSVa, ТРV); 03.09.2020; LII.

В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ер), при которой происходит трансформация поверхностных вен, постгромботическую болезнь (Еs) с поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы - флебодисплазии (Ес). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3s, Ер, Аs, р, Рr (GSVа, ТРV); 03.09.2020; LII.

Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе лечебных учреждений.

Этиология и патогенез


1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология
Высокая частота выявления ХЗВ свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта проблемы, прежде всего, у больных с ВБНК [1-3].

Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для развития венозных и лимфатических сосудов в эмбриональном и постнатальном периодах [4-7], Играя важную роль в формировании венозных клапанов, FOXC2, при развитии в нем мутаций, может становится причиной клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен [8,9]. Усиление экспрессии фактора FOXC2 наблюдают при развитии венозной гипертензии, это влечет за собой повышение синтеза мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секрецией протеина Неу2 [7,10]. Индукция пути FOXC2-Dll4-Неу2
активирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью. При исследовании, проведенном на материале, полученном от жителей нашей страны, представлены данные, говорящие о возможной значимости отдельных гаплотипов (rs7189489 С—rs4633732 Т-rs34221221 С-rs1035550 С— rs34152738 Т-rs12711457 G) в развитии варикозной болезни [11].

Ген МСР1 кодирует синтез белка-хемоаттрактанта моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1) [12]. Основная функция МСР-1 заключается в привлечении к зоне воспаления моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов [13]. Белок МСР-1 способен стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены [10]. Показано, что гомозиготный генотип G/G ассоциирован с клиническим классом С2, с ранней манифестацией (до 30 лет) варикозной болезни и обнаруживается у больных без очевидной семейной истории заболевания [14]. Нельзя исключить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогрессировании.

У представителей европейских стран была показана более высокая частота развития венозных трофических язв у носителей аллеля rs1800562А гена гемохроматоза HFE р.С282Y [15]. В отечественном исследовании не было обнаружено достоверной связи между наличием этого аллеля HFE р.С282Y и частотой развития трофических язв, хотя его чаще обнаруживали у больных с варикозной болезнью. Напротив, эта связь прослеживалась с другим аллелем HFE р.63D (rs1799945), которого нет у европейцев [16].

К другим наиболее изученным генам, возможно обусловливающим инициацию или развитие ХЗВ и их осложнений, относятся ММРs/ТIМРs, COL1А2, VEGF, Procollagen. Широко изучаются COL1А2, HSP90,ILK, MGP, Осt-1 , ТGF-α1, Туре I и III collagen, VЕGF- А, VЕGF-R. в возникновении варикозной болезни, а также СОL1А2, а-FGF, FGF-R, ВАТ1, ЕR-b, FРN1, IL-1, МТНFR, Рrосоllagen, TNF-α, Роль гена VEGF в развитии хронической венозной недостаточности уже показана в ряде исследований [4].

Этиология таких первичных ХЗВ, как флебодисплазии, ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, малоизучена.

Патогенез
Патогенез ХЗВ, является комплексным и мультифакторным процессом. К настоящему времени сложились следующие представления о механизмах повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни. Развивающиеся в венах нижних конечностей нарушения характера кровотока приводят к изменению, так называемой, «силы сдвига», тангенциального напряжения венозной стенки. Вследствие венозного стаза, на поверхности эндотелия формируются зоны с низкой или нулевой силой сдвига [14- 17]. Изменение силы сдвига не может не отразиться на эндотелиальных клетках, поэтому
возникают разнообразные реакции со стороны эндотелия. В частности, ее снижение в результате ретроградного потока крови, может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей поверхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы [18,19].

Именно активации лейкоцитов к их взаимодействию с эндотелиальными клетками отводится существенная роль в патогенезе варикозной трансформации вен. Накопленные в последние годы данные, свидетельствуют, что в основе перестройки стенки вен, а также венозных клапанов лежит особый воспалительный процесс [15,20-25]. Данное положение подтверждается тем, что при варикозном расширении была выявлена инфильтрация венозной стенки и створок клапанов моноцитами и макрофагами. Причем, клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии [5,14,20,22].

Протеолитические ферменты, в частности матриксные металлопротеиназы, синтезируемые эндотелиоцитами и макрофагами вызывают деградацию протеинов,
формирующих внеклеточный матрикс венозной стенки [5,26-28]. Каскад воспалительных изменений, сопровождающийся выработкой медиаторов воспаления, факторов роста и приводит к трансформации венозной стенки и клапанов [5,23]. Следует отметить, что все инициируемые лейкоцитарно-эндотелиальным взаимодействием патологические процессы очень сложны и окончательно не изучены.

В патологический процесс при ВБНК вовлекаются все элементы венозной стенки [29—31]. Во внутренней оболочке в первую очередь страдает эндотелий, непосредственно подвергающийся неблагоприятному воздействию патологических нарушений венозного оттока. При световой и электронной микроскопии выявлены изменения эндотелиоцитов и их структурного расположения, вплоть до полного повреждения эндотелиальной выстилки [32,33]. В целом на начальных стадиях заболевания в варикозно расширенных венах выявляется утолщение интимы [5,29,33]. Обусловлено это изменениями в субэндотелиальном слое, в котором отмечается увеличение содержания эластических и коллагеновых волокон, миграция мышечных клеток в субэндотелий, на фоне дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления [30,33]. На более поздних стадиях развивается фиброз внутренней оболочки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутренняя мембрана разрыхляется и разрушается [29,32,34].

В средней оболочке на ранних стадиях заболевания отмечается гипертрофия мышечных элементов [17,29,30,35], что приводит к ее выраженному утолщению.

По мере прогрессирования патологического процесса в средней оболочке развивается атрофия мышечных структур, поэтому она истончается. Нередко отмечается чередование участков стенки с гипертрофией и атрофией мышечных элементов [5,21]. Кроме того, иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования показали, что наблюдается не просто уменьшение мышечных структур в стенке, но и смена сократительной роли мышечных клеток на синтетическую, пролиферативную и фагоцитарную [5,33,36], о чем свидетельствует выявление в них вакуолизации цитоплазмы и умеренного количества митохондрии [33]. Выявленные изменения подтверждают, что в венозной стенке происходит не только структурная, но и функциональная перестройка гладкомышечных клеток. Такие функциональные изменения лежат в основе ремоделирования стенки вены [34,36].

Одновременно в средней оболочке выявляются изменения содержания эластических и коллагеновых волокон [30,32,33,35,37-39]. Их количество увеличивается. В более поздние стадии отмечается деструкция эластических волокон, эластолиз. Нередко выявляются только фрагменты эластических волокон [33,40]. Аналогичные изменения эластических волокон отмечаются и в адвентициальной оболочке [35,38]. Уменьшение синтеза эластина и деструкция эластических волокон так же вносят свой существенный вклад в ухудшение упруго-эластичных свойств венозной стенки [17,35,38].

Важным фактором патогенеза варикозной трансформации поверхностных вен при ВБНК является дисрегуляция синтеза коллагена [18,40,41]. В многочисленных
исследованиях установлены многогранные изменения содержания в венозной стенке коллагенов разных типов. Наибольшее внимание исследователей привлекло в первую очередь изучение содержания интерстициальных коллагенов I и III типов, которые формируют крупные фибриллы в стенке вен. Общие изменения коллагеновых волокон в стенке варикозно трансформированных вен описаны в ряде работ. Выявленные нарушения можно охарактеризовать как дезорганизацию коллагеновых волокон [34,40]. Их количество увеличивается [41,42], но при этом они теряют свою нормальную структуру, могут, как утолщаться и становиться грубыми, так и утончаться [33], нередко приобретают уродливые формы [43].

Большинство авторов отмечают изменение соотношения содержания двух типов коллагена в сторону увеличения в стенке коллагена I типа и уменьшение коллагена III типа [18,38,40,44]. Дисрегуляция синтеза коллагена ухудшает упруго-эластические свойства стенки вены, что создает условия для ее варикозной трансформации.

В целом развивающиеся патологические нарушения в поверхностных венах при ВБНК можно охарактеризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение эластических волокон и увеличение содержания коллагеновых волокон, что является причиной изменения упруго-эластичных свойств венозной стенки и варикозной трансформации поверхностных вен. Несмотря на более сложную структурнофункциональную
организацию, клапаны являются видоизмененной частью венозной стенки, образованы одними и теми же волокнами и клетками, поэтому в них должны
происходить аналогичные патоморфологические изменения. Наиболее вероятно, структурная перестройка в клапанах происходит синхронно с изменениями в стенке. Следует отметить, что не выявлено корреляции между характером развивающихся патоморфологических изменений в стенке вен и клинической тяжестью заболевания, а также степенью рефлюкса в проксимальном отделе большой подкожной вены [45].

Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму “лейкоцитарной агрессии”. Под воздействием венозной гипертензии и стаза происходит экстравазация макромолекул (фибриногена и α2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани [5]. Продукты их деградации обладают мощным хемотаксическим действием и служат сигналом для привлечения и активации лейкоцитов [21]. На эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла повышается при этом экспрессия молекул клеточной адгезии IСАМ-1, которая используется макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками для диапедеза через неповрежденный эндотелий капилляров и посткапиллярных венул в интерстиций [5,19,42].
 
Активированные лейкоциты, попадая в окружающие ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани посредством секреции
трансформирующего фактора роста-β1 (ТGF-β1) [46,47]. У пациентов с ХЗВ выявляется патологически высокий уровень ТGF-β1, увеличивающийся пропорционально тяжести заболевания. ТGF-βсвязывается с фибробластами дермы и белками внеклеточного матрикса, способствуя пролиферации фибробластов и провоцируя развитие фиброза.

Важным является факт снижения пролиферативного ответа фибробластов на стимуляцию ТGF-βпо мере нарастания тяжести заболевания. У больных с венозной трофической язвой фибробласты приобретают морфологические характеристики, характерные для стареющих клеток. Ареактивность фибробластов венозной язвы связана с 4- кратным уменьшением количества рецепторов к ТGF-βII типа. Это приводит к нарушению фосфорилирования белков SМАD 2 и 3 типов и р42/44 митоген-активируемых протеинкиназ, и снижению синтеза коллагена и фибронектина фибробластами венозной язвы, в сравнении с клетками неповрежденной кожи [48]. Скорость роста фибробластов венозной язвы значительно снижается в том числе и при стимуляции фактором роста фибробластов (bFGF), эндотелиальным фактором роста (ЕGF) и интерлейкином 1 (IL-1) [49].

Пролиферирующие фибробласты активно синтезируют матриксные металлопротеиназы (ММР), которые начинают преобладать над тканевыми ингибиторами
металлопротеиназ (ТIМР) [5,26,27]. Синтез ММР также провоцируется активацией протеаз в межклеточном матриксе, секрецией цитокинов и факторов роста, нарушением межклеточных контактов. Их роль в патологическом процессе до конца не ясна. Имеются сообщения о повышении содержания в коже ММР-1, ММР-2 и ТIМР-1 при липодерматосклерозе. Непосредственно вокруг трофической язвы в ряде исследований обнаруживали ММР-9, а в самих незаживающих венозных трофических язвах - ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора ТIМР-1. Одна из функций ММР при ХЗВ заключается в разрушении внеклеточного матрикса, образовании венозных язв, а также в препятствии их заживлению.

ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной структуры мягких тканей происходит увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. При микроскопическом исследовании наблюдается инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты. На этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF-А [50,51]. Он стимулирует экспрессию
эндотелиоцитами адгезионных молекул IСАМ-1, VСАМ-1 и Е-селектина, которые опосредуют связывание лейкоцитов с эндотелием и способствуют их проникновению в ткань [50]. Помимо индукции синтеза адгезионных молекул, VЕGF-А является мощным митогеном для эндотелиальных клеток, увеличивает проницаемость сосудов и регулирует экспрессию ММР и ТIМР [52]. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3-4 классов достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей.
 
Изменения на уровне макроциркуляции, характерные для ХЗВ, реализуются через венозную обструкцию, обусловленную нарушением венозного оттока, либо через несостоятельность венозных клапанов, являющихся причиной рефлюкса [53]. Проявлением становится динамическая венозная «гипертензия», которая по сути представляет собой невозможность полноценного снижения венозного давления в результате активизации мышечной помпы [54]. Прямые измерения давления в дорзальной вене стопы, а также результаты плетизмографии демонстрируют, что после активных сокращений мышц голени в момент их расслабления венозное давление оказывается более высоким, чем у здоровых индивидуумов, а время, за которое венозное давление возвращается к исходным значениям, значительно сокращается [53,54].

Эпидемиология


1.3. Эпидемиология заболевания или состояния ( группы заболеваний или состояний)
В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространенность варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60% [55,56], что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения.

Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят
беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [56-60]. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола [55,61]. О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ [55,58,62]. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большинстве случаев высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе женщин [58,63-66]. Наследственность, по-видимому, достаточно обоснованно признают фактором риска ХЗВ [58,67,68].

Одним из наиболее масштабных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием классификации СЕАР для описания случаев ХЗВ стала программа Vein Consult, включившая 91545 человек из 20 стран мира [55]. ХЗВ были найдены у 83,6% включенных в исследование. Среди пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%). Средний возраст обследованных с ХЗВ составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим: COS - 19,7%, С1 - 21,7%, С2 - 17,9%, СЗ -14,7%, С4 - 7,5%, С5 - 1,4%, С6 - 0,7%.

В Российской Федерации частота ХЗВ была изучена в нескольких исследованиях [69-71]. Только в одном из них, носившем поперечный характер, распространенность венозной патологии была изучена в общей популяции. В 2015 г. при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе России симптомы ХЗВ были выявлены у 69,3% из 703 обследованных в возрасте старше 18 лет [58]. Распределение по клиническим классам было следующим: COS - 4,7%, С1 - 34,3%, С2 - 21,3%, СЗ - 4,5%, С4 - 2,6%, С5 - 1,0%, С6 - 0,1%. Из нозологических вариантов у 34,1% жителей нашли телеангиэктазии и ретикулярные вены, у 29,0% - варикозную болезнь, в 1,4% случаях была диагностирована посттромботическая болезнь. ХВН была диагностирована у 8,2%. Анализ факторов риска развития ХЗВ и варикозной болезни показал, что для развития ХЗВ имеют значение наследственность, возраст, женский пол, число беременностей и менопауза. Для варикозной болезни факторами риска оказались возраст, наследственность, менопауза.

Высокая распространенность ХЗВ в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость использования технологий лечения, которые могут быть использованы максимально широко, не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина при неосложненном течении варикозной болезни (клинический класс по классификации СЕАР С2) определяется наличием контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм. Наличие варикозного расширения вен может сопровождаться субъективными симптомами (боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен, ощущение пульсации, ощущение стеснения (сдавления), тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека, судороги, кожный зуд, «беспокойство» в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения). При осложненных формах варикозной болезни (хроническая венозная недостаточность - клинические классы СЗ - С6 по классификации СЕАР) кроме варикозно измененных вен могут появиться: отек голеней, изменение цвета и структуры кожи - гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема (преимущественно в проекции варикозно измененных вен), трофические язвы.

