Реанимация новорожденных детей

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Неуточненная асфиксия при рождении (P21.9), Средняя и умеренная асфиксия при рождении (P21.1), Тяжелая асфиксия при рождении (P21.0)
Неонатология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» октября 2019 года
Протокол №74

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Реанимация новорожденных детей

Код(ы) МКБ-10:
Код Название
Р21.0  Тяжелая асфиксия при рождении
Р21.1  Средняя или умеренная асфиксия при рождении
Р21.9  Неутонченная асфиксия при рождении
 
Дата разработки/пересмотра: 2014 год (пересмотр 2018 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
ВПД вентиляция под положительным давлением
ГВ гестационный возраст
ИВЛ искусственная вентиляция легких
МТР масса тела при рождении
НМС непрямой массаж сердца;
ОЦК объем циркулирующей крови
ОНМТР очень низкая масса тела при рождении
ПРН первичная реанимация новорожденного
РКИ рандомизированное контролируемое исследование
ЧД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭТТ эндотрахеальная трубка
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
РЕЕР positive and expiratory pressure (положительное давление в конце выдоха ─ ПДКВ)
SpO2 насыщение крови кислородом
СРАР continuous positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях)
ЭНМТР экстремально низкая масса тела при рождении
 
Пользователи протокола: неонатологи, реаниматологи, акушеры-гинекологи, акушерки, медицинские сестры родовспомогательных организаций, педиатры.
 
Категория пациентов: новорожденные дети, требующие проведения реанимационных мероприятий.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Лечение


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
  • проведение реанимационных мероприятий, направленных на полное восстановление жизненно важных функций организма новорожденного, нарушение которых обусловлено перинатальной гипоксией и асфиксией при рождении.

Показания к процедуре/ вмешательству:
  • нарушение срочной адаптации дыхания и кровообращения новорожденного к условиям внеутробной жизни.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
  • рождение недоношенного новорожденного с гестационным возрастом менее 22-ой недели и массой тела менее 500 г;
  • наличие у новорожденного младенца критических врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью и хромосомных аномалий, связанных с высоким риском смертности [1].
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий, определяющих готовность к реанимации:
 
Предвидение потребности в реанимации новорожденного определяется оценкой факторов перинатального риска (табл.1) и ответов акушерского персонала на 4 вопроса:
1) каков ожидаемый ГВ ребенка?
2) чистыми ли были околоплодные воды?
3) рождение скольких младенцев ожидается?
4) есть ли дополнительные факторы риска?

Таблица 1. Перинатальные факторы риска, повышающие вероятность реанимации:
Антенатальные факторы риска
Гестационный возраст менее 36 недель Маловодие
Гестационный возраст ≥41 недель Водянка плода
Преэклампсия или эклампсия Макросомия плода
Артериальная гипертензия у матери Задержка внутриутробного роста
Многоплодная беременность Значительные пороки или аномалии развития плода
Анемия у плода Отсутствие дородового наблюдения
Многоводие  
Интранатальные факторы риска
Неотложное кесарево сечение Кровотечение во время родов
Роды с использованием щипцов или вакуум-экстракции Хориоамнионит
Ягодичное или другое аномальное предлежание Введение матери наркотических препаратов в течение 4 часов до рождения ребенка
Нарушение сердечного ритма плода II или III категории* Дистоция плечиков
Использование наркоза у матери Мекониальная амниотическая жидкость
Магнезиальная терапия у матери Выпадение петель пуповины
Отслойка плаценты  
 
Оценка факторов риска и ответы акушерского персонала на вышеуказанные 4 вопроса определяют формирование состава команды с предварительным обсуждением клинического сценария, определением лидера команды, распределением обязанностей каждого члена команды, а также стандартизованный подход к проверке наличия и функционирования наиболее важных материалов и оборудования для ПРН (см. таблицу 2).

Потребность в реанимации новорожденного определяется оценкой ответов на следующие 3 вопроса, задаваемых сразу после рождения ребенка:
  • новорожденный доношенный?
  • хороший ли у него мышечный тонус?
  • ребенок дышит или кричит?
Если на все 3 вопроса ответ «Да», то он может оставаться с матерью и ему следует обеспечить стандартный уход (обсушить, положить на грудь матери, накрыть сухой теплой пеленкой, продолжать наблюдение за дыханием и активностью).

Если ответ на любой из трех вопросов «Нет», младенца следует перенести на реанимационный стол под лучистый обогреватель, чтобы последовательно выполнить одно или несколько следующих действий:
А. Начальные шаги стабилизации состояния новорожденного;
В. Вентилировать и оксигенировать;
С. Начать непрямой массаж сердца;
D. Ввести эпинефрин и/или восполнить объем крови.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Требования к оснащению, расходным материалам, используемым при реанимации новорожденного. Готовность к реанимации.
На подготовительном этапе реанимации новорожденного следует проверить наличие и функционирование оборудования согласно оперативному контрольному списку (таблица2). Контрольный список соответствует этапам реанимации новорожденного, содержит только самые необходимые материалы и оборудование, которые должны быть в наличии возле реанимационного стола и лучистого обогревателя.