Диагностика


2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
2.1. Общие положения по диагностике
 
  • Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным у пациентов с ХЗВ [78].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию).
 
  • Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В результате осмотра, оценки жалоб, анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой. Однако при подозрении на вторичность варикозного расширения вен ввиду вероятной патологии глубокой венозной системы или вен малого таза, рекомендовано назначить плановое прохождение обследования.
 
  • Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения у пациентов с ХЗВ [73-75].
УДД 5 УУР С
 
2.2. Критерии установления диагноза (состояния)
Критерием для установления диагноза варикозного расширения вен нижних конечностей является наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм.
 
У пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой при наличии сомнений при осмотре следует провести ультразвуковое исследование. Не извитые и не имеющие узловатых локальных расширений видимые подкожные вены, иногда контурирующиеся у людей с тонкой кожей и невыраженной клетчаткой, следует считать здоровыми.

2.3. Жалобы и анамнез
 
  • Рекомендуется относить к симптомам, ассоциированным с ХЗВ, следующие [79]:
- Боль: ноющая, тупая
- Ощущение пульсации, пульсирующей боли
- Ощущение стеснения, сдавления
- Тяжесть
- Быстрая утомляемость ног
- Ощущение отека
- Судороги
- Кожный зуд
- «Беспокойство» в ногах» (синдром беспокойных ног)
- Ощущение покалывания
- Ощущение жара или жжения

УДД 5 УУР С
Комментарий. Указанные симптомы не являются патогномоничными. Для ряда указанных симптомов исследованы показатели чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия ((ОП - отношение правдоподобия, вероятность того, что симптом выявится у больного с заболеванием, по отношению к тому, что он выявится у здорового). Следует учитывать, что эти данные получены в исследовании с существенными методологическими ограничениями и не по всем представленным симптомам [80]. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов представлены в таблице 3

Таблица 3. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов  [80]



  • Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности [73-75]:
— Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное статическое положение «стоя» или «сидя») или к
концу дня;
— Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
— Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
— У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.

УДД 5 УУР С
Комментарий. Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [81]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности [79,82]. Также необходимо учитывать, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе при сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызвана затруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняя полая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мей-Тернера [83,84].Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширением поверхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать о перенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен. Также необходимо собирать гинекологический и лекарственный анамнез (в т.ч. прием гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ [78].

2.4. Физикальное обследование
 
  • Рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Объективными признаками ХЗВ являются:
- телеангиэктазы (телангиэктазы, ТАЭ);
- ретикулярные вены (РВ);
- варикозное расширение (трансформация) подкожных вен;
- отек;
- трофические расстройства.

Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление ТАЭ, РВ и варикозной трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений.
 
  • Рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ С2 наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи, в том числе язвенные поражения, могут быть вызваны различными причинами, поэтому их наличие требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.
 
  • Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб на варикозное расширение вен в этих зонах [73,74].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены (НПВ), несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета» (nutcracker syndrome, сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой), и признаком рака почки.
 
  • Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов у пациентов с ХЗВ для исключения сопутствующей патологии [73,74].
УДД 5 УУР С
Комментарий. При выявлении слабой пульсовой волны рекомендовано провести дообследование
 
  • Не рекомендуется проводить функциональные пробы (такие как Тренделенбурга) для диагностики и планирования лечения ХЗВ [84,85].
УДД 2 УУР А
Комментарий. Традиционные клинические, в том числе турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие, сегодня представляют только исторический интерес и не должны применяться при диагностике и планировании лечения.

2.5. Лабораторные диагностические исследования
 
  • Не рекомендуется лабораторная диагностика в связи с наличием у пациента ХЗВ [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики сопутствующей патологии могут быть назначены на усмотрение лечащего врача в зависимости от характера планируемого лечения и анестезиологического пособия.

2.6. Инструментальные диагностические исследования
 
2.6.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
 
  • Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания
исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении. Результаты ультразвукового сканирования носят вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Определение тактики лечения проводят ориентируясь, прежде всего, на данные клинического обследования.
 
  • Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей [73-75,86,87].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Дуллексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять
направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том чисче о клапанной недостаточности и венозной обструкции [88-92]. Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить любой специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования
 
  • Рекомендуется при выполнении ультразвукового ангиосканирования проводить исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей у пациентов с ХЗВ [73-75].
УДД 5 УУР С
 
  • При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их размеры (диаметры), сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами [93-100]. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с) [86].
 
  • Рекомендуется проводить исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен в положении пациента стоя [86,101].
УДД 3 УУР С
Комментарий. Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты [95]. При
необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.
 
  • Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены.
 
  • Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб [73- 75].
УДД 5 УУР С
 
  • Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики вен нижних конечностей [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.
 
  • Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен [73-75][101].
УДД З УУР С

  • Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного расширения подкожных вен [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий.
Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазиваного лечения.

  • Рекомендуется у пациента с ХЗВ считать гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если он является непосредственной и единственной точкой выхода рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий.
Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследований противоречивы. Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм [86,101]. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что вмешательство на перфорантных венах осуществляется выборочно, особенно при наличии патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том случае, если она является непосредственной и единственной точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.

  • Рекомендуется определить и указать в заключении [73-75]:
— источник рефлюкса по несостоятельной БПВ, малой подкожной вене (МПВ) или ПДПВ (передней добавочной большой подкожной вене) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.);

— диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени;

— протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от ... и до ...);

— вариант строения несостоятельной БПВ

— диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафенопоплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени;

— протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от ... и до ...);

— наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.

УДД 5 УУР С
Комментарий.
У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).

  • Рекомендуется графическое отображение результатов дуплексного сканирования [73-75].
УДД 5 УУР С

2.6.2. Дополнительные инструментальные методы диагностики.

  • Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТ-венография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен, наличие ангиодисплазии или подозрении на сочетание первичного варикозного расширения вен конечности и окклюзии подвздошного венозного сегмента [73-75].
УДД 5 УУР С

  • Ультразвуковая допплерография не рекомендуется в качестве самостоятельного метода диагностики у пациентов с ХЗВ [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий. При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови. В то же время, допплерография не дает никакой информации об анатомии венозного русла, что не позволяет рекомендовать ее в качестве самостоятельного метода исследования у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство [102,103].

  • Не рекомендуется использование плетизмографии у пациентов с ХЗВ вне рамок научных исследований [73-75].
УДД 5 УУР С

2.7. Иные диагностические исследования


  • Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу УСЗЗ [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий.
Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе, как VCSS (Venous Clinical Severity Score) [104,105]. В шкале используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в зависимости от их выраженности (Приложение Г1, «VCSS - шкала оценки тяжести ХЗВ»). Сумма баллов отражает тяжесть патологии - чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

  • Рекомендуется использовать для оценки качества жизни пациентов с ХЗВ специализированные опросники (общие и веноспецифические) [73-75].
УДД 5 УУР С
Комментарий.
В настоящее время для русскоязычных пациентов валидирован веноспецифический опросник качества жизни CIVIQ (Приложение ГЗ. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием вен) и общий опросник качества жизни SF36 (Приложение Г4. Опросник SF36 для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием) [106,107]. Оценка качества жизни по опроснику SF36 требует применения специальной методики расчетов, простой подсчет баллов не допустим.

Лечение


3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание. медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
 
3.1. Компрессионное лечение
Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Цели компрессионной терапии:
- Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
- Профилактика развития и уменьшение выраженности отеков;
- Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
- Ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;
- Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
- Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Противопоказания к компрессионной терапии [108]:
- Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ <0.6, или давлением на лодыжке < 60 мм.рт.ст., или давлением на большом пальце <30 мм.рт.ст., или транскутанным напряжением кислорода <20 мм.рт.ст.
- Предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов
- Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV)
- Сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга
- Подтвержденная аллергия на материал
Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [109,110]. Устройства для надевания значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно надевать компрессионные чулки [111].
 
  • Не рекомендуется как предпочтительный какой-либо определенный тип компрессионных изделий для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ [112,113].
УДД 3 УУР В
Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [114].
 
  • Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов [112,113].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований, сегодня накоплено большое количество
нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженности венозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с ХЗВ, использующих компрессионное лечение [115-119], при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм.рт.ст.
 
  • Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ для устранения отеков [120,121].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Использование МЭКИ даже низкого давления (10-20 мм.рт.ст.) способно уменьшить симптомы ХЗВ и отеки. Уровень давления должен быть адаптирован к тяжести заболевания и ограничен самым низким давлением, приводящим к облегчению симптомов и отеков. Это также улучшит комплаентность пациента. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.
 
  • Рекомендуется использование эластичной компрессии для предотвращения отеков у пациентов с ХЗВ и здоровых людей, подверженных риску отека ног (во время длительных перелетов, профессиональный отек ног) [120,121].
УДД 5 УУР С
 
  • Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ С4 для уменьшения кожных изменений [121].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2-го или 3-го класса или бандажей из коротко(не)растяжимых бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ не проводились.
 
  • Рекомендуется использование эластичной компрессии у пациентов с ХЗВ С5 для уменьшения липодерматосклероза и профилактики рецидива трофических язв [121].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Применение МЭКИ до колена уменьшает площадь липодерматосклероза у пациентов с зажившими венозными язвами. У пациентов, применявших компрессионные гольфы, площадь липодерматосклероза достоверно уменьшилась по сравнению с контрольной группой через 6 и 12 месяцев [121]
 
  • Рекомендуется временное использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или как самостоятельный метод лечения у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется [112,113].
УДД 3 УУР В
 
  • Не рекомендуются компрессионные изделия в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения у пациентов с ХЗВ [112].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Систематический обзор литературы показал, что сегодня нет убедительных доказательств замедления прогрессирования варикозного расширения вен нижних конечностей в результате проведения компрессионной терапии [112]. Однако результаты этих исследований могут быть недостоверны ввиду низкой комплаентности пациентов.
 
  • Эластичная компрессия не менее одной недели рекомендована после открытого хирургического лечения варикозных вен для уменьшения послеоперационных осложнений [112,113].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Метаанализ литературы показал, что компрессионная терапия после открытого хирургического лечения варикозного расширения вен снижает послеоперационный болевой синдром, количество осложнений и ускоряет возврат к труду. При этом результаты компрессии в течение одной недели были сопоставимы с более длительной продолжительностью ее применения (3-6 недель) [122,123]. Улучшить результаты хирургического лечения могут как эластичные чулки, так и бинты [124,125].
 
  • Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) у пациентов, которые перенесли эндовенозные термические вмешательства на подкожных венах для уменьшения послеоперационного болевого синдрома [112,113,126-128]
УДД 2 УУР В
Комментарий. Литературные данные свидетельствуют о том, что применение компрессионного трикотажа с давлением 35 мм.рт.ст. после ЭВЛО в течение одной недели способствовало уменьшению болевого синдрома, а также улучшению качества жизни оперированных пациентов, по сравнению с двухдневной компрессией [126]. Применение компрессионных трикотажа с давлением 23-32 мм.рт.ст. после РЧО в течение 4 часов снижало количество осложнений и объем оперированной конечности [127]. Ношение компрессионных чулок после ЭВЛО продемонстрировало снижение интенсивности болей в течение 7 дней после вмешатечьства [128]. В то же время интерпретировать результаты этих исследований стоит с осторожностью. Длительность и степень компрессии после эндовенозных термических вмешательств требует дальнейшего изучения и в настоящий момент может определяться предпочтениями врача.
 
  • Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж или эластичное бинтование после пенной склеротерапии вен [112,113].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Согласно различным исследованиям, отмечается положительное влияние компрессионной терапии после склеротерапии в отношении снижения пигментации и лучшем косметическом эффекте [112,113].. Тем не менее, остается открытым вопрос в отношении продолжительности и степени компрессионной терапии. Так, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [129]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.
 
  • Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных [130,131]
УДД 2 УУР В
Комментарий. В проспективном рандомизированном исследовании не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные трикотаж с давлением 18-32 мм.ртхт. во время беременности [131]. В то же время, было отмечено статистически значимое снижение частоты развития патологического рефлюкса по большим подкожным венам, а также улучшение венозной симптоматики. Необходимы дальнейшие исследования применения эластической компрессии у беременных женщин.
 
  • Рекомендуется рассмотреть применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10 - 30 мм.рт.ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность перелета свыше 5 часов) [132].
УДД 1 УУР А

3.2. Фармакотерапия

3.2.1. Общие положения

3.2.1.1. Препараты для медикаментозной терапии при ХЗВ
В систематических обзорах и клинических исследованиях по фармакотерапии ХЗВ изучен широкий круг лекарственных средств, часть из которых не зарегистрирована в Российской Федерации (РФ). В настоящих рекомендациях рассматриваются только препараты, имеющие регистрацию в РФ и представленные в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) [133].

В фармакотерапии ХЗВ применяются препараты, относящиеся к различным группам АТХ. Объединяет эти препараты доказанная эффективность в достижении целей фармакотерапии (см. пункт 3.2.1.2 «Цели фармакотерапии при ХЗВ»). В таблице 4 приведено соответствие принятых в научных публикациях непатентованных наименований препаратов (групп препаратов) для терапии ХЗВ международным непатентованным наименованиям и группам по анатомо-терапевтической химической классификации (АТХ). Для удобства эти препараты в целом далее по тексту именуются как флеботропные лекарственные средства (ФЛС).

Таблица 4. Соответствие принятых в научных публикациях наименований препаратов (групп препаратов) международным непатентованным наименованиям и
группам по анатомо-терапевтической химической классификации (АТХ).





аАТХ - анатомо-терапевтическая химическая классификация

bК препаратам с МНН «Гесперидин+Диосмин», входящим в группу АТХ «С05СА53 Диосмин, в комбинации с другими препаратами», могут относиться препараты как с микронизированным, так и с немикронизированным диосмином.

3.2.1.2. Цели фармакотерапии при ХЗВ:
- Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
- Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
- Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
- Ускорение заживления трофических язв;
- Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
- Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

3.2.1.3. Безопасность флеботропных лекарственных средств (ФЛС)
 
  • Пероральные флеботропные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ [134].
УДД 1 УУР А
Комментарий. Имеющиеся данные позволяют судить о безопасности веноактивных препаратов только в короткие сроки наблюдения. Безопасность в средние и отдаленные сроки наблюдения на основании имеющихся данных оценена быть не может [134]. Флеботропные препараты повышают риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо. Доказательства умеренного качества свидетельствуют, что группа флеботропных средств повышает риск развития нетяжелых неблагоприятных эффектов в сравнении с плацебо (ОР 1,21 95%ДИ 1,05-1,41). Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства [134]. Неблагоприятные явления чаще ассоциированы с приемом рутозидов (АТХ: рутозид в комбинации с другими препаратами) и добезилата кальция. Некоторые побочные эффекты могут выпадать из анализа данных в систематических обзорах ввиду короткого периода наблюдения и малого количества пациентов во включаемых исследованиях. В частности, в одном исследовании случай-контроль потенциальный риск развития агранулоцитоза, ассоциированный с приемом добезилата кальция, оценен 39.55 (95% ДИ, 17.96-77.49) при частоте в 1,21 случай на 10 000 пациенто-лет [135]. В другом исследовании ОР риск агранулоцитоза при присме добезшата кальция составил 77,84 (95%ДИ, 4,50 -1346,2) [136]. В систематическом обзоре с метаанализом данных применения сулодексида при ХЗВ риск нежелательных явлений (НЯ) не отличался между сулодексидом и плацебо (ОР 1,31, 95% ДИ 0,74-2,32; 270 участников). Общий риск НЯ при приеме сулодексида был низким: 3% (95% ДИ 1-4% ) по оценке 3656 участников.