Таблица 2. Оперативный контрольный список оборудования Программы реанимации новорожденных.
Обеспечить тепло
  • температура воздуха в родильной палате круглосуточно ≥ 250С;
  • заблаговременно включенный источник лучистого тепла над реанимационным столиком;
  • теплые пеленки или полотенца;
  • датчик температуры и экран к нему для продолжительной реанимации;
  • шапочка;
  • пластиковый мешок или пластиковая пленка (для недоношенного с ГВ ˂ 32 недели гестации);
  • термоматрац (для недоношенного с ГВ ˂32 недели гестации).
Санировать дыхательные пути
  • резиновая груша;
  • катетер для санации 10F или 12F, прикрепленный к источнику отрицательного давления (80-100 мм рт. ст.);
  • аспиратор мекония.
Провести аускультацию
  • стетоскоп.
Вентилировать легкие
  • счетчик потока отрегулирован на 10 л/мин;
  • кислородно-воздушный смеситель отрегулирован на 21% (21-30%, если ГВ ребенка ˂35 недель);
  • устройство для вентиляции легких под положительным давлением (ВПД);
  • маски для доношенных и недоношенных новорожденных;
  • желудочный зонд 8F и шприц большого объема.
Обеспечить оксигенацию
  • оборудование для подачи кислорода свободным потоком;
  • пульсоксиметр с неонатальным датчиком и его фиксатором;
  • таблица нормативных показателей насыщения крови кислородом.
Интубировать трахею
  • ларингоскоп с прямыми клинками (размеры «0», «1»;   «00» ‒ желательно);
  • стилет (желательно);
  • эндотрахеальные трубки (размеры 2,5; 3,0; 3,5мм);
  • детектор углекислого газа (СО2);
  • таблица глубины введения ЭТТ;
  • водонепроницаемый лейкопластырь или устройство для фиксации трубки;
  • ножницы;
  • ларингеальная маска (размер 1) и 5-мл шприц.
Использовать лекарства Доступ к:
  • раствору эпинефрина в концентрации 1:10 000 (0,1мг/мл);
  • физиологическому раствору;
  • набору для неотложной катетеризации пупочной вены и введения лекарств;
  • электродам для ЭКГ-монитора и ЭКГ-монитору.
 
На каждых родах должен присутствовать как минимум 1 медработник, владеющий навыками начальной помощи и проведения вентиляции под положительным давлением, единственной обязанностью которого является оказание помощи новорожденному.
При наличии значимых перинатальных факторов риска, повышающих вероятность расширенной реанимации [4,5] должен быть немедленно доступен дополнительный персонал с навыками непрямого массажа сердца, интубации трахеи и катетеризации пупочной вены.
Учитывая, что новорожденный без очевидных факторов риска неожиданно может потребовать реанимационных мероприятий, в каждой родовспомогательной организации должна быть разработана процедура быстрой мобилизации на любые роды команды реаниматологов, владеющих всеми навыками реанимации новорожденного.
На каждых родах должны быть легко доступны все материалы и оборудование, необходимые для выполнения всех этапов реанимации. Если ожидается рождение ребенка высокого перинатального риска, все соответствующие материалы и оборудование должны быть готовы к немедленному использованию.

Стандартные меры предосторожности
При проведении реанимационных мероприятий строго соблюдаются все положения инфекционного контроля по отношению к обработке родильного зала, палат интенсивной терапии, оборудования, материалов, используемых в процессе реанимации, рук персонала и т.д.
Ситуация при проведении реанимации новорожденных характеризуется высоким риском контакта с биологическими жидкостями человеческого организма (кровь, моча, стул, слюна, рвотные массы), которые следует расценивать как потенциально инфицированные. Поэтому перед началом реанимации новорожденного необходимо надеть стерильные перчатки. Не следует отсасывать секреты ртом, использовать соответствующее устройство (резиновая груша, электроотсос), не использовать для проведения искусственной вентиляции легких метод рот-в-рот, иметь в наличии мешок и маску или реанимационную Т-систему. При выполнении процедур, связанных с вероятным разбрызгиванием капель крови или других биологических жидкостей, следует надевать маску, защитные приспособления для глаз и лица, халат и фартук.

Требования к поддержанию температуры тела новорожденного
С целью профилактики гипотермии ребенка, нуждающегося в реанимации, следует уложить на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушить теплой пеленкой, после чего влажная пеленка должна быть удалена с поверхности стола. Детей, родившихся до 32 недели беременности, с целью профилактики гипотермии помещают в пластиковый мешок или пленку. При отсроченном пережатии и пересечении пуповины поддержание температуры тела ребенка следует осуществлять сразу после его рождения. Температуру тела новорождённых в родильном зале следует поддерживать в диапазоне 36,5-37,50С.

Методика проведения процедуры /вмешательства
В алгоритме реанимации (рисунок 1) представлены шаги, которые необходимо выполнять в процессе реанимационных мероприятий. Алгоритм разделен на 5 блоков, начиная с рождения и начальной оценки состояния новорожденного. В ромбах алгоритма отражены вопросы по оценке состояния младенца и его ответа на проведенные шаги реанимации, а в прямоугольниках ‒ действия, которые могут потребоваться. Необходимо обеспечить адекватное выполнение шагов конкретного блока, прежде чем переходить к следующему блоку.
Действия каждого блока (проводимые реаниматологом) и оценка ответа ребенка на них (проводимые помощником реаниматолога) выполняются одновременно, это определяет необходимость и содержание последующих действий.

Блок А (Airways) ─ выполнение начальных шагов по оказанию помощи новорожденному для обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержки самостоятельного дыхания.

Блок В (Breathing) ─ обеспечить вентиляцию под положительным давлением (ВПД), чтобы поддержать дыхание у детей с апноэ или брадикардией. Другие вмешательства (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях – СРАР или назначение дополнительного кислорода) могут быть приемлемыми, если дыхание ребенка затруднено или снижено насыщение гемоглобина кислородом.
Приблизительно 60 секунд («золотая минута») выделяются для завершения начальных шагов, повторной оценки состояния новорожденного и начальной вентиляции, если это необходимо (рис. 1). Важно избегать ненужной задержки с началом вентиляции, так как это самый важный шаг для успешной реанимации новорожденного, который не отреагировал на начальную помощь.




Рисунок 1.  Алгоритм реанимационных мероприятий у новорожденных.

Блок С (Circulation) – поддержать кровообращение с помощью непрямого массажа сердца (НМС), скоординированного с ВПД, если сохраняется тяжелая брадикардия, несмотря на адекватно проводимую вспомогательную вентиляцию легких.

Блок D (Drugs) – ввести эпинефрин, продолжая ВПД и НМС, если сохраняется тяжелая брадикардия, несмотря на вспомогательную вентиляцию легких и скоординированный с ней непрямой массаж сердца.

Классификация по первичной оценке.
На основании первичной оценки состояния новорожденного, проводимой сразу после рождения, его следует отнести в одну из трех групп и провести соответствующие первичной оценке «начальные шаги помощи новорожденному» (Блок А):
  1. Энергично дышит или кричит, хороший мышечный тонус, ЧСС выше 100 в 1 мин. В этом случае нет необходимости в начальной помощи и немедленном пережатии пуповины. Для новорожденных, которым не требуется реанимация, рекомендуется отсроченное пережатие пуповины по меньшей мере на одну минуту. Аналогичную задержку пережатия пуповины следует применять и у недоношенных новорожденных, не нуждающихся в реанимации сразу после рождения. Это обеспечивает значительное снижение частоты НЭК, ВЖК, потребности в гемотрансфузиях (УД-А2) [6-10].
Следовательно, дышащему или кричащему ребенку с хорошим мышечным тонусом не потребуется никаких вмешательств, за исключением обсушивания, контакта кожа-к-коже с матерью, накрывания теплой (предварительно согретых) сухой пеленкой или полотенцем и дальнейшего наблюдения в динамике.
  1. Дыхание не адекватно или отсутствует, мышечный тонус нормальный или сниженный, ЧСС ниже 100 в 1 мин.
Этому ребенку потребуются следующие вмешательства: провести сцеживание пуповины, если ее пульсация, определяемая пальпаторно, менее 100 в минуту и ребенок нуждается в незамедлительном начале реанимационных мероприятий, отделить от матери, обеспечить тепло и поддерживать нормальную температуру тела, придать правильное положение для обеспечения проходимости дыхательных путей, санировать дыхательные пути только при наличии обильного  и/или блокирующего секрета, обсушить, стимулировать начало самостоятельного дыхания легким поглаживанием по спинке младенца. Следует отметить, что сцеживание пуповины по эффективности сравнимо с отстроченным пережатием пуповины (УД-А2) [11-13] и является альтернативой ее отсроченному пережатию.  Сцеживание проводится по направлению от плаценты к ребёнку.
  1. Дыхание неадекватно или отсутствует, мышечный тонус низкий, ЧСС низкая или не определяется, часто пониженная перфузия становится причиной бледности. Обсушить. Такому ребенку немедленно требуется контроль дыхательных путей и вентиляция под положительным давлением. Как только это успешно выполнено, ребенку может потребоваться непрямой массаж сердца и, возможно, медикаментозная терапия.

Реанимационные мероприятия у новорожденных

Если оценка состояния новорожденного после начальных шагов оказанной помощи (Блок А) указывает, что адекватное нормальное регулярное дыхание отсутствует, или ЧСС менее 100 в 1мин, ему следует прикрепить датчик пульсоксиметра на правое предплечье и электроды ЭКГ (при наличии) и начинать реанимационные мероприятия, то есть переходить к Блоку Б.

Блок Б ‒ вентилировать и оксигенировать
Выполнение блока Б предусматривает: открыть дыхательные пути и аэрировать легкие. Более сложные вмешательства будут бесполезны, если не будут успешно выполнены эти два шага.

Открыть дыхательные пути
Ребенка следует положить на спину с головой в нейтральном (правильном) положении (рис.2) для обеспечения анатомической проходимости дыхательных путей. Под лопатки следует положить полотенце или одеяльце, сложенное до толщины 2 см для сохранения нужного положения головы. Для открытия дыхательных путей у ребенка со сниженным мышечным тонусом может быть полезным выведение нижней челюсти или применение воздуховода соответствующего размера. Как правило, нет необходимости в проведении рутинной санации дыхательных путей [14]. Отсасывание субстрата необходимо только при обструкции дыхательных путей.

Рис.2. Новорожденный с головой в нейтральном положении.
 
Меконий
  • Легкое подкрашивание околоплодных вод меконием, в целом, не создает дополнительных трудностей при родах.
  • Густое прокрашивание околоплодных вод меконием при родах является индикатором перинатального дистресса и должно стать причиной готовности к потенциальной необходимости в реанимации.

Если новорожденный, родившийся после излития мекониальных вод, активен и у него выявляются хорошие дыхательные усилия и мышечный тонус, его оставляют с матерью, чтобы оказать начальную помощь. При необходимости (если рот ребенка заполнен меконием) может быть проведена осторожная санация рта и носа для освобождения от мекония с помощью резиновой груши.