3.2.2. Эффективность пероральных Флеботропных средств в отношении симптомов ХЗВ
Не следует экстраполировать эффективность одного препарата, продемонстрированную в РКИ, на другие препараты такого же состава или схожие,
поскольку формальные регистрационные документы, получаемые производителями дженериковых или сходных средств, не основаны на данных исследований о клинической эффективности этих препаратов. При отсутствии результатов РКИ об эффективности того или иного препарата следует тщательно анализировать результаты исследований с меньшим уровнем доказательности, придерживаясь того же принципа недопустимости экстраполяции.

З.2.2.1. Устранение или ослабление симптомов ХЗВ
 
  • Для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов: гесперидин+диосмин, диосмин, кальция добезилат, МОФФ, рутозиды, сулодексид, экстракт листьев красного винограда, экстракт семян конского каштана [134].
УДД 1 УУР А
Комментарий 1. По данным Кохрейновского систематического обзора от 2020 года ФЛС обладают ограниченной активностью в отношении некоторых венозных симптомов и венозного отека [134]. В данном обзоре эффективность ФЛС оценена в отношении только 7 симптомов (боль, судороги, синдром беспокойных ног, зуд, тяжесть, ощущение отека, парестезии (ощущение покалывания, ощущение жжения), препараты, содержащие диосмин (гесперидин+диосмин, диосмин, МОФФ) не разделены по составу и структурным формам и описаны в группе препаратов, содержащих диосмина/гидросмина. Данные этого обзора по эффективности препаратов, содержащих диосмин (включая МОФФ) в отношении парестезий и ощущения жара/жжения (эффективность не установлена) не
согласуются с данными более раннего систематического обзора РКИ по эффективности в отношении указанных симптомов МОФФ (эффективность установлена)[137].
Комментарий 2. Очищенная микронизипрованная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) (МОФФ). По данным
систематического обзора плацебо-контролируемых РКИ с двойным ослеплением 2018 г., а также систематического обзора 2017 г. по применению МОФФ у пациентов с ХЗВ, показана эффективность данного препарата в отношении: боли в ногах, тяжести, ощущения отека, судорог, парестезий и функционального дискомфорта [137,138]. В проспективном международном многоцентровом несравнительном исследовании RELIEF показана эффективность МОФФ в отношении боли, ощущении отека, судорог, а так же в улучшении качества жизни по веноспецифическому опроснику CIVIQ [139].
Комментарий 3. Эффективность сулодексида в отношении венозных симптомов обобщена в систематическом обзоре с метаанализом данных сравнительных и
несравнительных исследований [140]. Установлена эффективность сулодексида в уменьшении боли, судорог, чувства тяжести, отеков. В проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO показана эффективность сулодексида в отношении 11 венозных симптомов [141-143].
Комментарий 4. Систематический обзор с метаанализом исследований по применению стандартизованного экстракта листьев красного винограда (AS 195) показал эффективность последнего в уменьшении ряда венозных симптомов: тяжесть, утомляемость, парестезии и боли [144].
Комментарий 5. В Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом показана эффективность экстракта семян конского каштана в отношении венозной боли и зуда [145].

Сводные данные по эффективности ФЛС в отношении различных симптомов представлены в таблице 5.

Таблица 5. Сводная таблица возможной эффективности различных ФЛС по отдельным симптомам



Примечания:
УДД 1 УУР А - исследования высокого или умеренного методологического качества (например, систематический обзор с метаанализом РКИ), выводы согласованы [137];
УДД 1 УУР В - систематический обзор с метаанализом, но не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество (например, систематический обзор с метаанализом исследований различного дизайна, в том числе без группы контроля), или выводы не согласованы [134,140];
УДД 4 УУР С - несравнительные исследования [141-143].
 
  • Не рекомендуется применение ФЛС у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ без венозной недостаточности [74,75,134]
УДД 1 УУР А
Комментарий. При наличии ХВН применение ФЛС может быть направлено не на устранение симптомов, а на проявления ХВН (венозный отек, липодерматосклероз, венозная язва).

З.2.2.2. Лечение венозных отеков
 
  • Для фармакологического уменьшения венозных отеков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов на основе диосмина, рутозидов (АТХ: рутозид в комбинации с другими препаратами), сулодексида и экстракта листьев красного винограда (БАД) [134].
УДД 1 УУР А
Комментарий 1. Эффективность ФЛС в отношении венозного отека в Кохрейновском обзоре 2020 года исследована по трем показателям: отек (дихотомическая переменная), окружность щиколотки, объем голени [134]. Непротиворечивые по трем указанным параметрам данные получены только в отношении препаратов на основе диосмина. По добезилату кальция и рутозидам (АТХ: рутозид в комбинации с другими препаратами) данные противоречивы. Эффективность экстракта листьев красного винограда (БАД) в данном обзоре не изучалась.

Комментарий 2. Эффективность в отношении венозных отеков МОФФ, диосмина и рутозидов (АТХ: рутозид в комбинации с другими препаратами) была показана в систематическом обзоре с метаанализом от 2012 г. [146]. Для МОФФ дополнительные данные об эффективности в отношении венозного отека получены в проспективном международном многоцентровом несравнительном исследовании RELIEF (оценка проводилась по длине окружности щиколотки) [139]. Эффективность в отношении отека экстракта семян конского каштана показана в Кохрейновском систематическом обзоре с метаанализом 2012 г. (оценка по уменьшению объема голени, длины окружности голени и щиколотки) [145]. Эффективность в отношении отека сулодексида показана в систематическом обзоре с метаанализом 2020 года [140], а также в проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO [141-143].
Эффективность в отношении отека стандартизованного экстракта листьев красного винограда (AS 195) (БАД) показана в систематическом обзоре с метаанализом 2020 г. (оценка по уменьшению объема голени, длины окружности голени и щиколотки) [144].

3.2.2.3. Ускорение заживления венозной трофической язвы и уменьшение выраженности трофических расстройств
Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение МОФФ (АТХ: очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин) или #сулодексида (250-500 ЛЕ 2 раза в день) в дополнение к компрессионной терапии [147,148] [141-143].
УДД 4 УУР С
Комментарий. По данным метаанализа исследований применения МОФФ у пациентов с ХЗВ С6 по CEAP , через 6 месяцев терапии вероятность заживления язвы была на 32% выше у пациентов, получавших дополнительно МОФФ, чем у тех, кто получал только общепринятое лечение (снижение относительного риска СОР = 32%; 95%ДИ 3% - 70%> [147]. Эта разница становилась значимой уже через 2 месяца терапии (СОР = 44%; 95%ДИ 7%-94%). Применение МОФФ было ассоциировано с сокращением времени заживления язвы (16 недель против 21 недели; p=0,0034). В Кохрейновском систематическом обзоре 2016 года на основании метаанализа данных 4 РКП показано увеличение частоты заживления венозных язв при добавлении к местной терапии сулодексида OP 1,66; 95% ДИ 1,30 - 2.12) [148]. В Кохрейновском обзоре от 2020 г. проведен анализ публикаций по эффективности в лечении венозных язв кальция добезилата, диосмина, рутозидов. Подтверждения эффективности указанных препаратов не получено. Исследования по сулодексиду в указанный обзор не включались. В рекомендациях зарубежных профессиональных сообществ на протяжении ряда лет предлагается использовать МОФФ и сулодексид в лечении длительно незаживающих или больших венозных язв в дополнение к компрессионной терапии [75,149].
 
  • Для фармакологического уменьшения выраженности трофических нарушений у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов на основе диосмина (Гесперидин+Диосмин и Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин)), сулодексида [134].
УДД 1 УУР А
Комментарий. Эффективность препаратов, содержащих диосмин, в отношении выраженности трофических расстройств показана в Кохрейновском обзоре 2020 г, качество доказательств оценивается как «умеренное» [134]. Эти данные подтверждаются дополнительным анализом чувствительности с исключением
исследований с использованием компрессии. Систематический обзор с метаанализом по влиянию сулодексида на некоторые симптомы и проявления ХЗВ доказывает его эффективность в отношении нарушения окраски кожи в зоне трофических расстройств [140]. В проспективном многоцентровом несравнительном наблюдательном исследовании ALLEGRO показана эффективность сулодексида в отношении объективных проявлений ХВН (отек, индурация, гиперпигментация) [141-143].

З.2.2.4. Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после вмешательств на венах нижних конечностей
 
  • Рекомендуется периоперационное применение МОФФ с целью уменьшения кровоизлияний, послеоперационной боли и венозных симптомов у пациентов с ХЗВ [150].
УДД 3 УУР С
Комментарий. Вошедшие в обзор и метаанализ исследования относились к разным вмешательствам («открытая» хирургия варикозной болезни (перевязка и обнажение варикозных вен), эндовенозная термооблитерация (ЭВЛО и РЧО), склерооблитерация), имели значительные различия по дизайну, проводились без ослепления. В четырех из пяти исследований продемонстрирована эффективность по указанным признакам, в одном эффективность не показана. Во всех исследованиях использован МОФФ, в одном исследовании дополнительно использовался сулодексид. Результаты приведенных исследований требуют подтверждения в крупных и более методологически РКИ.
 
  • Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения #сулодексида (250-500 ЛЕ 2 раза в день) с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склерооблитерации телангиэктазов и ретикулярных вен (удалении телеангиоэктазий) [151] [141-143].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Целесообразность применения ФЛС с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склеротерапии вен малого калибра с косметической целью в значительной зависит от предпочтительных для пациента сроков начала и проведения склерооблитерации, стоимости перипроцедурального курса лекарственной терапии. Применение ФЛС не влияет на конечный результат склероблитерации вен малого калибра с косметической целью.
 
3.2.3. Применение флеботнопных лекарственных средств у беременных женщин и при лактации
 
  • Применение ФЛС во время беременности с целью ослабления веноспецифических симптомов рекомендуется только в случае информирования беременной об отсутствии высококачественных свидетельств эффективности и безопасности данных препаратов и при неэффективности нефармакологических средств устранения венозных симптомов [130].
УДД 2 УУР А
Комментарий 1. Эффективность различных воздействий с целью устранения веноспецифических симптомов и отеков, ассоциированных с наличием варикозно
измененных вен, у беременных изучена в Кохрейновском систематическом обзоре от 2015 г. По заключению авторов, на основании всего одного исследования получены доказательства умеренного качества об эффективности рутозидов в отношении симптомов ХЗВ [130]. Следует учитывать, что в систематических обзорах безопасность ФЛС может быть оценена только на коротких сроках наблюдения и на ограниченных по численности группах. Наиболее качественные данные по безопасности применения ФЛС во время беременности на сегодняшний день представлены в ретроспективном исследовании от Lacroix I. с соавт. [152]. Это исследование охватило применение большого числа препаратов, но наибольшую долю составили препараты с гесперидином и диосмином. Исследуемая группа составила 8998 беременных с назначением ФЛС, 1200 случаев - назначение ФЛС в период органогенеза, контрольная группа 27963 беременных без назначения ФЛС. Не выявлены неблагоприятные эффекты приема венотоников при беременности.

Комментарий 2. В инструкциях производителей различных ФЛС их применение во время беременности не рекомендуется, ограничивается либо допускается с формулировкой необходимости оценки ожидаемой пользы для матери и потенциального риска для плода. Вместе с тем такая оценка невозможна ввиду отсутствия качественной информации о рисках для плода и симптоматической направленности терапии. Перед назначение конкретного препарата следует уточнить возможность его применения во время беременности в актуальной инструкции к препарату, размещенной на сайте ГРЛС [133].
 
  • Не рекомендуется назначать ФЛС в период грудного вскармливания [77].
УДД 5 УУР С

3.2.4. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных средств
 
  • Рекомендуется назначать указанные производителем дозы флеботропных лекарственных препаратов и придерживаться рекомендуемой производителем продолжительности лечения [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелатечъных побочных реакций. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. Доза и режим назначения веноактивного препарата могут быть изменены после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента.
 
  • Рекомендуется рассмотреть целесообразность продленного (вплоть до ликвидации или уменьшения проявлений ХВН) назначения ФЛС пациентам с проявлениями хронической венозной недостаточности (класс СЗ — С6 по СЕАР) [153]
УДД 4 УУР С
 
  • Рекомендуется назначать флеботропные лекарственные средства в виде монотерапии, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций [77].
УДД 5 УУР С
 
3.2.5. Местные лекарственные формы в лечении ХЗВ
 
  • Местные формы, содержащие биофлавоноиды (АТХ: С05ВА53), рекомендуется использовать у пациентов с наличием ХЗВ с целью быстрого купирования веноспецифичных симптомов [134] [154].
УДД 1 УУР В
Комментарий 1. На сегодняшний день отсутствуют качественные плацебо-контролируемые РКИ по применению местных форм ФЛС. Авторы Кохрейновского
систематического обзора по эффективности и безопасности ФЛС от 2020 г. не нашли исследований с местными средствами, соответствующих критериям включения в анализ [134] Следует учитывать, что, возможно, терапевтический эффект местных лекарственных препаратов связан с испарением летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажем во время нанесения и втирания препарата.

Комментарий 2. На сегодняшний день нет данных для определения предпочтений по качественному и количественному составу местно применяемых препаратов.
 
  • Не рекомендуется местное применение ФЛС у пациентов с бессимптомным течением ХЗВ [134][154].
УДД 1 УУР В
Комментарий. На сегодняшний день целью местного применения ФЛС, является купирование вено-специфических симптомов. Поэтому, в отсутствие таких симптомов применение местных форм лекарственных средств, содержащих ФЛС, не рекомендуется.

3.3. Флебосклерозирующее лечение
Задачей склеротерапии является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии эквивалентен хирургическому лечению.

3.3.1. Показания к склеротерапии
 
  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозно измененных вен у пациентов с ХЗВ [155].
УДД 2 УУР А
Комментарий. При сравнении с плацебо внутривенные инъекции полидоканола позволяют эффективно устранять варикозные вены на нижних конечностях [155]. Между тем, у пациентов без стволового рефлюкса при устранении варикозного синдрома одни исследования демонстрируют преимущества склеротерапии перед открытым хирургическим вмешательством в отношении клинических исходов [156], в то время как другие показывают более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде после склеротерапии [157].
 
  • Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен, служащих источником рефлюкса, у пациентов с ХЗВ [158,159].
УДД 4 УУР С
 
  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения резидуальных варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ [160,161].
УДД 2 УУР В
 
  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения рецидива варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ [162-164].
УДД 4 УУР С
 
  • Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозных вен с рефлюксом из вен малого таза у пациентов с ХЗВ [165,166].
УДД 4 УУР С
Комментарий. При наличии варикозного расширения вен, имеющего источником рефлюкс из вен таза, проведение склеротерапии возможно как изолированно, так и в сочетании с устранением рефлюкса в яичниковых венах и в системе БПВ [165,166].
 
  • Выполнение склеротерапии рекомендуется пациентам с венозными ТЯ как при невозможности, нецелесообразности и при наличии противопоказаний к открытым и эндовазальным методам, в том числе у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, так и для ускорения заживления ТЯ при подготовке к хирургическому вмешательству [167-169] [77].
УДД 5 УУР С

3.3.2. Противопоказания к склеротерапии
 
  • Не рекомендуется использовать жидкую или пенную склеротерапию (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии, при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при длительном постельном режиме или иммобилизации [170].
УДД 5 УУР С
 
  • Не рекомендуется использовать пенную склеротерапию (абсолютное противопоказание) при наличии инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) [170].
УДД 5 УУР С
 
  • Не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, активный рак, подтвержденное состояние гиперкоагуляции), при остром тромбозе подкожных вен [170].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В указанных ситуациях применение склерооблитерации возможно в том случае, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

3.3.3. Методы склеротерапии
 
  • С целью проведения склеротерапии рекомендуется использовать препараты из группы веносклерозирующих препаратов (лауромакрогол-400 (АТХ: С05ВВ02, Полидоканол), натрия тетрадецилсульфат) у пациентов с ХЗВ [171].
УДД 1 УУР А
Комментарий. Натрия тетрадецилсульфат и лауромакрогол-400 (АТХ. С05ВВ02, Полидоканол), как в виде раствора, так и пены, обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [171]. В отдельных исследованиях была показана меньшая частота возникновения кожных реакций (в том числе, некрозов) на фоне использования полидоканола по сравнению с натрия тетрадецил сульфатом при устранении вен мелкого калибра [172,173].
 
  • Веносклерозирующие препараты для проведения склеротерапии рекомендуется использовать в виде раствора или пены у пациентов с ХЗВ [171].
УДД 1 УУР А
Комментарий. Проведенные мета-анализы не демонстрируют достоверных различий между склеротерапией варикозных вен с применением жидкой и пенной формы веносклерозирующих препаратов [171], однако, отдельные работы выявляют преимущества пенной над жидкой формой лауромакрогола-400 (АТХ: С05ВВ02, Полидоканол) при склеротерапии варикозно расширенных притоков [174] и ствола БПВ [175-177].
 
  • После выполнения склеротерапии рекомендуется использование медицинского компрессионного трикотажа или компрессионного бандажа у пациентов с ХЗВ [124,129,178].
УДД 2 УУР С
 
  • Рекомендуется использовать жидкую форму веносклерозирующих препаратов в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [170].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Рекомендуемые производителем концентрации и объемы препарата являются ориентировочными и могут изменяться в соответствии с клинической ситуацией и опытом клинициста [170].
 
  • Рекомендуется использовать ультразвуковое наведение во время пункции вены и в процессе введения веносклерозирующих препаратов (ЭХО-контролируемая склеротерапия) для проведения склеротерапии у пациентов с непальпируемыми и невизуализируемыми в горизонтальном положении пациента варикозными венами [170,179,180].
УДД 2 УУР А
Комментарий. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации варикозных вен введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля [170,180].
 
  • Пенную форму веносклерозирующих препаратов рекомендуется готовить по методике Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый кран путем смешивания раствора склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1 к 4 или 1 к 5 или смеси кислорода и углекислого газа в тех же соотношениях для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [181].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Использование нестерильного атмосферного воздуха не несет угрозы бактериальной контаминации пенной формы веносклерозирующих препаратов, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [182,183]. Одни исследования показали, что введение больших объемов пены (более 10 мл), приготовленной на основе смеси углекислого газа и кислорода, ассоциируется с меньшим числом осложнений [184,185], в то время как другие работы не продемонстрировали уменьшения частоты неврологических нарушений при использовании меньших объемов пены (до 10мл) [186,187].
 
  • При введении пенной формы веносклерозирующих препаратов рекомендуется использовать иглы размером не менее 25 G для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [170].
УДД 5 УУР С
Комментарий. При использовании иглы меньшего диаметра наблюдается разрушение микропузырьков пены при прохождении через ее просвет, что снижает активность склерозирующего агента [170,188].
 
  • Введение пенной формы веносклерозирующих препаратов рекомендуется осуществлять в течение минимально короткого срока от момента ее приготовления при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [170].
УДД 5 УУР С
 
  • В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы веносклерозирующего препарата [170].
УДД 5 УУР С
Комментарий. На сегодняшний день отсутствуют объективные свидетельства, позволяющие установить максимально допустимый и безопасный для однократного введения объем пенной формы веносклерозирующего препарата. В то же время, существуют данные, позволяющие связать объем вводимой пены с частотой возникновения серьезных неврологических нарушений [189]. Таким образом, объем 10 мл был принят международнъши и российскими экспертами в качестве максимального количества пенной формы склерозанта, обеспечивающего безопасное введение за один сеанс.

3.3.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии
 
  • Во избежание возникновения кожных некрозов рекомендуется избегать введения больших объемов веносклерозирующих препаратов под избыточным давлением при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [170].
УДД 5 УУР С
 
  • С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется применение компрессионного трикотажа при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [190-192].
УДД 3 УУР В
 
  • С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется рассмотреть возможность удаления сгустков крови из просвета вены [190-192]
УУД 2 УУР А
Комментарий. Предполагается, что удаление сгустков крови из склерозированной вены путем аспирации через толстую иглу или путем выдавливания через микропроколы в срок от 1 до 3 недель позволяет снизить выраженность гиперпигментации после склеротерапии. В то же время, только в одном исследовании этот вопрос был предметом изучения, при этом различия продемонстрированы не были, однако удаление сгустков приводило к более быстрому разрешению боли и воспаления, но только для сосудов диаметром 1-3 мм [190].
 
  • Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения #сулодексида (250- 500ЛЕ 2 раза в день) с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склерооблитерации телеангиэктазов и ретикулярных вен [151] [141- 143].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Целесообразность применения ФЛС с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склеротерапии вен малого калибра с косметической целью в значительной зависит от предпочтительных для пациента сроков начала и проведения склерооблитерации, стоимости перипроцедурального курса лекарственной терапии. Применение ФЛС не влияет на конечный результат склерооблитерации вен малого калибра с косметической целью.
 
  • Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наличия открытого овального окна (ЭХО-кардиография) перед выполнением пенной склеротерапии у пациентов с ХЗВ [170].
УДД 5 УУР С
Комментарий. До 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий [193]. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций, а также, отмечается отсутствие прямой связи между обнаружением пены в левых отделах сердца и сосудах головного мозга и частотой развития неврологических симптомов [194]. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов перед проведением склеротерапии считается нецелесообразным.
 
  • Пациентам с наличием анамнестических указаний на возникновение неврологических реакций при ранее выполненной склеротерапии рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, отдавать предпочтение склеротерапии жидкой формой веносклерозирующего препарата, избегать введения больших объемов веносклерозирующих препаратов, избегать активизации и натуживания сразу после выполнения инъекции [170].
УДД 5 УУР С
 
  • Не рекомендуется рутинное обследование пациентов на предмет наследственной тромбофилии перед выполнением пенной склеротерапии [170].
УДД 5 УУР С
 
  • Пациентам с высоким индивидуальным риском ВТЭО (наличие эпизодов ВТЭО в анамнезе, верифицированная наследственная тромбофилия) рекомендуется проводить склеротерапию лишь в том случае, если индивидуальная польза значительно превышает риск, проводить фармакопрофилактику в соответствии с актуальными рекомендациями, использовать эластичную компрессию, избегать введения больших объемов веносклерозирующего препарата, проводить максимально раннюю активизацию после выполнения инъекции [170].
УДД 5 УУР С

3.4. Хирургическое лечение
 
3.4.1. Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению варикозной болезни

Цели хирургического лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей:
- Устранение косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен;
- Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
- Профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;
- Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;
- Профилактика варикотромбофлебита;
- Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
- Профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз)
- Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
- Ускорение заживления и профилактика рецидива венозных трофических язв;
- Повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Задачами хирургического лечения являются:
- устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
- устранение варикозно измененных подкожных вены.

Вмешательство по поводу варикозного расширения вен может включать устранение патологического вертикального или горизонтального рефлюкса и устранение варикозно расширенных вен. Ни один из перечисленных элементов не является обязательным (например, возможно изолированное удаление варикозно расширенных вен или, напротив, изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен без вмешательства на притоках). Для решения схожих технических задач могут быть использованы различные технологии (например, для устранения патологического рефлюкса по БПВ может быть применено ее удаление, термооблитерация, склерооблитерация или облитерация с помощью НТНТ).

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев сочетает несколько методов, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование различных комбинаций методов должно быть обосновано особенностями и выраженностью патологических изменений в венозной системе.
 
  • Пациентам с варикозным расширением вен нижних конечностей (ХЗВ С2-С6) рекомендуется хирургическое лечение с целью устранения косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен; уменьшения выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ; профилактики прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен; профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен; профилактики варикотромбофлебита; профилактики развития и уменьшения выраженности венозных отеков; профилактики развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз), уменьшения проявлений липодерматосклероза; ускорения заживления и профилактики рецидива венозных трофических язв; улучшения качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН [195—197].
УДД 2 УУР В
Комментарий. Хирургическое лечение показало лучшие результаты в отношении регресса симптомов ХЗВ, косметического эффекта, удовлетворенности и качества жизни пациентов по сравнению с консервативным лечением [195-197].
 
  • Не рекомендуется хирургическое лечение при наличии рефлюкса по стволам БПВ, МПВ, ПДПВ, по перфорантным венам при отсутствии варикозной трансформации их притоков [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В редких случаях рефлюкс по указанным венам может признаваться клинически значимым и являться основанием для хирургического вмешательства в отсутствии варикозного изменения притоков (например, появление в бассейне несостоятельной вены других признаков ХЗВ: телеангиэктазов и/или РВ).
 
  • Рекомендуется у пациента с варикозной болезнью на обеих нижних конечностях проводить хирургическое лечение на одной или сразу на двух конечностях, в зависимости от баланса пользы и рисков, пожеланий пациента и наличия технических и организационных условий в лечебном учреждении [198,199]
УДД 3 УУР В
Комментарий. Проведение вмешательства сразу на двух конечностях не повышает риск развития осложнений и не усиливает существенно послеоперационный дискомфорт

3.4.2. Профилактика ВТЭО в хирургии вен
 
  • Рекомендуется оценка рисков развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа [75,200,201].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В систематическом обзоре публикаций по термооблитерации указано на отсутствие сообщений о фатальных осложнениях, а частота тяжелых ВТЭО не превышала 1% [202]. По данным крупного ретроспективного исследования частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и эндовенозных методов составляет 0,15-0,35 % в первые 30 дней, 0,26-0,50 % - в течение 90 дней и 0,46-0,58 % в течение одного года. Частота ВТЭО после склерооблитерации ниже, чем после открытой хирургии или термооблитерации в первые 30 дней, достоверных различий между методами по частоте ВТЭО на других сроках не найдено [203]. По результатам анализа базы данных MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) - добровольно пополняемой базы осложнений, связанных с применением медицинских устройств — после термооблитерации частота ТГВ составляет 1 случай на 2500 вмешательств, ТЭЛА — 1 на 10000, смерти от ВТЭО — 1 на 50000, зарегистрировано 7 случаев фатальной периоперационной ТЭЛА [204]. Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% [205], а в одном поперечном исследовании он составила 18,3% [206]. Вместе с тем эти данные не отражают клиническую значимость выявляемых осложнений и потребность в тромбопрофилактике. Следует учитывать, что ВТЭО может развиться отсроченно, описаны случаи ТЭЛА через 3 нед. после ЭВЛО [202].
 
  • Для оценки рисков развития ВТЭО рекомендуется использовать шкалу Каприни [75,200,201].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Шкала Каприни доступна в приложении Г (таблица Г 4 «Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля»). Следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен. Такая валидация необходима, так как имеющиеся литературные данные по частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей крайне неоднородны. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2-5%) [202,207—209] По результатам анализа базы данных Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 год рост ВТЭО сопровождал расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г, после чего он стабилизировался [204]. Согласно этому исследованию на протяжении последних 5 лет частота ВЭТО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации (РЧО) составляет 1 и 2 на 10000 процедур. Структура ВТЭО: ТГВ <1:2500, ТЭЛА <1:10000, летальный исход <1:50000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО безусловно показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [210-212].
 
  • Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с определенным риском на основании актуальных рекомендаций [213].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов (АТХ: В01, антитромботические средства) после термооблитерации не имеет однозначного
решения. В настоящее время не опубликовано ни одного рандомизированного клинического исследования, посвященного данной проблеме. Сторонники и противники применения профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, основываются на результатах отдельных работ. Так в качестве, основных факторов риска развития тромбозов глубоких вен после выполненной эндовенозной термооблитерации, приводят мужской пол, умеренный и высокий риск по шкале Каприни, а также диаметр большой подкожной вены более 7,5 мм. Противники назначения антикоагулянтов свою позицию обосновывают низкой частотой развития ТГВ после подобных вмешательств. Проводится изучение значимости и частоты развития термоиндуцированных тромбозов [210-212]. Наибольшей доказательной базой в отношении тромбопрофилактики после вмешательств по поводу варикозной болезни вен обладают фондапаринукс натрия и низкомолекулярные гепарины (АТХ: В01АВ, группа гепарина). Данные по применению ограничены. В ретроспективном исследовании ривароксабан** показал равную эффективность в сравнении с фондапаринуксом натрия в профилактике ВТЭО и ТИТ после термооблитерации [214]. Ввиду отсутствия валидных инструментов оценки риска ВТЭО в хирургическом лечении заболеваний вен, отнесение конкретного пациента к группе высокого риска развития ВТЭО является прерогативой лечащего врача.
 
  • Рекомендовано при выявлении ВТЭО действовать в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению ВТЭО [213].
УДД 5 УУР С

3.4.3. Устранение вертикального рефлюкса

З.4.З.1. Сравнение методов устранения вертикального рефлюкса
 
  • Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении с открытой хирургией [154].
УДД 5УУР С
Комментарий 2: В целом методы термооблитерации представляются более предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в
сравнении с открытым вмешательством (в связи с меньшей частотой осложнений и побочных эффектов) [73,74,149,215—217] и в сравнении с НТНТ [149].

Комментарий 2: Открытая операция оправдана, если нет возможности выполнить ЭВЛО или РЧО по организационным, финансовым или другим причинам. Открытая операция не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем, среднесрочном и отдаленном периоде. Возможно снижение травматичности открытого вмешательства за счет использования небольших разрезов и инвагинационного стриппинга. Такое вмешательство может выполняться амбулаторно под тумесцентной анестезией. Результаты такого вмешательства по риску развития гематом и кровоизлияний, уровню болевых ощущений и качеству жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен [169,218].
 
  • Для устранения патологического вертикального рефлюкса методы термооблитерации рекомендуются как предпочтительные в сравнении со склерооблитерацией и НТНТ [154]
УДД 5 УУР С
Комментарий. В Кохрейновском обзоре публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении БПВ. указывается, что ЭВЛО, РЧО и склерооблитерация какминимум не менее эффективны, чем стритинг [216]. В систематических обзорах показана меньшая эффективность методов склерооблитерации, данные по сравнению термооблитерации и открытых вмешательств хирургии противоречивы [219,220]. В Кохрейновском обзоре публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении МПВ показана большая эффективность ЭВЛО в сравнении с флебэктомией и склерооблитерацией [221]. Вопрос об устранении рефлюкса по МПВ дополнительно изучен в систематическом обзоре с метаанализом данных [222]. Несмотря на отсутствие убедитсчъных доказательств в отдельных РКИ, на уровне рекомендаций различных авторитетных профессиональных ассоциаций, методы термооблитерации признаются предпочтительными для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении со склерооблитерацией [75,149,154]. Методы НТНТ позволяют избежать негативных эффектов выполнения тумесцентной анестезии и температурного воздействия на ткани (болезненность, аллергические реакции на анестетик, повреждение паравазальных тканей), редких случаев технических проблем, связанных с повреждением рабочего инструмента, формирования термоиндуцированных тромбозов, при сохранении высокой эффективности в краткосрочном периоде. Отмечается высокая эффективность методов НТНТ в сравнении с термическими методами при снижении болей и кровоизлияний [223]. Сравнительная оценка эффективности и безопасности НТНТ пока затруднена ввиду ограниченного числа РКИ и отсутствия отдаленных результатов в сравнительных исследованиях [149,222,224-228].

З.4.З.2. Открытые вмешательства
 
  • Рекомендуется выполнять кроссэктомию или приустьевое лигирование БПВ паховым или надпаховым доступом у пациентов с ВБНК [74,75,154].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Оптимальным для кроссэктомии БПВ является доступ по паховой складке. БПВ должна быть лигирована пристеночно к бедренной вене. Необходимости в ушивании овального окна или подкожной клетчатки после кроссэктомии нет.
 
  • Не рекомендуется применение «заплат» из политетрафторэтилена для профилактики неоваскуляризации у пациентов с ВБНК [229,230].
УДД 2 УУР А
 
  • При открытой операции рекомендуется выполнять кроссэктомию и стриппинг БПВ, а не только кроссэктомию у пациентов с ВБНК [74,75,154].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В предыдущих исследованиях было показано, что комбинация кроссэктомии и удаления (стриппинга) ствола большой подкожной вены, значительно снижала риск повторных вмешательствах в сравнении с пациентами, у которых была выполнена только кроссэктомия [231,232], при этом разницы в визуальном прогрессировании варикозных вен получено не было.
 
  • Рекомендуется выполнение «короткого» стриппинга (удаление БПВ до верхней трети голени), а не «длинного» стриппинга (удаление БПВ до уровня лодыжки) у пациентов с ВБНК [74,75,154].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В подавляющем большинстве наблюдений (80—90%) рефлюкс по БПВ регистрируется от соустья только до верхней трети голени. Удаление БПВ на всем протяжении сопровождается достоверно более высокой частотой повреждений подкожных нервов[2ЪУ\, при этом частота рецидивов варикозного расширения вен не уменьшается. Остающийся сегмент вены в дальнейшем можно использовать для реконструктивных сосудистых операций. В случае необходимости устранения рефлюкса по БПВ на голени можно сочетать короткий стриппинг со склерооблитерацией сегмента БПВ на голени.
 
  • Рекомендуется для удаления БПВ и МПВ применять инвагинационные методы или криостриппинг у пациентов с ВБНК [74,75,154].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Инвагинационныеметоды (в том числе PIN-стриппинг) или криостриппинг менее травматичны, чем удаление вены по Бэбкоку [234-239].
 
  • Рекомендуется оценка и/или маркировка зоны СПС под ультразвуковым контролем перед оперативным вмешательством у пациентов с ВБНК [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Хирургические вмешательства на МПВ следует проводить в положении больного на животе. Строение терминального отдела МПВ очень вариабельно, поэтому нельзя проводить ее лигирование и удаление без предварительного ультразвукового обследования зоны СПС. Перед операцией следует уточнить локализацию соустья и особенность распространения рефлюкса с помощью ультразвукового сканирования.
 
  • Не рекомендуется целенаправленное выделение и перевязка ствола МПВ непосредственно ниже впадения в подколенную вену у пациентов с ВБНК [78].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Нет убедительных доказательств того, что перевязка МПВ зразу возле СПС лучше, чем ее перевязка на расстоянии 3-5 см от подколенной вены, непосредственно рядом с кожей [78]. Лигирование МПВ отступая 3-5 см. от СПС позволяет уменьшить размер разреза и снизить риск ассоциированных с глубоким доступом осложнений.
 
  • Не рекомендуется удаление МПВ ниже середины голени у пациентов с ВБНК [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Лигирование приустьевого отдела МПВ рекомендуется выполнять из поперечного доступа в подколенной ямке. Вену следует удалять только в тех пределах, в которых определено наличие рефлюкса. В нижней трети голени рефлюкс по МПВ встречается редко, кроме того, удаление вены в этой области увеличивает риск повреждения идущего в непосредственной близости к МПВ икроножного нерва.
 
  • Коррекция клапанов глубоких вен не рекомендована у пациентов с классом ХЗВ С2 [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Показания к коррекции клапанного аппарата глубоких вен в настоящее время находятся в стадии изучения. В значительной части наблюдений при варикозной болезни полноценное устранение патологических рефлюксов в поверхностных венах приводит к регрессу рефлюкса в глубоких венах. При этом большинство исследований по коррекции рефлюксов в глубоких венах при первичном варикозном расширении вен базируются на лечении пациентов с хронической венозной недостаточностью (С3 - С6 по СЕАР) [73].
 
  • Не рекомендуется проводить операции на глубоких венах одновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Выполнение оперативного вмешательства на глубоких венах показано только пациентам с классами С5-С6 и рефлюксом по глубоким венам 3-4 степени (до уровня коленного сустава и ниже) по классификации Kistner, а также при неэффективности всех ранее использованных методов как хирургического, так и консервативного лечения. Есть данные, о том, что коррекция гемодинамических расстройств в глубоких венах улучшает результаты хирургического лечения ВБНК. Так, в одном исследовании при медиане наблюдения в 6,2 года частота рецидива после флебэктомии составила 17,3%, а после флебэктомии в сочетании с вальвулопластикой - 7,7% [240]. При этом на конечностях с корригированной функцией клапанов глубоких вен не произошло, в т.ч., рецидива язв. Операции по коррекции клапанов глубоких вен не могут быть рекомендованы для широкой практики и должны выполняться в специализированных учреждениях со значительным опытом вмешательства на глубоких венах.
 
  • Рекомендуется относить к осложнениям открытых вмешательств у пациентов с ХЗВ повреждения нервов и магистральных сосудов, ВТЭО, инфекционные осложнения, лимфоррею [241-243].
УДД 1 УУР В
Комментарий 1. Приведенные ниже данные касаются кроссэктомии и стриппинга БПВ или МПВ и не относятся к минифлебэктомии. В обзоре 17 РКП (2624 вмешательства) установлено, что для комбинированной флебэктомии более характерны раневые осложнения, для термооблитерации — флебиты [244]. При удалении подкожных вен (как магистральных, так и их притоков) возможно повреждение нервов с формированием зон долгосрочной или стойкой парестезии. Данные о влиянии направления стриппинга БПВ на риск повреждения нерва противоречивы [233,241,242]. Удаление БПВ только до уровня коленного сустава снижает риск повреждения нервов, однако не устраняет его полностью, частота такого рода осложнения при применении короткого стриппинга остается на уровне 7% - 70%[233,241]. При этом, оставленный сегмент БПВ на голени, как показано в крупном долгосрочном продольном исследовании, в 4% случаев является причиной рецидива варикозного расширения вен [231]. Частота повреждения общего малоберцового нерва при кроссэктомии и стриппинге МПВ достигает 5-7%, а сурального -2-4% [245,246]. Риск повреждения бедренной вены или артерии крайне мал (0,0017-0,3%), однако это осложнение крайне опасно ввиду того, что не всегда распознается своевременно [243]. Систематический обзор 87 исследований выявил 87 случаев повреждения крупных сосудов. В пяти случаях описано удаление бедренной или подколенной вены, а в 17 случаях — удаление бедренной артерии [243].

Комментарий 2. В крупном ретроспективном исследовании, охватившем более 260000 инвазивных процедур частота ВТЭО после применения «открытой хирургии» и эндовенозных методов составляет 0,15-0,35 % на сроке 30 дней, 0,26-0,50 % на сроке 90 дней и 0,46-0,58 %> на сроке 1 год без статистически значимых различий между методами [203]. Вместе с тем, частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% и даже 18,3% [206].
 
  • Для снижения риска инфекционных осложнений рекомендуется антибиотикопрофилактика при открытом оперативном лечении пациентов с ХЗВ  [247] [248].
УДД 2 УУР А
Комментарий. Частота раневой инфекции при открытых операциях колеблется в диапазоне 1,5%>-16%> [247]. По данным РКИ, применение антибиотикопрофилактики при открытых операциях снижает частоту инфекционных раневых осложнений почти в 2 раза [248]. Соответственно, при проведении открытой операции рекомендуется применение антибиотикопрофилатики (за исключением изолированной минифлебэктомии либо дополняющей эндовенозные вмешательства). При этом следует ориентироваться на Федеральные клинические рекомендации "Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения" [249]. Помимо раневой инфекции, достаточно частым осложнением открытых операций является лимфоррея, частота достигает 7,3% [241]
 
  • Для купирования болей в послеоперационном периоде рекомендуется назначение НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ М01А)) per os [77].
УДД 5 УУР С
 
  • Не рекомендуется назначение фармакологических препаратов для устранения внутрикожных кровоизлияний [77].
УДД 5 УУР С
 
  • Рекомендуется применение НПВП (нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ М01А) и эластичной компрессии при воспалении подкожных вен после хирургического лечения [77].
УДД 5 УУР С

З.4.З.З. Эндовазальная термическая облитерация

В клинической практике в целях обозначения медицинских услуг в отношении эндовазальных термических методов воздействия на венозную стенку допускается
отождествление понятий коагуляция, облитерация и абляция. Таким образом, к обозначению методов термической облитерации можно отнести, в соответствии с Приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг", следующие названия: «лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей», «радиочастотная коагуляция вен нижних конечностей».

Методы термической облитерации вен основаны на эндовазальном тепловом повреждении венозной стенки, приводящем к окклюзивному фиброзу и трансформации вены в соединительно-тканный тяж, т.е. исчезновению вены, как морфологической и функционирующей структуры [250-253].
 
  • Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) рекомендуются для устранения стволового рефлюкса по БПВ, МПВ, межсафенной вене (вена Джиакомини), передней добавочной большой подкожной вене, перфорантным венам [75,149,154,216,221].
УДД 1 УУР В
Комментарий. Выполненные мета-анализы демонстрируют, что методы термооблитерации не уступают открытому хирургическому вмешательству по частоте возникновения клинического рецидива заболевания в раннем и отдаленном периоде (срок наблюдения до 5 лет), однако характеризуются меньшим риском развития неоангиогенеза, технических неудач, меньшим уровнем послеоперационной боли и более коротким периодом  реабилитации
 
  • Эндовазальная лазерная и радиочастотная облитерация рекомендуются для устранения рефлюкса по интрафасциальным фрагментам поверхностных вен при рецидиве варикозной болезни [245,251,252,254].
УДД 4 УУР С
 
  • Операции по поводу ХЗВ, в том числе с использованием технологий термической облитерации вен, рекомендуется выполнять в амбулаторных и/или стационарных учреждениях сердечно-сосудистыми хирургами и хирургами [256].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В настоящее время в России разрешены к применению радиочастотная и лазерная облитерация, которые проводятся в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому населению по профилю "хирургия" в амбулаторных условиях или условиях дневного стационара врачами-специалистами, имеющими специальность "сердечно-сосудистая хирургия"или "хирургия" вне зависимости от формы и стадии заболевания. Возможно выполнение эндовазальной термической облитерации в стационарных условиях в рамках оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению по профилям "хирургия", «сердечно-сосудистая хирургия».
 
  • При выборе между ЭВЛО и РЧО не рекомендуется какой-либо метод термооблитерации как предпочтительный у пациентов с ХЗВ [257,258].
УДД 4 УУР С
Комментарий. При сравнении с ЭВЛО и РЧО оба метода демонстрируют эквивалентную эффективность по частоте достижения стойкой окклюзии БПВ, однако, ЭВЛО характеризуется повышенным уровнем посчеоперационных болей и большей выраженностью внутрикожных кровоизлияний [169,259—265]. Следует учитывать, что актуальная доказатсчьная база включает результаты ранних клинических исследований с применением коротковолнового лазерного излучения, торцевых световодов, первой генерации катетеров радиочастотной абляции и не может быть в полной степени экстраполирована на современные методы эндовазалъной термической облитерации (длинноволновое лазерное излучение, гибкие световоды с коннектором и наконечником для медицинских лазерных аппаратов типов Radial  и 2ring, катетер ClosureFast).
 
  • Не рекомендуется термооблитерацию БПВ дополнять выполнением кроссэктомии у пациентов с ХЗВ [266].
УДД 2 УУР А
Комментарий. Было показано, что выполнение кроссэктомии совместно с ЭВЛО ствола БПВ не снижает риск рецидива варикозной болезни в отдаленном периоде (срок наблюдения - до 6 лет) [266].
 
  • Не рекомендуется выполнять термооблитерацию в лечении трофических язв в период острой гнойной экссудации у пациентов с ХЗВ [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Вместе с тем минимальная инвазивность этого вмешательства позволяет выполнить как стволовую термооблитерацию, так и облитерацию
несостоятельных перфорантных вен в зоне язвы при стихании острого воспаления, не дожидаясь эпителизации язвы.
 
  • Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ флебэктомией варикозно измененных притоков у пациентов с ХЗВ [265][268,269][270].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Удалять притоки можно одномоментно с магистральной веной [271,272] или отсрочено спустя несколько месяцев [268,269]. Одномоментное устранение варикозно измененных вен при удалении или термооблитерации несостоятельной БПВ демонстрирует лучшие результаты, чем разделение вмешательства на этапы [270]. Вместе с тем, появляются сообщения об успешном применении изолированной облитерации несостоятельной БПВ с последующей спонтанной редукцией варикозно измененных притоков БПВ [273]. Такой подход привлекает уменьшением травматичности и трудоемкости лечения, возможным снижением его стоимости, однако, на сегодняшний день недостаточно данных для выделения группы пациентов, которым данная тактика
вмешательства была бы предпочтительна. Метод не может быть рекомендован к широкому использованию, требуются дальнейшие исследования для выработки критериев успешного его применения. Тем не менее, имеются данные, демонстрирующие отсутствие различий между одномоментным и отсроченным удалением притоков при долгосрочном периоде наблюдения [274].
 