Однако, если у младенца, родившегося после излития мекониальных вод, снижен мышечный тонус и неадекватны дыхательные усилия, начальные шаги реанимации должны быть выполнены под лучистым обогревателем. При этом, если рот ребенка заполнен меконием, может быть проведена осторожная санация рта и носа для освобождения от мекония с помощью резиновой груши.

Если после оказания начальной помощи ребенок не дышит или частота сердечных сокращений менее 100 в 1 минуту, следует начать вентиляцию под положительным давлением; рутинная интубация для санации трахеи в этой ситуации не рекомендуется, потому что недостаточно данных, чтобы продолжать рекомендовать такую практику (класс IIb, УД C-LD). При внесении этого изменения большее значение придавалось предотвращению вреда (т.е. задержкам в обеспечении вентиляции мешком и маской ─ потенциальному вреду процедуры) по сравнению с научно недоказанными преимуществами рутинной интубации и санации трахеи [15-19]. Поэтому акцент следует делать на начале вентиляции легких у младенцев с отсутствующим или неэффективным дыханием в течение первой минуты их жизни.

Однако, при наличии показаний (у ребенка отсутствует дыхание после осторожного освобождения рта и носа от мекония с помощью груши, указывающее на наличие обструкции дыхательных путей), такому ребенку необходимо инициировать соответствующее вмешательство для поддержки вентиляции и оксигенации. Такое вмешательство может включать интубацию и санацию трахеи, если дыхательные пути непроходимы. Продолжительность санации не должна превышать 5 секунд. Следует избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.

Вентиляция под положительным давлением
ВПД является стандартным рекомендуемым лечением, как для доношенных, так и недоношенных новорожденных, которые не дышат самостоятельно. Соответствующими для проведения ВПД устройствами являются самонаполняющийся мешок и Т-реанимационная система:
·               самонаполняющийся мешок — единственное устройство, которое можно использовать при отсутствии источника сжатого газа, но он не может создавать постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) и не обеспечивает надежный РЕЕР во время реанимации недоношенных новорожденных, даже если клапан РЕЕР установлен;
·               у недоношенных новорожденных с ГВ менее 30 недель начальное использование СРАР имеет преимущества по сравнению с интубацией трахеи и ВПД в плане сокращения продолжительности механической вентиляции с потенциальным снижением смертности и/или частоты бронхолегочной дисплазии, а также не сопровождается значительным увеличением частоты синдромов утечки воздуха и тяжелых ВЖК [25-27]. Основываясь на этих доказательствах, для начальной респираторной поддержки самостоятельно дышащих недоношенных новорожденных рекомендуется использовать СРАР.

Использование кислорода

Доношенные новорожденные
У доношенных новорожденных, получающих респираторную поддержку вентиляцией с положительным давлением, лучше ее начинать воздухом (21%). Если, несмотря на эффективную вентиляцию, ЧСС и SpO2 (по данным пульсоксиметрии) не повышаются и остаются неприемлемо низкими, можно перейти к более высокой концентрации кислорода [23,24], ориентируясь на целевые показатели предуктальной SpO2. Следует учитывать, что высокие концентрации кислорода ассоциируются с повышением летальности и замедлением восстановления спонтанного дыхания [28]. Поэтому, если применяется повышенная концентрация кислорода, от нее следует отказаться сразу, как только это станет возможным [29,30].
Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС)
Во время реанимации увеличение ЧСС новорожденного считается наиболее чувствительным показателем его успешной реакции на каждое вмешательство. В ILCOR 2015 рекомендуется во время реанимации доношенных и недоношенных новорожденных использовать ЭКГ с 3-мя электродами для быстрого и точного измерения ЧСС (класс IIb, УД С-LD). после рождения [20,21].
У ребенка без нарушения адаптации к внеутробным условиям жизни, рожденного в срок SpO2 при рождении составляет приблизительно 60% [22] и повышается до ˃90% через 10 минут [23]. В 25% случаев SpO2 составляет приблизительно 40% при рождении и увеличивается до 80% к 10-й минуте [24]. Пульсоксиметрия помогает избежать избыточной подачи кислорода. При повышении насыщения кислородом выше приемлемых целевых уровней, подачу кислорода следует сразу же прекратить.

Недоношенные новорожденные
Реанимацию недоношенных новорожденных с ГВ менее 35 недель следует  начинать воздухом или с низких концентраций кислорода (21–30%) [29,31,32]. Затем концентрацию подаваемого кислорода титровать до целевых показателей предуктальной сатурации (SpO2) (см. рис.1 Алгоритм реанимационных мероприятий).
Интубация трахеи
При реанимации новорожденных интубацию трахеи можно рассматривать с нескольких точек зрения:
·               когда необходимо отсасывание из нижних дыхательных путей в связи с предполагаемой блокадой трахеи;
·               если, несмотря на изменения методики и/или положения головы ребенка, вентиляция мешком и маской неэффективна или затянулась;
·               при проведении непрямого массажа сердца;
·               особые обстоятельства (например, врожденная диафрагмальная грыжа или введение в трахею сурфактанта).
Когда ВПД проводится через эндотрахеальную трубку, лучшим показателем успешной интубации трахеи, обеспечивающей эффективное расправление и аэрацию легких, является быстрое увеличение ЧСС.
Наиболее надежным методом, подтверждающим правильность введения ЭТТ, является обнаружение выдыхаемого СО2. Эта методика подтверждает положение трахеальной трубки у новорожденных с адекватным сердечным выбросом [33–35]. Невозможность определить СО2 на выдохе прямо указывает на интубацию пищевода [33,36]. Сниженный или отсутствующий легочный кровоток (например, во время остановки сердца) [34] у новорожденных с ЭН и ОНМТ может привести к ложному результату ─ не обнаружить выдыхаемый СО2, несмотря на правильное введение трубки в трахею. Это может привести к ненужной экстубации и повторной интубации критически больного новорожденного. Дополнительными индикаторами правильного положения ЭТТ являются такие клинические данные как наличие экскурсии грудной клетки, выслушивание симметричного дыхания с обеих сторон и наличие конденсата на стенках ЭТТ.

В таблице 3 приведены размеры трубок, соответствующие гестационному возрасту [36]. Следует помнить, что маркировка на трахеальных трубках, нанесенная для ориентировки ее по голосовым складкам, у различных производителей может существенно различаться [37].
Таблица 3. Длина оральных трахеальных трубок в соответствие с гестационным возрастом.
Гестационный возраст (недели) Трахеальная трубка от губ (см)
       23–34
       25–26
       27–29
       30–32
       33–34
       35–37
       38–40
       41–43		 5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
8,5
9,0
 
Ларингеальная маска ─ ее можно рассматривать как альтернативу лицевой маске или интубации трахеи для проведения ИВЛ с положительным давлением у новорожденных с МТ более 2000 г или рожденных после 34 недели беременности [38].

Поддержка кровообращения ‒ Блок С
Если, несмотря на адекватную вентиляцию (по возможности через ЭТТ), ЧСС остается менее 60 в 1 мин, нужно начинать непрямой массаж сердца (НМС). Поскольку вентиляция легких является наиболее эффективным вмешательством во время реанимации новорожденных, а НМС может ее нарушить, жизненно важно обеспечить эффективную вентиляцию до начала НМС.
Наиболее эффективно проводить НМС двумя большими пальцами, установленными на нижнюю треть грудины, обхватив тело и поддерживая спину пациента остальными пальцами обеих кистей (рис.3) [39]. Эта методика создает более высокое АД и перфузионное давление в коронарных артериях, является менее утомительной для медперсонала, чем при использовании методики двух пальцев [40–43].
Грудину сжимают приблизительно на треть переднезаднего диаметра грудной клетки, позволяя грудной стенке вернуться к ее исходному положению между компрессиями [44–47]. Соотношение компрессий к вдохам должно быть 3:1 с .90 компрессиями и 30 вентиляционными вдохами для достижения примерно 120 действий в минуту [48–53] (класс IIа, УД С-LD). Таким образом, на каждое действие будет уходить примерно половина секунды, а выдох будет происходить во время первого надавливания на грудину после каждой вентиляции.
Соотношение 3:1 применяется для реанимации новорожденных, когда нарушения газообмена почти всегда бывают первичной причиной сердечно-сосудистого коллапса, но реаниматологи могут применять и более высокое соотношение (например, 15:2), если полагают, что нарушение сердечной деятельности имеет кардиальную этиологию (класс IIb, УД С-EO). Контролировать частоту сердечных сокращений следует приблизительно через 30 секунд.
При проведении НМС используется 100% кислород (класс IIа, УД С-EO). Чтобы снизить риск осложнений, связанных с гипероксией, концентрацию кислорода следует уменьшить, как только восстановится сердечный ритм ребенка (класс I, УД С-LD).

Рис.3. Вентиляция и компрессии грудной клетки новорожденного.
 
Медикаменты ─ Блок D
Медикаменты редко показаны при реанимации у только что родившегося младенца. Брадикардия у новорожденного обычно является результатом недостаточного наполнения легких или глубокой гипоксемии и обеспечение адекватной вентиляции легких является наиболее важным шагом для ее коррекции. Однако если ЧСС остается менее 60 ударов в 1 мин, несмотря на адекватную вентиляцию 100% кислородом (предпочтительно через ЭТТ) и НМС, показано введение эпинефрина через центральный катетер в пупочной вене (рис.4).

Эпинефрин
Внутривенное введение эпинефрина рекомендуется, если адекватная вентиляция и НМС не повысили ЧСС выше 60 ударов в 1 мин. Эпинефрин сначала вводят в дозе от 0,01 до 0,03 мг/кг раствора с концентрацией 1:10000). Использование более высоких доз (0,05-0,1) возможно, если эпинефрин вводится эндотрахеально, пока обеспечивается внутривенный доступ. Как только будет установлен венозный доступ, целесообразно переходить на внутривенное введение.
 
Рис.4. Пуповина новорожденного. Показаны артерии (красные) и вена (синяя).
 
Восполнение объема крови.
При подозрении на кровопотерю, или если у ребенка есть признаки шока (бледный, плохая перфузия, слабый пульс) и он не реагирует адекватно на меры реанимации повышением ЧСС, следует подумать о восполнении объема крови [54]. Для восполнения объема крови следует сначала ввести болюсно физиологический раствор или кровь в дозе 10 мл/ кг и при необходимости ─ повторить в той же дозе.
При реанимации недоношенных новорожденных целесообразно избегать быстрого восполнения объема крови, поскольку быстрое введение больших объемов жидкости ассоциируется с внутрижелудочковыми и легочными кровоизлияниями.