  • Рекомендуется применение методов термооблитерации вне зависимости от диаметра вены у пациентов с ХЗВ [275].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Не существует формальных ограничений для применения методов термооблитерации по диаметру вен. Извитой ход и большие размеры вены, удвоение ствола, или аплазия фрагментов ствола, поверхностное подкожное расположение вены, ее аневризматическое расширение, наличие множественных приустьевых притоков не являются абсолютными. Такие особенности строения венозной системы следует диагностировать до операции, так как они могут значительно затруднить выполнение процедуры, но с набором опыта они не могут служить преградой для выполнения термооблитерации.
 
  • Не рекомендуется проведение термооблитерации сегментов вен со свежими тромботическими массами в просвете у пациентов с ХЗВ [276-278].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Имеется ряд публикаций со значительными ограничениями достоверности данных, рассматривающих возможность выполнения термической
облитерации при тромбофлебите. Однако, убедительные данные об эффективности и безопасности отсутствуют.
 
  • Не рекомендуется проведение термооблитерации при подтвержденной обструкции глубоких вен в случае, если подкожная вена выполняет функцию коллатерального пути оттока у пациентов с ХЗВ [279,280].
УДД 5 УУР С
 
  • Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей у пациентов с ХЗВ [64].
УДД 5 УУР С
 
  • Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО и РЧА у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (лодыжечноплечевой индекс менее 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм.рт.ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (венозный тромбоз и легочная эмболия в анамнезе, при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии [201].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В подобных ситуациях применение методов термооблитерации возможно, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.
 
  • У пациентов, длительно принимающих оральные антикоагулянты (АТХ: В01, антитромботические средства) выполнение ЭВЛО и РЧА рекомендуется без прерывания терапии [281].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Проведенные исследования показали высокую эффективность и безопасность проведения ЭВЛО на фоне приема прямых перооралъных антикоагулянтов (АТХ: В01, антитромботические средства) [282] и антагонистов витамина К с достижением терапевтических значений МНО [283,284].
 
  • При выполнении термооблитерации рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль на всех этапах операции у пациентов с ХЗВ [285].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Облитерация здоровых сегментов БПВ и МПВ, за исключением коротких участков, расположенных дистальнее впадающих варикозных притоков, нежелательна в связи с теми же причинами, которые ограничивают тотальный стриппинг этих вен.
 
  • В случае применения проводниковой анестезии или наркоза рекомендуется создать «футляр» вокруг ствола БПВ или МПВ с помощью натрия хлорида** (аналогично тумесцентной анестезии) у пациентов с ХЗВ [285][286].
УДД 2 УУР С
Комментарий. При выполнении термооблитерации требуется «гидроизоляция» вены от окружающих тканей, заключающаяся во введении раствора анестетика (тумесцентная анестезия), что обеспечивает обезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшением ее диаметра и максимально возможное вытеснение крови для обеспечения тесного контакта венозной стенки с источником термического воздействия и уменьшения нежелательного поглощения энергии кровью [287].
 
  • Для термооблитерации МПВ пункцию вены рекомендуется выполнять в средней трети голени и выше у пациентов с ХЗВ [285].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Пункция МПВ в области латеральной лодыжки ассоциируется с более частым возникновением парестезий по сравнению с пункцией в области средней трети голени [288]. При этом влияния места пункции на частоту достижения стойкой окклюзии целевой вены выявлено не было [289].
 
  • Для выполнения ЭВЛО рекомендуется использовать «гемоглобиновые» или «водные» лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические) [290] [291-295].
УДД 2 УУР А
Комментарий. К «гемоглобиновым» (Н-лазеры) относят лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические) с длиной волны, близкой к 1000 нм. (например, 810 нм, 940 нм, 980 нм). К «водным» (W-лазеры) относят лазеры (МИ: аппараты лазерные хирургические) с длиной волны, близкой к 1500 нм. (например, 1320 нм, 1470 нм). В последнее время расширяется применение лазеров (МИ: аппараты лазерные хирургические) с длиной волны близкой к 2000 нм. Известно одно РКИ, где на 67 пациентах проведено сравнение результатов ЭВЛО лазерами с длинной волны 1920 нм и 1470 нм при наблюдении до 1 года. Различия в эффективности и безопасности были не значимы [290]. Длина волны имеет важное, но не решающее значение в исходе вмешательства [296]. На эффективность применения, а также частоту и выраженность побочных эффектов не меньшее значение оказывают энергетический режим (линейная плотность энергии, соотношение мощности и длительности воздействия, характер эмиссии излучения (тип лазерного волокна) [291- 295].
 
  • При выполнении ЭВЛО рекомендуется отдавать предпочтение современным типам световода (гибкие световоды с коннектором и наконечником для медицинский лазерных аппаратов типов Radial и 2 ring) перед использованием торцевого волокна [291-300].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Недостатком торцевого волокна считается неравномерное воздействие лазерного излучения на стенку сосуда, которое приводит к микроперфорациям вены и повреждению окружающих тканей, что определяет развитие послеоперационных осложнений и нежелательных реакций. Применение современных световодов характеризуется низкой частотой возникновения нежелательных реакций [297—302].
 
  • Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) не ниже 80 Дж/см и мощность излучения от 15 до 25 Вт [303].
УДД 3 УУР С
Комментарий 1:
Эти рекомендации актуальны при усчовии использования торцевой эмиссии. Применение световодов с радиальной эмиссией на гемоглобиновых лазерах не целесообразно из-за высокой вероятности карбонизации рабочей части световода и, как следствие, снижения эффективности [304].

Комментарий 2. При ЭВЛО используют два параметра энергии. Линейная плотность энергии (ЛПЭ, LEED - linear endovenous energy density) - количество энергии, приходящейся на 1 см длины вены. Поток энергии (EFE - endovenous fluence equivalent) -характеризует поток энергии на единицу площади. Линейная плотность энергии рассчитывается по формуле:
ЛПЭ (Дж/см) = Р (Вт) х t (сек)
где ЛПЭ линейная плотность энергии (Дж) Р - мощность излучения в Вт, t - время воздействия на 1 см вены. Время воздействия обратно пропорционально скорости извлечения световода и может быть рассчитано: t (сек) = S (м) / v (м/с). S - величина фиксированная, это 1 см вены, или 0,01 м. Скорость в современных автоматических вытягивающих световод устройствах обычно устанавливается в диапазоне 0 , 7 - 2 мм в сек. Таким образом, при скорости извлечения 1 мм/сек время воздействия на 1 ем вены составит 10 сек, а ЛПЭ будет равна Р (мощность излучения) х 10.

Для пересчета ЛПЭ и ЕFЕ можно использовать следующую формулу:
ЛПЭ (Дж/см) = π х ЕFЕ (Дж/cм2) х D (cм) 
где D — диаметр вены в см.

  • Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 60 Дж/см и мощность излучения не более 15 Вт [303].
УДД З УУР С
Комментарий. Увеличение мощности излучения на водных лазерах более 15 Вт при сохранении плотности энергии не ведет к улучшению результатов облитерации, но сопровождается большим количеством нежечательных реакций [305,306]. Допускается увеличенное, по сравнению с расчетным, энергетическое воздействие на приустьевой сегмент БПВ [275,305]. Оптимальные энергетические режимы для лазеров с длиной волны около 2000 нм и для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определены.
 
  • Катетер для радиочастотной облитерации рекомендуется позиционировать сразу дистальнее устья поверхностной надчревной вены или на 2 см дистальнее СФС, если поверхностная надчревная вена не лоцируется [307].
УДД 5 УУР С
Комментарий 1. Считается, что позиционирование катетера на расстоянии менее 2 см от СФС может стать причиной развития ТИТ.
Комментарий 2. Технология «Closure»/ «Venefit» известна с 1998 г. как биполярная облитерация катетером ClosurePLUS. Данная технология не получила широкого распространения из-за трудоемкости, длительности и большого числа осложнений. В 2007 г. появился катетер ClosureFAST (ныне Venefit). Мощность воздействия регулируется в автоматическом режиме за счет обратной связи через термодатчик в рабочей части катетера, обеспечивая постоянную температуру рабочей части катетера во время цикла воздействия в 120 0 С. Частота облитерации при этом составляет 94-98% через 12 мес [308], 92,6% - через три года [309] и 91,9% через 5 лет [310]. Технология «RFiTT» (Radiofrequency-induced thermotherapy) - радиочастотно-индуцированная термическая биполярная облитерация. Генератор переменного высокочастотного тока обеспечивает нагрев тканей при вытягивании катетера в диапазоне 70-100° С [311,312]. Продолжается поиск оптимальных режимов выполнения данной процедуры, в эксперименте показана максимальная эффективность режима 6 Вт, вытягивание катетера на 0,5 см каждые 6 сек (ЛПЭ 72Дж/см) [313]. Частота облитерации достигает 88,7% на сроке в 1 год [314]. Технология «EVFR» представляет собой радиочастотно-индуцированную монополярную облитерацию (используется гибкий пластинчатый электрод с наконечником в 5 мм). Существует только одна публикация, описывающая эффективность метода - 96% окклюзий через один месяц и 89% в течение года с низкой частотой осложнений [315]. На данный момент доказательная база для последних двух технологий недостаточна [311]. Необходимо отметить, что в зарубежных рекомендациях разного уровня обычно не проводится раздельный анализ эффективности и безопасности модификаций РЧО и они объединены одним термином, несмотря на существенные различия в механизме действия на биологические ткани. Предлагаемые ниже рекомендации базируются на исследованиях с применением первой технологии, экстраполировать их на другие модификации РЧО не следует.
 
  • При выполнении радиочастотной облитерации (радиочастотной термоабляции) рекомендуется проведение двух стандартных (продолжительностью 20 сек) циклов воздействия в приустьевом отделе и одного цикла по ходу вены [74,305].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Существует ряд исследований, утверждающих необходимость увеличения количества энергетических циклов для повышения эффективности процедуры [316-318]. В то же время, другие авторы пришли к выводу, при соблюдении стандартных параметров процедуры диаметр не влияет на вероятность достижения окклюзии [319]. Допускается увеличение количества стандартных циклов воздействия в приустьевом отделе и по ходу вены в зависимости от особенностей подвергаемой воздействию вены (большой диаметр, локальные расширения, впадение крупных притоков или перфорантных вен). Оптимальным диаметром вены для РЧО рекомендуется считать 2-20 мм, что не исключает возможности облитерации вен большего диаметра [307].
 
  • Рекомендуется относить к побочным эффектам и осложнениям при проведение термических методов лечения у пациентов с ХЗВ: боли, внутрикожные кровоизлияния, гематомы, неврологические нарушения, инфекционные осложнения, ВТЭО [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Неврологические нарушения (парестезии, гипер-, гипо- естезии. анестезия) возникают в результате термического повреждения кожных ветвей n. suralis или n. saphenus. Тяжелый и длительный неврологический дефицит встречается крайне редко. Крайне редкие осложнения, требующие лечения в зависимости от особенностей конкретного случая: инфекционные осложнения, фрагментация эндовенозного устройства (части световода) [320], острое нарушение мозгового кровообращения (описание единичного случая у пациента с подтвержденным дефектом межпредсердной перегородки) [321], формирование артерио-венозной фистулы [322-327]. Ожоги кожи и подкожной клетчатки являются эксклюзивными осложнением ЭВЛО, связанным с недостатком или отсутствием изолирующего «футляра» из физиологического раствора или анестетика.
 
  • Рекомендуется применение НПВП и эластичной компрессии при воспалении подкожных вен и для купирования болей после ЭВЛО или РЧО [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Болевой синдром после ЭВЛО обычно характеризуется низкой или умеренной интенсивностью
 
  • При термоиндуцированном тромбозе I типа не рекомендуется изменять тактику ведения пациента и фиксировать названную находку в медицинской документации в качестве осложнения [328].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Для описания термоиндуцированного тромбоза наиболее распространена классификация L. Kadnick [329]. Эта классификация доступна в приложении А1. В настоящее время нет убедительно доказанных факторов риска развития термоиндуцированных тромбозов [212,330]. Термически индуцированный тромбоз бедренной или подколенной вены является наиболее характерным вариантом ВТЭО после термооблитерации, который, однако, очень редко приводит к развитию легочной эмболии (до 0,03% без описанных фатальных исходов) и полностью рассасывается в течение 4 недель [211,331,332].
 
  • При термически индуцированном тромбозе II типа рекомендуется динамическое наблюдение или применение антиагрегантов (АТХ: В01АС, антиагреганты, кроме гепарина) [328].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В качестве антиагрегантов {АТХ: В01АС, антиагреганты, кроме гепарина) при лечении термоциндуцированного тромбоза в опубликованных исследованиях применялась ацетилсалициловая кислота**. При ТИТ II типа пациентам могут быть назначены антиагреганты (АТХ: В01АС, антиагреганты, кроме гепарина) или антикоагулянты (АТХ: В01, антитромботические средства) (профилактические или лечебные дозы) с еженедечъньш наблюдением [328]
 
  • При термически индуцированном тромбозе III и IV типа рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии [328].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Пациенты должны наблюдаться еженедельно и при ретракции или регрессе тромба производится коррекция терапии. При выявлении ТИТ IV типа рекомендуется ведение пациентов согласно протоколу лечения венозного тромбоза [213].

З.4.З.4. Нетермические нетумесцентные методы (НТНТ)
 
  • Применение НТНТ методов целесообразно с учетом индивидуальной оценки пользы и риска [333-338].
УДЦ 3 УУР В
Комментарий 1. Под НТНТ-облитерацией (НТНТ, non-tumescent non-thermal, NTNT) понимают использование цианакрилатного клея (система закрытия вен VenaSeal) и модифицированную склерооблитерацию с механическим повреждением венозной стенки. Систематический обзор исследований по механохимической облитерации объединил 13 работ, в которых выполнено 1267 вмешательств на БПВ и 254 на МПВ [339]. Данные по применению цианакрилатной облитерации в основном относятся к БПВ, результаты по применению на МПВ и ПДПВ крайне ограничены [340]. Методы НТНТ облитерации показывают высокую эффективность в устранении патологического вертикального рефлюкса на ограниченных сроках наблюдения (до 2-3 лет) [339-341]. Главным достоинством НТНТ считается низкий уровень боли во время процедуры и в раннем периоде после вмешательства.