Прекращение реанимации
Американская кардиологическая ассоциация по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи 2015 года предлагает прекратить реанимационные мероприятия у младенцев с оценкой по шкале Апгар 0 баллов после 10 минут реанимации. Однако решение должно быть индивидуализировано с учетом оптимальности проведения всех этапов реанимационных мероприятий и доступности лечебной гипотермии.

Отказ от начала реанимации
Бывает возможным идентифицировать состояния, сопровождающиеся высокой летальностью и неблагоприятными исходами, при которых отказ от начала реанимации может быть разумным, особенно когда есть возможность обсудить это с родителями [55–57]. Однако в настоящее время нет данных в поддержку проспективного применения какой-либо описанной прогностической шкалы в родильном зале для оценки вероятности выживания в первые 18-22 месяца недоношенных с ГВ менее 25 недель.

Общение с родителями
Важно, чтобы бригада, занимающаяся с новорожденным, информировала родителей о происходящем с ребенком. При родах необходимо придерживаться местного плана рутинного ведения и дать матери подержать ребенка при первой возможности. Если нужна реанимация, родителей следует информировать о проводимых процедурах и причинах их необходимости. Желание родителей присутствовать при реанимации следует поддерживать, когда это возможно.

Лечение в постреанимационном периоде
Состояние младенцев, которым проводилась расширенная реанимация, требует тщательного наблюдения. Как только установились адекватная вентиляция и кровообращение, младенца следует перевести в отделение интенсивной терапии для пристального мониторинга и предупреждающего интенсивного лечения. Ожидаемые клинические признаки, лабораторные данные и рекомендации по ведению конкретных состояний приведены в таблице 4. Индивидуальные обстоятельства будут определять, какие из этих рекомендаций окажутся приемлемыми [1].
 
Таблица 4. Клинические признаки, лабораторные данные и рекомендации
Центральная нервная система Апноэ, судороги, повышенная возбудимость, сниженный мышечный тонус, отклонения от нормы при неврологическом обследовании, нарушения питания Следить за появлением апноэ. При необходимости поддерживать вентиляцию. Следить за уровнем глюкозы и электролитов в крови.
Избегать гипертермии.
Подумать:
- о противосудорожной терапии;
- о лечебной гипотермии;
-об отсроченном энтеральном питании и внутривенной инфузии жидкости.
Система дыхания Тахипноэ, экспираторный стон, ретракции,
раздувание крыльев носа, сниженное насыщение кислородом, пневмоторакс.		 Поддерживать адекватную оксигенацию и вентиляцию.
Избегать ненужной санации дыхательных путей. Использовать кластерный уход, чтобы обеспечить периоды «отдыха» для ребенка.
Подумать:
-о назначении антибиотиков;
- о рентгенографии органов грудной клетки и исследовании газов крови;
- о лечении сурфактантом;
- об отсроченном энтеральном питании и внутривенном введении жидкости.
Сердечно-сосудистая система Артериальная гипотензия, тахикардия, метаболический ацидоз. Наблюдать за АД и ЧСС. Подумать о восполнении ОЦК и применении инотропных средств, если у ребенка артериальная гипотензия.
Почки Сниженный диурез, отеки, нарушения содержания электролитов в крови. Наблюдать за диурезом. Следить за содержанием электролитов в крови. Следить за динамикой
массы тела. Ограничить введение жидкости при олигоурии и адекватном ОЦК. 
Пищеварительная
система		 Сниженная толерантность к энтеральному питанию, рвота, вздутие живота, патологические результаты печеночных тестов, желудочно-кишечное кровотечение. Подумать:
- о рентгенографии органов брюшной полости;
- об отсроченном энтеральном питании и внутривенном введении жидкости;
- о парентеральном питании.
Эндокринная система, метаболизм Метаболический ацидоз, гипогликемия,
гипокальциемия, гипонатриемия, гиперкалиемия.		 Следить за:
- уровнем глюкозы в крови;
- сывороточным содержанием электролитов по показаниям. Подумать о внутривенном введении жидкости. Замещать электролиты по показаниям.
Система крови Анемия, тромбоцитопения,
гипокоагуляция, бледность, экхимозы, петехии 		 Следить за уровнем гематокрита, определить количество тромбоцитов и показатели гемостаза по показаниям.
 
Индуцированная лечебная гипотермия
Доношенным или почти доношенным новорожденным с ГВ не менее 36 недель, с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией рекомендуется проведение лечебной гипотермии в соответствии с четко определенным протоколом (cм. соответствующий Протокол). Приемлемы как селективное охлаждение головы, так и охлаждение всего организма.
Нет данных об эффективности охлаждения у новорожденных, если оно начато позднее первых 6 часов после рождения.
Индуцированная лечебная гипотермия должна проводиться в организациях, где существует возможность оказания мультидисциплинарной помощи и длительного наблюдения в динамике (класс IIа, УД А) [58].
 
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья):
  • максимально увеличить выживаемость новорожденных и минимизировать возможные побочные эффекты.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Perlman JM, Willie J, Kattwinkel J, Wyckoff MH, Aziz K, Guinsburg R, Kim HS, Liley HG, Mildenhall L, Simon WM, Szild E, Tamura M, Velaphi S; on behalf of the Neonatal resuscitation Chapter Collaborators. Part 7: neonatal resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. 2015; 132 (suppl 1):S204-S241. doi: 10 1161/CIR 000000000000276. 2. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB. Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, Simon WM, Weiner GM, Zaichkin JG. Part 13: neonatal resuscitation: 2015; American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015; 132 (suppl 2):S543-S560 3. Koenraad G. Monsieurs*, Jerry P. Nolan, Leo L. Bossaert, Robert Greif, Ian K. Maconochie, Nikolaos I. Nikolaou, Gavin D. Perkins, Jasmeet Soar, Anatolij Truhlár, Jonathan Wyllie and David A Zideman on behalf of the ERC Guidelines 2015 Writing Group** 4. Aziz K, Chadwick M, Baker M, Andrews W. Ante- and intra-partum factors that predict increased need for neonatal resuscitation. Resuscitation. 2008; 79:444-452. doi: 10 1016/j. resuscitation. 2008.08.004. 5.Zaichkin J, ed. Instructor Manual for Neonatal Resuscitation. Chicago, IL: American Academy of Pediatrics; 2011. 6. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526. 7. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012:CD003248. 8. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol. 2012; 120:1522–1526. 9.American Academy of Pediatrics. Statement of endorsement: timing of umbilical cord clamping after birth. Pediatrics. 2013; 131:e1323. 10. World Health Organization. (2014). Guideline: delayed umbilical cord clamping for improved maternal and infant health and nutrition outcomes. World Health Organization. http://www.who.int/iris/handle/10665/148793. 11. Hosono S, Mugishima H, Fujita H, Hosono A, Minato M, Okada T, Takahashi S, Harada K. Umbilical cord milking reduces the need for red cell transfusions and improves neonatal adaptation in infants born at less than 29 weeks’ gestation: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008; 93:F14–F19. doi: 10.1136/adc.2006.108902. 12. Katheria AC, Leone TA, Woelkers D, Garey DM, Rich W, Finer NN. The effects of umbilical cord milking on hemodynamics and neonatal outcomes in premature neonates. J Pediatr. 2014; 164:1045–1050. e1.doi: 10.1016/j.jpeds.2014.01.024. 13. March MI, Hacker MR, Parson AW, Modest AM, de Veciana M. The effects of umbilical cord milking in extremely preterm infants: a randomized controlled trial. J Perinatol. 2013; 33:763–767. doi: 10.1038/jp.2013.70. 14. Kelleher J, Bhat R, Salas AA, et al. Oronasopharyngeal suction versus wiping of the mouth and nose at birth: a randomized equivalency trial. Lancet 2013; 382: 326–30. 15. Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I, Kudair HA. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome.Int J Gynaecol Obstet 1998; 63: 259–63. 16. Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotracheal Suction for Nonvigorous neonates born through meconium stained amniotic fluid: A Randomized Controlled Trial. The Journal of pediatrics 2015; 166: 1208–1213. е1. doi: 10. 1016/j. jpeds. 2014. 12.076. 17. Davis RO, Philips JB, 3rd, Harris BA, Jr., Wilson ER, Huddleston JF. Fatal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 731–736. 18. Manganaro R, Mami C, Palmara A, Paolata A, Gemelli M. Incidence of meconium aspiration syndrome in term meconiumstained babies managed at birth with selective tracheal intubation. J Perinat Med 2001; 29: 465–468. doi: 10.1515/JPM. 201. 065. 19. Yoder BA. Meconium stained amniotic fluid and respiratory complications: impact of selective tracheal suction. Obstet Gynecol 1994; 83: 77–84. 20. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ.Feasibility of and delay in obtaining pulseoximetry during neonatal resuscitation. The Journal of pediatrics 2005; 147: 698–9. 21. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, et al. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants <30 weeks' gestation with air or 100% oxygen. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 2009; 94: F87–91. 22. Dildy GA, van den Berg PP, Katz M, et al. Intrapartum fetal pulse oximetry: fetal oxygen saturation trends during labor and relation to delivery outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 679–684. 23. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, et al. Preductal and postductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. The Journal of pediatrics 2007; 150: 418–421. 24. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al. defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 2010; 125: e1340–1347. 25. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. The New England journal of medicine 2008; 358: 700–708. 26. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010; 362:1970-1979. 27. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, et al. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 2011; 128: e1069–1076. doi: 10.1542/peds. 2010-3846. 28. Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2004; 364: 1329–1333. 29. Vento M, Moro M, Escrig R, et al. Preterm resuscitation with low oxygen causes less oxidative stress, inflammation, and chronic lung disease. Pediatrics 2009; 124: e439-e449. doi: 10. 1542/peds.2009-0434. 30. Wyllie J, Perlman JM, and Kattwinkel J, et al. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81 Suppl 1: e260–87. 31. Saugstad OD, Aune D, Aguar M, Kapadia V, Finer N, Vento M. Systematic review and metaanalysis of optimal initial fraction of oxygen levels in the delivery room at ≤32 weeks. Acta paediatrica 2014; 103: 744–751. 32. Repetto JE, Donohue PCP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association 2001; 21: 284–287. 33. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A. The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr. Pulmonol 1995; 19: 262–268. 34. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M, Takahashi S, Mugishima H. A role of end tidal CO2 monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. JPerinat Med 2009; 37: 79–84. 35. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable endtidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association 1999; 19:110–113. 