Облитерация клеем показывает высокую эффективность в проспективных исследованиях. Частота окклюзии вен через 6 мес. достигает 90%, через один год - 78,5-95,8%, через три - 94,7Уо [342-344]. В РКИ радиочастотной и цианакрилатной облитерации со сроком наблюдения 12 месяцев не вывило значимых отличий в частоте окклюзий [345,346]. В РКИ лазерной и цианакрилатной облитерации с таким же сроком наблюдения частота успешной окклюзии составила 92,2% и 95,8% соответственно [344]. Изучали также уровень боли по ВАШ в сравнительных исследованиях. В одном из них во время клеевой облитерации он составил 2,2, во время радиочастотной — 2,4 [345]. При сравнении цианакрилатной и лазерной облитерации показатели составили 3,1 и 6,2 соответственно, при этом в первые 24 часа после облитерации клеем уровень боли ВАШ составлял 0,93 балла [344]. По данным сетевого метаанализа 2021 г. цианакрилатная облитерация уступает по эффективности методам термооблитерации (ЭВЛО или РЧО) на ранних сроках (ОР 0,56 (0,34 - 0,93), однако по частоте клинических рецидивов различий между этими методами не найдено [347].
 
Комментарий 2. Тромбофлебит при облитерации цианакрилатным клеем регистрируют в 20% счучаев, при этом в 10% - непосредственно в стволе вены [346]. В другом исследовании частота тромбофлебита составила всего 3% [348]. В сравнительном исследовании ЭВЛО и клеевой облитерации частота тромбофлебита составила 7,7% и 4,5% соответственно [344]. Случаев ТГВ и ТЭЛА после клеевой облитерации не зафиксировано [344,346].

3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса
 
  • Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении пациента стоя [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования
патологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положении пациента. В связи с этим, неверной следует признать сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента. Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует принимать во внимание особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфоранта и его характеристики.
 
  • Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса [73,74].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей ТЯ (классы С5 и Сб) [73,74]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе С4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах сомнительна, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива [349-351].
 
  • Для устранения перфорантных вен при ХЗВ рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии (веноэкстракторы), эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS), склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) под ультразвуковым контролем [349,352-354].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Кроме классического способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных перфорантных вен. В первом случае после предварительного ультразвукового картирования или под ультразвуковой навигацией недостаточная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для минифлебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной перфорантной вены с помощью погружной лигатуры. В условиях трофических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться. Применение термических методов лечения не имеет ограничений по локализации ПВ, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытой трофической язвы. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО превышает 90% на сроке наблюдения в 1 год [353]. В сравнительном исследовании термооблитерация несостоятельных перфорантных вен в дополнение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоту заживления язв, но ускорило заживление с 3,3 мес (95% Д И 2,5-4,1) до 1,4 мес (95% Д И 1,15-1,66) [352]. Для ЭВЛО, в зависимости от анатомических особенностей, могут использоваться световоды с торцевым и радиальным излучением как обычного калибра, так и тонкие [355]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфорантов пока не определены. РЧО перфорантных вен демонстрирует хорошие результаты на разных сроках наблюдения. При применении технологии первого поколения продемонстрирована окклюзия 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [354]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет. В целом, ввиду малой травматичности, термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам [356]. Показания к применению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение невозможно [357,358]. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона- Фельдера) для пересечения несостоятельных ПВ не должна применяться в хирургии ВБНК в связи с высокой травматичностью и наличием альтернативных методик.

3.4.5. Альтернативные (веносохраняюшие) малоинвазивные методы лечения
 
  • Рекомендуется использование метода CHIVA в определенных клинических ситуациях при достаточном владении и понимании данной методики [359-362].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Методика CHIVA, включает в себя разные технические подходы, применяемые у каждого пациента индивидуально в зависимости от типов обнаруженных шунтов при ультразвуковом исследовании [359-362]. Действия врача-хирурга, выполняющего вмешательство CHIVA, направлены на ликвидацию escape point и сохранение re-entry point. С целью «фрагментацию рефлюкса» по БПВ несостоятельный ствол лигируется у устья (или в том месте, где начинает формироваться рефлюкс по стволу, например в перфорантной вене на бедре) и ниже одного из перфорантов, расположенных дистальнее несостоятельного сегмента БПВ. Варикозно-расширенные притоки БПВ лигируются у места впадения в ствол, при этом они могут быть удалены, а могут быть сохранены в расчете на редукцию их просвета. Таким образом, обеспечивается дренаж сохраненного ствола БПВ в дистальном направлении, т.е. рефлюкс по стволу сохраняется, но весь объем крови из ствола дренируется через перфорантную вену [359]. Результаты двух РКП свидетельствуют о меньшей частоте рецидива варикозной болезни у пациентов, перенесших CHIVA, в сравнении с теми, кто перенес комбинированную флебэктомию [363,364]. Опубликован Кокрановский обзор четырех РКП, включивших 796 участников. В трех РКП сравнили CHIVA с флебэктомией, в одном - с компрессионной терапией у пациентов с ТЯ [365]. Анализ данных подтвердил меньшую частоту рецидивов и осложнений после CHIVA. Тем не менее отмечено, что все исследования были достаточно низкого качества и для подтверждения результатов анализа требуются новые сравнительные исследования.
 
  • Рекомендуется использование метода ASVAL у определенных категории пациентов с ХЗВ [366-369][370].
УДД 3 УУР В
Комментарий. ASVAL подразумевает устранение варикозно измененных притоков БПВ при сохранении несостоятельного ствола. При этом у значительного числа пациентов отмечаются исчезновение патологического рефлюкса и существенное уменьшение диаметра БПВ [366-369]. В проспективном иссчедовании с участием 67 пациентов через 1 год после изолированного устранения варикозно измененных притоков в 66% случаев было зарегистрировано полное исчезновение рефлюкса в БПВ. Значительное уменьшение диаметра подкожной вены наблюдалось в 100% счучаев. Рецидив в течение 1 года развился у 10,8% пациентов, в отдаленное периоде наблюдения в течение 5 лет этот показатель составил 66,3% [371,372].

3.4.6. Удаление (флебэктомия) варикозно измененных подкожных вен
 
  • Рекомендуется удаление варикозно измененных подкожных вен у пациентов с ХЗВ С2-С6 [272,373].
УДД 2 УУР А
Комментарий. Флебэктомия варикозно измененных подкожных вен может выполняться в сочетании с любым методом устранения патологического вертикального или горизонтального рефлюкса, а также в качестве самостоятельной операции при отсутствии рефлюкса.
 
  • Для устранения варикозно расширенных подкожных вен рекомендуется методика с применением специальных флебэктомических крючков (веноэкстракторов) [272,3 73] [3 74] [3 75-3 79].
УДД 5 УУР С
Комментарий. В РФ методика традиционно называется «минифлебэктомия» или «микрофлебэктомия». Методика подразумевает использование специальных
флебэктомических крючков (веноэкстракторов), удаление варикозных вен через проколы кожи иглой калибра 18G или лезвием скальпеля №11 с предоперационной маркировкой варикозных вен.
 
  • Методика минифлебэктомии является безопасной и эффективной, ее рекомендуется выполнять под местной анестезией [375-379].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Другие способы (прошивание вен, удаление вен из отдельных разрезов) более травматичны и приводят к худшим результатам.
 
  • Не рекомендуется специально лечение по поводу гематом в зоне удаления варикозно расширенных подкожных вен [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Гематома является редким осложнением и, обычно, самостоятельно регрессирует на фоне адекватной компрессии. По решению лечащего врача возможна пункция и эвакуация гематомы.

3.5. Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей
Причиной повторного развития варикозно-трансформированных вен являются естественное прогрессирование заболевания, неоваскуляризация, резидуальные вены как следствие тактической или технической ошибки, а также сочетание этих причин [380-382].

К тактическим относятся ошибки предоперационной диагностики и планирования операции. К наиболее частым ошибкам могут быть отнесены следующие:
- сохранение несостоятельной БПВ и/или МПВ (за исключением случаев применения способов CHIVA и ASVAL);
- намеренно оставленные в расчете на их исчезновение, но не устраненные впоследствии при сохранении их расширения, несостоятельные притоки БПВ и/или
МПВ (за исключением случаев, когда оставление притоков было принято совместным решением с пациентом и при отсутствии субъективных жалоб)

Техническими могут считаться ошибки, возникшие непосредственно во время хирургического вмешательства, которые привели к возникновению рецидива:
- оставление культи и/или сегмента БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса в притоки (при кроссэктомии);
- неадекватная техника проведения эндовазальных методик облитерации, связанная с нарушением протокола вмешательства, приведшая к неполноценной облитерации вены (в т.ч. использование низкой энергии при эндовазальных методиках, введение недостаточной концентрации и/или дозы склерозирующего агента)

Прогрессированием заболевания считают:
- поражение нового венозного бассейна (БПВ и/или МПВ);
- варикозная трансформация ранее интактных стволов БПВ и/или МПВ и/или их притоков;
- формирование рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене;
- неоваскуляризация.

Не относятся к рецидивным варикозным венам, сохраняющиеся на этапах лечения при незавершенном курсе инвазивных процедур.
 
  • Рекомендуется выполнение дуплексного сканирования вен нижних конечностей (ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей) всем пациентам с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей для определения причин повторного развития ВБНК, выявления сосудов с патологическим рефлюксом, его протяженности, картирования и маркировки данных сосудов, а также оценки проходимости глубокой венозной системы [383,384].
УДД 4 УУР С
 
  • Не рекомендуются повторные «открытые» операции в зоне сафено-феморального и сафено-поплитеального соустья у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей, так как подобные вмешательства сопряжены с высоким риском развития осложнений, а также это не предотвращает повторного развития рецидива ВБНК [385].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение рецидивных или резидуальных вен, могут представлять определенные сложности, обусловленные измененной после операции анатомией и структурой окружающих тканей. Кроме того, они ассоциированы с повышенным риском осложнений, таких как повреждение прилежащих сосудов и нервов, что проявляется высокой частотой парестезий в послеоперационном периоде, а также с высоким риском инфекционных осложнений [75,251,254,386]. Исследования показали, что проведение открытых операций у пациентов с рецидивом заболевания требует использования большего объема местного анестетика либо они связаны с необходимостью более продолжительной общей анестезии
при проведении операции под местной или под общей анестезией, соответственно [254] [386]. Тем не менее операции по поводу рецидивов варикозной болезни являются достаточно эффективным методом их лечения. Учитывая описанные выше сложности, такие вмешательства должны выполняться в специализированных сосудистых стационарах хирургами, имеющими достаточный опыт.
 
  • Рекомендуется использование эндовазальных методов термооблитерации у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [251,254,255,386,387].
УДД 2 УУР А
Комментарий. Задача применения методов термооблитерации — устранение патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные. Результаты проведенных рандомизированных клинических исследований показывают равную эффективность эндовенозных методов термооблитерации по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами в коррекции рецидива при меньшей частоте осложнений при применении эндовенозных методов [251,254,255,386,387].
 
  • Рекомендуется использование пенной склеротерапии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [162,164,388,389].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Склерооблитерация применима как для устранения патологических рефлюксов из глубоких вен в поверхностные, так и для устранения рецидивных варикозно измененных вен. Применение методов термооблитерации для устранения патологических рефлюксов не всегда возможно в связи с чрезмерной извитостью рецидивных вен, отсутствием необходимого оборудования, опыта. Склерооблитерация легче в исполнении и позволяет проводить коррекцию поэтапно. Склеротерапия может применятся как самостоятельный метод лечения рецидива, так и в сочетании с открытой хирургией или
термооблитерацией [ 162,164,388,389].
 
  • Рекомендуется выполнение минифлебэктомии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей [390].
УДД 5 УУР С
Комментарий. При коррекции рецидива варикозного расширения вен частота исчезновения патологического рефлюкса у пациентов, перенесших изолированную минифлебэктомию сопоставима с результатами в группе с открытыми и эндовенозными хирургическими методами. Тем не менее, изолированная минифлебэктомия снижает риск развития послеоперационных осложнений, может выполняться в условиях местной анестезии, а также ассоциирована с коротким периодом реабилитации [390].

3.6. Венозные трофические язвы
 
  • Рекомендовано использовать компрессионную терапию при любой трофической язве венозной этиологии [391,392].
УДД 1 УУР А
Комментарий. Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления трофической язвы (ТЯ). При открытой язве с явлениями отека, целлюлита и выраженной экссудации предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам, сформированным из эластичных бинтов короткой растяжимости, или многокомпонентным бандажам, сочетающим эластичные бинты короткой и высокой растяжимости, после купирования воспаления и уменьшения степени экссудации - переход на специальный компрессионный трикотаж 2-3 класса компрессии. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.
 
  • Рекомендуется использование двухслойного компрессионного трикотажа и многослойных эластичных бандажей с уровнем компрессии не менее 40 мм.рт.ст. у пациентов с ХЗВ С6 для лечения венозных трофических язв [121].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Использование МЭКИ 1, 2 и 3-го классов способствует снижению частоты рецидивов ТЯ с тенденцией к большей эффективности высокого
компрессионного класса. Вместе с тем основным фактором является приверженность больных лечению, что заставляет применять у некоторых пациентов меньший компрессионный класс. Наибольшую эффективность демонстрирует двухслойный компрессионный трикотаж с высоким уровнем жесткости, суммарная компрессия которого при сочетании двух слоев соответствует 35-40 мм.рт.ст. (III класс компрессии). Вместе с тем многие исследования подтверждают высокую эффективность многослойного бинтования при лечении язв, уровень компрессии которого также соответствует 40 мм.рт.ст., что может рассматриваться как альтернатива компрессионному трикотажу [393,394]. Есть сведения, что дальнейшее увеличение компрессии повышает эффективность [395].
 
  • Не рекомендуется использование трикотажа высокого класса компрессии пациентам с ХЗВ С5-С6 и сочетанной окклюзионно-стенотической патологией артерий нижних конечностей, значениями лодыжечно-плечевого индекса менее 0,8 [392,396,397].
УДД 5 УУР С
Комментарий. У пациентов, имеющих противопоказания к стандартной компрессионной терапии, особенно у пациентов с окклюзионно стенотическими поражениями артерий нижних конечностей, для лечения венозных ТЯ применяется интермиттирующая пневматическая компрессия
 
  • Рекомендуется в дополнение к ФЛС использовать нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства системного действия, антибактериальные препараты у пациентов с ХЗВ, имеющим трофические нарушения и язвы для устранения ассоциированных с данными формами ХЗВ симптомов [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Нестероидные противовоспалительные препараты используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухоз/силий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах. Антигистаминные назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, при наличии синдрома системной воспалительной реакции. В случае отсутствия системного ответа на инфекционновоспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.
 
  • Хирургический дебридмент рекомендуется как предпочтительный метод местного лечения на первоначальном этапе очистки венозных язв [398-400].
УДД 3 УУР В
Комментарий. Местное лечение венозных ТЯ один из основных компонентов лечения. Дебридментом ТЯ называют оздоровление раневого ложа путем удаления некротической и бактериально загрязненной ткани, фибринового налета, инородных тел и инфицированного раневого экссудата. Хирургический дебридмент - удаление некротизированных тканей и фибринового налета с помощью скальпеля, кюретки, ножниц, ложечки Фолькмана или лазера в операционных и/или стационарных/амбулаторных условиях. Считается самым быстрым и эффективным методом дебридмента язв.
 
  • Рекомендовано применение местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 в дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления трофических язв [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву. Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Виды перевязочных средств представлены в таблице 6. Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж.

Таблица 6. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв




  • Не рекомендовано применение современных антисептиков (АТХ: D08А, Антисептики и дезинфицирующие средства) для местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [77][401].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Современные антисептики неэффективны в очищении венозных язв и обладают цитотоксичным действием.
 
  • Рекомендовано применение сульфатиазол серебра у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [401].
УДД 3 УУР В
 
  • Рекомендовано применение дополнительных методов местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [401].
УДД 3 УУР В
Комментарий. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на ТЯ относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет ТЯ, уход за окружающими тканями и, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.). При обработке язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С, натрия хлоридом**. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (АТХ: D 08А, Антисептики и дезинфицирующие средства, повидон-йод**, водорода пероксид**и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая
грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, вихревая терапия нежелательны, так как способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не счедует стремиться обнажить дно ТЯ. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.
 
Терапия вакуумного закрытия (VАС-терапия) помогает улучшить результаты лечения сложных венозных язв и ведет к ряду серьезных изменений в клинической практике в течение последних десяти лет. VАС-терапия должна использоваться как часть индивидуального комплексного плана лечения. Ее задачами служат удаление экссудата, уменьшение отека вокруг раны, улучшение микроциркуляция, уменьшение размера язвы, оптимизация раневого ложа, ускорение роста грануляционной ткани, снижение сложности процедур хирургического закрытия ран.
 
  • Рекомендовано выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ТЯ консервативными методами [402—404].
УДД 2 УУР В
Комментарий. В отдельных случаях допустимо использование этапных хирургических вмешательств. Рандомизированное клиническое исследование EVRA продемонстрировало, что раннее устранение поверхностного рефлюкса эндоваскулярными методами сокращает средний срок заживления венозной трофической язвы с 82 (95%ДИ, 69-92) дней до 56 (95% ДИ, 49-66) дней и в 1,4 раза увеличивает шанс на заживление в течение 24 недель [405].
 
  • Рекомендовано применение shave-therapy у пациентов с длительно незаживающими венозными ТЯ [77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Наряду с операциями на венозной системе, при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-therapy). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.

7. Дополнительная информация (в том числе Факторы влияющие на исход заболевания или состояния)
Не предусмотрена

Медицинская реабилитация


4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторах.

Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида утвержден и осуществляется согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 13.06.2017г. №486н [406]. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.

Суть реабилитационной программы - комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений
жизнедеятельности. Цель программы - повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств.
 
  • Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ [55,74].
УДД 5 УУР С
Комментарий 1. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы. Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.

Комментарий 2. коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) может сопровождаться ослаблением симптомов ХЗВ. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства. Рекомендации по изменению образа жизни включают, ежедневную ходьбу, желательно в середине дня или до/после работы, всегда в компрессионном трикотаже; отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности; элевацию ножного конца кровати на 10-20 см, чтобы получить угол примерно 10 градусов, кроме пациентов с хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, заболеваниями периферических артерий и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; уход за кожей ног (увлажнение кожи для предотвращения высыхания и растрескивания
кожи); холодный душ, особенно в теплое время года; ношение свободной одежды, не препятствующей движениям и дыханию; ортопедическая коррекция при дисморфизме стопы, удобная обувь на низком каблуке (<3 см) со стелькой; исключение инсоляций, сауны, горячих ванн; контроль веса [407].

Комментарий 3. Ожирение является фактором риска развития ХВН и, возможно, варикозного расширения вен нижних конечностей [408-410]. Возраст и ожирение являются двумя основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, сростом распространенности ожирения и увеличения продолжительности жизни населения ожидается резкий рост бремени сердечно-сосудистых заболеваний [411,412]. В исследовании с использованием дуплексного сканирования значительный рефлюкс наблюдался у пациентов с более высоким ИМТ (Р = 0,006), при этом возраст и ИМТ положительно коррелировали с клиническим классом С (r = 0,176; Р = 0,013 и r = 0,140; Р = 0,049) соответственно [409]. Ретроспективное поперечное исследование, включавшее 482 пациента с ХЗВ выявило значимую полоэ/сительную корреляцию между ИМТ и клиническими классами (С) ХЗВ для женщин (0,43), но не для мужчин (0,07). Ожирение (ИМТ > 30,0) достоверно чаще встречалось у пациентов с ХЗВ в клинических классах СЗ (р <0,001) и С4 (р = 0,002) и реже у пациентов с ХЗВ в клиническом классе С1 ( р <0,001) [413]. В ретроспективном исследовании эффективности хирургического лечения ХЗВ с оценкой по CIVIQ и VCSS проанализированы результаты венозных операций у 65 329 пациентов (77% женщин; 23% мужчин): значительно худшие результаты были отмечены у пациентов с ИМТ >35 кг / м2 , а худшие - у пациентов с ИМТ >46 кг / м2 (Р < 0,001). Результаты лечения по изменению CIVIQ и VCSS у пациентов с ИМТ >46 кг /м2 были настолько плохими, что авторы предлагают прежде чем предлагать лечение варикозного расширения вен, рассмотреть возможность снижения веса [414].

Комментарий 4. Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служит правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например, оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться очень эффективными.
 
  • Рекомендованы занятия лечебной физкультурой при заболевании периферических сосудов при реабилитации пациентам с ХЗВ [415-417].
УДД 4 УУР С
Комментарий. Функциональная недостаточность МВП стопы и голени из-за снижения мышечной силы, диапазона движений голеностопного сустава (АRОМ) и скорости ходьбы играет важную роль в увеличении венозной гипертензии при ХВН [415—417]. Лечебная физкультура (ЛФК) рекомендуется для устранения проблемы дисфункции мышечной помпы [418,419]. Повышение тонуса вен можно достигнуть с помощью силовых упражнений для укрепления мышц голени и упражнений на выносливость [407,419- 421]. Установлено, что изометрические и изотонические упражнения для укрепления мышц голени у пациентов с венозными язвами приводят к увеличению мышечной силы венозной помпы и АRОМ, что приводит к уменьшению амбулаторной венозной гипертензии [422,423]. 12-недельная программа изокинетических физических упражнений у пациентов с ХВН приводит наряду с увеличением силы МВП и АRОМ, к уменьшению боли и улучшению качества жизни [424]. В двойном слепом РКП установлено, что комплекс физических упражнений, включающий аэробные упражнения на велоэргометре, упражнения на укрепление и растяжку икроножных мышц, в дополнение к компрессионной терапии, замедлили прогрессирование ХВН, уменьшили симптомы и клиническую тяжесть ХВН, улучшили функциональный статус и качество жизни больных [425]. Кохрейновский систематический обзор по применению физических упражнений для лечения ХВН без язв включил 2 РКИ, качество которых расценено авторами как очень низкое [426]. Сделан вывод, что на сегодняшний день недостаточно данных для оценки эффективности физических упражнений при ХВН. Вместе с тем, для пациентов с заболеваниями вен
нижних конечностей разработаны специальные протоколы физических упражнений в воде, включающего ходьбу против потока воды для увеличения венозного возврата за счет накачки икроножных мышц [427]. Рекомендуются не только специальные методы ЛФК, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аквааэробику. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания [428].
 
  • Рекомендовано применение бальнеотерапии при реабилитации пациентам с ХВН для уменьшения симптомов [390,412,413].
УДД 1 УУР А
Комментарий. Бальнеотерапия (БТ) включает различные лечебные процедуры с использованием минеральной воды (ванны контрастные лечебный, подводный душ-массаж лечебный) и осуществляется на термальных природных курортах в рамках санаторно- курортного лечения ХЗВ. Движение в термальном воде направлено на восстановление работы МВП, а гидростатическое давление уменьшает венозный отек. Подводный массаж и дорожка Кнейпа (чередование горячего и холодного душа) стимулируют кожную вазомоторную реакцию, а подводные упражнения могут помочь отягчающим локомоторным факторам, включая анкилоз колен или голеностопных суставов [429]. Гидростатическое давление действует на ткани и вызывает сжатие кровеносных сосудов, что может способствовать венозному возврату и уменьшению отека и боли [429,431]. Подводная сонография ног показала, что погружение в воду уменьшает диаметр нормальных и варикозных вен, увеличивает спонтанный кровоток и уменьшает рефлюкс, если он присутствует [432]. Тепло и плавучесть воды могут блокировать болевые сигналы, воздействуя на тепловые и механорецепторные рецепторы и увеличивая кровоток. Также существует психическое расслабление, связанное с гидротерапией, которое способствует уменьшению боли [433], а подводные упражнения улучшают отягчающие двигательные факторы и восстанавливают дисфункцию МВП [429]. Было показано, что укрепление голеностопного сустава улучшает мышечную выносливость и может даже восстановить надлежащую насосную функцию мышц [407]. Также отмечается роль типов воды с более высокой плотностью [434]. Крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное контролируемое исследование (РКП) по применению Б Т при ХЗВ показало, что БТ обеспечивает значительное улучшение клинических симптомов и качества жизни для людей с далеко зашедшим стадиями ХВН в течение как минимум одного года наблюдения [435]. Кохрейновский систематический обзор (2019 г.) включал 7 РКП (891 участник), в 6 РКП оценивали БТ и плацебо, в 1 РКП сравнивалась БТ и флеботропное лекарственное средство. Сделаны выводы о том, что БТ приводит к умеренному уменьшению боли, пигментации и улучшению качества жизни [430].
 
  • Рекомендованы применение физиотерапевтических методов при реабилитации пациентам с ХВН [409-426][77].
УДД 5 УУР С
Комментарий. Помимо улучшения гемодинамического состояния, методы физиотерапии направлены на сохранение или реактивацию активных и пассивных механизмов регуляции кровотока нижних конечностей. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием различных вариантов прерывистой пневмокомпрессии (ПКК), электрической стимуляции мышц голени, импульсной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛИ).
 
  • Рекомендованы применение прерывистой пневмокомпрессии при реабилитации пациентам с ХВН [436-438].
УДД 2 УУР С
Комментарий. Установлено, что ПКК с давлением 120 мм.рт.ст. эффективна при флеболимфедеме, способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению венозного кровотока и заживлению трофических язв [436-438].
 
  • Рекомендованы применение электрической стимуляции мышц голени при реабилитации пациентам с ХВН [439-441].
УДД 3 УУР С
Комментарий. Современные системы электростимуляции позволяют эффективно активировать функцию мышечно-венозной помпы голени вне зависимости от состояния мышечной ткани, окружающих суставов и сохранности клапанного аппарата вен, что обеспечивает существенное увеличение линейной и объемной скорости венозного оттока. Электрическая стимуляция мышц голени может быть использована с целью купирования субъективных и объективных веноспецифических симптомов, а также в составе комплексной терапии венозных трофических язв [439-441].
 
  • Рекомендованы применение импульсной магнитотерапии при реабилитации пациентам с ХВН [442-446]
УДД 2 УУР С
Комментарий. По результатам плацебо-контролируемых РКИ установлено уменьшение болевого синдрома и ускорение заживления трофических язв венозной этиологии по сравнению с плацебо-контролем под влиянием магнитотерапии. Установлено, что риск развития рецидивов у пациентов, получавших курс магнитотерапии, уменьшается в 2 раза по сравнению с традиционной консервативной терапией [442-446].
 
  • Рекомендованы применение импульсной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии при реабилитации пациентам с ХВН [447-452]
УДД 1 УУР С
Комментарий. Также достаточно убедительны данные, свидетельствующие об эффективности НИЛИ в заживлении трофических язв венозной этиологии. Разные авторы предлагают использовать красное (635-б85нм) или инфракрасное (830—890 нм) лазерное излучение как в варианте наружного локального воздействия, так и методику внутрисосудистого лазерного облучения (БЛОК) (Низкоинтенсивная лазеротерапия). При этом в последние годы была разработана методика комбинированного лазерного воздействия излучением различных спектральных диапазонов (ультрафиолетового (365- 405 нм), зеленого (525 нм)), что позволяет улучшить трофическое обеспечение тканей и уменьшить выраженность воспалительного процесса. Несмотря на разнообразие методических подходов, все исследователи установили в сравнении с контрольными группами, получавшими традиционную консервативную терапию без НИЛИ, достоверное ускорение сроков регенерации язвенных дефектов [447-452]. Существенно меньше достоверных данных свидетельствует об эффективности ультразвуковой терапии низкой интенсивности в заживлении трофических язв [453,454].

Госпитализация


6. Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь пациентам с ВБНК может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская помощь пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ВБНК предусматривает:
1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;
3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется амбулаторно работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется участковым врачом, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков ВБНК пациент направляется к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается пациентам с ВБНК врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами. Для проведения диагностических исследований привлекаются врачи ультразвуковой диагностики. Идеальной является ситуация, когда врач-хирург, врач сердечно-сосудистый хирург имеет подготовку по ультразвуковой диагностике и проводит исследование самостоятельно.

С развитием новых медицинских технологий, включающих методы термической и нетермической облитерации, склеротерапию, минифлебэктомию, подавляющее большинство пациентов с ВБНК может получить адекватную хирургическую помощь в амбулаторных условиях.

Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь оказывается пациентам с ВБНК в случае развития жизнеугрожающих состояний, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен, тромбоз поверхностных вен нижних конечностей. В остальных случаях пациенты с ВБВНК сохраняют мобильность и обращаются за первичной медико-санитарной помощью самостоятельно.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара (дневного стационара) врачами-хирургами, врачами сердечно-сосудистыми хирургами, в ряде случаев врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Для проведения диагностических исследований могут привлекаться врачи ультразвуковой диагностики, врачи лучевой диагностики.

Показаниями для плановой госпитализации пациентов с ВБВНК в стационар являются:
- оперативное лечение ВБНК при невозможности (организационной, материально-технической, финансовой) провести оперативное лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара;
- санация венозной трофической язвы при невозможности (организационной, материально-технической, финансовой) провести лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара;

Показания для экстренной госпитализации пациентов с ВБВНК в стационар являются:
- кровотечение из варикозно расширенных вен;
- тромбоз поверхностных вен нижних конечностей, с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в стадию острого тромбофлебита или гнойного тромбофлебита;
- острый тромбоз поверхностных вен с клиническими признаками воспаления, достигающими верхней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети
голени в системе МПВ при невозможности ультразвукового исследования вен.

Критерии выписки из стационара:
- завершенное оперативное лечение ВБВНК;
- заживление венозной трофической язвы или устойчивая тенденция к эпителизации трофической язвы или ликвидация воспалительных явлений в области трофической язвы отсутствие выраженной экссудации и кровотечения из трофической язвы;
- надежный гемостаз в случае кровотечения из варикозной расширенных вен, отсутствие рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен;
- отсутствие прогрессирования тромботического процесса при тромбозе поверхностных вен, отсутствие флотации тромба, ликвидация воспалительных явлений, подобранная антикоагулянтная терапия при необходимости.

Профилактика


5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Согласно приказу М