36. Kempley ST, Moreiras JW, Petrone FL. Endotracheal tube length for neonatal intubation. Resuscitation 2008; 77: 369–373. 37. Gill I, O'Donnell CP. Vocal cord guides on neonatal endotracheal tubes. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 2014; 99: F344. 38. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A. Randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest [see comment]. Prehospital emergency care: official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors 1997; 1: 65–67. 39. Dellimore K, Heunis S, Gohier F, et al. Development of a diagnostic glove for unobtrusive measurement of chest compression force and depth during neonatal CPR. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2013; 2013: 350–3. 40. Martin PS, Kemp AM, Theobald PS, Maguire SA, Jones MD. Do chest compressions during simulated infant CPR comply with international recommendations? Archives of disease in childhood 2013; 98: 576–581. 41. Martin P, Theobald P, Kemp A, Maguire S, Maconochie I, Jones M. Real-time feedback can improve infant manikin cardiopulmonary resuscitation by up to 79% – a randomised controlled trial. Resuscitation 2013; 84: 1125–1130. 42. Park J, Yoon C, Lee JC, et al. Manikinintegrated digital measuring system for assessment of infant cardiopulmonary resuscitation techniques. IEEE J Biomed Health Inform 2014; 18: 1659–1667. 43. Saini SS, Gupta N, Kumar P, Bhalla AK, Kaur H. A comparison of twofingers technique and two-thumbs encircling hands technique of chest compression in neonates. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association 2012; 32: 690–694. 44. You Y. Optimum location for chest compressions during tworescuer infant cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2009; 80: 1378–1381. 45. Christman C, Hemway RJ, Wyckoff MH, Perlman JM. The twothumb is superior to the two-finger method for administering chest compressions in a manikin model of neonatal resuscitation. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 2011; 96: F99-F101. 46. Meyer A, Nadkarni V, Pollock A, et al. Evaluation of the Neonatal Resuscitation Program's recommended chest compression depth using computerized tomography imaging. Resuscitation 2010; 81: 544–548. 47. Dannevig I, Solevag AL, Saugstad OD, Nakstad B. Lung Injury in Asphyxiated Newborn Pigs Resuscitated from Cardiac Arrest — The Impact of Supplementary Oxygen, Longer Ventilation Intervals and Chest Compressions at Different Compression-to-Ventilation Ratios. The open respiratory medicine journal 2012; 6: 89–96. 48. Dannevig I, Solevag AL, Sonerud T, Saugstad OD, Nakstad B. Brain inflammation induced by severe asphyxia in newborn pigs and the impact of alternative resuscitation strategies on the newborn central nervous system. Pediatric research 2013; 73: 163–170. 49. Hemway RJ, Christman C, Perlman J. The 3:1 is superior to a 15: 2 ratio in a newborn manikin model in terms of quality of chest compressions and number of ventilations. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 2013; 98: F42–45. 50. Solevag AL, Dannevig I, Wyckoff M, Saugstad OD, Nakstad B. Extended series of cardiac compressions during CPR in a swine model of perinatal asphyxia. Resuscitation 2010; 81: 1571–1576. 51. Solevag AL, Dannevig I, Wyckoff M, Saugstad OD, Nakstad B. Return of spontaneous circulation with a compression: ventilation ratio of 15: 2 versus 3: 1 in newborn pigs with cardiac arrest due to asphyxia. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 2011; 96: F417–421. 52. Solevag AL, Madland JM, Gjaerum E, Nakstad B.Minute ventilation at different compression to ventilation ratios, different ventilation rates, and continuous chest compressions with asynchronous ventilation in a newborn manikin. Scandinavian journal of traum, resuscitation and emergency medicine 2012; 20: 73. 53. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in nearterm and term infants. Pediatrics 2005; 115: 950–955. 54. Costeloe KL, Hennessy EM, Haider S, Stacey F, Marlow N, Draper ES. Short term outcomes after extreme preterm birth in England: comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies). Bmj 2012; 345: e7976. 55. Manktelow BN, Seaton SE, Field DJ, Draper ES. Populationbased estimates of inunit survival for very preterm infants. Pediatrics 2013; 131: e425–432. 56. Marlow N, Bennett C, Draper ES, Hennessy EM, Morgan AS, Costeloe KL. Perinatal outcomes for extremely preterm babies in relation to place of birth in England: the EPICure 2 study. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition 2014; 99: F181–88. 57.Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J. et al. Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 11: neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. 2010; 122 (suppl 2):S516-S538. doi: 10 1161/CIRCULATIONAHA. 110.971127. 58. Wyllie J, Perlman JM, and Kattwinkel J, et al. Part 11: Neonatal resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81 Suppl 1: e260–287. doi: 10 1016/j. resuscitation 2010.08 029.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

  1. Чувакова Тамара Курмангалиевна – доктор медицинских наук, профессор, старший ординатор-консультант КФ «UMC», Национальный научный центр материнства и детства;
  2. Карин Бектурган Тынымбаевич – магистр медицинских наук, председатель ОФ «Конгресс неонатологов Казахстана»;
  3. Абентаева Ботакоз Абубакирова – кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии КФ «UMC», Национальный научный центр материнства и детства;  
  4. Камиева Раушан Токтажановна – врач неонатолог высшей категории отделения реанимации и интенсивной терапии КФ «UMC», Национальный научный центр материнства и детства;  
  5. Дуйсенбиева Ляззат Тасбулатовна – врач неонатолог высшей категории отделения реанимации и интенсивной терапии КФ «UMC», Национальный научный центр материнства и детства.  

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1)    Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Астана»;
2)    Качурина Дилара Радиковна – доктор медицинских наук заведующая отделением неонатологии и хирургии новорожденных АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или раньше, при условии опубликования пересмотренных Международных рекомендаций по реанимации новорожденных.

Прикреплённые файлы

1. ( Реанимация_новорожденных_детей.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх